4篇医保局年终总结及下步打算

4篇医保局年终总结及下步打算

4 篇医保局年终总结及下步打算 **年，是市医疗保障局成立元年。按照市委机构改革的部署，通 过职能整合优化，去年 3 月组建了市医疗保障局，在市委市政府的正 确领导下，在全体干部职工的共同努力下，我市医疗保障工作开启了 新的篇章，取得新的成绩。 一、**年工作情况 （一）完成医保局机构组建、人员转隶、职能划转 3 月 17 日，市医保局正式挂牌成立。3 月 24 日，三定方案印发。 根据三定方案，我局行政编制 11 人，设办公室、待遇保障和医药服 务管理股、规划财务和基金监管股、医药价格和招标采购股四个内设 机构。我局现有公务员 6 人，职工 1 人，借调人员 4 人，工作职能与 人社、卫生、民政、发改顺利衔接完成，股室职责分工明确，业务开 展平稳。 （二）参保和基金情况 医保覆盖面不断扩大。**年我市基本医疗保险参保人数为 117.44 万人，其中城乡居民医疗保险参保 111.78 万人，城镇职工医疗保险 参保 5.65 万人；参加生育保险参保达到 3.99 万人，基本实现了基本 医疗保险全覆盖。 全市医保基金运行总体平稳。**年全市城镇职工医保基金总收入 16380 万元，总支出 18851 万元，历年累计结余 2543 万元；城乡居 民医保基金总收入 83289 万元，总支出 76903 万元，历年累计结余 68769 万元；生育保险基金总收入 1271 万元，总支出 2162 万元，历 年累计结余-1487 万元。 我市群众享受医保受惠情况为：1 月至 12 月份报销支出 53256.72 万元。其中门诊享受待遇约为 59.99 万人次，报销 178.59 万元；** 市内住院享受待遇 13.03 万人次，报销 37272.94 万元；特殊病种门 诊享受待遇 4.04 万人次，报销 2795.20 万元；零星住院享受待遇 5.32 万人次，报销 6186.17 万元，异地就医联网结算 2.70 万人次，报销 1227.58 万元；大病保险享受待遇 1.99 万人次，报销 1366.57 万元。 （三）医疗救助财政专户收入及支出情况 **年我市城乡医疗救助财政专户收入 6105 万元，全年支出共 6376.57 万元，故本年收支结余-271.57 万元，年末滚存余额 889.23 万元。**年政府资助参保金额为 1872.09 万元，医疗救助共计 42523 人次，医疗救助支出金额 4504.48 万元，其中巡视反馈整改**-**年 应救未救人次共 19051 人次，涉及金额 1083.49 万元。 （四）扎实推进医保扶贫工作 近年来，我市不断完善基本医疗保险制度，大力推进医保精准扶 贫计划，切实减轻贫困群众医疗负担，全面保障困难人群应保尽保， 应救尽救。一是城乡居民医保待遇、大病保险待遇适当向困难人群倾 斜。**年 12 月，**市出台了《关于印发**市城乡居民大病保险实施 办法的通知》（茂府规〔**〕10 号），将普通参保人大病保险的支 付比例统一提高到 80%，待遇从 2020 年 1 月 1 日起实施。办法不仅 下调了贫困人口的大病保险起付标准，而且提高其报销比例和年度最 高支付限额，进一步缓解我市参保贫困人员的就医负担。二是开通绿 色通道，允许贫困人员中途参保缴费。三是将享受零起付线待遇的人 群由五保户扩大至全部的特困供养人员。四是政府全额资助困难人员 参保全面落实贫困人员纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助保障 范围，截至**年 12 月，我市核定建档立卡的贫困人员 42544 人已经 100%纳入政府资助参加基本医疗保险保障范围，确保困难群体 100% 参保、100%精准标识、100%享受医保待遇。五是实现市域内医疗救助 “一站式”结算。**年 7 月起，我市 40 家定点医疗机构已全面实现 市域内医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算服务， 实现了市、县、镇三级全覆盖；12 月底市内符合要求的 30 家定点医 院已实现省内和跨省医疗救助异地就医“一站式”直接结算服务，切 实解决群众垫支跑腿问题。