国内外危化品事故警示简报第2期（总第2期）

国内外危化品事故警示简报第2期（总第2期）

国内外危险化学品安全事故警示简报2018年第2期（总第2期）集团公司危化品安全综合治理办公室煤炭与煤化工产业部2019年1月3日\n\n国内外危险化学品安全事故警示简报目录【国内事故统计】................................................................................................................................-1-一、安全事故................................................................................................................................-1-事故一：23死22伤！河北省张家口市“11.28”重大爆燃事故...................................-1-事故二：杭州一新材料企业仓库发生着火事故................................................................-2-事故三：2死57伤！吉林省一废旧仓库发生着火爆炸事故...........................................-6-事故四：2人死亡！上海赛科烯烃装置“11.26”人身伤害事故...................................-6-事故五：3死2伤！广东省中山市“12.9”较大爆燃事故.............................................-8-事故六：3死1伤！河南孟津永龙能化公司较大人员中毒事故.....................................-8-事故七：4死13伤！赤峰远联钢铁公司人员较大人员中毒事故...................................-9-事故八：11人死亡！河南商丘华航现代牧业公司重大着火事故................................-10-事故九：3人死亡！江苏众昌化工厂较大人员中毒事故...............................................-11-事故十：3死18伤！新疆新冶能源化工股份有限公司“12.25”较大爆燃事故......-12-事故十一：3人死亡！北京交通大学实验室着火爆炸事故...........................................-13-【国外事故快报】..............................................................................................................................-14-●美国路易斯安那州原油泄漏事故..................................................................................-14-●美国路易斯安那州燃气泄漏事故..................................................................................-14-●美国加州埃默里维尔燃气火灾事故..............................................................................-14-●英国萨默塞特一家工厂化学品泄漏事故......................................................................-15-●日本北海道札幌市气体爆炸事故..................................................................................-15-●美国佛罗里达州天然气泄漏事故..................................................................................-15-●新西兰奥克兰市化学爆炸事故......................................................................................-16-●英国多塞特县燃气泄漏事故..........................................................................................-16-【历史事故回顾警示】......................................................................................................................-17-一、国内事故..............................................................................................................................-17-（一）石油化工..................................................................................................................-17-●甘肃省兰州炼油化工总厂“12.8”硫化氢中毒事故......................................................-17-●中石油兰州石油化工公司“12.11”水罐闪爆事故........................................................-17-（二）精细化工..................................................................................................................-18-●徐州电化厂树脂车间“12.14”氯乙烯泄漏爆炸事故....................................................-18-●江苏省常州市春江公司“12.26”爆炸事故....................................................................-18-●安徽省淮南市超强化工公司“12.8”爆炸事故..............................................................-18-●宁夏宝丰能源集团公司“12.17”硫化氢中毒事故........................................................-19-●河南巩义市五发助剂厂“12.24”爆炸事故....................................................................-19-●江苏连云港聚鑫生物公司“12.9”重大爆炸事故..........................................................