妇产科主治医师专业实践能力-29

妇产科主治医师专业实践能力-29

妇产科主治医师专业实践能力-29 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、 (总题数：10，score:100 分) 经产妇，32 岁，C 4 P 1 ，停经 29 周，既往有糖尿 病史 5 年，孕期未行检查，感胎动减少到胎动消失 1 个月入院。检查：血压 150/105 mmHg，心肺未查及 异常，宫高 24 cm，腹围 78 cm，B 超提示宫内死 胎，羊水最大深度 9.5 cm；羊水指数(AFI)25.7 cm。孕妇血型 RH(-)，空腹血糖浓度 11 mmol/L。 【score:4 分】 (1).该患者发生死胎的可能原因包括 A．脐带打结 B．妊娠合并糖尿病 C．孕妇弥散性血管内凝血(DIC) D．子痫前期 E．胎儿畸形 F．羊水过多致子宫张力过大 G．高龄初产 H．母儿血型不合 I．脐带脱垂【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 本题思路： (2).对该患者的处理正确的是 A．应用胰岛素控制血糖 B．完善辅助检查，特别是凝血功能的检测 C．死胎 80%在 2～3 周内自然娩出，应等待 D．如出现凝血功能异常，应立即引产，防止凝血功 能进一步恶化 E．死胎易引起产后出血，术前积极备血 F．应用硫酸镁解痉治疗妊娠期高血压疾病 G．死胎一经确诊，应尽早引产 H．胎盘娩出后，注意检查胎盘、脐带 I．剖宫取胎【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. 本题思路：[解析] 此病例为骨盆入口平面相对性狭 窄患者试产过程中，出现胎儿前不均倾位，宜剖宫产 终止妊娠。 初产妇，38 周妊娠，规律宫缩 3 小时入院，估计胎 儿 3500 g，查宫底剑下 1 指，右枕前位，胎心好， 宫缩强，胎头跨耻征可疑阳性。【score:16 分】 (1).下一步应重点强调哪些体格检查以判断是否可经 阴道分娩【score:2 分】 【A】阴道检查 【此项为本题正确答案】 【B】骨盆内测量 【此项为本题正确答案】 【C】心电图 【D】胎心监护 【E】骨盆外测量 【此项为本题正确答案】 【F】胎儿 B 超 本题思路： (2).此时让患者取双腿屈曲半卧位，再次检查胎头跨 耻征为阴性，提示【score:2 分】 【A】骨盆倾斜度异常 【此项为本题正确答案】 【B】均小骨盆 【C】中骨盆狭窄 【D】出口平面狭窄 【E】骨盆入口平面狭窄 【F】骨盆倾斜度正常 本题思路： (3).骨盆外测量骶耻外径 18 cm，髂棘间径 24 cm， 出口横径 8.5 cm，考虑为【score:2 分】 【A】骨盆入口平面临界性狭窄 【B】骨盆入口平面相对性狭窄 【C】骨盆入口平面绝对性狭窄 【D】正常骨盆 【E】佝偻病性扁平骨盆 【F】扁平骨盆 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).目前正确处理为【score:2 分】 【A】行剖宫产术终止妊娠 【B】人工破膜 【C】重复阴道检查 【D】与患者及家属沟通 【此项为本题正确答 案】 【E】缩宫素静滴 【F】阴道试产 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).观察 4 小时，产妇腹部检查，未能触及胎头，胎 头已入盆。阴道检查：宫口开大 4 cm。行人工破 膜，S 0～+1 ，胎头矢状缝与骨盆入口横径一致，靠近 骶岬盆腔后半部空虚，宫颈前唇水肿。宫缩规律，强 度较前减弱。目前诊断为【score:2 分】 【A】胎头下降停滞 【B】相对头盆不称 【此项为本题正确答案】 【C】前不均倾位 【此项为本题正确答案】 【D】继发性宫缩乏力 【此项为本题正确答案】 【E】持续性枕横位 【F】后不均倾位 G.活跃期停滞 本题思路： (6).下一步的处理措施为【score:2 分】 【A】剖宫产分娩 【此项为本题正确答案】 【B】静滴缩宫素加强宫缩 【C】产钳助产 【D】手转胎头至枕前位 【E】产妇取蹲位分娩 【F】产妇的髋关节屈曲 本题思路： (7).该病例剖宫产分娩的手术指征是【score:2 分】 【A】前不均倾位 【此项为本题正确答案】 【B】后不均倾位 【C】持续性枕横位 【D】胎头下降停滞 【E】活跃期停滞 【F】头盆不称 【此项为本题正确答案】 G.继发性宫缩乏力 本题思路： (8).