**年建档立卡贫困人员医疗救助共 932.90 万元，救助人次 19053 人次，救助人数 6057 人，其中“一站式”结 算服务 13758 人次，涉及救助金额 804.66 万元。六是进一步完善城 乡医疗救助制度，根据**市医疗保障局《关于印发<**市医疗救助业 务经办规程>的通知》（茂医保〔**〕35 号）规定，符合条件的医疗 救助对象可享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，最大 限度减轻困难群众医疗支出负担。 （五）严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全稳定 医疗保障基金安全直接关系民生，直接关系群众切身利益。**市 定点医药机构体量庞大，现有医保定点医疗机构 831 家，医保定点药 店 179 间，共 1010 家。我局对打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理 工作高度重视，对侵害群众利益的欺诈骗保行为坚决零容忍。今年， 我局组织全市医疗保障系统，联合卫生健康、公安、市场监督、社保 等部门，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。截至目前， 已对全市 1010 间定点医药机构进行全覆盖检查。其中处理定点医疗 机构 17 家，包括违反医疗服务协议扣罚金额的医药机构有 15 家，约 谈 5 家，暂停医疗服务协议机构 2 家。通过专项检查，有效规范了定 点医药机构诊疗、收费的行为，受到广大群众的好评，树立了医保队 伍形象。 （六）推进医疗机构药品跨区域集中采购工作，合理管控药品价 格。 为了进一步推进医保支付方式改革，统筹推动**三大医药采购平 台价格联动，邀请广州市药品交易平台和**市全药网药业有限公司于 5 月 16 日到我市举办医疗机构药品跨区域集中采购培训班，组织全 市 32 家定点公立医疗机构进行了培训学习，鼓励医疗机构自主选择 省、广州、**三个交易平台开展药品集团采购，鼓励开展跨区域联合 采购，促进三个平台形成有序良性竞争，统筹推动三个平台实时共享 采购数据，实施价格联动，合理管控药品价格。12 月，及时贯彻落 实省、**市相关招采政策，参加全市公立医院“4+7”扩围工作培训 会，正式落实带量采购政策，目前全市“4+7”中标品种供应总体稳 定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。 **年底，公立医院已全面取消药品加成。 （七）加强党建建设和队伍建设 紧扣全面从严治党主线，落实全面从严治党要求，将党建和队伍 建设相结合，严格落实“一岗双责”制度，做到党建建设与机构改革、 业务开展同研究、同部署、同落实。强化对重要岗位、重点领域、关 键环节的监管和预防工作。局党组带头，全面深入开展“不忘初心、 牢记使命”主题教育。高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利 益问题，开展“欺诈骗保问题”专项整治，认真开展批评和剖析，进 一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，真正把“两个维护”成 为自觉。 二、存在问题 （一）医保部门干部队伍力量配备不足 医保局现在职公务员才 6 名，合计借调人员共 11 名，承担着全市 113 万的参保任务、831 家定点医疗机构和 179 家定店零售药店的管 理、19 个镇（区、街道）医疗救助的业务审批等，工作量大，人员 配备少的问题亟待解决。 （二）在编人员业务不够熟悉，执法力量薄弱。职能划转后，目 前只有 2 人是从人力资源和社会保障局隶转过来的，其他均是从不同 单位调过来的，业务不熟悉，缺乏一专多能的复合型人才，且人员大 多没有执法证，执法力量薄弱。 三、下阶段工作计划 总体目标是：深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革， 深化药品耗材集中采购改革；提升医保经办管理服务水平，群众报销 结算更加方便，就医满意度进一步提高。 