-19-（三）有机化工..................................................................................................................-20-●天津染化公司“12.10”爆炸事故....................................................................................-20-I\n国内外危险化学品安全事故警示简报●张家口树脂厂“12.1”氯乙烯泄漏爆炸事故..................................................................-20-●贵州有机化工厂研究所“12.2”爆炸事故......................................................................-20-●山东日科化学股份有限公司“12.19”较大火灾事故....................................................-21-（四）无机化工..................................................................................................................-21-●河北省沧州市化工厂“12.12”氯气中毒事故................................................................-21-●内蒙古阿拉善盟吉兰泰氯碱化工公司“12.2”爆炸事故..............................................-21-●山东省临沂市兰山区九州化工厂“12.29”爆炸事故....................................................-22-（五）化肥..........................................................................................................................-22-●湖北省浠水县福瑞德化工公司“12.13”爆炸事故........................................................-22-●甘肃省新川肥料公司“12.20”中毒窒息事故................................................................-22-（六）化学制药..................................................................................................................-22-●昆明全新生物制药公司“12.30”爆炸事故....................................................................-22-（七）其他..........................................................................................................................-23-●江西省江锂科技有限公司“12.3”中毒窒息事故..........................................................-23-●北京广众源气体公司“12.14”爆燃事故........................................................................-23-二、国外事故..............................................................................................................................-24-●印度博帕尔“12.3”甲基异氰酸酯泄漏事故..................................................................-24-●英国“12.11”邦斯菲尔德油库火灾事故........................................................................-24-【典型事故调查报告选登】..............................................................................................................-25-北京太阳宫燃气热电有限公司“6.6”燃气爆燃生产安全事故调查报告（摘要）...-25-II\n国内外危险化学品安全事故警示简报【综述】据不完全统计，自11月中旬至12月底，国内发生危化品安全生产事故共计11起，其中重大事故1起，较大事故6起，一般及以下事故4起，死亡人数共计56人，受伤人数共计114人。此外，国外也发生多起危化品相关事故，本期选取了8起具有较强代表性的事故供参阅。根据国家应急管理部官方网站公布的统计结果，在历史上12月份发生的危化品事故中，本期简报选取了22起具有代表性的事故，以进一步吸取事故教训，提高危化品安全事故的防范意识。\n国内外危险化学品安全事故警示简报\n国内外危险化学品安全事故警示简报【国内事故统计】一、安全事故事故一：23死22伤！河北省张家口市“11.28”重大爆燃事故（一）事故简述2018年11月28日零时40分，位于河北省张家口市望山循环经济园区的河北盛华化工有限责任公司附近发生重大爆燃事故，导致23人死亡、22人受伤，并造成该公司南侧毗邻的310省道上的38辆货车和12辆小汽车被烧毁。（二）事故原因事故直接原因是：中国化工集团公司所属的河北盛华化工有限公司氯乙烯气柜发生泄漏，泄漏的氯乙烯扩散到厂区外公路上，遇明火发生爆燃，导致停放在公路两侧等待卸货车辆司机等人员大量伤亡。（三）事故处理事故发生之后，国务院领导同志高度重视，做出重要批示。应急管理部对事故的调查和处理工作实施挂牌督办。2018年12月4日，张家口市政府新闻办发布了“11.28”爆燃事故23位-1-\n国内外危险化学品安全事故警示简报遇难者名单。12月7日，国务院安委会办公室会同国务院国资委约谈了中国化工集团有限公司主要负责人。12月13日，国家安全生产监督管理总局机关报官方微信对外公布，河北省张家口市中国化工集团盛华化工有限公司11.28重大爆燃事故监控视频及事故原因初步分析。12月18日，国务院安委会办公室约谈了河北省张家口市人民政府主要负责人。（四）事故警示氯乙烯易爆有毒，泄漏后空气中浓度达到3.6%遇点火源即发生爆炸。氯乙烯比空气重（相对空气密度为2.15），泄漏后沿地面向低洼处扩散，非常不容易消散。由于事故气柜紧靠310省道，发生泄漏后很快就扩散到省道上，造成厂外人员大量伤亡。据初步了解，厂区建设早于310省道，省道建成后，盛华公司针对厂区布局的重大变更进行风险研判。氯乙烯气柜、球罐毗邻交通要道存在巨大风险，氯乙烯气柜附近省道上晚间停放大量车辆、滞留大量人员存在着巨大隐患。