安全监理工作基本表式

安全监理工作基本表式

建设工程施工安全监理规程(DG/TJ08-2035-2008)安全监理工作基本表式a类表(施工单位用表)D-a1施工总包单位资格报审表……………………………………………………2D-a2施工分包单位资格报审表……………………………………………………3D-a3施工单位特种作业人员报审表………………………………………………4D-a4施工组织设计(方案)报审表…………………………………………………5D-a5危险性较大工程确认报审表…………………………………………………6D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表………………………………7D-a7大型起重机构和自升式架设设施验收核查表………………………………8D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表……………………………9D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表…………………………………10D-a10备案登记表…………………………………………………………………11D-a11监理工程师通知回复单……………………………………………………12D-a12工程复工报审表……………………………………………………………13b类表(监理单位外发用表)D-b1监理工作联系单……………………………………………………………14D-b2监理工程师通知单…………………………………………………………15D-b3工程暂停令…………………………………………………………………16D-b4安全监理工作月报…………………………………………………………17C类表(监理单位检查用表)D-c1安全监理巡视检查记录……………………………………………………18D-c2危险性较大工程巡视检查记录……………………………………………19D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录………………………………20D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录…………………21附录B安全监理工作检查评分表………………………………………………23附录C危险性较大工程认定标准………………………………………………27nD-a1施工总包单位资格报审表工程名称编号致上海斯美科汇建设工程咨询有限公司(监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期人民币柒千万元市政公用工程施工总承包壹级2013年12月29日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号张皓沪建安B（2007）潘石年沪建安C（2005）附：①上海市建设工程施工中标通知书□②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□⑤其他：建筑工程施工许可证、安全生产责任协议书、项目管理人员资质施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。nD-a2施工分包单位资格报审表工程名称罗山路（龙东大道～S20）快速化改建工程编号致上海斯美科汇建设工程咨询有限公司(监理单位)经我单位审查，拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价罗山路（龙东大道～S20）快速化改建工程4标劳务分包761模板、木工、钢筋、架子工、砌筑、混凝土注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期200万2012年10月13日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。nD-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称罗山路（龙东大道～S20)快速化改建工程编号01致上海斯美科汇建设工程咨询有限公司(监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位陆良齐电工2397X00022010.7.1至2016.7.1上海北蔡莲兴劳务有限公司罗克成焊接与热切割作业沪X12011.11.22至2017.11.21上海北蔡莲兴劳务有限公司罗洪卫焊接与热切割作业沪X02011.11.22至2017.11.21上海北蔡莲兴劳务有限公司尹洪桩工沪建考（四）字第号上海浦东北蔡市政建筑有限公司谈海君钻工沪建集考第机施上海浦东北蔡市政建筑有限公司附：①特种作业操作证份②特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。nD-a4施工组织设计(方案)报审表工程名称编号致(监理单位)我单位已完成了工程(施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案)的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：①施工组织设计(质量计划)审批表□施工组织设计修改审批表□②施工组织设计中的安全技术措施□专项施工方案□应急救援预案□③专家组论证审查报告□施工单位项目经理日期审查意见：专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。nD-a5危险性较大工程确认报审表工程名称编号致(监理单位)根据设计文件和施工组织设计(方案)，现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期nD-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号致(监理单位)根据施工组织设计(方案)，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期nD-a7大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称编号致(监理单位)根据专项施工方案，用于号房/部位的(大型起重机械/自升式架设设施)已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：①产品合格证□②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□④建筑机械安装质量检测报告□⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□⑥其他：施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期nD-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称编号致(监理单位)现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期nD-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称编号致(监理单位)我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□施工单位项目经理日期审查意见：安全监理人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期nD-a10备案登记表工程名称编号致(监理单位)现将报送，请予以备案。附：①安全生产管理制度□②安保体系论证证书□③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□⑤其他：施工单位项目经理日期备案意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期nD-a11监理工程师通知回复单工程名称：罗山路（龙东大道～S20）快速化改建工程4标编号：01致上海斯美科汇建设工程咨询有限公司(监理单位)我单位接到编号为01号的监理工程师通知单后，已按要求完成了钻孔桩泥浆排放及外运问题的整改工作，请予以复查。