医学考试-普外科主治医师专业实践能力-6

医学考试-普外科主治医师专业实践能力-6

普外科主治医师专业实践能力-6 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：5，score:100 分) 患者女，38 岁。左乳发现无痛性肿块，约“黄豆” 大小，质较软，可推动，挤压乳头时有血性液体流 出，钼靶 X 线摄片检查未见异常。【score:12 分】 (1).首先要考虑的诊断是 • 【A】乳房囊性增生病 • 【B】乳腺癌 • 【C】乳管内乳头状瘤 • 【D】乳房纤维腺瘤 • 【E】乳房结核 • 【F】乳腺病 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).诊断该病的依据有哪些 • 【A】40～50 岁妇女 • 【B】乳头常溢出血性液体 • 【C】乳头或乳晕区附近可能触及小肿块，挤压 时有血性液体溢出 • 【D】腋窝淋巴结肿大 • 【E】乳管造影能协助诊断 • 【F】药物治疗有效 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (3).首选的治疗方法是 • 【A】全乳房切除 • 【B】乳腺癌根治术 • 【C】乳腺癌扩大根治术 • 【D】乳腺区段切除术 • 【E】乳腺癌改良根治术 • 【F】药物治疗 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 乳管内乳头瘤多见于 40～50 岁妇 女，常单个或多个发生在近乳头的扩张乳管中，瘤体 一般较小，其血管丰实，极易出血。临床主要表现是 乳头溢血。本病无特效药物治疗，手术切除为唯一的 治疗方法。 患者男，60 岁。腹部挤压伤后 48 小时发生急性弥漫 性腹膜炎，急症手术发现结肠穿孔，行穿孔处结肠外 置、腹腔引流术。术后发热 39℃，轻度腹胀，有排 气排便。术后第 2 天尿量由 40ml/h 以上，逐渐减少 至 25ml/h 以下，患者神志清楚。经补液仍不见好 转。【score:16 分】 (1).首先考虑 • 【A】补液量不足 • 【B】酸碱失衡未纠正 • 【C】脓毒血症 • 【D】菌血症 • 【E】急性肾衰竭 • 【F】急性肾小球肾炎 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).进一步确诊，有价值的检查是 • 【A】腹部 B 超 • 【B】血钠、钾、氯、二氧化碳结合力 • 【C】血细菌培养 • 【D】血尿素氮 • 【E】腹部 CT • 【F】肌酐检查 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).在观察病情变化中，最有价值的监测是 • 【A】神志变化 • 【B】体温变比 • 【C】血压变化 • 【D】每小时尿量 • 【E】血常规变化 • 【F】尿比重 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).首先应采取的治疗措施是 • 【A】大剂量抗生素控制感染 • 【B】腹腔冲洗解除腹腔内感染 • 【C】大剂量 10%葡萄糖溶液静滴 • 【D】迅速滴注利尿剂 • 【E】严格控制补液量 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 急性肾衰竭是一组综合征。由多 种病因引起，使肾小球滤过功能迅速下降至正常的 50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高并引起水、电 质紊乱和酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。急性肾衰 可见于各科疾病，急性肾衰与慢性肾衰不同，如能早 期诊断，及时抢救，则肾功能可完全恢复，如延误诊 治，则可致死。预后与原发病、年龄、诊治早晚、是 否合并多脏器衰竭等因素有关。治疗原则：①一般治 疗：卧床休息、补充足够营养等；②维持水、电解质 及酸碱平衡；③控制感染选用敏感抗生素；④透析治 疗包括血液透析、血液滤过或腹膜透析；⑤促进肾小 管上皮细胞再生修复。 患者男，53 岁。解黑大便伴头晕 6 小时，突然呕血 1 小时入院。黑便量约 300g，呕鲜红色血液量约 300ml，无血凝块。患者有乙肝病史多年，去年 7 月 份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，既往无“呕 血、黑便”病史。入院体检：体温 36.9℃，脉率 90 次/分，呼吸 22 次/分，血压 105/70mmHg。慢性病 容，颈部皮肤见多个蜘蛛痣，巩膜无黄染。腹膨软， 肝肋下未及，脾肋下 3cm，腹部移动性浊音阳性。 【score:16 分】 (1).根据患者目前情况，初步诊断应考虑 • 【A】肝炎后肝硬化失代偿期 • 【B】门静脉高压症 • 【C】食管静脉曲线破裂出血 • 【D】胃十二指肠溃疡出血 • 【E】门静脉高压性胃病出血 • 【F】出血性胃炎 [提示] 实验室检查：血常规：RBC 3.0×1012/L，Hb 89g/L，HCT 29%；总蛋白 48.1g/L，白蛋白 31.6g/L，球蛋白 20.5g/L， A/G 1.3，总胆红素 27.9μmol/L，直接胆红素 8.5μmol/L，谷丙转氨酶 120U/L，尿素氮 6.50mmol/L，肌酐 90μmol/L，葡萄糖 5.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA 法)： HbsAg 阳性、HBcAg 阳性、抗 HBcAg 阳性。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).