该病例剖宫产手术中，应注意的事项包括 【score:2 分】 【A】胎头位置较低，取头时注意膀胱损伤 【此 项为本题正确答案】 【B】切开子宫下段时，应用手抵住胎肩，朝子宫 方向推送，使胎头侧屈得到纠正，防止前臂脱 出 【此项为本题正确答案】 【C】娩出胎头时，用食指钩住胎儿口，使之转向 前方，以枕后位娩出 【此项为本题正确答案】 【D】胎头前顶骨紧嵌在耻骨联合后方，需助手阴 道内上推胎头，协助胎头娩出 【E】子宫下段纵切口有助于胎儿娩出 本题思路： 患者 27 岁，G 2 P 1 ，停经 31 周，因阴道流液 1 天，无明显腹痛收入院。产前检查无明显异常，胎动 无异常，否认发热及寒战，既往史和手术史无异常。 查体：BP 120/70 mmHg，R 79 次/分，T 38.4℃，肺 部听诊清晰，肋脊角处无触叩痛。产科检查：宫底高 度为 30 cm，未及明显宫缩，宫底部轻微压痛，胎心 率波动于 170～175 次/分，无减速。【score:6 分】 (1).可能的诊断为 A．胎膜早破 B．泌尿系感染 C．先兆早产 D．羊膜腔感染 E．宫内发育迟缓 F．胎儿窘迫 G．Ⅱ度胎盘早剥 H．早产临产 I．30 周妊娠，G 2 P 1【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).入院后处理不正确的是 A．严禁阴道检查 B．应用抗生素 C．患者采取臀高位，减少脐带脱垂 D．应用地塞米松 10 mg 肌内注射促进胎儿肺成熟 E．利凡诺引产 F．应用宫缩抑制剂 G．终止妊娠，以剖宫产为宜 H．为缓解产妇紧张情绪，给予度冷丁 50 mg 肌内注 射 I．新生儿应当按照早产儿处理【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 本题思路： (3).剖宫产术中孕妇突然出现烦躁不安，咳嗽，呼吸 困难，心率升至 130 次/分，血压降至 70/40 mmHg， 下列叙述正确的是【score:2 分】 【A】抗过敏首选氢化可的松 【此项为本题正确 答案】 【B】发病早期高凝状态时用肝素效果较好 【此 项为本题正确答案】 【C】首先考虑失血性休克 【D】立即应用宫缩抑制剂 【E】酚妥拉明是解除肺动脉高压的首选药物 【F】应预防产后出血 【此项为本题正确答案】 G.胎膜早破是发生此种情况的诱因之一 【此项为 本题正确答案】 H.常用多巴胺或间羟胺提升血压 【此项为本题正 确答案】 本题思路： 初产妇，26 岁，39 周妊娠，下腹不规律疼痛伴少量 阴道血性分泌物 3 天。查血压 130/82 mmHg，宫高 36 cm，腹围 106 cm，胎心 150 次/分，宫缩持续 20～30 秒，间隔 6～8 分钟，给予镇静剂宫缩仍存在，肛查 宫口未开。【score:18 分】 (1).本例正确的诊断是【score:2 分】 【A】38 周妊娠临产 【此项为本题正确答案】 【B】胎儿窘迫 【C】继发性宫缩乏力 【D】先兆临产 【E】活跃期延长 【F】胎盘早剥 本题思路： (2).产妇入院后给予哌替啶 50 mg 肌注，休息 2 小时 后宫缩好转，宫缩持续 40 秒，间隔 2～3 分钟，胎心 140 次/分，先露-1，宫口开大 2 cm，血压 130/88 mmHg。此时处理不当的是【score:2 分】 【A】消毒后经阴道检查有无头盆不称 【B】阴道放置地诺前列酮栓引产 【此项为本题 正确答案】 【C】每隔 1 小时听胎心 【D】左侧卧位 【E】静滴缩宫素加速产程 【此项为本题正确答 案】 【F】鼓励进食，增加能量 本题思路： (3).临产 17 小时，宫缩减弱变稀疏，胎心 148 次/ 分，肛查宫口开大 4 cm，先露为-1，血压 123/94 mmHg，尿蛋白(-)，无自觉症状。此时正确诊断应是 【score:2 分】 【A】潜伏期延长 【B】继发性子宫收缩乏力 【此项为本题正确答 案】 【C】活跃期延长 【D】原发性子宫收缩乏力 【E】胎儿窘迫 【F】妊娠期高血压疾病 本题思路： (4).根据上述病情，此时恰当的处理是【score:2 分】 【A】间断吸氧 【此项为本题正确答案】 【B】左侧卧位 【此项为本题正确答案】 【C】剖宫产终止妊娠 【D】持续监测胎心变化 【此项为本题正确答 案】 【E】阴道检查了解头盆关系 【此项为本题正确 答案】 【F】根据检查结果选择加强宫缩的方法 【此项 为本题正确答案】 本题思路： (5).临产已 21 小时再检查，宫缩 42 秒，间隔 2～3 分钟，胎心监护显示胎心率 168 次/分，频繁出现晚 期减速，羊水黄绿色，血压 144/90 mmHg，阴道检查 宫口开全，S +3 ，并见到拨露。此时的紧急处理是 【score:2 分】 【A】立即行剖宫产术 【B】会阴侧切，阴道助产 【此项为本题正确答 案】 【C】不宜用胎头吸引术助产 【D】静滴缩宫素加速产程进展 【此项为本题正 确答案】 【E】降压药物 【F】静滴硫酸镁 本题思路： (6).