心脏外科知识点汇总

心脏外科知识点汇总

PBL教学—主动脉夹层案例n因“突发胸、背痛、腰部疼痛1天余”入院。患者于2012.9.3日突发左侧胸痛,呈刀割样，疼痛一开始便达高峰，疼痛剧烈不能忍受，随后出现肩、背部、腰部疼痛，伴大汗淋漓，血压200/100mmHg,心电图、心肌酶无变化,既往无疼痛病史。n诊断：主动脉夹层主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程分型临床常用分型nDebakey分型：Ⅰ型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉，　　　可累及大部分或整个主动脉　Ⅱ型：夹层紧累及升主动脉　Ⅲ型：夹层起自降主动脉,并向远端扩展,罕有逆　　　行累及主动脉弓临床常用分型nStanford分型：A型：累及升主动脉者为A型。　　　相当于DebakeyⅠ、Ⅱ型B型：不累及升主动脉者为B型。　　　相当于DebakeyⅢ型。主动脉夹层病因n其他n炎症n动脉脉粥样硬化n先天性心血管疾病n主动脉中层囊性变性n高血压主动脉夹层临床表现n（一）疼痛n突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。主动脉夹层临床表现n（二）休克样表现n表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升。（三）其他系统表现n1.心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。n2.呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。其他系统表现n3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难。n4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不请、定向力障碍、对侧偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿储留等。n5.泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。实验室检查n1.化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，心肌酶谱升高。n2.心电图：无特征性改变。夹层累及冠脉发生急性心梗、心包积血有相应的典型改变。n3.胸部X片改变：上纵隔影增宽，主动脉增宽并延长，主动脉外形不规整。如合并有破裂出血至心包腔、左胸腔或纵隔，可出现相应的X线征象。实验室检查n4.超声心动图：M型超声可见主动脉根部扩大，腔径大于40mm。夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条分离回声带n5.CT及MRI。n6.主动脉造影。主动脉夹层治疗（一）n治疗原则：主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。n1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护血压、心率、尿量、中心静脉压等。目的为减轻疼痛，减低收缩压硝普钠、β受体阻滞剂和钙拮抗剂等）。n2.内科治疗：适应：1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。目的在于控制血压。一般收缩压宜控制在130-140mmHg以下，所选药物应兼有负性肌力作用和降压作用（β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI等）。主动脉夹层治疗（二）n3.外科治疗：n适应：1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）；n2）急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并发症：重要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；Marfan综合症，内科保守治疗失败。n方式：na.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。c.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。