事故单位没有采取任何防止氯乙烯泄漏后扩散到310省道上的措施，也没有相应的应急预案响应。事故二：杭州一新材料企业仓库发生着火事故（一）事故简述11月19日上午10时，位于余杭区良渚街道永塔路1号的浙江海普顿新材料股份公司发生着火事故，公司内一闲置仓库突然间起火，过火面积300平。仓库及周边人员在事故发生初期已全部安全撤离，未造成人员伤亡。-2-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（二）事故原因事故原因正在调查中。（三）事故处置事故发生后，消防对立即派出良渚中队、战保中队、特勤中队等7个中队18辆车赶赴现场救援，截止11:30，现场明火已被扑灭。良渚街道安全监管部门也对辖区企业进行了部署，要求企业引以为戒，根据实际开展安全隐患自查自纠，切实消除安全隐患，为企业生产运营提供保障。（四）事故警示仓库是生产、生活资料集中储存的地方，也是战略物资的重要基地。因此，就作好仓库消防安全工作提出几点建议，仅供参考，具体如下：1.确定防火安全负责人，全面负责仓库的消防安全管理工作，履行下列职责：（1）组织学习贯彻消防法规，完成上级部署的消防工作；（2）组织制定电源、火源、易燃易爆物品的消防安全管理和值班巡逻等制度，逐级落实防火责任制；（3）组织对职工进行消防宣传、业务培训和考核，提高职工的安全素质；（4）组织开展防火检查，消除火灾隐患；（5）组织专职、兼职消防人员，制定灭火应急方案，组织扑救火灾的事故应急演练；（6）定期总结消防安全工作，实施奖惩。-3-\n国内外危险化学品安全事故警示简报2.仓库储存的消防安全管理库存物品应当分类、分垛储存，每垛占地面积不宜大于2100m，垛与垛间距不小于1m，垛与墙间距不小于0.5m，垛与梁、柱的间距不小于0.3m，主要通道的宽度不小于2m。露天存放物品应当分类、分堆、分组和分垛，并留出必要的防火间距。堆场的总储量以及与建筑物等之间的防火距离，必须符合《建筑设计防火规范》的规定。3.仓库装卸的消防安全管理进入库区的机动车辆，必须安装防火罩。蒸汽机车驶入库区时，应当关闭灰箱和送风器，不得在库区清炉。仓库应当派专人负责监护。汽车、拖拉机等不准进入甲、乙、丙类物品库房。进入甲、乙类物品库房的电瓶车、铲车必须是防爆型;进入丙类物品库房的电瓶车、铲车，必须装有防止火花溅出的安全装置。各种机动车辆装卸物品后，不准在库区、库房、货场内停放修理。库区内不得搭建临时建筑和构筑物，因装卸作业确需搭建时，必须经单位的防火负责人批准，装卸作业结束后立即拆除。装卸甲、乙类物品时，操作人员不得穿戴易产生静电的工作服、帽和使用易产生火花的工具，严防震动、撞击、重压、摩擦和倒置。对易产生静电的装卸设备要采取防静电的措施。库房内固定的吊装设备需要维修时，应当采取防火安全措施，经防火负责人批准后，方可进行。装卸作业结束后，应当对库区、库房进行检查，确认安全后，方可离开。-4-\n国内外危险化学品安全事故警示简报4.仓库电气防火安全管理仓库的电气装置必须符合国家现行的有关电气设计和施工安装验收标准规范的规定。甲、乙类物品库房和丙类液体库房的电气装置，必须符合国家现行的有关火灾、爆炸危险场所的电气安全规定。储存丙类固体物品的库房，不准使用碘钨灯和超过60瓦以上的白炽灯等高温照明灯具。当使用日光灯等低温照明灯具和其他防燃型照明灯具时，应当对镇流器采取隔热、散热等防火保护措施，确保安全。库房内不准设置移动式照明灯具。照明灯具下方不准堆放物品，其垂直下方与储存物品水平间距不得小于0.5m。库房内敷设的配电线路，需穿金属管或用难燃硬塑料管保护。仓库必须按照国家有关防雷设计规范的规定，设置防雷装置，并定期检测，保证有效。5.仓库火源管理库区应当设置醒目的禁火标志。进入甲、乙类物品库区的人员，必须实名登记，并交出携带的火柴、打火机等点火源。库房内严禁使用明火。库房外动用明火作业时，必须办理动火证，经防火负责人批准，并采取严格的安全措施。动火证应当注明动火地点、时间、动火人、现场监护人、批准人和防火措施等内容。在库区内使用火炉取暖，应当经防火负责人批准。防火负责人在审批火炉的使用地点时，必须根据储存物品的分类，按照有关防火安全规定审批，并制定防火安全管理制-5-\n国内外危险化学品安全事故警示简报度，落实到人。库区以及周围50m内，严禁燃放烟花爆竹。事故三：2死57伤！吉林省一废旧仓库发生着火爆炸事故（一）事故简述：11月23日23时40分，吉林东丰县三合乡永安村三组江城建设集团废旧仓库堆料场发生爆炸事故，周围部分房屋不同程度受损。截止至24日12时40分，事故共造成2人死亡（其中1人在医院抢救过程中死亡），57人受伤（3人转至长春接受治疗，其中1人危重），受损房屋370户，其中轻微受损282户，鉴定需大修73户，彻底倒塌15户。（二）事故原因初步分析，爆炸发起点位于这家公司的废旧仓库堆料场，因易燃易爆物引起爆炸，具体原因正进一步调查中。（三）事故处置事故发生后，市县共出动公安警力150余人，消防220余人，医护人员80余人，机关干部300余人，公安、消防、卫生、安监、环保、民政等部门密切配合，全力开展现场救援工作。企业负责人已被控制。事故四：2人死亡！上海赛科烯烃装置“11.26”人身伤害事故（一）事故概况-6-\n国内外危险化学品安全事故警示简报11月26日上午8时50分，上海赛科石油化工有限责任公司（以下简称“赛科公司”）烯烃装置完成裂解气压缩机C-2000空气试车后，进行复位的准备工作期间，赛科公司员工于某与3名宁波工程公司员工对压缩机三段排出罐11D-2006M进行检查，宁波工程公司员工张某进入罐内清理杂物时突然昏迷晕倒，于某在试图救援时也一同昏迷晕倒在罐内。此2人分别于9时14分、9时15分被救出，紧急送往金山医院抢救。晚间19:52、20:30张某、于某分别因抢救无效死亡。（二）事故原因事故原因初步认定为：裂解气压缩机C-2000在空气试车时密封气为氮气。试车工作结束后，氮气密封继续维持工作，致使排出罐11D-2006M的内部空间处于低氧含量状态，张某和于某盲目进入罐内造成了窒息昏迷。（三）事故处置8时57分，运转经理接到现场人员报告后，立即赶赴现场，组织赛科消防队、赛科医疗队现场施救，启动三级应急响应。同时，报化工区应急响应中心、中石化总调度室。两名遇险人员分别于9时14分、9时15分被救出，紧急送往金山医院抢救。晚间19:52、20:30张宗点、于康分别抢救无效死亡。事故发生的第一时间，赛科公司党委书记高金平、总经理郝同乐赶赴现场指挥应急处置工作，参加上海石化会议的董事长吴海君即刻返回公司现场。在接到赛科公司事故快报后，上-7-\n国内外危险化学品安全事故警示简报海市吴清副市长作出批示，要求全力抢救伤员、全面排查隐患。11时55分左右，园区管委会主任马静、副主任余亮茹来赛科现场，传达市领导指示，并对事故的后续处理进行指导。事故五：3死2伤！广东省中山市“12.9”较大爆燃事故12月9日晚，位于中山市古镇镇古二村花木场的一处非法储存汽油窝点发生爆燃事故，造成3人死亡、2人受伤。事故发生后，市镇两级马上成立了处置工作领导小组，全力救治伤者。广东省安委会办公室关于对中山市古镇镇“12·9”较大爆燃事故调查处理工作挂牌督办。据初步调查，事故因收废旧物品人员私自处理废弃油罐引发，具体原因正在进一步调查之中。事故六：3死1伤！河南孟津永龙能化公司较大人员中毒事故2018年12月8日20时30分许，河南能化孟津永龙能化公司乙二醇备料车间4名当班劳务工发生疑似亚硝酸钠中毒事故。该公司立即将4人送往医院，并启动应急预案处置。经医疗机构全力救治，1人生命体征平稳、已脱离生命危险，3人经抢救无效死亡。事故发生后，河南能化集团和市县两级高度重视，相关领导连夜到场指挥处置，彻查事故原因作。目前，相关善后事宜正在妥善处置，事故原因正在调查之中。-8-\n国内外危险化学品安全事故警示简报事故七：4死13伤！