骨科主治医师-2-2

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骨科主治医师-2-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：25，score:100 分) 1.肩周炎临床常见的类型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩周炎是一类由肩关节周围软组织病变 引起肩关节疼痛和运动功能障碍疾病的统称。临床常 见的肩周炎类型有冻结肩、肱二头肌长头腱炎和腱鞘 炎、喙突炎、肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎等。) 本题思路： 2.冻结肩有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(冻结肩又称“五十肩”，好发于 50 岁左 右，俗称“凝肩”或“漏肩风”。本病具有自限性。 冻结肩发病可分为三个阶段： (1)急性期：又称冻结 进行期。起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动 受限。夜间疼痛加剧，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧 带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四边孔等部 位均可出现压痛。X 线检查一般为阴性。急性期可持 续 2～3 周。 (2)慢性期：又称冻结期。此时疼痛相 对减轻，但压痛范围仍较广泛。当关节功能受限发展 到关节挛缩障碍时，关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托 物、向后系腰带等动作均感到困难。肩关节周围软组 织呈“冻结”状态。慢性期可以持续数月甚至 1 年以 上。 (3)功能恢复期：此时盂肱关节腔、肩周滑囊、 腱鞘的炎症逐渐吸收，血液供应恢复正常，粘连吸 收，关节容积逐渐恢复正常。在运动功能逐步恢复过 程中，肌肉的血液供应及神经营养功能得到改善，大 多数病人肩关节功能可恢复正常或接近正常。) 本题思路： 3.冻结肩的保守治疗方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)急性期：症状以剧烈疼痛为主，治疗 原则是止痛、解除肌肉痉挛。可应用三角巾悬吊制 动，用镇静、止痛及肌肉松弛药物内服；也可用糖皮 质激素混悬液加利多卡因局部封闭，注射部位包括各 压痛点及盂肱关节腔内。 (2)慢性期：剧烈疼痛已减 轻，但关节挛缩功能障碍加重。治疗原则是在止痛条 件下做适当的功能锻炼，防止关节挛缩加重。可在药 物止痛、物理治疗及针灸配合下做温和的被动运动和 功能练习，以及肩周肌肉的推拿、按摩治疗。 (3)功 能恢复期：肩关节前举大于 90°、外展大于 70°的 病人可采用物理疗法及功能练习，能使关节功能进一 步得到改善和恢复。) 本题思路： 4.冻结肩的手法松解适用于哪些病人? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(冻结肩的手法松解适用于无痛或疼痛基 本缓解的肩关节挛缩病人。对高龄或有重度骨质疏松 症的病人，手法松解术应列为禁忌。) 本题思路： 5.冻结肩的手术治疗适用于哪些病人? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(对于伴有重度关节挛缩及功能障碍的冻 结肩慢性期病人，经非手术治疗无改善者，可考虑行 手术松解。) 本题思路： 6.肱二头肌长头腱炎和腱鞘炎如何诊断? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱二头肌长头腱炎和腱鞘炎多见于中年 人，常无明显诱因，肩部疼痛有时向上臂和前臂放 射，夜间或运动后疼痛加重。查体时，结节间沟部位 压痛；Speed 试验(患侧肘关节伸直，做对抗性肩前 屈运动引起结节间沟部位压痛为阳性)和 Yergason 试 验(屈肘 90°，做抗阻性肱二头肌收缩引起结节间沟 部位压痛为阳性)阳性。X 线检查多为阴性，偶见结 节间沟部位钙化影，切线位摄片可见结节间沟骨赘形 成；肩关节造影可见肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或 闭锁。) 