该病例如选择胎头吸引术助产，其适应证是 【score:2 分】 【A】宫缩乏力，第二产程延长 【B】妊娠合并心脏病、高血压等，需要缩短第二 产程，减轻分娩负担 【C】瘢痕子宫 【D】胎儿窘迫，需短时间终止妊娠 【此项为本 题正确答案】 【E】持续性枕横位、枕后位 【F】头盆不称 本题思路： (7).该病例行胎头吸引术已具备的条件包括 【score:2 分】 【A】枕前位 【B】无明显头盆不称 【此项为本题正确答案】 【C】头先露 【此项为本题正确答案】 【D】宫口开全 【此项为本题正确答案】 【E】胎膜已破 【此项为本题正确答案】 【F】胎头双顶径已达坐骨棘水平，先露骨质部已 达+3 或以下 【此项为本题正确答案】 本题思路： (8).该病例胎头吸引术助产后，应注意检查或预防的 并发症是【score:2 分】 【A】头皮血肿 【此项为本题正确答案】 【B】颅骨骨折 【此项为本题正确答案】 【C】新生儿颅内出血 【此项为本题正确答案】 【D】会阴裂伤程度 【E】宫颈裂伤程度 【此项为本题正确答案】 【F】新生儿缺血缺氧性脑病 【此项为本题正确 答案】 本题思路： (9).结合该病例，试问胎头吸引术的操作步骤正确的 是【score:2 分】 【A】术前检查器械，术前导尿，阴道检查了解骨 盆情况、胎方位、先露高低、宫口扩张情况，调整宫 缩 【此项为本题正确答案】 【B】行会阴神经阻滞麻醉，会阴侧斜切开 【此 项为本题正确答案】 【C】放置吸引器头，与胎头顶部紧贴，无软组织 嵌入 【此项为本题正确答案】 【D】抽吸负压约 560 mmHg，以防滑脱 【E】于宫缩时缓慢牵引吸引器探头，先向外后牵 引，协助胎头俯屈，然后向上牵引，协助胎头仰伸。 娩出胎头，去除负压 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 缓慢建立吸引器的负压以 300～ 500 mmHg 为宜，不宜超过 500 mmHg。 患者，女性，24 岁，农民。G 1 P 0 。因“停经 32 +6 周，食欲差、恶心呕吐 1 周，加重 3 天”入院。患者 平素体健，既往无手术史及家属遗传病。既往月经规 律，定时产前检查，无异常情况，无药物治疗史。4 周前有不洁饮食史，1 周前出现恶心呕吐，呕吐物为 胃内容物，食欲差，乏力。当地医院检查：AST 2255 U/L，ALT 3560 U/L，TBIL 532 μmol/L，DBIL153 μmol/L，GLU 4.4 mmol/L，ALB 26 g/L。近 3 日症 状加重，不能进食，皮肤黄染。入院查体：T 36.6℃，P 95 次/分，R 22 次/分，BP 138/85 mmHg，神志清，精神差。全身皮肤、黏膜黄染，并散 在瘀斑。心肺(-)，腹部膨隆，肝脏肋下未及。移动 性浊音(+)。产科检查：宫高 31 cm，腹围 86 cm， LOA，胎心 156 次/分。辅助检查：AST 705 U/L，ALT 980 U/L，TBIL 510 μmol/L，DBIL 198 μmol/L， ALB 21 g/L。乙肝抗原抗体五项指标阴性。 【score:6 分】 (1).根据现有临床资料，初步诊断考虑最可能为哪些 疾病【score:2 分】 【A】妊娠期急性脂肪肝 【B】妊娠合并重症肝炎 【此项为本题正确答 案】 【C】肝肾综合征 【D】妊娠期肝内胆汁淤积症 【E】HELLP 综合征 【F】药物性肝损害 本题思路：[解析] 患者妊娠期肝脏功能受损，需要 鉴别诊断的几种最常见的疾病为妊娠期急性脂肪肝、 妊娠合并重症肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症、HELLP 综合征。妊娠期急性脂肪肝多发生在晚期妊娠，突然 出现严重的消化道症状及黄疸，发展迅速，很快出现 死胎、凝血功能障碍、肾衰等严重并发症；本病有几 个特点：肝功能受损，但是转氨酶一般轻度升高，＜ 500 U/L；严重低血糖；血胆红素升高，但是尿胆红 素(-)。妊娠期肝内胆汁淤积症以皮肤瘙痒、黄疸为 主要表现，首先表现为胆汁酸升高，一般症状轻微预 后良好，主要注意无征兆死胎的问题，再次妊娠可能 复发。HELLP 综合征发生在子痫前期-子痫基础上， 可以发生在产前或产后，主要表现为肝酶升高、溶血 及血小板减少。本病例患者转氨酶极度升高，继而出 现胆酶分离，说明肝脏损失严重。显性黄疸、低蛋白 血症、皮肤瘀斑，以上征象都提示肝功损伤严重。提 示妊娠合并重症肝炎的可能性最大。 (2).为进一步明确诊断、评估病情，指导治疗，以下 哪些检查没有必要进行 A．HAV-IgM B．HCV-IgM C．HDV-IgM D．HEV-IgM E．血常规 F．凝血功能检查及 D-二聚体 G．肾功能 H．血生化 I．尿常规 J．血氨【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 G. H. I. J. 