运动系统慢性疾病

运动系统慢性疾病

　　大纲1.粘连性肩关节囊炎（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗2.肱骨外上髁炎（1）临床表现（2）诊断（3）治疗3.狭窄性腱鞘炎4.股骨头坏死（1）病因（2）临床表现（3）影像学检查（4）诊断（5）治疗5.颈椎病（1）分型（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗6.腰椎间盘突出症（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗　　粘连性肩关节囊炎（肩关节周围炎——五十肩）　　一、临床特点　　1.有自限性，病程12-24个月，约60%不能恢复到正常功能。　　2.发病率2%-5%，年龄40-70岁，女多于男。　　　　3.临床症状：　　肩部某一处疼痛，与动作、姿势有明显关系。严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。　　夜间因翻身移动肩部而痛醒。　　初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来源于肱骨。　　 \n　　4.体格检查：压痛。　　以肩袖间隙区、肱二头肌长腱常见。　　肩关节各方向主动、被动活动均不同程度受限，以外展、外旋和内旋、后伸最重。　　　　5.辅助检查：　　（1）MRI：关节囊增厚，厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%；　　（2）肩关节造影：容量小于10ml（正常15-18ml）；　　（3）X线平片：肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松。　　二、诊断及鉴别诊断　　（一）诊断：　　发病年龄、疼痛特点、查体。　　　　（二）鉴别诊断（教材过细，建议从略）　　1.肩袖损伤2.肩峰撞击综合征　　3.肩关节不稳4.神经根型颈椎病　　5.其他　　①永久起搏器后肩周痛；②肩胛背神经卡压综合征；　　③锁骨远端骨折，锁骨沟钢板使用后；　　④肩部炎症、肿瘤。　　三、治疗——目的：缓解疼痛，恢复功能。　　每日进行肩关节的主动活动锻炼，活动时以不引起剧痛为限。　　其他包括：　　1.早期——理疗、针灸、适度的推拿按摩。　　2.痛点局限——局部注射醋酸泼尼松龙或得宝松，缓解疼痛。　　3.疼痛严重——短期服用非甾体类抗炎镇痛药及肌松弛剂。　　4.症状持续且重，以上治疗无效时——在麻醉下行手法复位或关节镜松解粘连，然后注入类固醇或透明质酸钠。　　5.肩外因素，除局部治疗外，还需要原发病进行治疗。\n肱骨外上髁炎　　　　一、临床表现　　1.逐渐出现肘关节外侧痛，用力握拳、屈腕时加重，以致不能持物。　　2.肱骨外上髁、桡骨头及二者间局限性、极敏锐的压痛。　　3.伸肌腱牵拉试验（Mills征）：伸肘握拳、屈腕、前臂旋前时，肘部外侧出现疼痛为阳性。　　　　伸肌腱牵拉试验（Mills征）　　肘伸直，握拳、屈腕。然后将前臂旋前，能诱发肘外侧剧痛者为阳性。　　二、治疗　　基本原则：限制腕关节活动尤其是握拳伸腕的动作。　　在桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护带。　　其他：　　1.压痛点：局部药物封闭治疗（醋酸泼尼松龙或得宝松1ml与2%利多卡因1-2ml混合液）。　　2.早期治疗不当，病程长、症状顽固者：手术。手部狭窄性腱鞘炎\n　　　　一、临床表现——最多见于中、环指　　1.早期：晨起患指僵硬、疼痛，缓慢活动后症状可消失，疼痛常在近侧指间关节。　　2.弹响指或弹响拇：随病程延长逐渐出现弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲，不敢活动。　　　　3.体检：远侧掌横纹处扪及黄豆大小的痛性结节，屈伸患指，该结节随屈肌腱上、下移动，或出现弹拨现象，并感到弹响即发生于此处。　　　　　　二、治疗　　1.局部制动和腱鞘内局部药物封闭。　　2.无效——手术切除狭窄的腱鞘。　　小儿先天性狭窄性腱鞘炎——应手术（保守治疗无效）。成人股骨头缺血性坏死\n　　　　　　一、病因　　多种学说，包括：　　①股骨颈骨折；　　②没有骨折的髋关节创伤；　　③减压病；　　④长期应用激素；　　⑤酒精中毒。　　二、X线分期　又名X线表现1期软骨下溶解期股骨头外形完整，关节间隙正常在股骨头持重区关节软骨下骨质中，可见1-2cm宽的弧形透明带，构成“新月征”——有重要诊断价值2期股骨头修复期在股骨头持重区软骨下骨质密度增高，周围可见点状、斑片状密度减低区，并见一密度增高的硬化带3期股骨头塌陷期股骨头失去圆而光滑的外形，持重区的软骨下骨质变平、碎裂、塌陷，软骨下骨质密度增高。关节间隙正常，Shenton线连续4期股骨头脱位期股骨头持重区（内上方）严重塌陷，股骨头变扁平；外上方成为一较高的残存突起，股骨头向外上方移位，Shenton线不连续。\n　　　　虚线——Shenton线（健侧相连续）　　【补充】Shenton线——正常骨盆X线中，耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。　　