本题思路： 7.如何治疗肱二头肌长头腱炎和腱鞘炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)非手术治疗：包括休息、制动、口服 非甾体抗炎药，也可行肱骨结节间沟封闭治疗。理 疗、按摩也能促进炎症消退，缓解症状。急性期疼痛 消退后开始功能锻炼，应避免举重物和外伤，需要手 术治疗者极少。 (2)手术治疗：长时间持续性顽固性 疼痛，非手术治疗无效者；肱二头肌长头腱已在结节 间沟内粘连，阻碍肌腱的滑动功能者；骨性纤维鞘管 内骨赘形成，造成狭窄者；长头腱变性，部分肌纤维 断裂，屈肘活动时引起疼痛者均可采取手术治疗。) 本题思路： 8.什么是喙突炎?其临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(喙突是肩部肌腱、韧带重要的附着点， 故肌腱、韧带的损伤、退化、炎症均可引起喙突的疼 痛，即喙突炎。喙突炎好发于青壮年，是青壮年肩前 疼痛的一种常见原因。其常见的临床表现有肩前疼痛 和喙突部位的局限压痛，上举、外展功能一般不受 限，当被动外旋时可能出现疼痛加重现象。) 本题思路： 9.如何治疗喙突炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(喙突炎的局部封闭治疗有明显的效果， 治疗期间应减少患臂的活动。同时，配合理疗和按摩 效果会更佳。) 本题思路： 10.肩峰下滑囊有哪些解剖学特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊(下图)， 儿童时两者分开，成人时常互相交通，可视为一个整 体。肩峰下滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方、肩袖和 肱骨大结节的上方，滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带 的下面以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，其底部附 着于肱骨大结节的上面内外方各 2cm 处和肩袖上。当 肩关节外展、内旋时，肩峰下滑囊随肱骨大结节滑入 肩峰的下方而不能被触到，具有减少震荡、摩擦的作 用。 [*] 肩峰下滑囊 ) 本题思路： 11.肩峰下滑囊炎有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(目前认为，肩峰下滑囊炎不是原发的， 多为继发于邻近软组织的病变，尤以冈上肌的损伤、 退行性变、钙盐沉积和肩袖破裂的影响最大，其主要 症状包括疼痛、运动受限和局限性压痛。夜间疼痛加 重，常痛醒，尤以肩外展、外旋时疼痛加重。压痛点 多在肩关节、肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋 转而移位。肩峰下滑囊穿刺，依据积液量及性状有助 于诊断病变的性质和程度。) 本题思路： 12.肩峰下滑囊炎的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩峰下滑囊炎在治疗上以针对原发疾病 治疗的基础进行止痛为主。急性期治疗包括患臂制 动、休息、理疗、口服非甾体抗炎药、肩峰下局部封 闭等能得到即时的优良效果；肩峰下滑囊若有积液， 可以抽出，并注入糖皮质激素混悬液；钙化性滑囊炎 用穿刺、冲洗处理能及时解除病人的痛苦，针刺捣碎 钙块也能得到相应的效果。慢性期除上述疗法外，要 鼓励病人逐步进行不增加疼痛的肩关节运动锻炼。非 手术疗法长期治疗无效者，可行手术治疗。手术治疗 包括滑囊切除术和清除冈上肌腱中的钙化部分。也有 学者主张，当肩关节外展功能受限时，可行肩峰切除 术。) 本题思路： 13.冈上肌的解剖学特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰 下经关节盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近 侧。冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上 举的运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。因此， 冈上肌是肩袖肌群中退行性变发生最早、肌纤维断裂 发生率最高的肌肉。