工伤认定申请登记表

工伤认定申请登记表

xxxxx认定申请登记表 xx伤登字[ ]第 号 一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□）‎ ‎1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________‎ ‎2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________‎ ‎3、申报人单位全称：_____________________________________________‎ 二、申报时间：_______年_______月________日 三、申报内容：‎ ‎1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________‎ ‎2、伤者身份证号码：____________________________________________‎ ‎3、伤者单位全称：________________________________________________‎ ‎4、单位地址：____________________________________________________‎ ‎5、伤害日期：_________年_________月________日 ‎6、伤害类别：生产□；交通□；意外□‎ ‎7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□；‎ ‎8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□‎ 四、发放申报材料 申报人（签名/盖章） 年 月 日 五、接报登记：‎ ‎1、接报单位（盖章） 2、接报人（签名）‎ 年 月 日 本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档. ‎