髋关节脱位、半脱位时，此线完整性消失。　　三、临床表现及诊断　　1.临床表现　　最先出现的症状：髋关节或膝关节疼痛。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。　　体格检查：随疾病的发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，以内旋及外展活动受限最明显。　　2.诊断　　（1）MRI：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，最早可以发现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后（12-48小时）。　　（2）CT：可达到两个目的，即早期发现微小的病灶，和鉴别是否有骨的塌陷存在及其延伸的范围，为手术或治疗提供信息。　　（3）X线：看到股骨头密度改变，至少需2个月或更长时间。　　（4）骨的血流动力学检查：对X线表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，有助于早期确诊。　　（5）动脉造影：可为早期诊断提供依据。　　（6）放射性核素扫描：常可提前预报股骨头缺血性坏死。　　四、治疗　　1.非手术疗法——适用于0期和1期。　　单侧病变——严格避免持重；　　如双髋同时受累——卧床或坐轮椅；　　如髋部疼痛严重——卧床+下肢牵引，以缓解症状。　　2.手术治疗——教材5个，重点掌握3个。病　情选　择　术　式早期股骨头外形完整且无半月征者A.股骨头钻孔及植骨术病程较短、股骨头已有塌陷，但髋臼尚未发生继发性骨关节炎者B.人工股骨头置换术\n晚期由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎者C.人工全髋关节置换术单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者术D.关节融合术　　颈椎病　　一、分型及临床表现　　1.神经根型——最常见　　2.脊髓型——最严重　　3.交感神经型——最麻烦　　4.椎动脉型——最突然　　1.神经根型颈椎病——发病率最高（50%-60%）　　（1）症状：开始为颈肩痛，短期加重，并向上肢放射。可有皮肤麻木、过敏，上肢肌力下降、手指动作不灵活。　　（2）体格检查：因患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧，肩部上耸。病程长者上肢肌萎缩。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。局部有压痛。神经系统检查有较明确的定位体征。　　上肢牵拉试验（+），压头试验（+）。　　（3）影像学：　　X线：颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，退行性改变。　　CT或MRI：椎间盘突出、椎管和神经根管狭窄及脊神经受压。　　2.脊髓型颈椎病——约占10%-15%。　　最先出现的症状：四肢乏力，行走、持物不稳，而颈痛不明显。　　病情进展，发生自下而上的上运动神经元性瘫痪。　　3.交感神经型颈椎病　　通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：　　①交感神经兴奋症状：头痛、头晕；视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛，血压升高；出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍等。　　②交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。\n　　4.椎动脉型颈椎病　　①眩晕——主要症状，表现为旋转性、浮动性或摇晃性眩晕；　　②头痛；　　③视觉障碍：突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复；　　④猝倒：因椎动脉受到刺激突然痉挛引起；　　⑤其他：运动及感觉障碍，以及精神症状。　　二、诊断及鉴别诊断　　（一）诊断　　中年以上，病史、体检，特别是神经系统检查；　　X线；　　必要时+CT、MRI。　　（二）鉴别诊断（较多，尽力了解）　　1.神经根型　　（1）粘连性肩关节囊炎。　　（2）胸廓出口综合征：X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄+锁骨下血管造影。　　（3）肌萎缩型侧索硬化症：①对称性发病；②感觉正常；③无神经根性疼痛。　　（4）颈神经根肿瘤：进行性根性疼痛+MRI。　　　　2.脊髓型　　（1）颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤——脊髓压迫症；　　（2）后纵韧带骨化症：X线、CT可确诊。　　\n　　3.椎动脉型、交感神经型　　（1）能引起眩晕者：　　①梅尼埃病（美尼尔病）——补充：反复发作眩晕，伴恶心、呕吐，一侧耳鸣、耳堵、听力下降；　　②链霉素——内耳前庭损害；　　③头部外伤——眩晕；　　④神经官能症——眩晕。　　　　