一是深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个 全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体 控费模式。 二是开展药品集中带量采购，实现降价控费。推进医疗服务价格 改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带 量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来， 给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少 平台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗 材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。 三是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强部门联动，规 范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，对一些 疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。 四是加强队伍建设，让干部队伍力量壮大起来。加强医保业务培 训力度，提高业务能力。 医保局年终总结及下步打算 **年，**县医疗保障工作在县委、政府的领导下，在区、市业务 部门的指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，不断 满足人民群众对医保工作的新期待，立足新起点，讲政治、顾大局、 转作风、优服务，着力办好关乎群众利益的民生实事，各项工作稳步 推进。 一、**年工作开展情况 （一）机构改革工作全面完成。**县医疗保障局于**年 1 月挂牌 成立，核定行政编制 6 名，（局长 1 名，副局长 2 名，工作人员 3 名）。 设立县医疗保障中心，核定编制 10 名，为县医保局所属事业单位。 按照《自治区医保局关于进一步落实医保扶贫相关工作的通知》(宁 医保发〔**〕121 号)精神，积极协调县民政、卫健、财政、人社等 部门，有序推进职能划转工作，确保机构改革期间，工作平稳接续。 积极探索更加便捷的服务方式，方便就医群众，让数据多跑路，群众 少跑路。 （二）医保覆盖范围不断扩大。今年，我县把提高医保参保率、 扩大医保覆盖面和医保基金的征缴作为工作重点。县政府高度重视， 将医保缴费工作纳入政府考核指标，与脱贫攻坚工作同部署、同推进。 结合公安户籍信息和建档立卡贫困人口基本信息，紧盯城乡居民参加 基本医疗保险任务，采取倒排销号措施，有力地推进了医保扩面和征 缴工作。**年全县医疗保险参保人数 143737 人，其中居民 132757， 职工 10980，完成收缴任务 141900 人数的 101%。城乡居民医疗报销 人次 316316 人次，报销医疗费用 1.2 亿元。 （三）加强宣传，营造浓厚工作氛围。为使打击欺诈骗保专项治 理工作取得实效，医保政策家喻户晓，医保局采取多种形式，加强宣 传工作。在县电视台开设医保缴费和报销流程解读专栏，在**电视台 公益宣传时间段播放医保宣传片；单位负责人在电视台解读医保政 策，特别是贫困户医保保障政策。县乡村三级全覆盖，组建医保政策 宣教队，深入乡村、农户家中宣教医保政策。在定点医疗机构和零售 药店设置 LED 宣传标语；在医院门诊大厅、取药窗口、医保经办窗口、 村卫生室等人群密集场所醒目位置张贴宣传海报、缴费通告、宣传折 页；在街道、政务服务大厅、民生服务中心摆放宣传展板；**发布、 **广电、**微邦公众号推送宣传内容；共发放宣传海报 4500 多张、 宣传折页 20000 多份，制作宣传展板 60 个，悬挂横幅 46 幅，设置 LED 宣传标语 52 个，制作宣传动画 9 个，发放致群众一封信 30000 多张。 （四）多措并举，维护基金安全。