覆膜支架的原理用带膜支架封闭主动脉夹层破口，阻断真假腔之间的血流交通,降低假腔压力，防止夹层延伸增大。手术步骤•进猪尾导管对主动脉进行分段造影•根据造影情况选择合适的覆膜支架•置入覆膜支架并在病变部位进行释放•用猪尾导管进行对照性造影检查•股动脉吻合并缝皮包扎手术方式（1）Bentall手术n适合于Marfan综合征合并StanfordA型夹层，并有主动脉瓣病变者。包括主动脉瓣替换、升主动脉移植及左右冠状动脉移植。（2）wheat手术适合于高血压或动脉硬化所致的StanfordA型主动脉夹层，并有主动脉瓣病变者。该方法与Bentall手术类似，为保留主动脉窦的主动脉瓣及升主动脉替换术。（3）“象鼻”技术广泛的用于慢性胸主动脉瘤和I型主动脉夹层的治疗。近来逐渐拓展到Ⅲn型主动脉夹层的治疗中。该方法将人造血管插入降主动脉并将其近端锚定于相对正常的主动脉壁组织上。术前护理1.控制收缩压在100－120ｍｍHｇ，心率控制在60－70次／分。其目的是防止夹层进一步撕裂或破裂。n密切注意观察疼痛的部位、性质、程度等。n禁止用力排便，以防止夹层继续撕裂。n避免情绪紧张引起心率、血压升高。并发症n近端主动脉置换术后常见并发症：出血、低心排和脑部并发症；n远端主动脉置换术后常见并发症：出血、心肌梗死、脊髓损伤、肾功能衰竭、胃肠道并发症。术后护理——生命体征的观察n控制心率、血压在理想范围内。n血压范围在90~100/60~70mmHgn防止血压升高产生新的破口。降压过度可能会引起一过性脑缺血。术后护理——疼痛的观察　n术后仍要观察疼痛情况，如疼痛仍持续存在应惕出现新的破口。术后护理——四肢动脉搏动的观察n监测四肢动脉搏动情况，测量四肢血压。术后护理——并发症的观察及护理神志不清n多数病人出现躁动,意识不清术后护理——并发症的观察及护理n截瘫：n胸主动脉支架植入术后易发生截瘫。n它可在置入不久即出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现。术后护理——并发症的观察及护理n栓塞：n在动脉瘤内有大量的血栓，动脉壁又有很多斑块，操作时可导致血栓或斑块的脱落。　　n栓塞最常见的部位是下肢外周血管。术后护理——并发症的观察及护理n肾功能衰竭：n发生的主要机制是栓塞。n或者因支架放置位置不当阻塞肾动脉引起肾脏缺血，最终导致肾功能衰竭。术后护理——并发症的观察及护理n腹部体征的观察：　　对于行腹主动脉支架患者，由于支架放置的位置不当或因支架移位可堵塞腹腔干，术后应注意有无腹胀、腹痛等情况。术后护理——并发症的观察及护理n发热：大多数患者会出现发热，这与人造血管的异物反应有关。n发热也可因术中或术后伤口感染引起。术后护理——并发症的观察及护理n潜在并发造影剂肾病（CN）：CN是指静脉注射造影剂后发生的无其它原因可解释的急性肾功能减退，通常以48小时内血清肌酐比造影前升高44.3umol/L为诊断标志。术后护理——并发症的观察及护理n覆膜支架血栓形成：n术中抗凝不够n手术时间过长n股动脉切开后阻断时间过长n覆膜支架因为血管过度弯曲而扭曲观察要点:术后密切注意患者有无远端血管栓塞症状主动脉夹层预后n早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。n未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。出院后的健康宣教n控制血压100－120/60－70mmHg为最佳n重视疼痛n定期复查三个月——半年复查CT主要内容一冠心病概述二冠状动脉的解剖三冠心病的分型四冠心病的治疗方法五冠脉搭桥术的术后监护一概述流行病学冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。多发于40岁以上的人群。男性多于女性。美国每年:冠心病患者约600万例发生心脏事件约150万例次用于冠心病开支为500亿美元流行病学国内:冠心病发病率10年增加2-3倍急性心肌梗塞10年增加2倍以上发病总趋势是北方高于南方冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位冠心病的危险因素高血压高血脂高血糖高度肥胖遗传因素精神因素饮食结构胰岛素抵抗吸烟活动量小 冠脉解剖单击此处添加内容冠脉解剖单击此处添加内容心的血管1．动脉营养心的动脉为左、右冠状动脉。(1)左冠状动脉：起自主动脉根部左侧，从左心耳与肺动脉干之间穿出，分为两支。