本题思路：[解析] 丁型病毒性肝炎病毒为缺陷病 毒，必须在感染乙型肝炎的基础上或与乙肝同时发 生。患者已经排除乙肝，所以没有检查必要。 (3).患者进一步检查，HEV-IgM 阳性。凝血功能：PT 31 秒，APTT 90 秒，FIB 0.57 g/L。肝肾功能：AST 488 U/L，ALT 601 U/L，TBIL 577 μmol/L，DBIL 299 μmol/L，ALB 21 g/L，BUN 10.8 mmol/L，Cr 144 mmol/L。此时患者出现肝性脑病，陷入昏迷。产 科检查：LOA，FHR 166 次/分。以下处理哪些是正确 的 A．控制液体入量，应用速尿 B．降低颅内压 C．立即剖宫产终止妊娠 D．经上述治疗 24 小时，控制病情，及时剖宫产 E．应用左旋多巴 F．控制及降低血氨 G．监测生命体征，加强护理 H．保肝治疗 I．补充凝血因子 E，维持氨基酸平衡 J．立即水囊引产终止妊娠【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 G. H. I. J. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 妊娠合并重症肝炎，终止妊娠可 以减轻患者肝脏负担、争取胎儿存活机会，应当经积 极治疗 24 小时，控制病情后，及时终止妊娠。以剖 宫产结束分娩为宜，但是麻醉、手术创伤、出血等会 加重肝脏负担，使病情恶化。衡量利弊，应慎重。 患者，女性，33 岁。G 1 P 0 。因“停经 31 周，发 现羊水过多 3 周，憋闷不能平卧 1 日”入院。患者平 素体健，无手术史及家族遗传病。既往月经规律，未 规范行产前检查。3 周前超声检查示：单胎头位， BPD 7.9 cm，胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈内口 10 cm，胎盘Ⅰ级，AFI 为 27 cm。口服吲哚美辛，效 果不佳。近一日腹胀，憋闷不能平卧就诊。入院查 体：T 36.7℃，P 94 次/分，R 21 次/分，BP 135/80 mmHg，神志清。心肺(-)，腹部膨隆，宫高 36 cm，腹围 96 cm，子宫张力大，胎位扪诊不清。 胎心遥远，150 次/分。水肿(+)。复查 B 超：AFI 29 cm。【score:10 分】 (1).患者入院诊断为羊水过多，根据现有临床资料， 在病因学上尚需要进一步排除的异常情况不包括 A．胎儿畸形 B．胎盘脐带病变 C．妊娠合并糖尿病 D．母儿血型不合 E．重度胎儿水肿 F．妊娠期高血压疾病 G．重度贫血 H．妊娠合并急性脂肪肝 I．妊娠合并甲亢 J．妊娠合并肾炎【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. J. 本题思路：[解析] 胎儿畸形是羊水过多的最主要病 因，占 18%～40%，以中枢神经系统及消化系统畸形 为主，也见于脐膨出、膈疝及多发性畸形。本例产科 超声检查未见明显异常，尚需行胎儿心脏及大血管超 声检查排除发育异常，必要时脐血穿刺产前诊断排除 染色体异常性疾病。双胎妊娠、巨大儿也是常见病 因，已经排除。胎盘脐带因素产前不易明确诊断。 (2).患者入院常规检查发现空腹血糖 6.8 mmol/L。 追问病史，其母亲患有 2 型糖尿病 10 多年，口服降 糖药治疗。为了进一步明确诊断 GDM，最合理的方法 首选为【score:2 分】 【A】GCT 【B】OGTT 【C】尿糖 【D】复查空腹血糖 【此项为本题正确答案】 【E】糖化血红蛋白 【F】尿酮体 本题思路：[解析] 孕期空腹血糖≥5.6 mmol/L 即为 异常，患者 GDM 可能性极大，没有必要再行糖筛查。 最简单的方法是 C，如果两次空腹血糖均≥5.6 mmol/L 即可诊断，如果＜5.6 mmol/L，则应当行 75 g 葡萄糖 OGTT 试验，任两项值异常即为 GDM。糖化血 红蛋白反映 2～3 个月内血糖水平，不是诊断 GDM 的 依据。 (3).复查空腹血糖 5.4 mmol/L，进一步的诊断方法 首选【score:2 分】 【A】GCT 【B】OGTT 【此项为本题正确答案】 【C】复查空腹血糖 【D】糖化血红蛋白 【E】尿糖 【F】尿酮体 本题思路： (4).患者诊断为妊娠期糖尿病，以下治疗措施正确的 是 A．羊膜腔穿刺放羊水≤500 ml/h，每次＜1500 ml B．羊膜腔穿刺放羊水≤1500 ml/h，每次＜3000 ml C．放羊水后应用沙丁胺醇抑制宫缩 D．放羊水后应用利托君抑制宫缩 E．地塞米松 10 mg 静脉注射，每日 1 次 F．地塞米松 5 mg 肌内注射，每日 2 次 G．运动疗法 H．饮食控制 I．应用胰岛素治疗 J．监测血糖 K．加强胎儿监护 L．监测肾功能 M．口服罗格列酮 N．继续应用吲哚美辛 O．