为明确上消化道出血的原因，下列检查首选 • 【A】B 超 • 【B】CT • 【C】MRI • 【D】血管造影 • 【E】纤维胃镜 • 【F】食管吞钡 X 线检查 [提示] 在迅速补液、止血药物治疗的同时，急 诊胃镜发现食管中下段静脉重度曲张，伴破裂出 血；患者入院 15 小时后又呕鲜血约 400ml， 查：脉率 110 次/分，呼吸 22 次/分，血压 80/50mmHg。 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (3).目前的处理原则为 • 【A】输血、输液、抗休克治疗 • 【B】放置三腔二囊管压迫止血 • 【C】静脉滴注垂体后叶素 • 【D】静脉滴注生长抑素 • 【E】急诊门体分流术 • 【F】急诊 TIPS [提示] 经三腔二囊管压迫止血等严格的非手术 治疗 2 天后，再次复发出血。此时查体：皮肤、 巩膜无黄染，神志清楚，体温 36.7℃，脉率 125 次/分，呼吸 24 次/分，血压 85/55mmHg；肝功 能：白蛋白 30.5g/L，总胆红素 34.9μmol/L， 谷丙转氨酶 80U/L，尿素氮 7.20mmol/L，肌酐 120μmmol/L，床旁 B 超：肝硬化，门静脉高 压，脾大，小量腹水。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (4).进一步的止血治疗措施为 • 【A】继续抗休克治疗 • 【B】继续三腔二囊管压迫止血 • 【C】急诊断流术 • 【D】急诊门体分流术 • 【E】急诊断流术+远端脾肾静脉分流术 • 【F】急诊肝移植 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 上消化道大出血的主要病因：① 胃、十二指肠溃疡：占 40%～50%，其中 3/4 是十二 指肠溃疡。大出血部位一般位于十二指肠球部后壁或 胃小弯，多数为动脉出血；②门脉高压症：约占 20%。肝硬化引起门脉高压症多伴有食管下段和胃底 黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄，易被 粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血；③应激性溃 疡或急性糜烂性胃炎：约占 20%，多与休克、严重感 染、严重烧伤(Curling 溃疡)、严重脑外伤 ((Cushing 溃疡)或大手术有关；④胃癌：由于癌组 织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引 起大出血；⑤肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤(胆 道出血)：肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩 张合并多发性脓肿，脓肿直接破裂入门静脉或肝动脉 分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠。 患者男，40 岁，急性肠梗阻 2 天，呕吐频繁、乏 力、口渴、尿少、口唇干燥、眼窝下陷、皮肤弹性 差，脉搏 116 次/分。化验：Hb 163g/L，红细胞压积 0.55，血清钠 140mmol/L，血清钾 4mmol/L。 【score:12 分】 (1).请问该患者可能发生 • 【A】低渗性脱水 • 【B】高渗性脱水 • 【C】等渗性脱水 • 【D】水中毒 • 【E】高钾血症 • 【F】低钾血症 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).对症治疗措施应是 • 【A】快速输入高渗葡萄糖 • 【B】静脉滴注升压药物 • 【C】静脉点滴 5%碳酸氢钠 • 【D】快速输入等渗电解质溶液、胶体液 • 【E】吸氧 • 【F】注射吗啡 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (3).低钾血症常见于哪些 • 【A】长期进食不足 • 【B】持续胃肠减压 • 【C】碱中毒 • 【D】急性肾衰竭 • 【E】大量输注葡萄糖和胰岛素 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 1．等渗性脱水主要丢失细胞外 液，后期可演变为高渗性脱水或低渗性脱水，患者表 现有两者的特征；2．等渗性脱水一般补给等渗盐水 和葡萄糖溶液各半量即可；3．原因主要是摄入不足 (如禁食)、排出量增多(呕吐、腹泻、使用利尿剂)、 在体内分布异常(如碱中毒、合成代谢增强)等； 4．低钾血症最早出现三肌(骨骼肌、心肌、平滑肌) 肌无力，心电图变化特征是 T 波低平或倒置，ST 段 下降，QT 间期延长或有 u 波。还具有的临床症状： ①中枢及周围神经兴奋性降低症状：有乏力、嗜睡、 腱反射减退或消失，重者出现软瘫一骨骼肌无力；② 消化道症状：有呕吐、腹胀、肠鸣音减弱一平滑肌无 力；③循环系统症状：有第一心音低钝、心律失常、 典型心电图改变(T 波低平或倒置，出现 u 波)-心肌 无力；④严重缺钾可引起碱中毒，并出现反常酸性 尿。 患者女，40 岁，因发现颈部包块 1 周来诊，查体发 现右甲状腺有一直径 1cm 左右质硬结节，患者无发 热、无声嘶、无情绪改变。【score:44 分】 (1).查体时除触摸甲状腺外，还应注意检查 • 【A】肺部听诊 • 【B】心脏杂音 • 【C】触摸颈部是否有肿大淋巴结 • 【D】听诊甲状腺包块有无血管杂音 • 【E】检查头颈部有无炎性病灶 • 【F】检查伸舌时包块的活动情况 【score:4.40】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).