内科急危重症主治医师-5

内科急危重症主治医师-5

内科急危重症主治医师-5 (总分：60 分，做题时间：90 分钟) 一、问答题(总题数：20，score:60 分) 1.意识障碍分几类? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)醒觉障碍：可分为以下四级。 1)嗜睡(一级)：对周围事物无主动关心与兴趣，表现 为持续性病理性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问 题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。 2)意识模糊(二级)：在嗜睡基础上还有对时间、地点 或人物等定向力的丧失。 3)昏睡(三级)：患者的觉醒水平、意识内容和随意运 动均明显降低。呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。 对较强痛觉刺激可有反应并能短暂觉醒，但不能正确 回答问题。 4)昏迷(四级)：意识障碍中最严重的一个等级，但昏 迷的深浅与疾病严重程度有关。深昏迷时觉醒状态、 意识内容以及随意运动严重丧失，可引起巴宾斯基 征，大小便潴留或失禁。 (2)意识内容和行为障碍：可分为以下两类。 1)精神错乱：对周围环境接触轻度障碍。患者的知 觉、情感、注意力、思维、记忆、理解力与判断力及 心理活动均减退或丧失；对时间、地点、人物的定向 力也减退；语言不连贯和错乱。对自身或外界环境不 理解，对外界刺激无反应或反应异常，在恢复健康后 对病程中的事态都记不起来。 2)谵妄状态：多见于高热患者。表现为意识清晰度降 低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下 降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判 断失常，常产生错觉或幻觉，多伴有紧张、恐惧的情 绪。 2.根据意识障碍的伴随症状对诊断有哪些帮助? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)意识障碍伴发热：先发热然后有意识 障碍可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发 热，见于脑出血、蛛网膜下隙出血、巴比妥类药物中 毒等。 (2)意识障碍伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表 现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、 银环蛇咬伤等。 (3)意识障碍伴瞳孔散大：可见于颠茄类、乙醇、氰 化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 (4)意识障碍伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥 类、有机磷杀虫药等中毒。 (5)意识障碍伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室 传导阻滞、吗啡类及毒蕈等中毒。 (6)意识障碍伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管 意外、肾炎尿毒症等。 (7)意识障碍伴低血压：可见于各种原因的休克。 (8)意识障碍伴皮肤黏膜改变：出血点、瘀斑和紫癜 等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示 一氧化碳中毒。 (9)意识障碍伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下隙 出血等。 3.意识障碍应如何治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)迅速查明病因，对因治疗：如脑肿瘤 行手术切除、糖尿病用胰岛素、低血糖者补糖、中毒 者行排毒解毒等。 (2)病因一时未明者应行对症治疗：①保持呼吸道通 畅，给氧、注射呼吸中枢兴奋剂，必要时行气管切开 或插管辅以人工呼吸。②维持有效的循环功能，给予 强心、升压药物，纠正休克。③有颅压增高者给予脱 水、降颅压药物，如皮质激素、甘露醇、呋塞米等利 尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。④抗菌药物 防治感染。⑤控制过高血压和过高体温。⑥控制抽 搐。⑦纠正水电解质紊乱，补充营养。⑧给予脑代谢 促进剂。⑨注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护 理。 4.什么是癫痫? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：癫痫(epilepsy)俗称“羊癫疯”“羊角 风”，是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大 脑功能障碍的一种慢性疾病。2005 国际抗癫痫联盟 (IL-AE)对癫痫的定义做了修订，其推荐的定义为： 癫痫(羊癫疯)是一种脑部疾患，其特点是持续存在能 产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经 生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。诊 断癫痫至少需要一次癫痫发作。