放羊水后应用硫酸镁抑制宫缩 P．地塞米松 10 mg 羊膜腔内注射 Q．抗生素预防感染【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. J. 【此项为本题正确答案】 K. 【此项为本题正确答案】 L. 【此项为本题正确答案】 M. N. O. 【此项为本题正确答案】 P. 【此项为本题正确答案】 Q. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 对于 GDM，首选饮食治疗，大多 数患者通过饮食控制即可以满意控制血糖。经过 3～ 5 天饮食控制效果不佳者可以考虑胰岛素治疗。运动 疗法不适于有先兆早产风险的患者。吲哚美辛有引起 胎儿动脉导管早闭或狭窄的风险，不宜长期应用，32 周妊娠后禁用。沙丁胺醇及利托君属于β 2 受体激 动剂，有升高血糖的不良作用，可能诱发酮症酸中 毒，禁用。地塞米松静脉或肌肉给药有胰岛素抵抗作 用，可行的用药途径为羊膜腔注射。 (5).患者经对症处理，羊水过多的症状有所缓解。经 饮食控制 7 天，测血糖谱：早餐前血糖 6.0 mmol/L，早餐后 2 小时血糖 7.9 mmol/L，中餐前血 糖 6.4 mmol/L，中餐后 2 小时血糖 7.8 mmol/L，晚 餐前血糖 6.3 mmol/L，晚餐后 2 小时血糖 8.0 mmol/L，晚 10 时血糖 5.2 mmol/L。进一步治疗措施 正确的是【score:2 分】 【A】进一步严格控制饮食 【B】首选口服降糖药 【C】注意防止发生低血糖 【此项为本题正确答 案】 【D】维持原饮食控制方案 【E】注意防止发生酮症酸中毒 【此项为本题正 确答案】 【F】胰岛素治疗 【此项为本题正确答案】 G.监测血糖及酮体 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 以往口服降糖药一直被列为妊娠 期禁用药物，国外的相关研究已经表明第二代磺脲类 口服降糖药中格列苯脲可以安全有效地应用于妊娠 期。二甲双胍也属于 FDA 的 B 类药。但是目前在我国 口服降糖药物仍未被认可。饮食疗法 5 天后，餐前血 糖≥5.8 mmol/L，餐后 1 小时血糖≥8.5 mmol/L，餐 后 2 小时血糖≥7.2 mmol/L 者，首选应用胰岛素治 疗。 患者，女性，40 岁，G 3 P 1 。因“停经 32 周，下 肢水肿 1 个月，发现血压升高 2 周”入院。既往体 健，无重大病史可载。14 年前足月顺产一女婴，出 生体重 4100 g，孕产经过顺利。月经规律，现停经 32 周。孕期未系统进行产前检查。一月余前开始出 现明显的下肢水肿，休息后不能消退。一周前测血压 165/102 mmHg，口服硝苯地平，效果不佳。现无头 痛、头晕、眼花、视物不清，无心悸，无憋闷，无食 欲缺乏，无肝区不适。入院查体：T 36.2℃，P 97 次/分，R 22 次/分，BP 180/120 mmHg。神志清。心 肺(-)。腹部膨隆，宫高 28 cm，腹围 90 cm，LOA， 胎心率 146 次/分。水肿(+++)，尿蛋白(+++)。 【score:8 分】 (1).根据现有临床资料，患者初步诊断为【score:2 分】 【A】妊娠期高血压 【B】慢性高血压合并妊娠 【C】31 周妊娠，G3P1 【此项为本题正确答案】 【D】妊娠合并慢性肾炎 【E】LOA 【此项为本题正确答案】 【F】轻度子痫前期 G.子痫 H.重度子痫前期 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).患者行产科 B 超检查，提示胎盘厚度 5.1 cm。 考虑与以下哪些因素相关，除外 A．妊娠合并糖尿病 B．胎盘早剥 C．母儿血型不合 D．胎儿重度水肿 E．TORCH 宫内感染 F．胎儿染色体疾病 G．胎盘肿瘤 H．前置胎盘 I．低蛋白血症【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 胎盘厚度平均为 3 cm，超过 5 cm 即为异常。各选项均为需要注意鉴别排除的情况，首 先要排除胎盘早剥，其次排除糖尿病。 (3).患者行葡萄糖 OGTT 试验，4 时值分别为 7 mmol/L，10.9 mmol/L，9.8 mmol/L，6.9 mmol/L。 诊断为【score:2 分】 【A】妊娠期糖耐量受损 【B】妊娠期糖尿病 【此项为本题正确答案】 【C】糖尿病合并妊娠 【D】可以排除糖尿病 【E】空腹血糖升高 【F】1 型糖尿病 本题思路： (4).患者经积极对症处理，血压控制仍不满意，病情 进一步发展，需立即终止妊娠。定于当日上午 8 时在 连续硬膜外麻醉下行剖宫产术。常规术前准备。因故 手术推迟至晚上 10 时进行。