冈上肌腱在大结节止点近侧 1cm 范围内是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力 作用的影响最大，冈上肌断裂通常发生于该“危险区 域”。) 本题思路： 14.冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化有哪些特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起 的肌腱退行性变。冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退行 性变的基础上，发生钙盐沉积，形成钙化性冈上肌腱 炎。 本病以女性病人多见，通常因轻度外伤或劳累 后诱发，临床表现为肩前方或三角肌周围疼痛，肩关 节运动受限。X 线平片显示冈上肌腱钙化，肱骨大结 节附近(相当于冈上肌腱部)有不规则、大小不等的块 状钙化阴影。) 本题思路： 15.冈上肌腱炎的治疗要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(冈上肌腱炎的治疗可分为保守治疗和手 术治疗。大多数病人通过制动、休息、理疗、口服非 甾体抗炎药、局部封闭等保守治疗后可取得满意疗 效。经积极治疗 2 个月而症状不见好转者，肩袖可能 有较严重的撕裂伤，需考虑手术治疗。手术方法包括 传统的开放手术或关节镜下行钙化灶清除术、肩袖修 补术、肩峰成形术等。) 本题思路： 16.肩峰下撞击综合征的定义是什么?分类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩部外侧由肩峰、喙肩韧带、喙突组成 喙肩弓，喙肩弓与肱骨头之间形成的三角形间隙，称 为肩峰下间隙，又称为第二肩关节。肩峰下撞击综合 征是指肩峰下关节由于解剖结构或动力的原因，在肩 的上举、外展运动过程中，发生肩峰下组织的撞击而 产生的疼痛等临床症状，又称为峰下肩撞击综合征， 由。Neer 于 1972 年首先提出。依据肩峰下撞击综合 征发生的解剖部位，他把该病分成冈上肌腱出口部狭 窄引起的“出口撞击综合征”和“非出口部位撞击综 合征”。此分类以解剖部位进行划分，对原因描述不 够明确。国内学者从病因学角度将其分为“解剖学” 和“动力学”两大类，“解剖学”主要是指冈上肌出 口部，因骨或软组织结构异常，造成出口部狭窄而发 生的撞击征，又称为“结构性撞击征”；“动力学” 主要是指肩关节稳定结构破坏或动力装置失衡而导致 的肩峰下撞击综合征，又称为“功能性撞击征”。) 本题思路： 17.肩峰下撞击综合征如何进行病理学分期? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)水肿出血期：可发生于任何年龄，主 要表现为疼痛、肌力减弱。水肿出血期查体无明显体 征，肩峰下间隙封闭治疗有效。 (2)慢性肌腱炎及滑 囊纤维变性期：多见于中年病人。疼痛较明显，疼痛 弧征及 Neer 撞击征阳性。肩峰下间隙封闭可暂时缓 解疼痛。 (3)肌腱断裂期：表现为肩袖撕裂，冈上肌 腱、肱二头肌长头腱发生部分或完全断裂。疼痛弧征 及 Neer 撞击征阳性。) 本题思路： 18.肩峰下撞击综合征的 X 线表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(常规 X 线平片应包括肩关节前后位(内旋 位、外旋位)片、轴位及冈上肌出口位片(下图)，有 时根据需要可进行动态 X 线平片观察。通过 X 线平片 可观察肩峰、肱骨头、关节盂、肩锁关节等解剖部位 的形态，弧形肩峰及钩状肩峰更易发生肩峰下撞击综 合征。冈上肌出口位 X 线平片可帮助了解出口部位的 结构性狭窄，并可测量肩峰-肱骨头间距。在 X 线投 照距离为 1.5m 时，正常范围为 1～1.5cm，小于 1cm 为狭窄，小于 0.5cm 提示存在广泛肩袖撕裂。此外， 肱骨大结节骨疣形成、肩峰下骨赘、肩锁关节增生等 均提示肩峰下撞击综合征。 [*] 冈上肌出口位 X 线平片不骨的构造 ) 本题思路： 19.如何诊断肩峰下撞击综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩峰下撞击综合征可见于 10 岁至老年期 的任何年龄。除部分病人有肩部外伤史外，大多数病 人有肩关节长期过度使用史。