然而，迄今为止，国 内学界的共识为反复出现的癫痫发作方可诊断为癫 痫，仅有一次发作不诊断为癫痫。 5.癫痫发作的病因是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)颅内感染：如各种脑炎、脑膜炎等疾 病，导致大脑皮质炎症和水肿，引起成人癫痫发作。 后遗症期由于脑实质内瘢痕形成和脑膜粘连，也能导 致成人癫痫发作。 (2)颅脑外伤：外伤后癫痫的发生率为 0.5%～50%， 昏迷时间越长，脑实质损伤越重，发生率越高。如急 性期颅内血肿压迫，脑实质损伤后水肿导致的颅内高 压，都可导致成人癫痫发作，颅脑手术后的损伤、脑 细胞功能紊乱可发生成人癫痫。 (3)酗酒：酗酒也是成人癫痫形成的原因。因为长期 大量饮酒，除可引起胃炎、心律失常、造血功能和免 疫功能异常外，最主要的是神经系统毒性，使体内维 生素 B 1 缺乏，造成脑组织代谢障碍，发生脑萎缩， 造成成人癫痫发作，还可能导致注意力低下，甚至痴 呆。急性乙醇中毒，可直接引起成人癫痫发作。 (4)脑寄生虫病：随着社会的发展，卫生状况的改 善，脑寄生虫病引起的成人癫痫有所减少，由于吃了 被虫卵污染的食物或水源，使虫卵进入体内，随血循 环寄生于大脑皮质，引起成人癫痫发作。 (5)刺激、情绪波动：癫痫的发作，也有可能是情绪 被刺激，导致脑部活跃速度加快，脑神经异常放电。 6.癫痫有何临床特征? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：癫痫的两个基本特征，即反复性和发作 性。所谓反复性，是指有第一次发作后，间隔一段时 间后，肯定会有第二次、第三次以至多次发作；所谓 发作性，是指症状突然出现，也突然中止。部分患者 正在行走中或吃饭时突然倒地抽搐，过一段时间后又 恢复正常。还有一些患有腹型癫痫的儿童在玩得正高 兴时突然剧烈腹痛，啼哭不止或倒地不起，数分钟或 数十分钟后完全消失又继续玩耍。不论癫痫的症状多 么复杂，都必须具备这两个特征，是诊断癫痫的重要 依据。 7.癫痫的发作类型有几种? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)全身强直一阵挛发作(大发作)：突然 意识丧失，继之出现强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、 面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔 散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进 入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对 发作过程不能回忆。若发作持续不断，一直处于昏迷 状态者称大发作持续状态，常危及生命。 (2)失神发作(小发作)：突发性精神活动中断、意识 丧失，可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余 秒。脑电图出现 3 次/秒棘慢或尖慢波综合。 (3)单纯部分性发作：局部或一侧肢体的强直、阵挛 性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。若 发作范围沿运动区扩及其他肢体或全身时可伴意识丧 失，称为杰克森发作。发作后患肢可有暂时性瘫痪， 称 Todd 麻痹。 (4)复杂部分性发作(精神运动性发作)：精神感觉 性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识 障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可 有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想 的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。 (5)自主神经性发作(间脑性)：可有头痛型、腹痛 型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。 8.癫痫的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)晚期的外伤性特发性癫痫常伴有加重 的趋势，可由局部性发作而演变为全身性发作，严重 的有记忆力减退、人格障碍、智力低下等表现。 (2)识别障碍：对事物的辨别能力差，包括梦样状 态，时间感知的歪曲，不真实感，分离状态。 (3)情感障碍：表现为不愉快的状态，带有自卑感或 伴有抑郁。 (4)语言障碍：可产生部分失语或重复语言多。 (5)记忆障碍：对熟悉事物产生没有体验过的感觉， 或对过去经受过的事物的不能快速回忆。 (6)错觉：表现在与物体的真实大小、距离、外型产 生差异。 (7)幻觉：在没有任何外界变化的情况下可产生视、 听、味、空间感及物体成像等方面的变化和错觉。 9.癫痫发作的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)根据癫痫发作类型选择安全、有效、 价廉和易购的药物。 ①大发作选用苯巴比妥 90～300 mg/d。丙戊酸钠 600～1200 mg/d，卡马西平 600～1200 mg/d 等。 ②失神发作：氯硝西洋 5～25 mg//d，地西泮 7.5～ 40 mg/d。 ③癫痫持续状态：首选地西泮 10～20 mg，静脉注 射。 (2)药物剂量从常用量低限开始，逐渐增至发作控制 理想而又无严重不良反应为宜。 (3)给药次数应根据药物特性及发作特点而定。 (4)一般不随意更换、间断、停止西药，癫痫发作完 全控制 2～3 年后，且脑电图正常，方可逐渐减量停 药。 (5)应定期药物浓度监测，适时调整药物剂量。 10.癫痫全身强直阵挛发作持续状态怎样治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)地西泮：成人 10～20 mg，小儿 0.25～1 mg/kg 缓慢静脉注射至抽搐停止。随后将 20～40 mg 加入葡萄糖液中以每小时 10～20 mg 速度 静脉滴注，连续 10～20 小时，日总量不超过 120 mg。 (2)异戊巴比妥钠：成人 0.5 g 溶于 10 ml 注射用水 中，以 50～100 mg/min 速度缓慢静脉注射至发作停 止。注射中要注意呼吸心跳变化。发作控制后应继续 鼻饲或口服抗癫痫药物。 11.什么叫急性肺炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性肺炎是肺实质的急性炎症，为临床上 常见的感染性疾病，按解剖学分类，可分为大叶性肺 炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。由于抗生素的广泛应 用，临床上以轻型或不典型的肺炎为常见，整叶实变 的肺炎已不多见。 12.肺炎的病因都有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺炎的病因主要有感染性、理化性(如放 射线、毒气、毒物、药物等)，以及免疫、变态反应 性(如过敏、风湿病等)。临床上所见的急性肺炎绝大 多数为各类微生物引起的感染性肺炎，其病原体包括 细菌、病毒、衣原体、支原体、立克次体和寄生虫 等。 13.引起肺炎的病原体都有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)需氧革兰染色阳性球菌：如肺炎球 菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 (2)需氧革兰染色阴性杆菌：如肺炎克雷白杆菌、流 感嗜血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等。 (3)厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。 (4)病毒性：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病 毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。 (5)真菌性：白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 (6)其他病原体：支原体、立克次体、衣原体、弓形 体、原虫(如卡氏肺孢子虫)、寄生虫(如肺包虫、肺 吸虫、肺血吸虫)、军团菌、鸟形分枝杆菌、结核 菌、弓形体等感染。 14.近年来肺炎感染病原菌有哪些变迁? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：20 世纪 40～50 年代，肺炎致病菌中有 85%～90%为肺炎球菌，对青霉素全部敏感；溶血性链 球菌占 5%，肺炎杆菌、葡萄球菌、其他革兰阴性杆 菌少见。20 世纪 60 年代，金黄色葡萄球菌感染的比 例增加，且出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。近 30 多年肺炎球菌比例不断下降，而革兰阴性杆菌如铜绿 假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、大肠杆菌、 变形杆菌等革兰阴性杆菌肺炎显著增加，尤其是医院 内获得性肺炎，革兰阴性菌为感染病原菌者可高达 60%～70%，且病情严重，病死率高达 30%～50%。近 年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多耐药铜绿假单胞 菌的感染在一些 ICU 和呼吸病房显著增加。 15.社区获得性肺炎(CAP)的主要致病菌有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：肺炎球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、肺炎军团病菌、革兰阴性菌、肺炎 衣原体、呼吸道病毒(包括流感病毒 A 和 B、腺病 毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒)、厌氧菌等。 16.CAP 的临床诊断依据是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道 疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 (2)发热≥38℃ (3)肺实变体征和(或)湿性哕音。 (4)WBC＞10×10 9 /L 或＜4×10 9 /L，伴或不伴核 左移。 (5)胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上(1)～(4)项中任何一款加第(5)项，并除外肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎 等，可建立临床诊断。 17.社区获得性肺炎的住院标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：许多因素增加 CAP 的严重性和死亡危险。 