麻醉前监护发现患者心 率 130 次/分，血压 155/105 mmHg，表情淡漠，不能 流利正确回答提问。考虑最有可能的原因是 【score:2 分】 【A】高血压危象 【B】低血糖 【此项为本题正确答案】 【C】脑血管意外 【D】心衰 【E】脑水肿 【F】电解质紊乱 G.肺栓塞 本题思路：[解析] 患者为 GDM，术前有较长时间的 禁食史，所以单选的话，低血糖的可能性最大。 患者，女性，19 岁，农民。G 2 P 0 。因“停经 35 +6 周，规律性下腹痛 3 小时”入院。患者自诉有先天性 心脏病(法洛四联症)病史，未行手术矫正。孕期生活 可自理。近一周轻微活动后即感不适，休息后可缓 解，夜间可平卧。查体：T 36.8℃，P 91 次/分，R 20 次/分，BP 135/86 mmHg。口唇、甲床轻度紫绀， 杵状指。心脏听诊：心律规整，心音低钝，胸骨左缘 第 3、4 肋间闻及 4/6 级喷射性收缩期杂音。双肺呼 吸音略粗，未闻及干、湿性啰音。腹部膨隆，宫高 29 cm，LOA，胎心 130 次/分。水肿(+)。宫缩规律， 持续 30 秒，间隔 4～5 分钟。阴道检查：先露为头， S -1 ，宫口开大 2 cm，羊膜囊突。骨盆内测量正 常。【score:10 分】 (1).关于法洛四联症，其心脏结构异常不包括以下哪 些方面 A．房间隔缺损 B．室间隔缺损 C．动脉导管未闭 D．肺动脉口狭窄 E．左室流出道梗阻 F．右心室肥大 G．左心室肥大 H．右心房肥大 I．左心房肥大 J．主动脉骑跨【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 J. 本题思路：[解析] 法洛四联症是指室间隔缺损、肺 动脉口狭窄、主动脉骑跨与右心室肥大四种情况并存 的先天性心血管畸形。 (2).对该患者，正确的产科处理应除外 A．心电监护 B．吸氧 C．观察产程进展，经阴试产 D．预防性应用抗生素 E．给予地西泮 F．及时发现并处理早期心衰 G．人工破膜 H．静滴缩宫素加强宫缩 I．积极做好术前准备，在全麻下行子宫下段剖宫产 术 J．积极做好术前准备，在连续硬膜外麻醉下行子宫 下段剖宫产术【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 I. J. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者右向左分流的先心病，未经 手术矫治，心功能Ⅲ级。已经临产，尚处于潜伏期， 短时间内不能结束分娩。为避免产妇疲劳，减轻心脏 负担，仍应选择剖宫产手术为宜。麻醉应选用连续硬 膜外阻滞麻醉为宜，平面不宜过高，麻醉剂中不加肾 上腺素。 (3).在术前准备过程中，患者自诉出现排便感，行阴 道检查，宫口开全，先露 S +2 ，胎膜已破，小囟位 于 1 点处。此时正确的处理措施为 A．立即按原计划进行剖宫产手术 B．顺其自然待其分娩 C．嘱患者宫缩时用力屏气，增加腹压 D．由助产士按压宫底助娩胎儿 E．产钳助产 F．胎头吸引器助产 G．估计胎儿较小，不必行会阴侧切术 H．胎儿娩出后立即腹部压沙袋 I．胎儿娩出后给予镇痛剂【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者产程进展快，已经进入第二 产程，估计短时间内可经阴分娩。应避免产妇屏气加 腹压，可行产钳或负压胎头吸引器助产，缩短第二产 程。器械助产需要常规行会阴切开术。胎儿娩出后， 产妇腹部压沙袋，以防止腹压骤降影响血流动力学异 常而致心力衰竭。 (4).患者产后 10 小时，已自解小便，宫缩好，阴道 流血不多。突然出现剧烈胸痛，烦躁不安，呼吸急 促，呼吸困难，紫绀加重。心电监护：P 110 次/ 分，R 25 次/分，BP 100/65 mmHg，SaO 2 84%。查 体：颈静脉充盈，肺动脉第二音亢进，D-二聚体 1200 ug/L，心梗三项大致正常。此时最有可能发生 的是【score:2 分】 【A】主动脉夹层 【B】支气管哮喘 【C】急性右心衰竭 【D】急性心肌梗死 【E】羊水栓塞 【F】急性左心衰竭 G.肺栓塞 【此项为本题正确答案】 H.气胸 本题思路：[解析] 患者临床表现及体征提示肺部栓 塞。羊水栓塞一般发生于产时，并伴有凝血功能障 碍，不符合；心力衰竭一般不会出现剧烈胸背痛，考 虑肺栓塞可能性大。 (5).经确定患者发生了肺栓塞，作为临床诊断肺栓塞 最准确的方法是【score:2 分】 【A】D-二聚体 【B】心电图 【C】心脏彩超 【D】胸片 【E】CT 【F】MRI G.肺动脉造影 【此项为本题正确答案】 H.心导管检查 本题思路：[解析] 肺栓塞患者生前最准确的诊断方 法为肺动脉造影。 患者，女性，38 岁。G 3 P 1 。因“停经 36 +2 周， 发现血压升高 4 天”入院。