聚焦医疗保障领域各类欺诈骗 保行为，以定点医疗机构、定点零售药店和参保人员为重点对象，以 《**年打击欺诈骗保专项治理工作方案》为重点治理内容，联合财政、 人社、卫健、市监部门，综合应用现场检查、智能监控，突击检查、 专家审查的方式，对全县 22 个医疗机构和 33 个协议药店进行全覆盖 式检查，共查处挂床、超范围检查、超限制用药、过度诊疗等违规行 为 7 起，扣回医保基金 70 多万元，涉及扣除医师诚信分值医师 33 人。 严厉打击了欺诈骗保行为，保证医保基金每一分救命钱用在刀刃上， 维护基金安全平稳运行。 （五）服务大局，助力脱贫攻坚。医疗保障工作紧紧围绕脱贫攻 坚工作大局，把医疗保险扶贫作为工作的重中之重。一是对所有建档 立卡人员缴费情况逐一排查，尤其对新纳入人员、未脱贫人员和边缘 户反复核查。并在缴费期后，随时跟进建档户中职工断保人员、新纳 入人员和新录入扶贫云系统管理贫困人员医保缴费情况，**年报区医 保局核定此类缴费 6 次，共计 206 人，确保了 39183 人全部缴费，参 保率达到 100%。二是坚持“四个不能摘”，严格落实健康扶贫政策， 对核查出的 22 名脱贫不脱政策的建档立卡贫困患者进行医疗费用补 报，确保所有建档立卡贫困患者住院报销比例达到 90%以上，或当年 住院自付费用累计不超过 5000 元。防止因病返贫，巩固了脱贫攻坚 工作成果，确保贫困患者在脱贫攻坚路上不掉队。 （六）加强队伍建设，提高服务能力。一是抓好机关作风建设。 以“公开、便民、廉洁、勤政、务实、高效”为基本要求，以严格依 法行政、优质高效服务、办事公开透明、工作作风优良、监督机制完 善为目标，将工作职责、办事程序、业务流程、便民电话等内容，通 过悬挂在显著位置等形式，面向社会公开，自觉接受社会群众的监督， 切实增强工作的透明度，树立医保工作者良好的社会形象。二是抓好 思想政治建设。组织全体党员干部深入学习习近平新时代中国特色社 会主义思想实质内涵、习近平系列讲话精神和党的十九届四中全会精 神，深入基层调研，开展交流研讨，切实增强“四个意识”、坚定“四 个自信”、做到“两个维护”，筑牢干部职工思想政治防线。三是抓 好业务能力建设。紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综 合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规 范有序，对外服务高效便捷，树立医保部门的新形象。 二、存在的问题 1、基本医疗保险持续扩面难度增大。目前，我县基本医保总体覆 盖面已达到较高水平，并且由于移民搬迁，常驻人口减少，下一步的 医保扩面工作已进入“深水区”，居民医保扩面空间小，征缴压力增 大。 2、城乡居民医保资金支出增加过快，基金运行平衡压力增大。随 着社会经济发展，群众自我保健的意识明显提高，人口老龄化进程逐 渐加剧，父母随子女居住，异地就医备案人员增加，待遇不断提高， 参保人员就医需求充分释放，医保基金资金保障压力加剧。 3、医保监控力量有限，无法对医院实施实时监管。由于医疗保障 体系建设在制度设计、政策措施等方面还存在着诸多不完善的地方， 行政执法、行政处罚没有资格证，使得行政执法三项制度落不到实处， 仅靠协议管理，缺乏更加主动有效的监管机制，直接影响着监管的效 力和医保基金的运作效能。参保面不断扩大，人数迅速增加，医疗审 核的难度越来越大，对监管人员的专业技术水平提出了挑战。 三、 2020 年工作规划 （一）任务目标 ----实现农村贫困人口制度全覆盖，基本医保、大病保险、医疗 救助覆盖率均达到 100%。 ----基本医保待遇政策全面落实，保障范围逐步扩大，保障水平 整体提升，城乡差距逐步均衡。 ----医疗救助托底保障能力进一步增强，确保农村贫困人口年度 内住院医疗费用实际报销比例不低于 90%或当年住院自付费用累计不 超过 5000 元。 ----强化医保基金监管，规范定点医药机构的服务行为，指导定 点医疗机构严格控制医疗服务成本，促进医保基金安全、可持续发展。 ----推进治理医用耗材、医疗服务价格和药品招标采购制度改革， 促进行业规范、健康有序发展，切实减轻群众医保目录外个人支付负 担。 ----医疗保障经办管理服务不断优化，医疗费用结算更加便捷。 （二）重点工作 1、加强政策宣传。通过制作宣传折页、政策汇编、宣传画报等， 加强医保政策宣传。并利用广播电视、门户网站、微信平台等广大城 乡居民喜闻乐见的网络宣传方式，对各类医保政策加强宣传，提高政 策知晓率，并引导群众算好经济账，树立社会保险意识，积极主动参 保缴费，努力营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，为医保工 作高质量发展奠定资金基础。 2、千方百计抓医保扩面。对标全面建成小康社会目标，进一步巩 固全民参保登记计划成果，基本实现城乡居民医保参保全覆盖。充分 利用公安、扶贫、统计等部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资 源。以非公单位从业人员、灵活就业人员和农民工等为新突破点，全 面排查摸清参保底数，依法推进参保登记，扩大参保覆盖面。 3.持续抓好医疗保障扶贫。全面落实《宁夏回族自治区医疗保障 扶贫三年行动实施方案（**-2020 年）》，进一步加强与扶贫部门及 乡镇贫困人口数据对接，做好建档立卡贫困人口动态精准参保工作， 确保建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率达到 100%，并通过“基 本医疗保险+大病保险+医疗救助”三重制度综合保障梯次减负，切实 做到贫困人口应保尽保。 4、加强医保基金监管。进一步完善定点服务考核评价体系，加强 定点医药机构协议管理和稽核检查，充分发挥多部门协调联动作用， 灵活运用各种监督方式，对定点医药机构挂床住院、冒名顶替、重复 诊疗、诱导患者住院、药店串换药品、刷社保卡套取医保基金等违规 行为加大打击力度，并将定点考核结果与医保基金总额控制指标挂 钩，规范定点医药机构的服务行为，维护医保基金安全，为推动医保 工作高质量发展，保驾护航。 5、深化医保支付方式改革。在全面优化完善我县已开展的 117 种 单病种按病种收付费的基础上，进一步完善按人头、按床日等多种付 费方式。同时，支付方式稳步向总额控制下的按病种和按病种分值付 费为主的多元复合医保支付方式转变。组织做好 2020 年医疗机构总 额控制指标测算分析及分配工作，继续优化完善医疗保险总额控制指 标考核办法，提高医保基金使用效率。落实不同级别医疗机构差异化 支付政策。协同做好家庭医生签约服务工作，助推分级诊疗。 6、推进治理医用耗材和医疗服务价格改革。配合自治区推进治理 医用耗材改革、医疗服务价格改革和药品招标采购制度改革。按照自 治区统一部署，动态调整医用耗材支付目录和支付标准。加强定点医 疗机构医用耗材规范化采购和使用，推动形成医用耗材质量可靠、价 格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展，切实减轻群 众就医负担。 7、抓好医疗保障经办职能业务转化。 进一步落实医疗救助、建 档立卡贫困人员健康扶贫、医药和医疗服务价格管理业务划转后的职 责，加强医疗救助和贫困人员健康扶贫资金的监管检查，资格审查、 待遇支付。简化报销流程，实施按月结算、季度清算制，为患者提供 优质、高效、便捷的服务。 8.全面做好异地就医直接结算。加大政策宣传力度，提高群众的 知晓率。落实“三个一批”要求，积极推行先承诺后补充资料的备案 方式,提高异地就医备案率，使异地就医患者在定点医疗机构持卡看 病、即时结算。进一步加强我县已纳入的 17 个异地就医定点医疗机 构服务管理工作，有效解决参保患者垫资和跑腿报销问题。 9、不断提高规范化服务水平。贯彻落实国家和区市医疗保障方面 的法律、法规、规章和政策，做到依法行政。深入落实医保领域“放 管服”改革，积极推行“不见面”服务模式。推进医疗保险标准化建 设，优化完善医疗保障脱贫“一站式”结算平台和“银社医”平台建 设，进一步优化完善服务功能。加强医保经办机构基础管理，不断提 升干部队伍素质，加强政治理论和业务培训，切实提高医保服务水平。 10、加强党建工作，抓好医保队伍建设。