1)前室间支：沿前室间沟下降，布于室间隔前2/3、左心室前壁及右心室前壁的少部。2)旋支：沿冠状沟左行，布于左心室侧壁、后壁和左心房。(2)右冠状动脉：起自主动脉根部右侧，从右心耳与肺动脉干之间穿出，沿冠状沟向右下行，发出后室间支，沿后室间沟下降。右冠状动脉主要布于室间隔后1/3、右心室、右心房及左心室后壁的少部。2．静脉　心的静脉主要有心大静脉、心中静脉和心小静脉，它们先汇入冠状窦，再经冠状窦口入右心房。冠心病的分型1无症状性心肌病2心绞痛3心肌梗死4缺血性心肌病5猝死其中心绞痛和心肌梗死最常见n心绞痛稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征心绞痛在发病时会发生阵发性前胸压榨性疼痛，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂（如硝酸甘油）后缓解。产生疼痛的直接因素，是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉心肌梗死心肌梗死表现心肌梗死多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，疼痛剧烈时常伴有面色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐，低血压甚至休克及心律失常等症状辅助检查1心电图检查心梗的定位诊断前间壁V1~V3局限前壁V3~V5广泛前壁V1~V5下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF辅助检查2实验室检查（1）肌红蛋白起病两小时内升高，16~24小时内达到高峰，24~48小时恢复正常（2）肌钙蛋白I(cTnI）或T(cTnT)起病3~4小时升高，I在11~24小时达到高峰，7到10日降至正常，T在24~48小时达高峰，10到14日降至正常。以上蛋白含量是反应心肌梗死的敏感指标（3）肌酸激酶同工酶起病4小时内升高，16~24小时达高峰，3到4天恢复正常，其增高的程度能比较准确的反应梗死的范围辅助检查3超声心动图可根据室壁运动异常判断心肌缺血和梗死区域，评估心脏整体和局部功能，，乳头肌功能和室间隔穿孔的发生等4冠脉造影术5血管内超声和冠状动脉内多普勒血流描记是一种高分辨率的检查手段冠心病的治疗（一）内科治疗一、基础治疗1.急性期卧床休息。2.进行心电监护。3.吸氧。4.护理5.建立静脉通道（保持给药途径畅通）6.服用阿司匹林7.解除疼痛（杜冷丁、吗啡）二、再灌注心肌1，介入治疗2，溶栓疗法三、消除心律失常，四、控制休克冠状动脉造影术(CAG)CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。冠状动脉造影术(CAG)§CAG可达到的目的§(1)确定冠脉有无病变§(2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度)§(3)病变范围(单支.多支或弥漫性)§(4)有无内科介入治疗征§(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况§(6)冠脉有无畸形及变异§(7)病变冠脉侧支循环及交通情况§(8)冠脉功能有无异常(药物试验)§(9)左心室壁运动及舒缩功能冠状动脉造影术(CAG)(CAG)术后冠心病的外科治疗冠脉搭桥术§什么是冠状动脉搭桥术？冠心病的外科治疗主要是应用冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting.CABG)，为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧。自1967年第一例手术至今40多年的临床实践证明冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病最有效的方法。§概念：是指利用病人自身的血管（静脉或动脉，称桥血管）以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大血管血液流经桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善了心脏功能。§目的：重建病变冠状动脉的血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量。