既往体健，8 年前足月经 阴分娩一女婴，孕期经过顺利。月经规律，现停经 36 +2 周，查体发现血压升高 4 天，血压 135/85～ 150/105 mmHg，无头痛、头晕，无视物模糊，无心 悸、憋闷，无恶心、呕吐，无腹痛，下肢水肿，休息 后不能消退。入院查体：T 36.8℃，P 102 次/分，R 20 次/分，BP155/108 mmHg。心肺听诊(-)。宫高 34 cm，腹围 96 cm，LOA，FHR 146 次/分，无宫缩。水 肿(++)。辅助检查：尿蛋白(+++)，血 ALB 29 g/L， 心电图提示窦性心动过速。【score:14 分】 (1).该患者入院初步诊断应包括哪些 • 【A】36+2 周妊娠，G3P1，LOA • 【B】高龄初产妇 • 【C】妊娠期高血压 • 【D】轻度子痫前期 • 【E】重度子痫前期 • 【F】慢性高血压并发子痫前期 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 患者无高血压病史，妊娠 20 周以 后出现血压升高，尿蛋白＞++，符合重度子痫前期的 诊断。 (2).对该患者进行的以下产科处理，错误的包括哪些 【score:2 分】 【A】脐血流 【B】立即行急症剖宫产手术终止妊娠 【此项为 本题正确答案】 【C】应用硫酸镁解痉 【D】行 NST 检查 【E】应用酚妥拉明降压 【此项为本题正确答 案】 【F】行产科超声检查 G.经积极治疗与评估 24 小时后终止妊娠 H.应用白蛋白纠正低蛋白血症至正常范围 【此项 为本题正确答案】 本题思路：[解析] 重度子痫前期的治疗原则是解 痉、镇静、降压、合理扩容、必要时利尿，适时终止 妊娠。已经超过 34 周妊娠，经积极评估治疗 24 小时 后，应终止妊娠。血压达到或超过 160/110 mmHg 是 静脉应用降压药的指征。白蛋白一般纠正到 30g/L 即 可。 (3).患者在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，手术经过顺 利，术中出血不多。术后 16 小时，患者突然表现心 悸、不能平卧、头晕。心电监护：P 130～140 次/ 分，R 22～26 次/分，BP 120/85～145/95 mmHg，5 L/min 持续氧气吸入下，SaO 2 88%～90%。12 导联心 电图提示：左室肥大，ST 段及 T 波异常。该患者最 有可能发生的是【score:2 分】 【A】羊水栓塞 【B】肺栓塞 【C】急性呼吸窘迫综合征 【D】心肌梗死 【E】心律失常 【F】围生期心肌病 【此项为本题正确答案】 G.先兆子痫性心脏病 【此项为本题正确答案】 H.哮喘发作 本题思路：[解析] 患者临床表现为急性心力衰竭。 患者无心脏病史。重度子痫前期有发生子痫性心脏病 急性充血性心力衰竭的病理生理学基础。同时不能排 除围生期心肌病可能。 (4).为进一步明确诊断，以下哪项检查是最重要的 【score:2 分】 【A】D-二聚体 【B】心脏彩超 【C】胸片 【D】肺动脉造影 【E】心导管检查 【F】CT G.MRI 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).患者行心脏彩超检查，诊断为围生期心肌病。在 其超声报告单中可能出现以下哪些情况 A．左室壁肥厚 B．右室壁肥厚 C．室壁动度减弱 D．室壁动度增强 E．左室射血分数 60% F．左室射血分数 30% G．心腔扩大，以左心房、左心室扩大为主 H．心腔扩大，以右心房、右心室扩大为主 I．心腔扩大，以左心房、右心室扩大为主 J．心腔扩大，以右心房、左心室扩大为主【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. J. 本题思路：[解析] 围生期心肌病的超声改变为心腔 扩大，以左心室、左心房扩大为主。室壁运动减弱， 左心室射血分数降低。 (6).对该患者，目前公认的有效治疗药物为 【score:2 分】 【A】肾素-血管紧张素转换酶抑制剂 【此项为本 题正确答案】 【B】钙通道阻滞剂 【C】交感神经抑制剂 【D】血管扩张剂 【E】噻嗪类利尿剂 【F】袢利尿剂 G.醛固酮拮抗剂 【此项为本题正确答案】 H.碳酸酐酶抑制剂 本题思路：[解析] 目前认为肾素-血管紧张素转换酶 抑制剂及醛固酮拮抗剂治疗围生期心肌病有效，常用 药物为福辛普利钠及螺内酯。患者心功能Ⅳ级，不能 应用交感神经抑制剂，因有负性肌力作用，待心力衰 竭稳定后方可自小剂量开始应用。 (7).患者经积极治疗后病情好转，可以出院。以下哪 些出院指导是正确的【score:2 分】 【A】注意休息，加强营养 【此项为本题正确答 案】 【B】继续应用福辛普利钠及螺内酯治疗 【此项 为本题正确答案】 【C】定期复查 【此项为本题正确答案】 【D】心脏改变可完全恢复 【此项为本题正确答 案】 【E】心脏改变不可能完全恢复 【此项为本题正 确答案】 【F】再次妊娠复发风险高 G.