骨科主治医师-5-1

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骨科主治医师-5-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：25，score:100 分) 1.肘关节神经营养障碍性关节炎的病理分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘关节神经营养障碍性关节炎的病理分 型可分为肥大型和萎缩型两种。两种类型的主要区别 在于新骨形成的多少。在肘关节神经营养障碍性关节 炎中肥大型和萎缩型的病理改变都可见到，而在肩关 节、踝关节、膝关节中主要表现为萎缩性关节炎。) 本题思路： 2.肘关节神经营养障碍性关节炎的临床表现是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)起病隐匿，早期主要表现为关节肿 胀、积液及乏力，可伴有或不伴有疼痛，局部皮肤温 度可稍高。关节骨质仅有轻度损害，可伴有急性关节 脱位。 (2)病情进展迅速，明显出现关节肿大、不 稳，关节腔积液，关节可穿出血性液体。肿胀关节多 无疼痛或仅有轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节 疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病的特 点。关节软骨破坏严重，可发生病理性骨折。触诊受 累关节，可有触及碎骨的感觉，此为关节内游离体及 骨质增生的表现。 (3)晚期，关节肿胀在反复损伤后 时轻时重，历经数年，以关节腔积液、关节肿胀畸形 逐渐演变为有积液的骨性畸形。关节可有明显的肥大 或破坏性改变，或者两种病变同时存在；并出现关节 不稳及异常运动，几乎都伴有关节脱位；可出现局部 皮肤的温痛觉缺失、关节部皮肤损伤及关节内感染 等。 (4)原发疾病的临床表现：脊髓空洞症可出现脊 髓梅毒，单侧或双侧温度觉丧失，皮肤粗糙增厚，上 肢皮肤可见烫伤瘢痕；出现阿-罗瞳孔；康氏反映阳 性；可见运动性共济失调，下肢深感觉障碍，脊髓脊 膜膨出，腰骶部软组织肿块，皮肤凹陷或多毛；足底 无痛性溃疡等。) 本题思路： 3.肘关节神经营养障碍性关节炎的影像学表现是什 么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)早期 X 线表现：关节间隙增宽、软组 织密度增加、关节面尚清晰，若伴有韧带松弛时可出 现关节半脱位。当关节软骨破坏后，出现关节间隙变 窄、边缘骨质增生；随着病变进展，关节骨质破坏明 显，出现软骨下骨质硬化，关节边缘骨赘增多，并可 碎裂形成游离体；病变晚期，骨质发生明显毁损，关 节间隙内可见多发游离体，有明显的骨硬化及关节脱 位征象。关节周围可出现新生骨及钙化。 (2)CT 结 合 X 线表现：可以更清楚地显示病变，有助于确定关 节腔积液的具体范围和积液量；区分关节积液和软组 织肿胀引起的软组织密度增高；区分游离体位于关节 腔还是关节旁软组织内。 (3)脊柱受累的 X 线表现： 特征性的“鹦鹉嘴”样骨赘，在缺乏局部临床症状的 情况下也十分常见。此外，部分病人可有中枢神经系 统病理改变(如小脑扁桃体下疝畸形及脊髓空洞症 等)。) 本题思路： 4.肘关节神经营养障碍性关节炎的治疗包括哪些方 面? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)早期治疗：可使病情得到控制，晚期 往往严重影响生活质量。 (2)原发疾病的治疗：仔细 寻找原发疾病，并对其积极治疗。 (3)病变关节的保 守治疗：①减少关节面的承重，避免肘关节的剧烈活 动；②早期利用支具保护病变关节，防止畸形的发 生；③在无菌条件下抽取关节腔积液；④药物治疗。 有学者认为，双膦酸盐能阻滞急性期肘关节神经营养 障碍性关节炎的发展，理疗能缓解关节畸形的发生。 (4)手术治疗：①关节融合术和截肢术，肘关节神经 营养障碍性关节炎长期保守治疗无效者，可考虑行关 节融合术(加压、融合)及截肢术；②关节置换术。) 本题思路： 5.肘关节神经营养障碍性关节炎的预防措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)对于无痛性骨折的病人：早期诊断并 固定无痛性骨折，可阻止发生神经病性关节病。 (2) 对关节结构遭受破坏的病人：采用关节内固定术、加 压技术和适宜的骨移植手术治疗，症状可获得改善。 (3)对于原发性神经疾病的病人：进行有效的治疗， 将会减慢关节病变的进展速度。在关节破坏早期，有 效治疗原发疾病可逆转关节病变的进展。) 本题思路： 6.肘关节神经营养障碍性关节炎需与哪些疾病相鉴 别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肘关节退行性关节病：常以疼痛为主 要症状，影响关节功能，X 线平片可见关节间隙狭 窄、关节处骨质增生、关节膨大甚至变形，软骨下骨 硬化及骨赘形成。 (2)肘关节类风湿关节炎：以对称 性小关节疼痛为主，有晨僵现象，常见关节变形及肌 肉萎缩，RF 阳性。 (3)单纯性神经营养性关节病： 是因传出神经受损伤而引起的退行性关节病，感觉神 经功能一般正常，关节损伤可以引起疼痛。 (4)梅毒 性骨炎合并病理性骨折：通常骨干部分有广泛的骨质 增生和骨膜增生，伴有树胶肿性骨质破坏，结合相关 实验室检查可进一步鉴别。) 本题思路： 7.什么是尺骨鹰嘴滑囊炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(在尺骨鹰嘴处，肱三头肌腱附着于鹰嘴 突处有两个滑囊，一个位于尺骨鹰嘴突与皮肤之间， 即鹰嘴皮下滑囊；一个位于肱三头肌腱与尺骨鹰嘴上 端的骨面，即肱三头肌下滑囊或鹰嘴腱下滑囊。正常 的滑囊有润滑肌腱、减少摩擦、减轻压力、促进运动 灵活性的作用。鹰嘴滑囊炎俗称“肘后滑囊炎”，是 肘部因经常受外力撞击摩擦使尺骨鹰嘴皮下的滑囊受 挤压损伤、发炎肿胀产生病变，从而形成滑囊炎(下 图)。 [*] 肘部滑囊 ) 本题思路： 8.尺骨鹰嘴滑囊炎的发生与哪些因素有关? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(尺骨鹰嘴滑囊炎的发病原因以创伤多 见，在肘部撞伤或经常摩擦时，可发生损伤性炎症， 引起局部肿胀和肘后部疼痛。在旧社会，矿工因以肘 部着地进行爬行工作，长期碰撞、挤压和摩擦鹰嘴滑 囊而致病，所以有“矿工肘”之称。其主要病理改变 是浆液渗出、囊壁异常增厚、囊腔内有绒毛形成，并 分为若干小叶，有时囊内有钙质沉积而钙化。) 本题思路： 9.尺骨鹰嘴滑囊炎常见于哪些人群?有何临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(在临床上，尺骨鹰嘴滑囊炎多见于工 人、农民、军人、运动员及伏案工作者，大多有外伤 和劳损史。其临床表现为尺骨鹰嘴部皮下囊性肿物， 直径为 2～4cm，质软、有波动感、压痛较轻，当患 肘做伸屈动作时肘后部疼痛，不能伸直，但在半屈曲 状态下可提物。X 线检查多未见明显异常，有时存在 钙化阴影。) 本题思路： 10.尺骨鹰嘴滑囊炎应与哪些疾病相鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肱三头肌肌腱炎：临床主要症状是肘 部疼痛，局部软组织肿胀不明显，触诊也无囊性物， 肱三头肌抗阻痛阳性有助于鉴别。 (2)尺骨鹰嘴骨 折：多有明确的外伤史，由肱三头肌肌腱强力牵拉所 致，表现为尺骨鹰嘴部疼痛剧烈、肿胀明显，可触及 骨擦感及局部反常活动，相关 X 线平片检查可明确诊 断。) 本题思路： 11.如何治疗尺骨鹰嘴滑囊炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)以非手术治疗为主，局部麻醉下抽出 滑囊内积液，然后用 2%利多卡因、激素(如醋酸氢化 可的松 12.5～25mg 或得宝松 7mg)混合液 8～10ml， 行滑囊内注射并予以适当加压、包扎。 (2)减少肘部 摩擦运动，适当物理治疗。 (3)经非手术治疗无效或 因滑囊肥厚，严重影响关节活动的病人，可考虑行尺 骨鹰嘴滑囊切除术。) 本题思路： 12.肘关节脱位的常见类型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘关节脱位主要由间接暴力引起，肘部 连接前臂和上臂，暴力传导和杠杆作用是引起肘关节 脱位的基本外力形式。按尺桡骨近端移位的方向，其 基本类型有肘关节后脱位、肘关节前脱位、肘关节侧 方脱位、肘关节分裂脱位，临床上以肘关节后脱位最 为常见。) 本题思路： 13.各型肘关节脱位的损伤机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肘关节后脱位：常发生于倒地时手掌 撑地，肘关节处于伸展状态，前臂旋后位，由于人的 重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴冲击 鹰嘴窝，形成作用力的支点。