手术适应证§心绞痛经内科治疗不能缓解而影响工作和生活，经冠脉造影发现冠状动脉主干和主要分支明显狭窄，其狭窄的远端血流通畅的病例冠脉搭桥适应症§左主干病变管径狭窄超过50％§合并糖尿病的两支以上病变，并伴前降支近段狭窄§三支或多支弥漫性病变伴左心功能减退§单支如前降支或右冠近段较长段血管狭窄§介入治疗不成功或出现急性并发症§狭窄远段血流通畅，拟行血管吻合处冠脉直径大于1.5mm§心肌梗死导致室壁瘤.室间隔穿孔.乳头肌或腱索断裂所致二尖瓣关闭不全§围术期心梗或术后再狭窄§左室功能较好，射血分数（EF)大于30％§冠心病急性心梗并心源性休克手术基本方法体外循环下冠状动脉旁路移植术（CABG）常规体外循环下心脏停跳（冠心病合并瓣膜病变.室壁瘤.升主动脉瘤.室间隔穿孔）（冠心病急性心梗心源性休克需冠脉搭桥）非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）非体外循环下心脏不停跳血管桥分类•动脉桥•乳内动脉•桡动脉•静脉桥•大隐静脉•小隐静脉血管桥选择一）动脉移植血管胸廓乳内动脉（internalmammaryartery,IMA）采用乳内动脉作为移植血管桥的最大的优势是血管条件好.简化手术，远期通畅率高，术后十年血管通畅率仍在90％左右，远远优于静脉血管桥，是首选的搭桥材料。§动脉移植物还包括桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）、腹壁下动脉(IEA)n、脾动脉，肩胛下动脉，以及肠系膜下动脉，旋股外侧动脉降支和尺动脉等。由于解剖的特点和在围手术期的处理不同，还存在近期和远期不同的影响因素，但长期通畅率介于乳内动脉和大隐静脉之间。血管桥选择（二）静脉移植血管§大隐静脉（saphenousvein,SV）大隐静脉作为移植物的优点是取材容易，不受长度限制，静脉内径较大，易于吻合，手术死亡率低，血流通畅，近期手术效果好。一般首选大隐静脉小腿部分，然后是大腿部分。大隐静脉条件不合适可选用小隐静脉或上肢的贵要静脉大隐静脉血管搭桥术后冠脉造影单击此处添加内容围手术期处理§防止心肌缺血防止再灌注损伤防止心肌梗死进行术前护理1.心理护理冠心病患者由于术前心绞痛反复发作，生活质量差，易产生恐惧与疑虑，针对本病患者的心理特点，做好细致的心理疏导，稳定患者情绪，保证患者充分休息，鼓励患者增强信心，介绍以往手术成功的病例，说明手术的目的和方法，解除患者紧张，减少其恐惧感，增强对手术的信心，使其能以良好的精神状态积极配合手术及护理工作。术前护理2.合并症的护理术前预防、控制呼吸道感染，指导患者掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，练习憋气达45秒以上，锻炼肺功能。嘱戒烟、酒，消除各种诱发因素。合并糖尿病的患者，术前用胰岛素正规治疗，将空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/l，餐后血糖控制在6.7～8.3mmol/l,为手术作准备。术前护理3.心功能监测患者入院后即作心功能监测，射血分数（EF)大于30％为手术条件。术前使用β-受体阻断剂，口服合心爽片30mg，3次/d，倍他乐克12.5～25mg，2次/d，控制心率在60次/min左右，血压维持130/85mmHg以下，既控制了血压又减慢心率，以减少心肌耗氧量。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级者嘱其绝对卧床休息，稳定情绪，同时间断或持续低流量吸氧以保证心肌供养。术前护理4.血管的准备在静脉输液或采血时要保护血管。选用桡动脉做血管桥的患者，术前确保尺动脉供血正常（Allen试验以证明掌深弓和掌浅弓的尺、桡动脉间的侧枝循环情况：患者取坐位或直立位，将患肢高举超过头部，同时用指压法阻断桡动脉，嘱患者进行握拳和松手交替动作若干次，然后让患肢下垂，低于心脏部位，将手放松，观察手指和手掌的皮肤颜色改变。正常供血情况下，皮肤无苍白，即使有也应在20s内可转红润）。了解患者双手优势侧，如拟用单根桡动脉时，选择非优势侧。术后监护循环系统呼吸系统预防桥血管的痉挛抗凝治疗患肢护理并发症的观察其他术后监护循环系统§心率控制心率在60～70次/min最好，减少心肌氧耗§心律及时发现各种心律失常§血压术后早期使用硝酸甘油0.2～1μg/（kg·min），以维持平均动脉压(MAP)70～90mmHg，血压不宜过低，血压过低易引起冠状动供血不足，引起冠状动脉及桥血管的痉挛。血压过高，可引起出血、吻合口破裂。