始终以政治建设为统领， 以“不忘初心、牢记使命”主题教育为契机，进一步加强机关支部建 设，持续推进“两学一做”学习教育常态化制度化，充分利用“学习 强国”和“宁夏干部网络教育”平台，强化党员教育，督促党员干部 树立正确的政绩观，切实维护人民群众利益，解决人民群众最关心最 直接最现实的问题。坚决贯彻全面从严治党要求，完善内控机制，严 格落实中央八项规定及其实施细则精神，压实“两个责任”，强化党 内监督, 坚持问题导向、目标导向，重点强化对权力集中、资金密集 的关键岗位人员的监督， 努力打造一支忠诚干净担当的高素质干部队伍。 医保局年终总结及下步打算 市医保局于**年 2 月 26 日挂牌成立，在省、市医保局和**市委、 市政府的正确领导下，以“不忘初心、牢记使命”主题教育为思想引 领，坚持以人民为中心，完善制度体系建设，围绕“三医联动”改革， 圆满完成了各项工作任务。 一、**年工作总结 （一）加强党的领导，增强政治担当 1.坚持高标准配置，完成机构改革任务。围绕机制体制改革，科 学编制“三定”方案，按照“编随事走、人随编走”的原则，完成人 员转隶工作，落实行政编制 8 个、事业编制 23 个。完成与人社、民 政、物价等部门有关业务过渡交接，进一步理顺医疗保障各项业务工 作经办流程，明确工作人员职责，确保各项工作任务顺利开展。 2.坚持党建引领，全面推进从严治党。以党建工作为统领，统筹 推进党组织及群团组织建设。严格落实思想意识形态工作责任，树立 “一盘棋”工作导向，以党建+医保、党建带群建，建立健全各项管 理制度，加快人员和工作磨合，切实把党员干部的思想和行动统一到 上级医保部门的重大决策部署上来。加强作风建设，强化党员干部日 常教育管理，健全完善廉政风险防控体系，认真落实党风廉政责任制， 为医保工作提供坚强的思想、组织和纪律保障。 （二）严格监督管理，维护基金安全 1.建立健全制度，提升监管能力。出台了《**市医疗保障基金监 管工作联席会议制度》、《**市基本医疗保险社会监督员制度》、《** 市基本医疗保险病历第三方评审制度》等系列制度，加强医保基金管 理使用效率，全面提升我市医疗保障工作的管理水平。 2.开展打击欺诈骗保，重拳整治骗保行为。一是狠抓舆论宣传， 扩大政策知晓率。召开了全市打击欺诈骗保新闻发布会，并通过融媒 体云平台进行直播，营造自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。二 是开展飞行检查，加强打击震慑力度。将定期与不定期相结合，日常 与专项相结合，组织开展飞行检查 66 次，实现督查工作全覆盖，并 将督查结果与协议管理、基金拨付挂钩。三是引入第三方评价，开展 病历评审。组建我市基本医疗保险专家库，每季度开展住院病例评审 工作。全年共评审住院病例 1531 份，约谈、整改医药机构 30 余家， 扣款（拒付）金额合计 130 余万元，移交公安案件 1 起，暂停 3 家医 疗机构、5 家零售药店的协议资格，有效保障了我市基本医疗保险基 金安全。 3.以协议为抓手，精细服务管理。以省服务协议为模板，结合我 市实际，修定完善了服务协议内容。5 月份举行了与定点单位基本医 疗保险服务协议的签约仪式，与全市 360 家医药机构签订了《定点服 务协议》，明确责任和义务，细化惩处措施。并将医药机构规范情况 与诚信体系挂钩，有效推动各定点单位不断规范管理，提升医疗（药） 服务水平。 医保局年终总结及下步打算 今年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门 的精心指导下，我局优化工作思路，全面贯彻落实上级有关文件精神 和工作安排，担当作为、狠抓落实，做好医保服务经办工作，抓好医 保基金运行管理、完善基本医疗服务体系，强化定点医药机构监管， 杜绝基金不合理支出，医疗保障体系日趋完善，兜底作用明显，较好 完成了各项工作任务。 一、工作开展情况 （一）机构组建进展顺利，带好队伍夯实基础。按照县委、县政 府关于机构改革的统一部署，我局于 2 月 1 日正式挂牌成立，在机构 组建过程中，保证思想不乱、工作衔接有序，正常开展，干劲不减。 在全局营造团结奋进的工作格局，人人参与其中，形成主要领导亲自 抓，分管领导具体抓，一级抓一级，层层抓落实的良好局面。 （二）医疗保障体系进一步完善，保障水平显著提高 1、基本医疗服务体系不断完善。