其主要症状包括肩关节 前方慢性疼痛，上举、外展活动时加重，肩上举活动 受限。疼痛弧征(患臂上举 60°～120°范围出现疼 痛)及 Neer 撞击征(用手向下压迫患侧肩胛骨，并使 患臂上举，出现疼痛)阳性。国内有学者还提出侧撞 击征、60°～90°外展抗阻试验、牵拉试验、前撞击 征等检查有助于诊断肩峰下撞击综合征。肩峰下间隙 封闭试验可帮助鉴别非肩峰下撞击综合征引起的肩部 疼痛。X 线、关节造影、超声波、MRI 等检查都对肩 峰下撞击综合征的诊断有一定意义。) 本题思路： 20.肩峰下撞击综合征的治疗方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩峰下撞击综合征治疗方法的选择依据 不同的病因及分期，具体如下。 (1)一期：采取非手 术治疗，包括三角巾或吊带制动，口服非甾体抗炎 药。肩峰下间隙封闭治疗效果明显，一般在治疗 2 周 左右症状缓解后，鼓励病人行肩关节的主动功能锻 炼。 (2)二期：仍以非手术治疗为主，可以辅助物理 治疗。如果非手术治疗无效，则根据具体病因选择相 应的手术方法治疗。例如，对肩峰过长、过低、大结 节骨疣形成等骨结构异常造成的撞击征，可采取肩峰 成形术、肩锁关节部分切除术或大结节骨疣切除术等 方法治疗；对于动力失衡引起的撞击征，应采取动力 平衡重建的方法进行治疗。 (3)三期：伴有肩袖撕 裂，冈上肌腱、肱二头肌长头腱断裂，是手术治疗的 适应证。) 本题思路： 21.肩峰下撞击综合征术后常用的肩关节功能评分 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(标准有哪些? (1)美国肩肘外科学会肩关 节评分(ASES)：ASES 包括自我评估和临床医师检查 评估两部分。自我评估采用疼痛视觉模拟(VAS)及不 稳定评分，共 20 分。临床医师检查评估包括活动(20 分)、肌力(20 分)、运动范围(20 分)、体征(20 分)，共 80 分。满分为 100 分，分数越高表明肩关节 功能越好。 (2)加州大学洛杉矶分校标准评定 (UCLA)：UCLA 评分总分为 35 分，包括疼痛评分 10 分、功能评分 10 分、关节前屈角度评分 5 分、前屈 肌力评分 5 分、病人满意度 5 分。根据评分结果， 34～35 分为优，28～33 分为良，21～27 分为可， 0～20 分为差。 (3)Constant Murley 评分： Constant Murley 评分包括疼痛(15 分)、日常活动 (20 分)、运动范围(40 分)及力量(25 分)，满分为 100 分，分数越高表明肩关节功能越好。根据评分结 果，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为 可，小于 70 分为差。) 本题思路： 22.肱二头肌肌腱断裂的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱二头肌肌腱断裂多发生于长头肌腱的 近端，常见的原因是肌腱近端本身的乏血管区和肌腱 的退行性变。在退行性变的基础上，轻微的外力即可 引起肱二头肌肌腱断裂，常见于老年人。青年人肱二 头肌肌腱断裂多见于肌肉强烈的收缩导致肱二头肌肌 腱断裂。) 本题思路： 23.肱二头肌肌腱断裂有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(外伤性肱二头肌肌腱断裂起病急，病人 往往能听见突然的撕裂声，同时会出现肩部前方疼 痛。查体可见病人的肱二头肌肌腹明显隆起，屈肘肌 力减弱。) 本题思路： 24.肱二头肌肌腱断裂的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱二头肌肌腱断裂的治疗包括保守治疗 和手术治疗。在治疗前要充分检查病人的肩关节，注 意有无合并肩袖的损伤。如果无肩袖的损伤，病人也 不在意隆起的肱二头肌肌腹，对功能要求低者，可采 取保守治疗。如果明确有合并肩袖的撕裂，或病人不 愿意接受隆起的肱二头肌肌腹，屈肘无力、功能要求 高者，可考虑行肱二头肌肌腱沟内固定，同时行肩峰 成形术，并探查肩袖有无病变。) 本题思路： 25.肩袖有哪些解剖生理特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和 小圆肌组成的肩袖肌群。四块肌肉的肌腱部分在肱骨 头解剖颈处形成袖套状结构，是稳定肩关节的主要结 构。) 本题思路：