§观察ST段变化严密心电监护心电图检查早发现围手术期心梗发生、冠状动脉血管痉挛以及血运重建不完全等§心肌酶的测定术后监护呼吸系统(1)术后使用人工呼吸机辅助呼吸4～6h，患者如血气分析正常各项指标满意时可拔出气管插管保证气体交换，有利于肺扩张。全动脉化冠脉搭桥患者，应用容量控制方式辅助呼吸，维持动脉血pH轻度偏碱，及时纠正酸中毒，有利于桥血管扩张。(2)注意患者有无脑缺氧征象，保持氧饱和度96～99%。了解肺膨胀情况，如发现患者呼吸浅而快、鼻翼煽动肋间隙凹陷、烦躁不安等呼吸困难表现，及时通知医生，必要时床边拍胸片。(3)拔管后即给予口腔护理，面罩给氧，行超声雾化吸入以稀释痰液，协助患者排痰，防止肺部并发症。保护胸部刀口，使胸骨稳定很重要。术后监护预防桥血管的痉挛全动脉化CABG术后及时应用钙通道阻滞剂（合贝爽1μg/（kg·min）持续静脉泵入治疗），合贝爽通过降压及减慢心率而有效减轻心肌耗氧，通过扩张冠状动脉解除冠脉痉挛，扩张桥血管，增加冠脉血流，改善心肌供氧，另外合贝爽可以降低心肌细胞内钙离子内流和脂质过氧化 ，从而保护心肌细胞和血管内皮细胞。术后监护抗凝治疗在CABG术后口服肠溶阿司匹林防止血栓形成，维持旁路血管通畅。从术后第1天开始，服用拜阿斯匹林剂量为100mg，1次/d，或者遵医嘱应用低分子肝素。术后监护患肢护理．取血管患肢加压包扎，检查血管处伤口有无渗血，弹力绷带包扎不可过紧，患肢抬高（15~30度），观察患肢末梢的温度、颜色和动脉搏动。术后6小时开始松解弹力绷带。术后次日即开始活动下肢，应用双下肢气压治疗，以免发生下肢深静脉血栓形成或血栓性静脉炎。并发症的观察1低心排综合征2出血3心律失常4围术期心肌梗死5肾衰竭术后监护其他密切监测肾功能肝功能胃肠道血液检测(血气.生化.血常规.凝血机制等)体外循环术后容量与电解质管理心外监护室n崔朝妹保持液体平衡的意义术后液体与电解质失衡会导致þ心律失常þ对药物反应发生变化þ组织灌注不足þ脏器功能受损保持液体平衡的意义þ稳定血流动力学þ纠正内环境þ促进脏器功能的修复体外循环概述体外循环就是应用人工管道将机体大血管与心肺机连接,从大静脉(或右心)引出静脉血在体外氧合,再经血泵将氧合血注入动脉系统,又称为心肺转流(Cardiopulmonarybypass,CPB)。体外循环转流前，预先要用一定量的液体将人工肺、动脉微栓过滤器及使它们相互连接的所有管道、接头充盈，这个过程叫预充；预充的液体统称为预充液。所需要的液体的量为预充液量，预充液量取决于患者的血容量、术前血细胞比容（Hct），并受体外循环使用物品的影响。预充液包括：þ晶体液þ人工胶体液þ血浆þ清蛋白þ成分血等血液稀释体外循环术后液体的控制与体外循环术中血液稀释有很大的关系，下面我将血液稀释的问题做一下说明。血液稀释血液稀释：体外循环时大量外源性液体进入血管内，或某种原因使组织间液转移进入血管内，使血容量升高，而Hct及血红蛋白（Hb）浓度降低，这种现象称为血液稀释。血液稀释þ血液稀释的程度与血容量、预充液总量及预充液的成分有关þ正常成人血容量约为60ml/kgþ小儿血容量=血容量指数（IVBV）×体重（kg）血液稀释小儿体重与血容量指数关系血液稀释血液稀释程度分级þ轻度血液稀释：Hct30%þ中度血液稀释：Hct20-29%þ中重度血液稀释：Hct15-19%þ重度血液稀释：Hct10-14%þ极重度血液稀释：Hct＜10%血液稀释血液稀释对机体有很大的影响：⑴　血液凝固性血液稀释使血液中各种凝血因子、凝血因子I和血小板浓度下降，血液的凝固性降低，长时间转流可因血液成分的破坏发生凝血功能障碍，导致渗血。血液稀释⑵　血流动力学血液稀释后，血液黏液度降低，血管外周阻力下降，血流速度加快，回心血量增加。⑶　心脏血液稀释后，心排血量和冠状动脉血流增加，同时心肌作功和耗氧增加。常温下，当Hct＜25%时，氧供降低不足以满足心肌氧耗，可导致心肌缺氧。血液稀释⑷　脑由于脑组织对缺氧的耐受力差，血液的稀释度要适当，以免过度造成贫血性缺氧。⑸　肺血液稀释后，部分液体可进入肺组织，大量应用晶体液进行的血液稀释，血浆渗透压降低,即小于300mmol/L，导致肺水肿。血液稀释正由于血液的稀释会引起以上的组织反应，所以体外循环术后患者的液体要严格控制，使血液稀释得到缓解。术后液体的管理术后液体的管理包括入液的管理和出液的管理。入液的管理包括液体总量的管理、速度的管理以及液路的管理出液的管理包括尿液以及引流液的管理入液的管理㈠液体总量的管理：为了预防心力衰竭和肺水肿，体外循环直视术后，需要严格限制液体输入量。