再次妊娠不增加复发风险 H.严格避孕，不宜再生育 【此项为本题正确答 案】 本题思路：[解析] 围生期心肌病治疗应在休息、营 养、低盐饮食基础上，给予强心、利尿、扩血管治疗 控制心力衰竭，有栓塞征象可应用肝素治疗。1/3～ 1/2 患者可以完全康复，再次妊娠可能复发，遗留心 脏扩大者不宜妊娠。 患者，女性，23 岁，G 1 P 0 。因“停经 22 周，下 肢水肿 1 个月，发现血压升高 3 日”就诊。患者否认 高血压、慢性肾炎病史。既往月经规律，现停经 22 周，1 个月前即自觉下肢水肿，渐加重，休息后不能 消退。3 天前产前检查，发现血压升高为 145/95 mmHg，无头痛、头晕，无视物不清，无恶心、呕吐， 无心悸，无上腹不适。自解小便无异常。查体：T 36.7℃，P 81 次/分，R21 次/分，BP 140/90 mmHg， 宫高 21 cm，FHR150 次/分。水肿(+++)。【score:8 分】 (1).为进一步明确诊断，目前需要进行的检查包括哪 些项 A．血常规 B．尿常规 C．肝功能 D．肾功能 E．眼底检查 F．产科 B 超 G．TORCH H．乳酸脱氢酶 I．24 小时尿蛋白定量 J．双肾 B 超 K．心电图【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 J. 【此项为本题正确答案】 K. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 根据现有临床资料，考虑患者为 重度子痫前期。但是患者发病孕周小，虽然否认慢性 肾小球肾炎病史，但是不能排除妊娠合并慢性肾小球 肾炎，在临床工作中，两者有时很难鉴别。进行 A、 B、C、D、E、F、I、J、K 各项检查，可能发现支持 妊娠合并慢性肾小球肾炎的异常表现，排除异常妊娠 如葡萄胎。 (2).患者相关辅助检查结果已回。血常规：WBC 4.7 ×10 9 /L，N 76%，Hb 91 g/L，Plt 220×10 9 /L。 尿常规及沉渣镜检：尿比重 1.010，尿蛋白 3+，镜检 见白细胞管型、红细胞管型。肾功能：Cr 116 μ mol/L。肝功能：ALB 27 g/L。双肾 B 超示：双侧肾 脏略缩小，表面不规则。根据现有临床资料，最支持 的诊断为 A．妊娠期高血压 B．轻度子痫前期 C．重度子痫前期 D．子痫 E．慢性高血压并子痫前期 F．妊娠合并慢性高血压 G．妊娠合并慢性肾小球肾炎 H．慢性肾盂肾炎 I．狼疮肾炎 J．糖尿病性肾病 K．家族性肾炎【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. 【此项为本题正确答案】 H. I. J. K. 本题思路：[解析] 相关辅助检查支持妊娠合并慢性 肾小球肾炎的诊断。 (3).针对患者现在的病情，以下处理措施正确的是 A．无需特殊处理，等待妊娠进展 B．按高危妊娠处理，每 2 周复查一次 C．按高危妊娠处理，每 1 周复查一次 D．不宜妊娠，劝告患者终止妊娠 E．监测 24 小时尿蛋白定量、肾功能、电解质 F．严密监测血压 G．监测尿酸 H．定期尿常规检查及尿培养 I．定期检测、发现并治疗贫血 J．定期检测、发现并治疗低蛋白血症 K．评估、监测胎儿生长情况【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. H. 【此项为本题正确答案】 I. J. 【此项为本题正确答案】 K. 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 妊娠合并慢性肾小球肾炎的患 者，血压＜150/100 mmHg，血肌酐＜132.6 μ mol/L，可以继续妊娠。 (4).患者随诊至 30 周妊娠。查体：T 36.5℃，P 75 次/分，R 20 次/分，BP 170/110 mmHg，宫高 24 cm，FHR 140 次/分。水肿(++)。血常规：WBC 8.7× 10 9 /L，N 76%，Hb 93 g/L，Plt 210×10 9 /L。肾 功能：Cr 298 μmol/L。肝功能：ALB 29 g/L。此 时，正确的产科处理包括以下哪些项【score:2 分】 【A】继续以前处理，无需特殊治疗 【B】继续以前处理，自 32 周妊娠开始改为每 1 周 复查一次 【C】立即终止妊娠 【此项为本题正确答案】 【D】等待至 34 周妊娠终止妊娠 【E】38 周妊娠终止妊娠 【F】产后定期随诊肾功能 【此项为本题正确答 案】 G.产后定期随诊血压 【此项为本题正确答案】 本题思路：