赤峰远联钢铁公司人员较大人员中毒事故（一）事故简述12月15日18时左右，赤峰远联钢铁有限责任公司发生煤气泄漏事故，致17人中毒，4人经抢救无效死亡，其余13人无生命危险。图为煤发生气泄漏装置（二）事故原因事故原因正在进一步调查中。（三）事故处置事故发生后，当地政府积极开展救援和善后工作。（四）事故警示煤气中毒主要指一氧化碳中毒、液化石油气、管道煤气、天然气中毒，依其吸入空气中所含一氧化碳的浓度、中毒时间的长短划分程度类型。当内一氧化碳体积达0.06%时，人会感到头晕、头痛、恶心、呕吐、四肢乏力等症；超过0.1%时，只要-9-\n国内外危险化学品安全事故警示简报吸入半小时，人即会昏睡，进而昏迷；达到0.4%时，只要吸入1小时就可致人于死亡。常见中毒分为以下3个类型：1.轻型中毒时间短，血液中碳氧血红蛋白为10%-20%。表现为中毒的早期症状，头痛眩晕、心悸、恶心、呕吐、四肢无力，甚至出现短暂的昏厥，一般神志尚清醒，吸入新鲜空气，脱离中毒环境后，症状迅速消失，一般不留后遗症。2.中型中毒时间稍长，血液中碳氧血红蛋白占30%-40%，在轻型症状的基础上，可出现虚脱或昏迷。皮肤和粘膜呈现煤气中毒特有的樱桃红色。如抢救及时，可迅速清醒，数天内完全恢复，一般无后遗症状。3.重型发现时间过晚，吸入煤气过多，或在短时间内吸入高浓度的一氧化碳，血液碳氧血红蛋白浓度常在50%以上，病人呈现深度昏迷，各种反射消失，大小便失禁，四肢厥冷，血压下降，呼吸急促，会很快死亡。一般昏迷时间越长，预后越严重，常留有痴呆、记忆力和理解力减退、肢体瘫痪等后遗症。事故八：11人死亡！河南商丘华航现代牧业公司重大着火事故（一）事故简述12月17日11时10分左右，河南商丘华航现代牧业有限公司厂区发生重大着火事故，11名工作人员在现场作业时受伤，-10-\n国内外危险化学品安全事故警示简报18时45分许，因抢救无效造成11人死亡。（二）事故原因经初步调查，3名工作人员（均已被控制）违规操作是导致事故发生的直接原因，具体原因正进一步调查中。（三）事故处置事故发生后，消防部门全力扑救，14时15分左右火势得到控制。图为事故现场照片，侥幸逃出人员头发已被烧焦事故九：3人死亡！江苏众昌化工厂较大人员中毒事故（一）事故概况12月18日上午，南通如皋市长江镇的众昌化工有限公司发生一起较大氟化氢中毒事故，事故造成3人死亡。江苏省安委会对该起较大中毒事故调查处理实行挂牌督办。10月份，在长江镇人民政府组织专家对众昌化工开展安全检查中，曾发现存在14个安全隐患问题，其中包括“氟化氢使用区域气瓶处存在渗漏，有毒气体报警仪无显示，应急物资未-11-\n国内外危险化学品安全事故警示简报及时检查，空气呼吸器压力偏低”的问题。（二）事故原因事故原因正在调查中（三）事故处理事发后，如皋市立即成立了事故调查组，但涉事企业及当地镇政府存在瞒报行为，企图用“液氮泄漏”的假象蒙混过关，干扰了调查组正常调查。江苏省安委会在督办中要求南通市政府在60日内查清事故原因，分清事故责任，提出对责任单位、责任人的处理意见；形成事故调查报告，并向省安委会办公室作出书面报告。督促生产经营单位汲取事故教训、落实整改措施，并举一反三，防止类似问题再次发生。事故十：3死18伤！新疆新冶能源化工股份有限公司“12.25”较大爆燃事故12月25日16时50分许，新疆吐鲁番市托克逊县新疆新冶能源化工股份有限公司石灰回转窑在试车过程中发生闪爆事故，造成3人死亡、6人重伤、12人轻伤。事故发生后，市镇两级马上成立了处置工作领导小组，全力救治伤者。目前，伤员救治、事故调查及善后处置等工作正在进行中。经初步调查，事故由于收废旧物品人员私自处理废弃油罐引发的，具体原因正在进一步调查中。-12-\n国内外危险化学品安全事故警示简报事故十一：3人死亡！北京交通大学实验室着火爆炸事故12月26日上午九点三十四分，海淀区北京交通大学东校区二号楼发生爆炸起火事故，事故造成3名参与实验的学生死亡。据了解，爆炸起火原因可能是学生在实验室进行垃圾渗滤液污水处理科研试验时，操作不当发生了爆炸，具体的爆炸原因还在进一步调查中。-13-\n国内外危险化学品安全事故警示简报【国外事故快报】●美国路易斯安那州原油泄漏事故12月9日，美国路易斯安那州Sulphur港西南方向RattleSnake海湾发生原油泄漏事故，暂无泄漏量等相关信息。应急响应组织ES＆H派出四艘响应船和13名人员进行应急处置。目前，已设置了超过1700英尺（520米）的围栏和2000英尺（600米）的吸收毡，用以容纳和收集泄漏的原油。现已从该地区收集了大约630加仑（2380升）的含油水。来源：https://www.marinelink.com●美国路易斯安那州燃气泄漏事故12月10日下午3点左右，美国路易斯安那州老杰斐逊（OldJefferson）艾迪生街100号发生燃气泄漏事故，消防局和Atmos能源公司的工作人员及时赶到泄漏现场进行处置。据相关报道，事故未造成人员伤亡。事故原因是：在该地区进行施工作业的承包商人员撞到了街道和人行道之间的一条主要气体管线，造成了燃气泄漏。来源：https://www.nola.com●美国加州埃默里维尔燃气火灾事故12月11日早上，美国加州埃默里维尔一家面包店的燃气表破裂，导致天然气泄漏引发了火灾，一名人员受轻伤。埃默里维尔警方表示，圣巴勃罗大道的部分地区被疏散，除圣巴勃罗-14-\n国内外危险化学品安全事故警示简报大道外，其他几条街道也相继关闭，事故原因正在调查中。来源：https://www.mercurynews.com●英国萨默塞特一家工厂化学品泄漏事故12月11日下午3:52左右，英国萨默塞特一家工厂发生化学品泄漏事故，导致15人受伤或中毒。消防和救护人员在及时赶到现场开展了应急处置，受伤人员被带到汤顿的Musgrove医院，马斯格罗夫，皇家德文郡和埃克塞特医院等处进行救治，周边区域均被隔离，目前暂无人员死亡的消息。来源：https://www.somersetlive.co.uk●日本北海道札幌市气体爆炸事故12月16日晚上8点30分左右，日本北海道札幌市一家餐馆发生爆炸事故，爆炸事故引发大火，造成42人受伤。周围建筑物遭到不程度的破坏，导致一些邻近建筑物部分倒塌，迫使数十名居民进入避难所，目前暂无人员死亡的消息。来源：https://www.straitstimes.com●美国佛罗里达州天然气泄漏事故12月17日下午1点左右，美国佛罗里达州的Curlew路，在地下电缆安装过程中，意外撞击了一个2英寸的天然气管道，致使管道破裂，引发了天然气泄漏。应急响应人员立即做出回应，封闭了相关道路，并在现场进行了必要的疏散和维修，目前暂无人员死亡的消息。来源：https://www.abcactionnews.com-15-\n国内外危险化学品安全事故警示简报●新西兰奥克兰市化学爆炸事故12月18日凌晨2点10分左右，新西兰奥克兰市南部一栋公寓楼发生化学爆炸，导致2名青少年受伤，其中1人受伤较为严重；爆炸还导致周边房屋不同程度损坏。来源：https://www.nzherald.co.nz●英国多塞特县燃气泄漏事故12月20日，英国多塞特县Bokers农场地区发生燃气泄漏事故，导致A350道路于当晚8点在Crumpets路和Castle农场路之间的两个方向关闭。该事故未造成人员伤亡。来源：https://www.dorsetecho.co.uk-16-\n国内外危险化学品安全事故警示简报【历史事故回顾警示】（12月）一、国内事故（一）石油化工●甘肃省兰州炼油化工总厂“12.8”硫化氢中毒事故1992年12月8日，甘肃省一工程队在兰州炼油化工总厂催化裂化装置南面的含硫污水管道主干线进行挖掘作业时，发生中毒窒息事故，造成6人死亡。