因为采用稀释法体外循环，术后细胞外液增加，术后早期的激素、内环境产生水钠潴留倾向，若系慢性充血性心衰患者，术前已有体液过多。一般在手术后第3、4天，病情逐渐稳定，开始自动利尿排出细胞外液，液体入量才能逐渐放宽。输液量输液量原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包括为纠正血容量不足而用的胶体液量综合判断分析þ1.CVP低、BP低、心率快、尿少，表示血容量不足，应补充血容量。þ2.CVP高、BP正常，表示血容量过度负荷或右心衰竭，应强心利尿。þ3.CVP进行性升高、BP降低，可能有心包填塞或严重心功能不全，应强心、利尿、心包引流。þ4.CVP正常、BP低，可能为血容量不足或左心排出量低，用强心、升压药和试行小量快速输血或输液。成人术后的液体管理术后第一日晶体液按1ml／kg／hþ术后第二日总液量2ml／kg／h成人术后的液体管理þ心衰、呼吸机应用者液体酌减þ补液总量=继续丢失量+生理需要量þ生理需要量一般不低于1500ml，以5%GS为主þ不能脱机者术后48h（肠鸣音恢复），给予胃肠道营养及静脉营养þ肾衰少尿期补液原则þ每日补液量=前一天尿量+额外丧失量+不显性失水－内生水患者进食后，输液仅仅是为了维持药物输入，入量应以口服为主要途径。进食后每天的进水量没有严格的标准，简单易行的办法就是让患者保持微渴状态。在心功能改善后，才可以逐渐放宽进水量，衡量标准就是在进水增加后，尿量也随之增加，而不出现液体总量过多的表现液体总量过多的表现液体总量过多的表现þ眼睑浮肿，这要与术前比较。þ胸闷、气短þ咳嗽，咯白色泡沫样痰。nþ不能平卧，平卧后咳嗽增多，胸闷、气短加重，坐起后可缓解þ中心静脉压（CVP）升高，大于15cmH2O。但有些先心病患者术后需要保持略高的CVP，如：法四，因为法四患者术前存在肺动脉狭窄，术后可能会发生肺动脉挛缩，肺循环阻力较高，只有保持略高的CVP，才有利于右心室的血液射入肺循环系统，从而保证正常的肺循环，进而保证正常的血压。因此法四的患者术后需要保持一定较多的血容量液体总量过多的表现þ血压升高，在稳定血压基础上升高þ心率减慢，因为血容量过多后，刺激主动脉壁上的容量感受器，反射性的引起迷走神经兴奋，心率减慢；压力升高，会刺激颈动脉窦、主动脉壁上的压力感受器，反射性的引起心率减慢。þ尿量增多液体总量过多，会加重心脏负担（主要增加心脏前负荷），从而增加心肌耗氧，使心脏得不到¡°休息¡±。因此需要严格控制入液量，并且利尿以减轻心脏负荷.但是术后也不能太严格的控制入液量，一旦入液不足,也会导致血压下降，心脏供血不足，心脏功能受损。血容量不足的表现可总结以下几点：血容量不足的表现þ眼眶凹陷，皮肤皱折、干燥。þ头晕，疲乏，全身无力。þ发热，为低热至中等热，即37.3℃~39℃þ中心静脉压（CVP）降低，小于6cmH2O。þ血压降低，在稳定血压基础上降低。þ心率加快，因为血容量不足后，刺激主动脉壁上的容量感受器，反射性的交感神经兴奋，心率加快；压力降低，会刺激颈动脉窦、主动脉壁上的压力感受器，反射性的引起心率加快。þ尿量减少，尿比重升高，大于1.025þ烦躁，末梢凉，前囟凹陷，按压肝脏血压上升10％或以上，此时应快速补充血容量，严重血容量不足者可用快速冲击法，快速输血或血浆5～10ml/kg冲击液体成分þ术后早期48小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于5%葡萄糖溶液，不给含钠液。þ极化液：用普通胰岛素10U和10%氯化钾10ml加入10%葡萄糖液500mlþ简化极化液：门冬氨酸钾镁20ml加入10%葡萄糖液500ml改善缺血心肌的代谢þ促进葡萄糖进入心肌细胞内，减少中性脂肪滴在缺血心肌中堆积þ保护缺血损伤的心肌þ改善窦房和房室传导þ防止心律失常婴幼儿术后液体管理þ液体平衡的管理策略þ早期限制水、钠摄入þ应用利尿剂将储留液体排出体外þ注重动态评估þ个体化管理婴幼儿术后液体管理术后液体需要量（ml／(kg.h)）婴幼儿术后液体管理þ促进体内液体的排出þ利尿剂的应用þ手术12-24H常规应用呋塞米等利尿剂。0.5-1mg/kg/次，间隔6-8小时静脉推注；对于血流动力学不稳定的患者0.1-0.4mg/kg.h持续泵入避免血容量的波动þ腹膜透析婴幼儿术后液体管理腹膜透析þ进行性的少尿，尿量<1ml/kg.h>3h,经强心利尿治疗无效þ持续高血钾〉5.5mmol/lþ持续代谢性酸中毒þ液体超负荷且血流动力学不稳定婴幼儿术后液体管理个体化的液体管理þ术后早期，每小时评估液体出入量，保持适宜的液体负平衡。þ液体输入的速度根据cvp、血压、心率及不同术后生理而定。