详细内容：1、排泥泵已全部修好，故障已排除，钻孔泥浆已能及时排放，确保钻孔桩质量符合设计及规范要求，保证钻孔桩施工进度有序进行。2、泥浆车外运已及时，防止泥浆的外流再次产生，之前所流泥浆已经全部清理干净，确保安全文明施工及道路交通安全。施工单位：上海浦东北蔡市政建筑有限公司项目经理：日期：2012年7月26日复查意见：项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期nD-a12工程复工报审表工程名称编号致(监理单位)我单位接到编号为的工程暂停令后，已按要求完成了工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：施工单位项目经理日期复查意见：项目监理机构总监理工程师日期nD-b1监理工作联系单工程名称编号致(建设单位/施工总包单位)事由：内容：抄送：　　　　　　　　　　　　（施工总包单位）抄报：　　　　　　　　　　　　（建设单位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理人员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　　　nD-b2监理工程师通知单工程名称编号致　　　　　　　　　　　　　　（施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报：　　　　　　　　　　　（建设单位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理人员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　nD-b3工程暂停令工程名称编号致　　　　　　　　　　　（施工总包单位）事由：现通知你单位必须于　　　　年　　　月　　　日　　　时起，对本工程的　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：抄报：　　　　　　　　　　　　　（建设单位）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总监理工程师　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　　nD-b4安全监理工作月报工程名称第　　　　期工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师　　　　　　安全监理人员　　　　　　日期　　　　　　　nD-ｃ1安全监理巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目：①抽查总包单位组织的安全生产检查　　　　　　　　　　　　　　　　□②项目监理机构组织的安全生产检查　　　　　　　　　　　　　　　　□③检查施工单位安全生产管理制度落实情况　　　　　　　　　　　　　□④抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况　　　　　　　　　　　　　□⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况　　　　　　　　□⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况　　　□⑦其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理人员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　　nD-ｃ2危险性较大工程巡视检查记录工程名称编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：①执行工程建设强制性标准条文　　　　　　　　　　□②按专项施工方案实施施工　　　　　　　　　　　　□③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作　　　　　□其他：存在问题：处理意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理人员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　　　　nD-ｃ3大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：①产品合格证：有□无□　产品使用说明书：有□无□②设备监管卡：有□无□　　上海市建设机械编号牌：有□无□③专项施工方案：监理已审批□监理未审批□　　④进场设备与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑤分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种作业操作证：齐□缺□⑥设备基础与专项施工方案相符性：符合□不符合□⑦安全技术交底：已□未□加节、升降前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合□不符合□③特种作业操作证：齐□缺□④安全技术交底：已□未□拆除前检查内容：①专项施工方案：监理已审批□监理未审批□②分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□特种作业人员操作证：齐□缺□③安全技术交底：已□未□④施工单位检查记录：有□无□存在问题和处理意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　项目监理机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监理人员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　　　　　nD-ｃ4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称施工单位　　　　　　　　　　　　年　　月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1《建筑施工安全检查标准》⑴安全管理⑵文明施工⑶脚手架⑷基坑、模板⑸“三宝”、“四口”⑹施工用电⑺物料提升机与施工升降机⑻塔吊⑼起重吊装⑽施工机具402《施工现场安保体系》运行⑴安全目标⑵危险源控制策划⑶法规、标准⑷安保计划⑸组织机构、权限⑹教育培训⑺文件控制⑻安全物资采购、验收⑼分包控制⑽施工过程控制⑾事故应急救援⑿安全检查⒀纠正、预防措施⒁内部审核⒂安全评估⒃安全记录303重大危险源监控⑴监控方案、有效实施⑵应急预案、操作性⑶临时建（构）筑物验收20n续表D-ｃ4序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录4民工权益保护⑴工人权益保护⑵综合保险办理⑶劳动用工管理⑷维权告示牌公示55安全资金投入⑴安全设施、设备和安全技术的可靠性⑵安全资金投入管理56一票否决项安全监理人员　　　　　　　　　　总监理工程师　　　　　　　　　日期　　　　　　　n附录B　　安全监理工作检查评分表工程名称：　　　　　　　　　　项目监理机构：　　　　　　　