事故的直接原因是施工队违反厂下水井管理的有关规定，为了掏水和排水方便，将下水井盖打开，在井的西北方向又打开一个长约1m的“V”形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，从“V”字形缺口处外溢的硫化氢沉积蔓延至施工人员处，造成中毒事故。●中石油兰州石油化工公司“12.11”水罐闪爆事故2006年12月11日，中石油兰州石油化工公司助剂厂在对装置内常压凝水储罐（TK-1808）顶部进行焊接配管作业时，发生闪爆事故，造成3人死亡。事故的直接原因：冷凝水罐TK-1808内窜入了来自脱丁烷塔进料换热器的可燃气体正丁烷，在该罐上部气相空间形成爆炸性混合气体，遇到落入罐内的焊花发生闪爆。-17-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（二）精细化工●徐州电化厂树脂车间“12.14”氯乙烯泄漏爆炸事故1985年12月14日，江苏省徐州电化厂树脂车间发生空间爆炸事故，造成5人死亡，1人重伤，6人轻伤，厂房倒塌。事故的直接原因是：树脂车间共聚工段11#釜的人孔垫在升温过程中超温超压，被冲开两道65mm和75mm的裂缝，看釜工不在釜前监控，没能及时发现超温超压情况。大量氯乙烯泄漏，由于静电积聚发生爆炸。●江苏省常州市春江公司“12.26”爆炸事故2004年12月26日，江苏省常州市春江公司生产车间反应釜在进行化学品试验过程中发生爆炸，造成3人死亡。事故的直接原因是：该厂试验人员和操作工未掌握生产工艺及相应的事故应急预案，自定操作参数和操作条件进行中试生产，造成釜内气相物质不稳定，大量气体从管道快速排出，气体流速过快产生静电火花而引发爆炸。●安徽省淮南市超强化工公司“12.8”爆炸事故2008年12月8日，安徽省淮南市超强化工有限责任公司生产二甲基吡咯烷酮的设备发生爆炸，事故造成3人死亡，2人轻伤。事故的直接原因是：该公司生产二甲基吡咯烷酮的设备在检修过程中，由于操作不当，造成导热油泄漏遇高温发生爆炸。-18-\n国内外危险化学品安全事故警示简报●宁夏宝丰能源集团公司“12.17”硫化氢中毒事故2011年12月17日，宁夏宝丰能源集团有限公司苯加氢项目发生硫化氢中毒事故，造成3人死亡，9人受伤。事故的直接原因是：一名苯加氢员工在巡检时发现非芳烃地下废液槽抽出泵的轴封有渗漏，在通知现场主操后，对渗漏部位进行检查时，不慎掉入槽外的地坑中昏迷，随后多人盲目施救相继中毒。●河南巩义市五发助剂厂“12.24”爆炸事故2011年12月24日，河南省郑州巩义市五发助剂厂发生石蜡原料储罐爆炸事故，造成3人死亡，1人受伤。事故的直接原因是：塑料输料管老化脱落，导致管内的液体石蜡大量泄漏，遇到锅炉的明火后燃烧爆炸。●江苏连云港聚鑫生物公司“12.9”重大爆炸事故2017年12月9日，江苏省连云港市聚鑫生物公司间二氯苯生产装置发生爆炸事故，导致装置所在的四车间和相邻的六车间坍塌，造成10人死亡，1人轻伤。事故的直接原因是：1#保温釜内由于混入杂质，在绝热高温下，釜内物料发生化学反应，持续放热升温；使用压缩空气压料，物料与空气接触，加剧釜内化学反应，在紧急卸压放空时，遇静电火花燃烧；釜内压力骤升，物料大量喷出，与空气形成爆炸性混合物，遇燃烧火源发生爆炸。-19-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（三）有机化工●天津染化公司“12.10”爆炸事故1985年12月10日，天津染化公司五厂一车间间苯二胺工段硝化工序操作工因违反安全技术规定引发爆炸，造成2人死亡，3人重伤，5人轻伤。事故的直接原因是：操作工投完混酸后，在没开搅拌机的情况下，向硝化反应釜加入硝基苯，且擅自离岗。被发现后又因处理不当，违反安全技术规定启动搅拌，物料剧烈反应，瞬间爆炸。●张家口树脂厂“12.1”氯乙烯泄漏爆炸事故1991年12月1日，河北省张家口树脂厂聚氯乙烯树脂车间聚合工段发生爆炸事故，造成5人死亡，8人受伤。事故的直接原因是：用于制作法兰的钢材质量不合格，单体高位槽至聚合釜单体输送管道连接法兰沿圆周处开裂，大量氯乙烯泄漏并发生爆炸。另外，聚合厂房系砖结构而非防爆厂房，不符合安全生产要求，导致事故扩大。●贵州有机化工厂研究所“12.2”爆炸事故1992年12月2日，贵州有机化工厂研究所试验车间在研制地板胶时，因中试增温使反应失控导致爆炸，造成4人死亡，多人受伤。事故的直接原因是：在操作过程中，由于未按规程升温和加料，使系统温度和压力急剧升高反应失控，造成釜内可燃物料冲开人孔盖喷出，人孔盖在飞出后因撞击产生火花，-20-\n国内外危险化学品安全事故警示简报引起爆炸性混合物空间爆炸。●山东日科化学股份有限公司“12.19”较大火灾事故2017年12月19日，山东日科化学股份有限公司干燥一车间低温等离子环保除味设备发生一起火灾事故，造成7人死亡，4人受伤。事故的直接原因是：干燥一车间对未通过验收的燃气热风炉进行手动点火（联锁未投用），导致天然气通过燃气热风炉窜入干燥系统内，与系统内空气形成爆炸性混合气体，遇到电火花发生爆燃，并引燃其他可燃物料，发生火灾事故。（四）无机化工●河北省沧州市化工厂“12.12”氯气中毒事故1990年12月12日，河北省沧州市化工厂发生氯气外泄事故，造成厂外群众800余人吸入氯气，其中147人到医院求治，19人住院治疗。事故的直接原因：开启通往尾气系统的阀门时速度过快，使压力较高的氯气突然进入常压的尾气管，将尾气管冲坏，造成氯气泄漏。●内蒙古阿拉善盟吉兰泰氯碱化工公司“12.2”爆炸事故2010年12月2日，内蒙古阿拉善盟吉兰泰氯碱化工有限公司发生一起氯乙烯爆炸事故，造成3人死亡，1人受伤。事故的直接原因是：在处理转化器漏点时错误地关闭了补水阀、旁通阀、溢流阀、蒸汽回流阀，致使氯化氢和乙炔的混合气体反应生成氯乙烯的反应热不能及时移走，最终导致转化器内的热水-21-\n国内外危险化学品安全事故警示简报汽化超压而发生爆炸。●山东省临沂市兰山区九州化工厂“12.29”爆炸事故2013年12月29日，山东省临沂市兰山区九州化工厂在一辆双氧水槽罐车卸料至多个双氧水包装桶过程中，一装满双氧水的包装桶发生爆炸，造成3人死亡，直接经济损失200余万元。事故的直接原因是违规使用盛装过盐酸的塑料桶盛装双氧水，桶内残存的铁离子及其他金属杂质引起双氧水急剧分解导致超压爆炸。（五）化肥●湖北省浠水县福瑞德化工公司“12.13”爆炸事故2004年12月13日，湖北省黄冈市浠水县福瑞德化工有限公司发生火灾爆炸事故，造成3人死亡，2人受伤。事故是该公司尿素事业部变换工段变炉出口至热交换器的管道发生泄漏，引发火灾、爆炸。●甘肃省新川肥料公司“12.20”中毒窒息事故2010年12月20日，甘肃省新川肥料有限公司发生气体中毒窒息事故，造成5人死亡，2人受伤。事故的直接原因是：电气故障导致曼海姆反应炉尾气在粉碎机地坑内大量聚集，致使正在检修的人员和后续救援人员相继中毒窒息。（六）化学制药●昆明全新生物制药公司“12.30”爆炸事故-22-\n国内外危险化学品安全事故警示简报2010年12月30日，云南省昆明市昆明全新制药有限公司片剂车间发生爆燃事故，造成5人死亡，8人受伤。事发时，检修人员为给空调更换过滤器，断电停止了空调工作，净化后的空气无法进入洁净区，同时，烘箱内的循环热气流使粒料中的水分和乙醇蒸发，烘箱内积聚了达到爆炸极限的乙醇气体。操作人员在烘箱烘烤过程中开关烘箱送风机或者轴流风机运转过程中产生电器火花，引爆积累在烘箱中的爆炸性混合气体。（七）其他●江西省江锂科技有限公司“12.3”中毒窒息事故2009年12月3日，江西省新余市江锂科技有限公司二分厂发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，2人受伤。