（2）冠状动脉供血不足：　　与交感神经型相似之处：心前区痛、心律紊乱；　　不同：没有上肢节段性疼痛和感觉异常，心电图（+），血管扩张剂可缓解症状。　　　　（3）锁骨下动脉缺血综合征：　　有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。　　　　检查：患侧上肢血压低于健侧、桡动脉搏动减弱、患侧锁骨处可闻及血管杂音。　　　　　　三、治疗\n　　　　1.非手术治疗　　（1）推拿按摩：对脊髓型以外的早期颈椎病有效。　　（2）领枕带牵引：除脊髓型外，其他各型均适用。　　（3）理疗。（4）自我保健。（5）颈托和围领。　　（6）药物：症状严重者可应用非甾体抗炎药、肌松弛剂及镇静剂等。　　2.手术治疗　　手术指征：非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者。　　手术方式（略）　　\n　　　　一、临床表现　　常见于20-50岁，男女之比约为4-6：1。　　1.腰痛——大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。　　2.坐骨神经痛——绝大多数患者是腰4-5，腰5-骶1间隙突出，故坐骨神经痛最为多见。　　典型症状：从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。在腹压增加（喷嚏或咳嗽）时疼痛加剧。　　早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。　　高位腰椎间盘突出（腰2-3、腰3-4）也可引起股神经痛。　　3.神经系统表现——十分重要！必须彻底记住！　腰5神经根受累（病变在L4-5）骶1神经根受压　　（病变在L5-S15）马尾神经受压①感觉异常（痛、触觉减退）小腿前外侧和足内侧外踝附近及足外侧鞍区②肌力下降踝及趾背伸力下降趾及足跖屈力下降　③反射异常　踝反射减弱或消失肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失\n　　4.直腿抬高试验及加强试验：阳性率约90%。　　　　正常：下肢抬高到60度～70度时感腘窝不适。　　患者：抬高在60度以内即可出现坐骨神经痛　　5.压痛及骶棘肌痉挛　　6.腰椎侧凸：姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。　　　　7.腰部活动受限。　　8.特殊检查——重要！　　（1）CT：有较大诊断价值，目前已普遍采用。　　（2）MRI：可全面观察各腰椎间盘是否病变，也可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别占位性病变。　　（3）B超：一种简单的无损伤方法。　　（4）X线平片：不能直接反映是否存在椎间盘突出。　　（5）其他电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）：协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。　　二、诊断及鉴别诊断\n　　诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。　　鉴别诊断：　　1.以腰痛为主的疾病　　（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤——最常见的腰痛原因。　　（2）第3腰椎横突综合征。（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。　　（4）腰椎结核或肿瘤。　　2.以坐骨神经痛为主的疾病　　（1）梨状肌综合征。　　（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。　　　　梨状肌综合征　　3.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病　　（1）腰椎管狭窄症。（2）神经根或马尾肿瘤。　　　　三、治疗　　1.非手术治疗——约80%可缓解或治愈。　　适应证：①年轻、初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄。　　（1）绝对卧床休息：初次发作时，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。（2）持续牵引。（3）理疗和推拿、按摩。（4）皮质激素硬膜外注射。\n（5）髓核化学溶解法：选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根，缓解症状。　　　　2.经皮髓核切吸术——适用于：膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。　　　　3.手术——经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者,行髓核摘除术。　　【实战演习】　　肩周炎的临床特点为（　）　　A.活动时疼痛、功能受限　　　B.静息时疼痛、功能受限　　C.活动时疼痛、功能无受限　　D.