企业人员调查表

企业人员调查表

企业人员调查表 ‎ 一、基本信息 ‎1.姓名: ； 联系电话： ‎ ‎2.性别: 男 女(是否孕妇: 是 否 )‎ ‎3.民族: ‎ ‎4.出生日期: 年 月 日 ‎5.现住址： 省 市 县(市、区) 乡镇/街道 ‎ 号 房号； 村委会 村 巷 号 ‎6.车次/航班信息:车次/航班号: ‎ ‎7.始发地： 目的地： ‎ ‎ ‎ 二、暴露史 ‎1. 14天内是否发热、呼吸道症状患者接触史:是 否 ‎ ‎2. 14天内是否与 新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史:是 否 ‎ 三、发热、其他症状发生情况 ‎1.是否有发生发热: 否 是(最高体温 ℃)‎ ‎2.是否有其他症状: 否 是:(乏力 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 寒战 气促 呼吸困难 咽痛 头痛 其他 )。‎ 备注：企业所有工作人员填写，企业盖章 。 ‎