截至目前，我县共有医保定点医 疗机构 37 家，定点药店 110 家，定点卫生室 390 余家，定点机构遍 布城乡，基本形成成布局合理、服务多样、质量优良的基本医疗保险 服务体系，提高医疗服务管理水平和基金使用效率，更好地满足了参 保人员基本医疗需求。随着医疗救助职能的整合到位，医保托底的功 能进一步完善。 2、医药机构医疗质量和服务水平显著提升。4 月 10 日，我局召 开了由各定点医疗机构、各医保零售药店、各定点卫生室负责人共 500 余人参加的定点医药机构管理工作会议，对定点医药机构医保服 务工作进行了再梳理、再强调，要求各定点医药机构严格履行服务协 议，规范医疗服务行为，为参保居民享受高质量的医保服务进一步夯 实了管理基础。 3、医疗保险集中征缴工作顺利完成。截至目前，全县城镇职工基 本医疗保险参保 56000 余人，基金征缴 2 亿余元；城乡居民医疗保险 参保 790388 人，个人缴纳参保费用近 2 亿元，各级财政补助 4 亿余 元，圆满完成了集中征缴任务。自 4 月 1 日起，医保基金征缴职能已 移交税务部门，我局积极配合税务部门做好征缴职能划转工作及持续 做好参保登记业务工作，保证参保居民不因职能划转影响正常参保享 受待遇。 4、做好特殊困难群体医疗保障工作。积极与县扶贫办、残联、民 政局等部门对接，保证贫困人口参保率，确保贫困人口享受各项医保 待遇，增强医疗救助的托底保障作用，助力打赢我县脱贫攻坚战。今 年以来，共比对贫困人口 4 万余人。 5、做好特优群体及建国前老党员医疗保障工作。对建国前老党员 和受升级表彰的“优秀党员”、“担当作为好干部”、高层次优秀人 才等实现补充医疗保障，按现有医保制度规定报销医疗费用后，个人 自付费用实行全额报销、托底保障、个人费用零负担。截止目前，做 好 70 余人次个人信息确认工作，确保待遇享受不漏一人。 （三）逐步提高经办服务水平，规范基金拨付，基金运行情况平 稳 1、强化政策落实，为基金运行管理做好保障。一分部署，九分落 实，坚持把抓好政策落实作为医疗保障工作的总抓手，严格执行医疗 保障政策。 2、完善一线窗口服务细节。进一步提高医保经办服务的精细度、 便捷度、满意度，尽快走上科学、高效、顺畅，将热情融入服务全过 程,开通电话、微信等多种外地就医转诊备案模式，有效简化办事流 程，真正做到让群众办理业务方便、查询信息方便、报销费用方便。 今年以来，共为参保群众办理转诊手续人 3000 余人次。 3、切实做好基金拨付工作。**年 1-9 月份，办理职工慢性病 1216 人次，居民慢性病 6421 人次，特殊病种 635 人次。市内联网住院结 算 16.87 万人次，支付费用 46761 万元，其中居民医保支付 27900 万 元，职工医保支付 18861 万元；异地备案联网住院结算 5125 人次， 支付费用 6150 万元；零星报销 8600 人次，支付费用 3870 万元。 4、做好慢性病管理工作。顺利完成**年春季城镇职工门诊慢性病 复核鉴定工作，经复核鉴定患有规定慢性病的参保人员职工新增病种 人员 673 人，病种复检人员 615 人。**年上半年门诊慢性病用药即时 结算人数 32196 人，医疗费总额 1343453 元，支付金额 8436249.11 元。**年上半年完成居民门诊慢性病审批 6421 例次，门诊特殊病种 审批 635 例次。 （四）基金监管工作力度不减，标准不降、劲头不松。 1、扎实开展日常巡查抽查工作。采取定期检查、专项检查、飞行 检查等多种措施对各定点医疗机构进行检查，促进定点医药机构的服 务质量和服务水平的提高。**年以来，采用不打招呼，直奔医保服务 一线的方式，已完成多次抽查工作，防止定点机构在改革时期放松服 务质量，对定点机构约束作用明显。截至目前，共检查定点医疗机构 57 家次，定点药店 87 家次，合计定点医疗主动退回及不予支付违规 医疗费用 558210.91 元。 2、做好交叉稽查工作。按照市局统一部署，对**县、**县开展交 叉稽查工作。对交叉稽查县区反馈我县的违规问题，我局依据《服务 协议》等相关法律法规、政策规定进行了处理，下达了整改通知书 12 份，约谈定点医疗机构 11 家，给予 7 家定点药店暂停联网结算的 处理。 