þ因出血等原因导致血容量不足时按10ml/kg.次，心功能差者5ml/kg.次的液量静脉扩容婴幼儿术后液体管理血制品的应用目的þ纠正低血容量þ纠正血液成分的缺乏或凝血异常þ维持正常血浆胶体渗透压þ提高机体免疫力婴幼儿术后液体管理血制品的种类及适应症þ红细胞þ血浆þ白蛋白þ冷沉淀þ血小板þ静脉丙种球蛋白红细胞þ每单位总量约150ml左右þ术后血细胞压积<30%(儿童)或35%（小婴儿）þ每输10ml/kg红细胞，可提高血细胞压积3%普通冰冻血浆þ血容量不足而血细胞压积〉35%时的扩容剂þ补充血浆蛋白的持续丢失þ补充稳定的因子ⅡⅦⅨⅩ等þ扩容按5-10ml/kg，补充血浆蛋白可按累计丧失量补充白蛋白þ纠正低蛋白血症þ补充血容量þ按1g/kg静脉滴注，稀释浓度至10%冷沉淀þ每单位冷沉淀由200ml新鲜冰冻血浆制备，总量为15-20mlþ内含因子Ⅷ80-100单位，纤维蛋白原250-300mgþ融化的冷沉淀尽快输注，室温存放不得超过6hþ获得性（DIC、大量输血等引起)或先天性因子Ⅷ缺乏、纤维蛋白原缺乏者静脉丙种球蛋白þ严重感染者可提高机体免疫力þ按400-600mg/kg.d静脉输注血浆代用品þ亿汶或万汶基本成分为羟乙基淀粉等大分子物质，对维持血浆胶体渗透压有一定作用þ扩容量为5-10ml/kg，有明确的心肺肝功能不全时应慎用毛细血管渗漏综合征毛细血管渗漏综合症是指各种原因引起毛细血管内皮损伤、血管通透性增加，引起毛细血管水肿，大量血浆白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间胶体渗透压增高从而引起浆膜腔渗液、全身水肿、低血容量休克、低蛋白血症为主要表现的临床综合症。常见原因þ体外循环术后的血液稀释þ全身炎症反应nþ低心排血量þ抗利尿激素分泌增加þ呼吸机的正压通气病理生理过程临床分期临床分期þ渗漏期：表现为全身毛细血管通透性增加，有效血容量不足，组织灌注不足，临床表现为进行性水肿，多浆膜腔积液，低蛋白血症，如治疗不及时易发展为MODS；þ恢复期：毛细血管通透性逐渐恢复正常，大分子物质回流，组织间液回流，血容量增加，临床上表现为水肿消退，BP、CVP回升，如治疗不当易出现急性左心衰，急性肺水肿。治疗原则þ原发病治疗þ液体治疗þ提高胶体渗透压þ改善毛细血管通透性þ改善氧供þ抗炎症介质液体治疗þ液体治疗是CLS治疗的关键þ应根据不同阶段病理生理特点选择恰当的液体种类þ不同液体各有优点，如何使用存在争议CLS渗漏期þ晶体液更容易渗漏，一般不作首选天然胶体（血浆，全血，红细胞、白蛋白等）,在CLS渗漏期白蛋白也能渗透到组织间隙，导致更多水分渗透到组织间隙，可能增加死亡率þ右旋糖酐、明胶体内半衰期短，扩容效果较差中分子羟乙基淀粉可选用，效果较好CLS恢复期恢复期þ毛细血管通透性逐渐恢复，大分子物质回流人血管内，血容量增加。þ如果补液过量，很容易发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗，一般需要限制补液甚至应用利尿药物。羟乙基淀粉治疗机理生物物理作用：堵塞毛细血管渗漏þ生物化学作用：抑制炎症反应电解质的监测与处理心脏手术后，由于低温、体外循环、手术创伤等，易造成电解质紊乱如钾、钠、钙、镁、氯等变化，尤其血钾变化最为显著，对病人心脏的影响也最大。钾þ钾是细胞内液的主要阳离子，也是术后电解质紊乱中变化最大的离子þ血钾浓度正常值3.5-5.5mmol/lþ低血钾使心脏兴奋性、自律性增高，易形成异位节律þ高血钾会致传导变慢或消失，兴奋性受抑制而致心脏停搏低钾血症þ钾离子向细胞内转移þ进食不足或未补充含钾盐的液体或钾盐补充不足þ应用排钾利尿药(呋塞米)þ胃肠道丢失þ非利尿性经肾脏丢失低钾血症临床表现þ心电图表现为T波平坦，ST段压低，出现U波；þ心律失常，表现为早搏和心动过速；þ血清钾测定值<3.5mmol/L，神经肌肉系统表现为软弱无力甚至软瘫；þ胃肠系统表现为口苦、恶心、腹胀、呕吐；þ有时患者会出现烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝等症状。低钾血症治疗þ对因处理：如避免过度通气，纠正呼吸性碱中毒þ停用使细胞外钾离子向细胞内转移的药物，停机前补足血钾þ依尿量补钾，每100ml尿补钾2～4mmol，或每500ml尿补1g氯化钾低钾血症þ根据测定的血钾值计算补钾量þ风湿性心脏病患者为4.5～5.0mmol/L，先天性心脏病患者为3.5～4.0mmol/L。