事故的直接原因是反应釜中的一氧化碳通过新安装的料浆输送管回流至原矿调浆池坑，并不断积聚，导致司泵工窒息。随后在未采取任何安全防护措施的情况下，多人下坑进行施救，相继发生窒息。●北京广众源气体公司“12.14”爆燃事故2009年12月14日，北京广众源气体有限责任公司炭黑水储罐区发生爆燃事故，造成3人死亡。事故的直接原因是：在该公司炭黑水空冷器改造工程施工过程中，工人使用气割切割输送炭黑水的管道时，引燃炭黑水罐体内易燃易爆气体，致使炭黑水罐体爆炸。事发前，罐中尚有部分炭黑水，溶解了少量的合成气并在罐内上部长期聚集，与空气形成爆炸性混合气体。-23-\n国内外危险化学品安全事故警示简报二、国外事故●印度博帕尔“12.3”甲基异氰酸酯泄漏事故1984年12月3日凌晨，印度中央邦首府博帕尔市的印度联合碳化物公司农药厂发生异氰酸甲酯泄漏，共造成6495人死亡，12.5万人中毒，5万人终身受害，是世界工业史上绝无仅有的大惨案。该事故是由于水进入异氰酸甲酯（MIC）贮罐引起放热反应，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行，贮罐内温度急剧升高，令罐内产生极大的压力，造成防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量剧毒的甲基异氰酸酯，同时工厂的应急防护措施失效，甲基异氰酸及其反应物覆盖了部分市区，由于事故发生时是夜间，很多民众未及逃生而中毒。●英国“12.11”邦斯菲尔德油库火灾事故2005年12月11日英国邦斯菲尔德油库发生火灾事故，为欧洲迄今为止最大的火灾爆炸事故，共烧毁大型储油罐20余座，受伤43人，无人员死亡，直接经济损失2.5亿英镑。事故直接原因是912号储罐的自动测量系统失灵，储罐装满时，液位计停止在储罐的2/3液位处，报警系统未能启动，高高液位联锁也未能自动开启切断进油阀门，致使油料从罐顶溢出，溢出的油料挥发形成蒸汽云，遇明火发生爆炸、起火。-24-\n国内外危险化学品安全事故警示简报【典型事故调查报告选登】事故简评：北京太阳宫燃气热电有限公司“6.6”燃气爆燃生产安全事故，是一起典型的由于人员违章操作引起的重大人身伤亡事故。企业安全主体责任落实不到位，安全教育培训和隐患排查与治理工作存在盲区，人员对于安全规程掌握不牢固，为事故的发生埋下了隐患，此次事故对我们各单位非常具有警示意义。北京太阳宫燃气热电有限公司“6.6”燃气爆燃生产安全事故调查报告（摘要）2012年6月6日14时许，北京市朝阳区太阳宫地区北京太阳宫燃气热电有限公司厂区内启动锅炉房附属建筑增压站MCC控制间内发生燃气爆燃事故，造成2人死亡、1人重伤。事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市公安局消防局、市质监局、市人力社保局、华北电监局、市总工会和朝阳区人民政府等有关部门和单位组成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调查处理，并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：-25-\n国内外危险化学品安全事故警示简报一、事故基本情况（一）事故单位基本情况北京太阳宫燃气热电有限公司隶属于北京能源投资（集团）有限公司，由北京能源投资（集团）有限公司和国电电力发展股份有限公司共同出资组建。建设规模为2台350兆瓦级燃气蒸汽联合循环发电机组，年发电量34亿千瓦时，供热面积1000万㎡，供热区域40平方公里，占地9公顷，承担奥运场馆及其周边地区供热任务，同时为北京电网提供重要的支撑电源。2005年10月8日，太阳宫燃气热电有限公司厂区整体工程经北京市发改委核准，2006年7月13日正式开工建设，2007年12月29日1号燃机首次并网发电；2008年5月20日发电转入商业运营。2010年7月，该单位将780兆瓦燃气联合循环机组检修维护工作外包给北京京丰热电有限责任公司，双方签订了《外委服务合同》。同月，北京京丰热电有限责任公司将服务项下的保洁服务项目分包给北京路路通保洁服务有限公司，双方签订了《保洁服务分包合同》。（二）爆燃区域建筑及相关管线情况爆燃事故现场位于太阳宫燃气热电有限公司厂区西北角的启动锅炉房建筑楼房。该楼建设于2007年4月，2008年5月竣工，建筑面积308㎡，房屋整体采用钢筋混凝土框架结构，部分部位为斜坡屋顶。该建筑共分为四个区域，自东向西依次为增压站MCC控制间、氮气瓶间、启动锅炉房以及启动锅炉MCC-26-\n国内外危险化学品安全事故警示简报控制间。各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充，内外墙与房屋立柱之间连接有钢筋，房间窗户为双层玻璃塑钢材质，门为铁质防盗门（门边有橡胶条密封）。爆燃区域为增压站MCC控制间，该房间为一层，建筑面积84㎡，与氮气瓶间有墙体隔离。增压站MCC控制间为无人值守远程控制机房，主要控制启动锅炉房建筑楼房东侧天然气调压、增压站内的设备运转。增压站MCC控制间东侧（距外墙1米）地下有一条南北走向混凝土浇筑电缆沟。电缆沟呈“凹”字型，上盖水泥盖板，宽0.9米，深0.8米，由增压站MCC控制间东侧地下进入增压站MCC控制间，在室内地下南北向呈“U”型布局，上盖有水泥盖板，东侧电缆沟上摆放有两组控制柜，西侧电缆沟上摆放有五组控制柜。增压站MCC控制间南侧（距外墙0.6米）地下1.6米深处有一条东西走向DN100的天然气管线，通往启动锅炉。氮气瓶间室内西南角部位有一DN180氮气主管线入地，主阀门内侧有一安全阀，连接有氮气放散口，放散口设置于室内，设计排放压力为0.99MPa。该管线由氮气瓶间外南侧地下向东进入调压站和主厂区，用于燃气管线的吹扫，管线设计工作压力为0.6MPa。增压站MCC控制间外北侧约12米处地下有一条由调压站至厂前区食堂的DN80天然气管线，压力为0.3Mpa。-27-\n国内外危险化学品安全事故警示简报调压站位于增压站MCC控制间东侧增压机房内，调压系统天然气流向依次为，天然气市政管线（管线压力为2.2Mpa）、天然气粗精一体过滤器、流量计、电加热器、调压站、至启动锅炉和厂前区食堂。（三）事故发生前爆炸区域周边作业情况2012年4月底，北京市燃气集团有限责任公司按照《中华人民共和国计量法》中“贸易结算用流量计需定期标定”规定，对安装在太阳宫燃气热电有限公司增压调压站内用于贸易结算的启动锅炉DN50流量计进行拆卸标定，5月底完成标定后，定于6月6日对流量计进行回装。经调查，由于流量计安装在太阳宫燃气热电有限公司增压机房，回装流量计工作应当由太阳宫燃气热电有限公司人员配合完成。按照太阳宫燃气热电有限公司生产作业要求，市燃气集团安排运营调度中心、燃气集团高压分公司、天环公司、佳华公司等7名人员在太阳宫燃气热电有限公司发电部3名工人配合下，于6日上午9时开始回装作业。6月5日17许，太阳宫燃气热电有限公司生产保障部樊凡在厂内计算机系统内提交热工工作票（工作票编号：WT201206050023），工作内容为“启动锅炉管线流量计回装”。该工作票的工作许可人为发电部运行丙值主值班员李某（其主要职责核实安全措施是否符合要求，工作完成后到现场确认工作终结）。发电部工作人员黄某、刘某负责现场安全措施的执-28-\n国内外危险化学品安全事故警示简报行，吹扫天然气管线。6月6日上午8时30分左右，主值班员李某到流量计回装现场下达了工作票。9时许，黄某依次关闭天然气流量计入口阀门、启动炉ESD阀门和厂前区阀门，然后打开电加热器放散阀门，待电加热器压力下降后，关闭电加热器出口阀门，将流量计入口阀门至电加热器出口阀门这段管线与其他管线隔离，打开电加热器放空阀门，把这段管线内部的天然气排空。