静息时无痛、功能受限　　E.活动时无痛、功能受限　　[答疑编号700428080201：针对该题提问] 【参考答案】A\n　　肱骨外上髁炎诊断依据是（　）　　A.Mills征阳性　　B.Thomas征阳性　　C.Dugas征阳性　　D.Lasegue试验阳性　　E.Finkelstein试验阳性　　[答疑编号700428080202：针对该题提问] 【参考答案】A　　57岁女性，右手拇指晨起僵硬伴疼痛半年，近2周出现该处的肿胀及活动受限，被动活动患指可出现伴疼痛的弹响。临床诊断最可能是（　）　　A.类风湿关节炎　　B.关节内游离体　　C.骨关节炎　　D.风湿性关节炎　　E.狭窄性腱鞘炎　　[答疑编号700428080203：针对该题提问] 【参考答案】E　　女性，52岁，右拇指疼1个月，早晨明显，屈伸活动有弹响，查体：右拇指掌侧有0.3cm×0.3cm痛性结节。治疗时应考虑（　）　　A.热敷　　B.推拿、按摩　　C.针灸　　D.局部封闭　　E.功能锻炼　　[答疑编号700428080204：针对该题提问] 【参考答案】D\n　　肩周炎不正确的治疗方法是（　）　　A.封闭　　B.理疗　　C.按摩　　D.服用非类固醇消炎药物　　E.限制肩关节活动　　[答疑编号700428080205：针对该题提问] 【参考答案】E　　胫骨结节骨软骨病好发年龄是（　）　　A.3～9岁　　B.10～11岁　　C.12～14岁　　D.15～17岁　　E.18～20岁　　[答疑编号700428080206：针对该题提问] 【参考答案】C　　13岁男孩，喜踢足球，近1周左右小腿上端前侧疼痛。查体：右小腿上端前侧隆起，皮肤无红肿发热及静脉怒张，压痛明显。X线片示胫骨结节骨骺增大、致密。应首先考虑的诊断是胫骨结节（　）　　A.撕脱骨折　　B.骨髓炎　　C.骨结核　　D.骨软骨瘤　　E.骨软骨病　　[答疑编号700428080207：针对该题提问] 【参考答案】E　　67岁男性，因右上肢放射痛伴手指麻木、动作不灵活2年就诊。检查发现颈肩部压痛，神经牵拉试验及压头试验阳性，右上肢桡侧皮肤感觉减退，握力减弱，肌张力减低。最可能的诊断是（　）　　A.交感神经型颈椎病　　B.脊髓型颈椎病　　C.椎动脉型颈椎病　　D.神经根型颈椎病　　E.混合型颈椎病　　[答疑编号700428080208：针对该题提问]\n 【参考答案】D　　女，52岁，四肢无力，站立不稳，进行性加重半年，无外伤史。查体：双下肢张力高、腱反射亢进。Hoffmann征（+），Babinski征（+）。其诊断为（　）　　A.脊髓型颈椎病　　B.神经根型颈椎病　　C.颈动脉型颈椎病　　D.交感神经型颈椎病　　E.混合型颈椎病　　[答疑编号700428080209：针对该题提问] 【参考答案】A　　腰椎间盘突出症最常见的部位是（　）　　A.T12-L1　　B.L1～2　　C.L2～3　　D.L3～4　　E.L4～5　　[答疑编号700428080210：针对该题提问] 【参考答案】E　　腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄的鉴别，主要依据（　）　　A.CT检查　　B.腰部疼痛的程度　　C.有无向下肢放射性疼痛　　D.X线平片　　E.有无间歇性跛行　　[答疑编号700428080211：针对该题提问] \n【参考答案】A　　腰椎间盘经皮髓核切除术适用于（　）　　A.脱出型病人　　B.突出型病人　　C.合并侧隐窝狭窄者　　D.年轻，初次发病病程短者　　E.膨出型病人　　[答疑编号700428080212：针对该题提问] 【参考答案】E　　首次急性发作的腰椎间盘突出症治疗首选（　）　　A.绝对卧床休息，同时牵引　　B.避免负重　　C.口服镇静、止痛药物　　D.泼尼松龙局封　　E.手术治疗　　[答疑编号700428080213：针对该题提问] 【参考答案】A　　（1-4题共用题干）　　男性，45岁，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放射，咳嗽、喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。　　1.首先考虑的诊断是（　）　　A.腰肌劳损　　B.腰椎管狭窄症　　C.腰间盘突出症　　D.强直性脊柱炎　　E.腰椎结核　　[答疑编号700428080214：针对该题提问] 【参考答案】C\n　　2.如有足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是（　）　　A.L1～2　　B.L2～3　　C.L3～4　　D.L4～5　　E.L5～S1　　[答疑编号700428080215：针对该题提问] 【参考答案】E　　3.为明确诊断，最有意义的检查是（　）　　A.X线检查　　B.CT　　C.超声　　D.腰椎穿刺　　E.肌电图　　[答疑编号700428080216：针对该题提问] 【参考答案】B　　4.如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。其治疗方法是　　A.理疗　　B.按摩　　C.牵引　　D.用药　　E.手术　　[答疑编号700428080217：针对该题提问] 【参考答案】E