þ10％氯化钾10ml即1g约等于13.33mmol钾þ缺钾量（mmol）＝（理想值mmol/L－测得血钾值mmol/L）×0.3×体重(kg)低钾血症þ风湿性心脏病的尿液含钾量以100ml尿含钾2～4mmol估计þ先天性心脏病的尿液含钾量以100ml尿含钾2mmol估计þ配制9-30%o含钾溶液进行补钾，成人每小时补钾量不宜>20mmol,小儿以0.2-0.5mmol/kg.h的速度补充低钾血症补钾注意事项þ绝对禁止静脉推注氯化钾；þ单位时间内输入含钾液不可过快过多，以免导致高钾血症þ高浓度含钾液应从深静脉输入，走专一管道，不能从浅静脉输入，以免引起静脉炎þ少尿或肾衰竭患者，易致高钾血症，需补钾时要慎重低钾血症þ尿多，缺钾多时，含钾液浓度要高。尿少，缺钾少时，含钾液浓度宜低þ若用高浓度含钾液，每次配置量不可过多，以免无意中输入过量的氯化钾。一般先补缺钾量的一半，复查血钾后再调整补钾速度；þ低血钾可伴有碱中毒，纠正碱中毒有利于纠正低钾血症。酸中毒伴有低血钾时，应先补充钾后纠正酸中毒，以免纠正酸中毒后血钾更低þ口服补钾最安全，能进食的患者要口服补钾，必要时辅以少量静滴补钾高血钾临床表现þ心电图表现为T波高耸，呈双凹波峰，QRS波宽大、ST段压低。þ循环方面为心肌应激性下降，可出现心率缓慢、心律失常、传导阻滞，严重者致心脏骤停。þ神经肌肉方面为四肢乏力，麻木甚至软瘫。þ血清钾测定值>5.5mmol/L。高血钾处理原则：þ立即停止补钾，术中尽量输近期或新鲜血液þ碱化血液，促使血清钾迅速向细胞内转移，成人可用5％的碳酸氢钠30～100ml快速静注或静滴，其用量根据病情而定þ静滴50％葡萄糖液和胰岛素（按4g葡萄糖与1U胰岛素之比），当葡萄糖转化为糖原时，能将K离子转移至细胞内；þ用钙剂迅速对抗高钾对心肌的抑制作用，可用10％葡萄糖酸钙，成人10～20mln缓慢静脉注射，儿童按体重相应减少；þ迅速利尿，根据体重应用利尿剂。肾功能衰竭者做腹膜透析或血液透析。用药后应及时复查血清钾，观察动态变化。钠þ血钠浓度的正常值135-145mmol/lþ<135mmol/l为低钠血症þ>145mmol/l为高钠血症þ钠是细胞外液的主要阳离子，对维持渗透压、保持血容量与血压，以及调节机体的酸碱平衡具有重要意义低钠血症病因þ术前长期低盐饮食þ长期应用排钠利尿剂而钠盐补充不足þ体外循环后血液稀释低钠血症临床表现þ轻者感觉疲乏无力、嗜睡、头晕、表情淡漠、凹陷性水肿等þ严重时可出现惊厥和昏迷低钠血症治疗þ原则上是根据缺钠的轻重，缺多少补多少þ在临床上可根据血钠的测得值计算缺钠量。一般先补一半，其余再依化验结果逐渐补充。þ缺钠量的计算公式为：缺钠量（mmol）＝（140mmol－测得值）×体重（kg）×0.6（女性0.5）þ1g钠相当于17mmol高钠血症病因þ血液浓缩或输入大量碳酸氢钠所致þ不显性脱水或新生儿置开放暖箱中þ神经系统损伤累及脑垂体高钠血症临床表现þ皮肤黏膜和口舌干燥þ眼窝凹陷þ嗜睡þ乏力þ表情淡漠高钠血症治疗þ补充5%葡萄糖注射液þ多喂水þ限制钠的摄入钙þ心肌细胞内钙离子浓度与心肌收缩、舒张功能有关þ术后血钙的维持对新生儿、小婴儿正常心肌收缩功能尤为重要þ血离子钙正常值为1.14-1.3mmol/lþ血清钙浓度为2.25-2,75mmol/l低钙血症病因þ体外循环血液稀释使血浆钙离子浓度下降þ术中大量输血，枸橼酸与钙结合形成枸橼酸钙þ碱中毒低钙血症临床表现þ神经肌肉兴奋性增强þ心脏方面表现为心功能受抑制，心律失常或血压下降þ小儿低钙时的临床表现更为明显，常为手足抽搐低钙血症治疗þ取决于血流动力学的稳定性þ血流动力学不稳定þ需要依赖较高正性肌力药物þ血清离子钙<1mmol/l低钙血症治疗þ补钙10%葡萄糖酸钙0.1-0.25ml/kg.次，稀释于10-20ml液体中，经中心静脉滴注þ大量输血或血浆后，按每100ml库血补充5%氯化钙1ml或10%葡萄糖酸钙0.5mlþ纠正碱中毒þ治疗效果不明显时，补充镁剂镁þ镁在维持心肌细胞膜、神经-肌肉及神经系统稳定性有重要意义þ低镁使心肌能量减少，心排血量下降þ血清镁的正常范围为0.75-1.0mmol/l低镁血症病因þ术前充血性心力衰竭、厌食（吸收不良）þ血液稀释使镁向细胞内转移þ术后应用强利尿剂（呋塞米抑制髓袢对镁吸收）、肾上腺皮质激素等药物，促进肾脏排镁作用þ输入肾上腺素和多巴胺亦会引起血清镁降低þ低镁常与低钙、低钾并存低镁血症临床表现þ非特异性，可表现为烦躁不安、心动过速治疗þ术后常规补充门冬氨酸钾镁þ低镁引起的心律失常，常规抗心律失常药物无效，需静脉滴注镁溶液。25%硫酸镁0.2-0.3ml/kg或门冬氨酸钾镁1-2g静脉滴注。