总监理工程师：序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分1基本配置1-1法规、标准、文件未配置与安全监理工作有关的法规、文件，未配置与本工程有关的安全生产标准、规范，扣1～3分51-2安全防护用具和必要装备未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装备，扣1～2分2监理资料2-1安全监理方案监理规划中未编制安全监理方案，扣6分20安全监理方案内容不全，扣0.5～4分2-2安全监理实施细则（不包括危险性较大工程）监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣5分安全监理实施细则中缺少主要内容，扣1～4分2-3总监理工程师无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分2-4安全监理人员未配备安全监理人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣3分配备的安全监理人员不到位，扣1～2分2-5有关主管部门检查记录对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣1～5分3检查监督3-1巡视检查未按要求进行巡视检查，扣1～4分30巡视检查记录不全，扣0.5～1分3-2指令施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分3-3报告签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣1分施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣3分n续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分3检查监督3-4复查对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣1～5分复查记录不全，扣0.5～3分3-5工地例会工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容，扣0.5～2分3-6监理日记监理日记中未记录安全监理工作情况，扣0.5～2分3-7安全监理工作月报未编制安全监理工作月报的，扣1～3分安全监理工作月报中主要内容不全，扣0.5～1分安全监理工作月报无发文记录的扣0.5～1分4审查核验4-1施工单位规章制度未见施工单位安全生产规章制度，扣2分30当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时，未检查施工单位安全生产规章制度落实情况，扣0.5～1分4-2施工单位资质、安全生产许可证未按规定审查施工单位资质和安全生产许可证，扣1～5分报审资料存在重大问题未发现，扣0.5～3分4-3施工单位两类人员未按规定审查项目经理和专职安全生产管理人员资格，扣1～5分报审资料存在重大问题未发现，扣0.5～3分4-4安全生产协议书未见施工单位与建设单位、总包单位和分包单位安全生产协议书，扣0.5～1分4-5特种作业人员未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证，扣1～5分特种作业操作证已过有效期限未发现，扣0.5～3分特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣0.5～1分4-6施工组织设计（方案）未按规定审查施工组织设计中的安全技术措施，扣1～5分施工组织设计中的安全技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣1～2分n续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分4检查监督4-6施工组织设计（方案）施工单位内部编审手续不全未发现，扣0.5～1分304-7安全防护措施费用未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣1分未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣0.5～2分签认安全防护、文明施工措施费用无依据，扣0.5～2分4-8标准化达标工地未按规定核准施工现场安全质量标准化达标工地考核评分，扣1～2分5危险性较大工程5-1安全监理实施细则（危险性较大工程）未单独编制危险性较大工程安全监理实施细则，扣8分45漏编安全监理实施细则，扣1～4分安全监理实施细则中缺少主要内容，或安全监理实施细则缺少可操作性，扣1～3分5-2专项施工方案未按规定审查专项施工方案，扣2～10分漏编专项施工方案未指出，扣1～2分施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不符合有关规定未发现，扣0.5～3分专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣1～3分专项施工方案缺少主要内容未发现，或专项施工方案缺少可操作未指出，扣1～2分5-3安全管理资料未按规定审查核验与危险性较大工程有关的安全管理资料，扣1～2分5-4巡视检查未按要求每日进行巡视检查，扣1～5分巡视检查内容不全，扣0.5～3分5-5指令施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分n续表B序号检查项目检查内容扣分标准应得分扣减分实得分5危险性较大工程5-6报告签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣2分45施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣3分5-7复查对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣1～5分复查记录不全，扣0.5～3分6合计130　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检查人员　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日　　期　　　　　　　　　　　n附录C　　危险性较大工程认定标准分部分项工程名称《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）1.基坑支护与降水工程1）开挖深度超过5ｍ（含5ｍ）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程1）开挖深度达5ｍ的基坑（槽）支护工程2）基坑虽未超过5ｍ，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程2）基坑虽未达5ｍ，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3ｍ以上、有流砂层、地下水位在坑底以上、基坑边界外3ｍ以内有地下管线等建（构）筑物。2.土方开挖工程开挖深度超过5ｍ（含5ｍ）的基坑（槽）的土方开挖工程开挖深度达5ｍ的基坑（槽）工程3.模板工程1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。2）水平混凝土构件模板支撑系统。2)支撑高度达4ｍ的模板工程。3）特殊结构模板工程。3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。4.起重吊装工程起重吊装工程。起重量达30吨，或起重高度达10ｍ的吊装工程。5.脚手架工程1）高度超过24ｍ的落地式钢管脚手架。1）搭设高度达30ｍ的落地式双排脚手架。2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。2）附着式升降脚手架。3）悬挑式脚手架。4）挂脚手架。3）悬挑（挂）式脚手架。5）门型脚手架。5）搭设高度达15ｍ的门架脚手架。6）吊篮脚手架。6）吊（挂）篮施工作业。7）卸料平台。7）悬挑式卸料平台。8）高度达5ｍ的室内装饰脚手架或移动操作平台。6.拆除、爆破工程采用人工、机械或爆破拆除的工程。采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。7.其它危险性较大的工程、工艺1）建筑幕墙的安装工程。1）建筑幕墙工程。2）预应力结构张拉施工。2）预应力结构张拉工程。3）隧道工程施工。3)隧道工程。4）桥梁工程施工（含桥架）。4）桥梁（高架道路）工程。5）特种设备施工。5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。6）网架和索膜结构施工。6）网架和索膜结构工程。7）6ｍ以上的边坡施工。8）大江、大河的导流、截流施工。9）港口工程、航道工程。8）水下（上）施工作业。10）土体冻结法施工工艺。n续表C分部分项工程名称《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）7.其它危险性较大的工程、工艺11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。12）密闭空间的施工作业。13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。