此时，如果暴力继续加 强则引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分 撕裂，造成尺骨鹰嘴向后移位，同时肱骨下端相对地 向前移位，发生肘关节后脱位。肘关节后脱位常合并 肱骨内上髁、外上髁撕脱骨折。 (2)肘关节前脱位： 多由直接暴力引起，肘关节屈曲遭受直接暴力导致尺 骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位。肘关节前脱位常合 并肘部软组织的严重损伤。 (3)肘关节侧方脱位：以 青少年较多见，当肘关节处于内翻或外翻位遭受肘部 传导暴力时，导致肘关节周围的韧带和关节囊撕裂， 肱骨下端可向桡侧或尺侧(即关节囊破裂的部位)移 位。因肘关节在强烈内外翻作用下，前臂各肌群猛烈 收缩常合并肱骨内上髁、外上髁撕脱骨折，以肱骨内 上髁骨折多见，有时骨折块可夹在关节间隙内。 (4) 肘关节分裂脱位：当上传导暴力、下传导暴力集中到 肘关节时，前臂过度旋前、环状韧带及桡尺骨近侧骨 间膜撕裂，引起桡骨小头向前方脱位，尺骨近端向后 方脱位，肱骨下端嵌插在两者之间。此种类型脱位极 少见。) 本题思路： 14.肘关节脱位的诊断依据有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)有外伤史，以跌倒手掌撑地最为多 见。 (2)肘关节肿胀、疼痛明显，前臂明显变短，病人以 健手托住患侧前臂，关节处于半屈曲状态，屈伸活动 明显受限。 (3)后脱位有肘后空虚感，后方可触及明显突出的尺 骨鹰嘴；侧方脱位常有肘内外翻畸形，还可有肘窝部 充盈饱满、肘后三角关系(肱骨内上髁、外上髁和尺 骨鹰嘴的倒等腰三角形关系)改变等。 (4)影像学表现，正常肱骨内上髁、外上髁和尺骨鹰 嘴构成倒等腰三角形关系(下图)。肘关节脱位后，肱 骨远端与桡尺骨近端的关节对位关系发生分离。以肱 骨远端为标准点，桡尺骨近端向后上方移位为后脱 位，向前下方移位为前脱位，向侧方移位为侧方脱 位，其中以肘关节后脱位最为常见。 [*] 肘后三角关系(肱骨内髁、外髁和尺骨鹰嘴的倒等腰 三角形关系) ) 本题思路： 15.肘关节脱位应与哪些疾病相鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肱骨髁上骨折：肘关节脱位多见于青 壮年，肱骨髁上骨折好发于 10 岁儿童；肘关节脱位 时肘后三角关系异常，肱骨髁上骨折肘后三角关系不 变；肘关节脱位有弹性固定，而肱骨髁上骨折则无弹 性固定，但有骨擦音及异常活动。 (2)肱骨远端骨骺 分离：小儿 X 线平片未显现肱骨小头骨化中心，仅靠 X 线平片容易误诊为肘关节脱位。由于小儿时期骺板 的强度远不及关节囊及韧带，对小儿关节部位损伤应 首先考虑有无骨骺损伤，利用一些骨性标志(如肘后 三角关系)结合其他临床检查有助于鉴别。 (3)合并 尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折：尺 骨近端发生骨折，肱骨远端穿过尺骨鹰嘴，使关节前 脱位，但上尺桡关节无分离。) 本题思路： 16.肘关节脱位的手法复位适应证及方法是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位： 以手法复位为主，而陈旧性骨折脱位病程较短者也可 试行手法复位。 (2)单纯肘关节脱位：在局部麻醉或 臂丛麻醉下(损伤时间小于 30 分钟可不施行麻醉)， 助手把持患肢上臂，术者握腕牵引将肘关节屈曲至 90°，稍加旋前即可，听到复位响声或复位震动感后 表示复位成功。复位后，用上肢石膏将肘关节固定于 功能位，3 周后拆除石膏行功能锻炼。 (3)肘关节脱 位合并肱骨内上髁撕脱骨折：方法同单纯肘关节脱 位，撕脱骨块通常得以复位。对于骨折片嵌于关节腔 者，在手法复位时，将肘关节外翻、加大关节间隙， 利用前臂屈肌的牵拉作用将骨折块脱出，予以复位。 (4)陈旧性(早期)肘关节脱位：因存在关节囊粘连等 因素，复位较困难。先对肘关节行屈伸活动，注意此 时手法要轻柔，使其粘连的组织逐渐松解。缓慢伸直 肘部，在牵引条件下屈肘，术者用双手拇指按压鹰嘴 并将肱骨下端向后推按，予以复位。复位后，用上肢 石膏将肘关节固定略小于 90°，3 周后拆除石膏行功 能锻炼。) 本题思路： 17.肘关节脱位的术式有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)切开复位内固定：行肘后切口，如合 并神经损伤应先探查神经，注意保护尺神经。 (2)肘 关节成形术或人工关节置换术：多用于肘关节软骨已 破坏、肘关节陈旧性脱位及因肘部受损严重存在关节 僵硬者。) 本题思路： 18.肘关节脱位的手术适应证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)闭合复位失败者。 (2)合并肘部严重 损伤不适于行闭合复位者。 (3)肘关节脱位合并肱骨 内上髁撕脱骨折，手法复位后撕脱骨块复位不满意 者。 (4)陈旧性肘关节脱位且时间较长(一般大于 3 周)者。 (5)习惯性肘关节脱位者。) 本题思路： 19.肘关节脱位的并发症有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)早期并发症：骨折、血管损伤、神经 牵拉伤、感染是其常见的早期并发症，还可并发缺血 性挛缩(Volkmann 挛缩)。 (2)晚期并发症：由于病 人未及时治疗或治疗不当引起，主要包括关节僵硬、 骨缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。) 本题思路： 20.什么是肘关节恐怖三联征?其损伤机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位或 后外侧脱位，合并桡骨头骨折及尺骨冠突骨折，原因 在于这种损伤的处理非常困难，并且文献报道的疗效 一般很差。 肘关节恐怖三联征是由前臂旋后肘关节 伸直位时由轴向和外翻应力复合作用造成的，是较为 常见的肘关节不稳定形式，通常在上肢外展伸直时摔 倒引起，但也可能由高能量损伤导致。这种损伤机制 会造成肘关节结构由外向内的 Horii 环形应力，顺次 出现损伤。损伤时首先出现肘关节外侧尺侧副韧带 (LUCL)断裂，随后应力从肘关节前后方经骨性结构及 软组织通过并撕裂关节囊，最后受到损伤的结构则是 内侧副韧带的前束。在这种受伤机制下，桡骨头会受 到肱骨小头的压应力，导致其发生骨折。持续的肘关 节外翻将使冠突尖部横形剪切下来。) 本题思路： 21.肘关节恐怖三联征的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)通过内固定恢复尺骨冠突的稳定性。 (2)通过对桡骨头骨折的内固定或假体置换恢复外侧 柱的稳定性。 (3)修复外侧副韧带及相关结构(如伸 肌总腱起点及后外侧韧带)，恢复外侧结构的稳定 性。 (4)对于肘关节仍不稳定者修复其内侧副韧带。 (5)常规修复不能维持肘关节有效稳定性，当进行活 动时应予以外固定辅助。) 本题思路： 22.肘关节恐怖三联征在哪些情况下需考虑手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肱尺关节或肱桡关节复位失败，或复 位后无法维持正常解剖关系。 (2)无法保证肘关节在 正常功能性活动范围内维持复位。 (3)桡骨头骨折碎 片限制前臂的旋转功能。 (4)伴有开放性损伤或伴有 同侧上肢其他损伤。 (5)伴有血管或神经损伤。) 本题思路： 23.何谓桡骨头半脱位?其特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(桡骨头半脱位是指桡骨头从环状韧带脱 出，使桡骨头与肱骨小头构成的关节轻度脱位，从而 引起功能障碍的疾病。幼儿易发生桡骨头半脱位，又 称 Malgaine 半脱位，多由于手腕和前臂被牵拉所 致，故又称为“牵拉肘”、“肘错环”、“肘脱 环”。) 本题思路： 24.桡骨头半脱位的损伤机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(幼儿期桡骨头发育不全，桡骨头与桡骨 颈直径基本相同，环状韧带相对松弛，对维持桡骨头 稳定作用相对较弱。当肘关节处于伸展、前臂旋前位 时，前臂收到纵向牵拉，桡骨头自环状韧带由内向下 脱位，而环状韧带近侧边缘滑向关节间隙并嵌入肱桡 关节之间。随着小儿逐渐长大，桡骨头发育良好，环 状韧带也增厚、增强，以后不再发生桡骨头半脱 位。) 本题思路： 25.桡骨头半脱位的诊断标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)多发生于幼儿，患肢有明确的牵拉受 伤史。 (2)伤后患儿因疼痛常哭闹，拒绝活动患肢， 尤其不愿意上举前臂。 (3)患肢肿胀及畸形不明显， 前臂处于旋前位、略屈曲，桡骨头外侧压痛明显。 (4)肘关节活动受限，若能合作，可发现旋后受限明 显。 (5)X 线检查通常无异常表现。) 本题思路：