市医疗保障局“十四五”初步规划方案范文模板

市医疗保障局“十四五”初步规划方案范文模板

市医疗保障局“十四五”初步规划方案范文 模板 一、总体思路 “十四五”期间，我市医疗保障事业发展的基本思路是：以党 的十九大、十九届二中、三中、四中全会精神为指导，坚持全覆 盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网； 坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切 愿望和要求，让广大群众有获得感。按照“补短板、抓提升、强 管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付 费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金 监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保 障筹资和运行机制，推进以 drg 付费方式改革为重点，稳步推行 药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不 断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，围 绕****目的地和争创****的奋斗目标不懈努力。 二、重点工作： （一）完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。 1.完善基本医疗保险制度，严格执行国家基本医疗保险待遇 清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权 限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济 发展相适应的城乡医疗保险制度。 2.规范补充医疗保险制度。认真执行职工重病补充医疗保险 和城乡居民大病保险制度，健全补充医疗保险与基本医疗保险的 待遇衔接机制。 3.落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程， 加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合 省、**政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五” 期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。 （二）全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风 险预警。 1.建立稳定可持续的筹资机制，认真执行筹资相关政策，积 极完成上级下达的筹资目标任务。 2.加强医疗保险基金预算管理，完善医保基金预算编制和管 理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析 报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保 基金安全运行可持续。 3.加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定 期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实 时监控和预警； 建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。 （三）持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务 价格和医保支付政策。 1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。 2.规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费 等医保付费方式，稳步推进 drg 付费方式改革，逐步建立以保证 质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的 drg 付费，发挥医保支付的激励约束作用。 3.严格执行医联体（含医共体）、日间手术、日间病房、远 程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医 保支付政策，研究出台县域范围内紧密型医连体（含医共体）医 保总额控制办法，积极推进医联体（含医共体）医保管理相关工 作。 4.落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居 民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。 5.严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金 流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。 （四）完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。 1.加强医保基金监管队伍建设，提升依法依规监管能力，建 立独立、高效、专业的执法队伍，充分发挥社会三方力量监管作 用，做到“人防、技防、专防、社防”相结合。 2.建立医疗机构、医务人员医保信用评价管理机制，构建医 保信用评价结果与医院的绩效考核、医保费用结算挂钩的衔接机 制，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。 3..加强对欺诈骗保行为的打击力度，坚持“零容忍”，加强对 欺诈骗保线索的发现和受理，建立线索督办和查处反馈制度。加 强部门信息共享和联合执法，严厉惩处欺诈骗保，尤其是医疗机 构内外勾结的欺诈骗保行为。 （五）加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗 保障服务能力和水平。 1.建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公 共服务的目标，形成省、市、县、乡（街道）、社区（村）五级 医保经办服务体系。 2.推进医保公共服务标准化建设，实施医保公共服务平台建 设工程，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、 服务内容、服务流程，逐步实现县域范围内基本医疗保险、大病 保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。 3.深入推进异地就医结算，按照上级部门的要求，不断扩大 异地就医结算业务种类。 4.加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对 群众有“温度”的医保队伍。