应行哪些辅助检查 • 【A】颈部 B 超 • 【B】甲状腺核素扫描 • 【C】颈部 CT 检查 • 【D】肝脏 B 超 • 【E】胸部 X 线检查 • 【F】全身骨扫描 • G.血钙、磷检查 • H.甲状腺包块穿刺活检 【score:4.40】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 【此项为本题正确答案】 H. 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).如查体及甲状腺 B 超检查发现颈部有肿大淋巴 结，甲状腺核素扫描提示甲状腺冷结节，则考虑诊断 为 • 【A】甲状腺腺瘤 • 【B】结节性甲状腺肿 • 【C】甲状腺癌 • 【D】颈部淋巴结炎 • 【E】颈淋巴结结核 • 【F】甲状舌骨囊肿 【score:4.40】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (4).如要进一步分型或明确诊断，应作 • 【A】甲状腺针吸活检 • 【B】甲状腺包块切除活检 • 【C】PPD 试验 • 【D】不治疗，进一步观察 • 【E】甲状腺 MRI 检查 • 【F】甲状腺 CT 检查 【score:4.40】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (5).治疗方式须选择 • 【A】右甲状腺次全切除 • 【B】甲状腺包块切除 • 【C】不手术，口服甲状腺素片 • 【D】先切除包块，根据术中病理决定手术方式 • 【E】右甲状腺全切除 • 【F】双侧甲状腺切除 【score:4.40】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (6).术中游离甲状腺时要注意防止哪些神经损伤 • 【A】游离下极时要防止喉返神经损伤 • 【B】处理甲状腺背侧时要防止甲状旁腺的误切 • 【C】处理甲状腺上极时要防止喉返神经损伤 • 【D】处理甲状腺上极时要贴紧甲状腺进行操 作，以防损伤喉上神经 • 【E】如要避免损伤神经，可常规暴露喉返神经 后再进行甲状腺切除 • 【F】处理甲状腺下极时要远离甲状腺进行操 作，以防损伤喉返神经 【score:4.40】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (7).患者术后出现饮水呛咳，考虑是损伤了 • 【A】喉返神经 • 【B】喉返神经前支 • 【C】喉返神经后支 • 【D】喉上神经 • 【E】喉上神经内支 • 【F】喉上神经外支 【score:4.40】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (8).患者术后第 1 天发现声音嘶哑，考虑是损伤了 • 【A】喉返神经 • 【B】喉返神经前支 • 【C】喉返神经后支 • 【D】喉上神经全支 • 【E】喉上神经内支 • 【F】喉上神经外支 【score:4.40】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (9).此时应行哪些检查治疗 • 【A】喉镜检查 • 【B】电生理检查 • 【C】X 线检查 • 【D】雾化吸入治疗 • 【E】理疗 • 【F】观察 3～6 个月 【score:4.40】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (10).患者术后 3 天出现面部针刺样疼痛，此时的治 疗措施为 • 【A】观察 3 周 • 【B】口服葡萄糖酸钙 • 【C】口服甲状腺素片 • 【D】静脉应用激素治疗 • 【E】手术治疗 • 【F】限制食用肉、奶、蛋 【score:4.40】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 甲状腺术后并发症及其处理： 1．呼吸困难和窒息：多发生于术后 48 小时内。1)原 因：①切口出血；②喉头水肿；③气管塌陷；④双侧 喉返神经损伤；⑤气管痉挛。2)表现：进行性呼吸困 难、烦躁、发绀、颈部肿胀、切口渗血、引流异常被 血块堵塞而无血性引流物。3)处理：剪开缝线、敞开 切口、清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管 切开。2．喉返神经损伤：钳夹、牵拉或血肿压迫所 致损伤为暂时性，3～6 个月可恢复；一侧损伤所致 声嘶，可由健侧代偿而好转；双侧损伤导致声带麻痹 引起的失声和呼吸困难，需气管切开。3．喉上神经 损伤：引起音调降低、饮水呛咳，一般经理疗后可自 行恢复。4．手足抽搐：甲状旁腺被误切、钳夹或血 供受影响，致使甲状旁腺功能低下；一般在术后 1～ 3 天出现；处理：限制肉类、乳品和蛋类食品，抽搐 发作时可静脉注射 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 10～ 20ml，轻症者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙等钙口服制 剂。5．甲状腺危象：与术前准备不充分有关。1)表 现：术后 12～36 小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵 妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。2)治疗：①碘 剂：口服碘剂，紧急时用 10%碘化钾 5～10ml 加入 10%葡萄糖溶液 500ml 中静脉滴注；②给予激素；③ 静脉应用普萘洛尔；④适当给予镇静剂；⑤降温；⑥ 静脉输入大量葡萄糖溶液；⑦吸氧；⑧出现心功能不 全者给予毛花苷 C(西地兰)等。6．甲状腺功能低下 是由切除甲状腺组织过多所致，可应用甲状腺素替代 治疗。