具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件 允许，建议住院治疗。 (1)年龄＞65 岁。 (2)存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾 病；②糖尿病；③慢性心肾功能不全；④吸入或易致 吸入因素；⑤近 1 年内有因 CAP 住院史；⑥精神状态 改变；⑦脾切除术后；⑧慢性酗酒或营养不良。 (3)体征异常：①呼吸频率＞30 次/分；②脉搏≥120 次/分；③血压＜90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)； ④体温≥40℃或 (4)实验室和影像学异常：①白细胞计数(WBC)＞20× 10 9 /L，或＜4×10 9 /L，或中性粒细胞计数＜1× 10 9 /L。②呼吸空气时 PaO 2 ＜60 mmHg、PaO 2 /FiO 2 ＜300，或 PaCO 2 ＞50 mmHg。③血肌酐 (Scr)＞106 μmol/L 或血尿素氮(BUN)＞7.1 mmol/L。④血红蛋白(Hb)＜90g/L 或血细胞比容 (HCT)＜30%。⑤血浆白蛋白＜25 g/L。⑥败血症或弥 散性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢 性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间 (PTT)延长、血小板减少；⑦X 线胸片病变累及一个 肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积 液。 18.重症肺炎的症状和体征有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)意识障碍。 (2)呼吸频率＞30 次/分。 (3)PaO 2 ＜60 mmHg、PaO＜/FiO 2 ＜300，需行机械 通气治疗。 (4)血压＜90/60 mmHg。 (5)胸片显示双侧或多肺叶受累或入院 48 小时内病变 扩大≥50%。 (6)少尿：尿量＜20 ml/h 或＜80 mL/4h，或急性肾 衰竭需要透析治疗。 19.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理的 注意事项有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。 嘱患者先漱口，并指导或辅助患者深咳嗽，留取脓性 痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和卡氏肺孢子虫可用 高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集 3 次清晨痰标本；对于常见细菌，要先将标本进行细 胞学筛选，1 次即可。 (2)送检：尽快送检，不得超过 2 小时。延迟送检或 待处理标本应置于 4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不 在此例)，保存标本应在 24 小时内处理。 (3)实验室处理：挑取脓性部分涂片行革兰染色。镜 检筛选合格标本(鳞状上皮细胞＜10 个/低倍视野、 多核白细胞＞25 个/低倍视野，或二者比例＜ 1:2.5)。已合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板 两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养 基。用标准 4 区划线法接种作半定量培养。涂片油镜 检查见到典型形态肺炎球菌或流感嗜血杆菌有诊断价 值。 20.痰细菌学检测结果(通常细菌、非典型病原体)诊 断意义的判断是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)诊断：①血或胸液培养到病原菌；② 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌 浓度≥10 5 cfu/ml(++)、支气管肺泡灌洗液(BALF) 标本≥10 4 cfu/ml(+-++)、防污染毛刷样本(PSB)或 防污染 BAL 标本≥10 3 cfu/ml(+)；③呼吸道标本培 养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈 4 倍增高；④血清 肺炎衣原体抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高；⑤血清 嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度呈 4 倍升 高。 (2)有诊断意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上 生长(≥+++)；②合格痰标本少量生长，但与涂片镜 检结果一致(肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌)；③入院 3 日内多次培养到相同细菌；④血清肺 炎衣原体抗体滴度增高≥1:32；⑤血清嗜肺军团菌试 管凝集试验抗体滴度一次升高达 1:320 或间接荧光试 验≥1:256 或 4 倍增高达 1:128。 (3)无诊断意义：①痰培养有上呼吸道正常菌群的细 菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟 菌、类白喉杆菌等)；②痰培养为多种病原菌少量(