随后通过对讲机通知位于氮气瓶间的刘某打开氮气汇流排阀门，然后黄某关闭电加热器放散阀门，打开两个电加热器下方用于天然气置换的氮气一次阀（截止阀）和二次阀（手动球阀），待这段管线内氮气充满并达到一定压力后，打开流量计后的天然气管线放散阀门。在吹扫过程中，发电部副主任吴某，来到作业现场，要求黄某在流量计回装前，关闭流量计出口阀门，将氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线中，关闭电加热器下两个氮气阀门保压。在流量计回装后，利用电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线内部的剩余氮气，吹扫置换流量计入口阀门至出口阀门这段管线因更换流量计进入的空气。黄某3次吹扫该段管线后，打开电加热器放散阀门和取样阀门，用天然气检漏仪检查天然气浓度为0.5%，关闭电加热器放散阀门和取样阀门。随后，按照吴某要求关闭了流量计出口阀门，把氮气充到电加热器出口阀门至流量计出口阀门这段管线，但并未关闭电加热器下方一次阀（截止阀）、二次阀（手-29-\n国内外危险化学品安全事故警示简报动球阀）。此时，黄某通知位于氮气瓶间的刘某关闭氮气汇流排阀门。此后，北京燃气集团有限责任公司高压管网分公司王某、苗某对作业现场环境燃气浓度进行检测，经检测符合要求后，北京天环燃气有限公司管道维护分公司徐某某、李某某对流量计进行拆装，北京嘉华鑫业设备控制公司王某某、刘某对流量计二次仪表线进行拆接。9时42分左右，流量计回装工作完成，黄某打开流量计出口阀门，反复开关了几次流量计后的放散阀门，将流量计入口阀门至出口阀门这段管线内空气置换成氮气。置换结束后，黄某关闭流量计放散阀门，并打开流量计入口阀门和电加热器放散阀门将该段管线内氮气恢复为天然气。9时47分，黄某打开电加热器旁取样阀门，用检漏仪检测天然气浓度为满值后，关闭取样阀门和电加热器放散阀门，依次打开启动炉ESD阀门、电加热器出口阀门和厂前区一次阀门后，离开作业现场。二、事故经过和抢险救援情况2012年6月6日14时左右,由京丰热电厂聘用的北京路路通保洁服务有限公司保洁工人田某某、郑某某、董某某和桂某某4名人员，到增压站MCC控制间进行保洁作业。14时0分25秒，田某某打开增压站MCC控制间门进行入房间，郑某某、董某某在门外做准备工作，桂某某在增压站MCC控制间东侧路旁休息，14时02分55秒，增压站MCC控制间发生爆燃，爆燃冲击波将在门外做准备工作的郑某某、董某某抛至增压站MCC控-30-\n国内外危险化学品安全事故警示简报制间20余米外路面死亡，室内人员田某某受重伤。爆燃产生的冲击波造成增压站MCC控制间屋顶隆起，四面墙体被炸毁。北侧厂区铁制栅栏墙、东侧18米处调压增压站外墙、南侧14米处循环水PC间外墙、东南侧约60米处的1号发电机组外墙均不同程度被破坏。启动锅炉房与氮气瓶间隔墙最南端氮气放散口及上部墙体位置有过火燃烧痕迹。事故发生后，太阳宫燃气热电有限公司立即开展抢险和灭火工作。市、区公安、消防、医疗卫生、安全监管、城管、质监等部门和属地政府以及市燃气集团接到报警后迅速赶赴现场投入抢险救援工作。北京市公安局迅速抽调警力，布置警戒，封锁现场、疏散周边群众。市公安局消防局组织总队特勤大队、朝阳消防支队全勤指挥部、左家庄中队、望京中队9部消防车63名消防官兵对事故现场开展搜救和灭火工作。市燃气集团和太阳宫燃气热电有限公司紧急关闭了相关燃气阀门，启动锅炉房内的火势得到控制。经全力搜救，14时30分，事故现场共发现2名死亡人员和1名重伤人员，重伤人员被立即送往积水潭医院医治。现场搜救工作于19时10分结束。本次事故共造成2人死亡，1人受伤。三、事故原因及性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘查，查阅了有关资料，对事故目击者和涉及的相关人员进行了询问，同时结合专家分析及技术鉴定结论，查明了以下情况：-31-\n国内外危险化学品安全事故警示简报第一，事故现场氮气瓶间内氮气安全阀放散口及其上部墙体有燃烧过火现象存在，确认事故发生后，此放散口仍有天然气泄漏，并存在喷射状火焰。第二，通过调阅调压站流量计（以下简称流量计）运行记录证实，流量计从6月6日9时47分至14时02分存在约2500m³（标准大气压下体积）的天然气流过。经过此表的天然气一路供厂前区食堂，一路供启动锅炉，其下游再无其他用气设备。根据调取食堂日常用气量分析，每天食堂用气量在100m³左右。当天启动锅炉没有工作。通过对流量计的远传数据与流量计回装作业起始及结束时间比对，流量计回装工作结束时间与当天流量计读数变化起始时间一致，同时，流量计读数结束时间与事故发生时间吻合。由此认定从此流量计流出的2500m³天然气是此次爆燃事故的气体来源。第三，国家特种泵阀工程技术研究中心对止回阀检测证实，止回阀不能密封，反端无法建压。止回阀流道基本处于畅通状态，不能达到阻止天然气逆流氮气管线的目的。经计算，电加热器下手动球阀和止回阀在2.2MPa压力下流通能力为801.40kg/h空气，相应压力下的体积流量为30.07m³/h，约合标准大气压下（P=0.101MPa（A），T=0℃）体积流量619.80m³/h。在事故发生前4小时的气体泄漏量与调压站前流量计显示的约2400m³天然气（不包含厂前区食堂燃气用量）基本一致。由此认定天然气由增压机房调压站电加热器下的二次阀（手动-32-\n国内外危险化学品安全事故警示简报球阀）、止回阀和一次阀（截止阀）逆流进入氮气系统，从氮气瓶间内安全阀放散口泄漏至氮气瓶间内，与实际泄漏量基本一致。第四，太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄某违章操作，未按照太阳宫燃气热电有限公司《S209FA联合循环机组运行规程》Q/JYRD-113.11-01-201113.2.2.13)管路天然气置换氮气的要求关闭电加热器下一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），便离开现场；发电部运行丙值主值班员李某，作为工作票许可人，在工作结束后也未亲自到现场检查验收。第五，天然气在氮气瓶间和增压站MCC控制间扩散模拟计算分析。由于氮气瓶间和增压站MCC控制间的隔断墙体完全损毁，无法找到氮气瓶间内泄漏的天然气扩散至增压站MCC控制间的直接证据。事故调查组委托劳动保护科学研究所对氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口处天然气流量进行计算，并委托北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室结合现场爆燃后情况对增压站MCC控制间内的参与此次爆燃事故的天然气进行模拟分析，经模拟分析认定，氮气瓶间内氮气管道安全阀放散口天然气泄漏量约为480m³/h；在增压站MCC控制间的内部参与爆燃的天然气量为42m³时，爆燃破坏情况与现场情况最为吻合。第六，事故发生前，聚集在氮气瓶间内的天然气具备扩散进入到增压站MCC控制间并形成聚集的能力。事故调查组委托专家组结合上述计算和模拟结果进行综合论证得出以下结论：-33-\n国内外危险化学品安全事故警示简报一是启动锅炉房整体采用混凝土框架结构，各房间隔墙及四周墙体均采用充气水泥砖填充砌筑，充气水泥砖墙体与混凝土梁之间采用实体灰渣砖斜放填充。由于氮气瓶间与增压站MCC控制间之间墙体在设计时未考虑隔绝气体，采用的充气水泥砖、实体灰渣砖和混凝土梁各自膨胀系数不同，在填充墙体沉降和温度变化影响下，填充墙体顶部与混凝土梁的交接处出现通体裂缝。