3、持续保持打击欺诈骗保高压态势。3 月 29 日上午 10 点，郯城 县“打击欺诈骗保行为维护医保基金安全”集中宣传月活动在人民广 场举行启动仪式。县财政局、县卫生健康局、县市场监管局相关负责 同志，定点医药机构医师药师代表和参保人员代表及我局全体工作人 员共计 300 余人参加仪式，全县的集中宣传月活动拉开序幕，打击欺 诈骗保专项治理全面铺开。我局加大对定点医药服务机构的监督检查 和飞行检查力度，实行 100%全覆盖检查。对检查中发现的欺诈骗保 行为“零容忍”、出重拳、狠打击。 6 月 10 日，召开打击欺诈骗保工作推进会，对工作进行再部署， 再落实，保证行动开展质量。 4、推进“互联网+医保”的监管模式。加快推动医疗保险移动稽 核系统上线运行，**年 10 月底前，实现医疗基金监管由事后监管向 事前、事中和事后全过程监管转变，由粗放化监管向精细化监管的转 变。 （五）坚持党建引领，履行全面从严治党职责 1、加强政治建设。建立健全理论学习制度，认真学习习近平新时 代中国特色社会主义思想和习近平总书记考察**重要讲话、重要指示 批示精神，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，牢固树立“四 个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，以“两个维 护”引领落实，以落实成效体现“两个维护”。每周四下午作为全局 固定学习日，学习各项理论政策，更新知识储备。 2、加强基层党组织建设。在涉改部门中第一批成立党支部，及时 开展组织生活，完善组织、制度、责任、考核“四个体系”，发挥好 党员先锋模范作用和基层党组织战斗堡垒作用。 3、加强党风廉政建设。医保部门是权力、资金、利益比较集中的 部门，容易成为“围猎”对象。我局认真落实党风廉政建设责任制， 以创建市医疗保障系统统一部署的“塑魂赋能·共筑和谐”党建品牌 建设为契机，积极排查廉政风险点，加强对重点领域、重点岗位的管 理，加快完善防控措施，筑牢廉洁的篱笆，确保不发生问题。 二、存在问题 1、定点医疗机构监管压力不断加大。定点医药机构违规医疗行为 更加隐蔽，增加了监管难度。部分违规费用难以被及时发现，导致医 保基金流失。 2、医保基金监管队伍人力不足，缺乏专业培训。我局基金监管队 伍人员严重不足，划转从事监督工作的人员只有 3 名，虽然设置了专 门的监督科室并且抽调保险公司工作人员合署办公，但监督人员承担 了很多其他医保经办业务，分身乏术，无法保证工作质量。医保基金 监管人员缺乏统一的专业培训，监管专业化有待提高，监管手段不足， 难以面对花样繁多的欺诈骗取医保基金行为，无法对被监管定点机构 或参保人员进行有效监管。 三、下一步工作打算 1、深化改革、积极探索，完善医保支付体系。一是深化医疗服务 价格改革。组织实施公立医疗机构医疗服务项目差别化价格政策，促 进分级诊疗制度改革。鼓励医疗机构提供多层次、个性化医养服务产 品。二是深化医保支付方式改革。全面推进总额控制下以按病种收付 费为主的多元复合式医保支付方式。贯彻执行全市统一的按病种付费 工作方案。三是推行职工长期护理保险制度。完善筹资办法和运行机 制，制定护理对象认定、护理事项界定、护理机构确定的标准规范。 四是扩大异地就医联网覆盖面。年内新增两家异地联网结算定点机 构，实现医保个人账户就医购药省内“一卡通行”。五是规范医保基 金支付，确保医保基金运行安全。逐步细化服务协议、完善付费总额 控制工作，推进医保支付方式改革，严格基金拨付程序，加强病历材 料审核。 2、持续提高基金监管水平，实现医保服务全过程监测。充分利用 信息化监管的作用，强化对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的 监控。加强对数据筛查、异常排查、历史数据分析，着重对重点数据 的增长、动态等异常情况进行分析，有效控制各种欺诈骗取医保基金 违规医疗行为的发生。通过逐步完善制度设计，加强与相关司法部门 的联动机制建设，加大查处、打击力度，持续保持高压态势，重拳打 击，使骗保者望而却步，保证医保基金运行安全。