专家对太阳宫热电厂相同年代和结构建筑物进行验证，证实类似结构墙体均存在无法对气体形成有效隔绝的裂缝，氮气瓶间内安全阀放散口泄漏的天然气的泄漏量约480m³/h，在氮气瓶间扩散达到一定压力后，经墙体的裂缝向增压站MCC控制间渗透后形成天然气聚集；二是当保洁人员打开MCC控制间门后，室内天然气经约2分30秒扰动，达到爆炸极限（浓度约为9.5％V/V），遇配电柜处点火源，发生爆燃。调查组根据上述调查事实和分析结论，认定了事故的原因和性质。（一）事故直接原因防止天然气逆流的止回阀损坏失灵；太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄某违章操作，在实施管线燃气置换作业后，未按要求关闭一次阀（截止阀）、二次阀（手动球阀），致使天然气逆流至氮气管线系统，在氮气瓶间放散，并通过墙体裂缝扩散至增压站MCC控制间，遇配电柜处点火源发生爆燃，是造成此次事故的直接原因。-34-\n国内外危险化学品安全事故警示简报（二）事故间接原因太阳宫燃气热电有限公司安全管理存在漏洞，对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员未能熟练掌握氮气置换的操作规程；对燃气设施的日常巡查不到位，未能及时发现用于防止天然气逆流的止回阀失灵的情况；工作票制度管理流于形式，未能认真督促相关人员严格按照工作票制度要求到作业现场实施检查验收。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起由于安全设施损坏和作业人员违章操作导致的生产安全责任事故。四、事故责任单位和责任人员处理情况根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下：（一）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值巡检员黄某未按照《S209FA联合循环机组运行规程》（Q/JYRD-113.11-01-2011）13.2.2.13)管路天然气置换的要求关闭手动球阀和截止阀,对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。（二）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值主值-35-\n国内外危险化学品安全事故警示简报班员李某，作为工作票许可人，在工作结束后未按照《工作票管理标准》（Q/JYRD-210.08-16-2011）5.1.6.12.1的要求持工作票到现场检查验收，系统恢复过程中监督、检查不到位，在存在安全隐患的前提下，许可终结该项工作，对事故发生负有直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其留用察看处分。（三）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部运行丙值值长丁某，作为发电部运行丙值负责人，未按照岗位职责要求，严格监督工作票制度的执行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未认真审核工作许可人是否工作完全结束的情况下，盲目终结许可工作，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（四）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部副主任吴某，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位；在实际置换作业过程中，未按照操作规程要求指挥现场作业；未严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对作业人员长期不按工作票内容组织验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（五）北京太阳宫燃气热电有限公司发电部主任李某，作-36-\n国内外危险化学品安全事故警示简报为发电部负责人，在日常管理中存在漏洞，对本部门人员安全教育、技能培训不到位，没有严格落实工作票制度，管理存在漏洞，对工作人员长期存在的不按工作票内容组织现场验收行为失管失查，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其撤职处分。（六）北京太阳宫燃气热电有限公司生产保障部主任唐某，作为生产保障部负责人，未按照岗位职责要求认真有效开展隐患排查整改工作，及时发现止回阀损坏，致使安全隐患存在，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成太阳宫燃气热电有限公司给予其降职处分。（七）北京太阳宫燃气热电有限公司副总经理潘某，未严格履行岗位职责要求，在日常管理工作中存在漏洞，对本单位人员安全教育不到位；对于生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理和隐患排查整改工作重视不够；对生产部、发电部在检维修环节中的工作出现的工作验收职责不清问题协调不够，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记大过处分。（八）北京太阳宫燃气热电有限公司总经理崔某，未严格履行岗位职责要求，在日常管理中督促、检查本单位安全生产-37-\n国内外危险化学品安全事故警示简报工作不到位，对本单位人员安全教育流于形式、生产区域内的发供电、供热主辅设备的检修管理存在问题及工作票制度执行不严格等事故隐患监督检查不到位。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第（四）项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其4万元罚款的行政处罚。同时，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，责成北京京能集团有限公司给予其记过处分。（九）北京太阳宫燃气热电有限公司对本单位从业人员进行安全生产教育和培训不到位，致使作业人员掌握本岗位的安全操作技能不熟练，导致事故发生。其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，由安全生产监督管理部门给予其19万元罚款的行政处罚。此外，责成北京京能集团有限公司针对该起事故暴露出对所属单位安全生产工作管理中存在的问题，向市国资委作出书面检查。五、建议和措施该起事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组结合-38-\n国内外危险化学品安全事故警示简报调查的情况，针对事故中暴露的问题，对北京太阳宫燃气热电有限公司提出如下整改建议措施。（一）组织专业力量对厂区内的生产环节进行安全预评价，针对生产各环节制定有针对性的安全措施。（二）依照国家标准GB26164.1-2010对公司的工作票管理标准重新修订，同时，举一反三对公司内部其他相关标准进行完善，完善《检修管理制度》加强厂区内设备的日常巡护保养工作，定期对天然气系统和与其连接管道上的阀门进行严密性试验。（三）进一步完善监护制度和加强企业安全培训教育，提高对现场作业人员管理。审定：郭修杰电话：010-88008576审核：李安学陈培华蒋增京付志新传真：66586541编辑：王鹏邮编：100033电子邮箱：whpsafty@163.com地址：北京市西城区广宁伯街1号送：集团公司领导、助理、总师发：集团公司各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司，各直属企业，总部各部门-39-