许玉华医院等级评审的质量管理与思考

许玉华医院等级评审的质量管理与思考

各位领导、专家们您们好!n医院等级评审与质量管理山东大学第二医院许玉华n提纲卫生部颁布的《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵迎接等级评审流程与注意点等级评审中质量与安全管理的重点等级评审中质量与安全管理做法与成效n《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵等级评审的主题：质量、安全、服务、（Ｃ级）管理、（Ｂ级）绩效（Ａ级）医院评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵n《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵标准的依据第一周期医院评审；近年来医疗质量管理的活动：医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、各专业质量控制规范；全国各省开展医院管理评价和试行医院评审；国际相关国家医院评审标准和经验（JCI）；台湾地区医院评鉴的标准和经验；n《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵目标明确医药卫生体制改革的目标、方向和要求；公立医院改革的目标、方向和要求；国家医疗卫生相关法律法规和规章；相关专业质量安全管理规范；相关专业的建设指南和规范；相关专业的诊疗指南和规范；质量持续改进的理念；保障患者权益的理念；n《三级综合医院评审标准（2011年版）》的内涵特别注重一把手对质量与安全的管理、各分管领导的管理多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、特殊检查职能部门对质量与安全的监管与督导医院各基层单位的贯彻执行---执行力管理的整体效应、沟通效果满意度：社会、患者、职工医院信息的资源共享n标准分布名称节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716527927（279）第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648n评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%n迎接等级评审流程与注意点n深刻理解评审标准的实质医院质量与安全的持续改进：运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理。运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理。等级评审的创建紧密结合临床工作注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制n学习、分工阶段自查梳理整改阶段建立模板学习阶段模拟检查整改阶段迎评前准备阶段现场评审阶段n第一阶段　学习分工阶段等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、全院参与（党政工团齐抓共管）多部门协调机制掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，根据进展不断调整。制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段性总结、确保有效。n主要措施：统一思想，凝心聚力医院：营造等级评审的气氛，召开动员会精读等级评审标准:院科两级的学习n第二阶段：自查梳理整改建立阶段主要措施自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：相关制度、职责、规范与标准、预案、流程。n第三阶段：建立模板学习阶段主要措施：1、学习、培训：内容为应知应会2、知晓：全员考试3、落实：按照标准要求真抓实干4、监管：督导→反馈→整改→评价→持续改进5、建立模板病房：统一文件类型树立模板病区名符其实，注意标杆作用n第四阶段：模拟检查整改阶段模拟检查：院内自身模拟检查：自评→完善邀请院外专家督导：借第三双眼睛，对查出的问题立即整改努力提升各条款等级：C→B→An第五阶段：迎评前准备阶段主要措施：准备相关申请书：自查、完善各条款等级（C、B、A）支持材料迎评技巧培训：人员：部门负责人、医护人员、患者及家属；内容：态度、回答问题、患者及家属教育、接待n第六阶段：现场评审阶段评审团分四组综合管理组：5人医疗组：包括医技7人护理感染组：6人信息组：3人n检查方法追踪检查法文档审查人员访谈暗访n等级评审中质量管理的重点n制度落实是全院最多而起是对医院影响最大：体现制定、修订、执行主要是核心制度执行（落实与监管的有效性）如何来证明院科三级的管理？n医疗管理分级管理架构、依法执业情况（研究生、进修生经过医院授权）值班表，二线听班是否在岗（现场联系）提问医师指南掌握情况（对照指南进行访谈）核心制度知晓及落实情况（如会诊到位时间（常规及急会诊）等）岗位职责知晓及落实情况十大安全目标知晓情况知情同意告知如何到位n手术授权情况（追踪一位医师，是否动态管理）术前讨论制度（追踪一份病历，根据分级讨论人员范围、内容及时限）抗生素使用分级、追查各种记录本一二三级护理病重病危标准医疗安全（不良）事件上报内容、流程、途径、指定部门、激励措施.n提问住院医师规范化培训情况（时间、内容）并追踪、三基培训卫生法律法规培训考核情况（执业医师法、侵权责任法及医疗事故处理条例等）针刺伤后如何处置，寻一案例，追踪检查情况，有无报销重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度流程（提问并追踪）病情评估管理制度及相关培训（访谈了解培训情况）n疑难危重患者及恶性肿瘤患者多学科会诊如何缩短平均住院日（各环节，预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）住院超过30天的患者如何管理（提取一例追踪到医务部）提问科室负责人，什么是小金库出入院标准转科标准n手术知情同意书格式（医师及患者签字时间顺序、有无替代方案等）危急值登记本（制度、流程、时间逻辑性、执行等）。出院指导与随访登记本（是否真实、追踪）培训记录本，如何培训核心制度（与相关工作记录本是否吻合）医疗风险预警登记本（识别、评估、分析、处理和监控等）非计划再次手术管理n运行病历（抽查病历）术前检查、病情及风险评估及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相关人员资质。是否有跌倒坠床风险评估表转诊、转科病历，有无知情同意（理由及不适宜的转诊转科风险）医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同意书。n询问患者手术、介入、使用药物治疗、输血、输液前是否参与访谈患者知情同意内容了解患者向药学人员提供咨询（门诊）ICU、新生儿室、手术室、急诊室（抢救、留观）、意识不清、语言交流障碍、输液、有创诊疗、住院患者使用腕带n手术室手术部位识别标记，是否送术前准备室或手术室前已标记、标记是否规范统一手术安全核查。三步安全核查，麻醉实施前，手术开始前。患者离开手术室前（内容不同）。手术安全核查项目完整。手术室布局合理、分区明确、标识清楚、结污区域分开。医务人员知晓现场查看手术患者交接（落实制度）术中用药安全（制度）及麻精、高危药品管理。访谈术中标本管理（保存、登记、送检），查实施记录n手术物品清点制度，查记录突发事件应急预案，查演练记录手术室院感预防与控制制度及质量控制标准，工作人员培训及考核监督记录对感染、空气质量、环境等的监测记录医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定n有无多学科综合门诊实行无休日门诊急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。急诊科与药房医技紧邻。急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。专人预检分诊多发伤、复合伤疑难病例多部门、多科室协调机制（夜间）n提问急诊患者收入院，没有空床怎么办。医技普通检查当天完成门诊调放射报告单和检验报告单看两种身份信息是否均有。实验项目集中设置问题（病理、检验科poct项目）是否显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间联系方式及投诉电话及上级部门投诉电环。员工投诉渠道。n术前检查、病情及风险评估及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱用药转抄及执行签字是否及时、齐全，相关人员资质。是否有跌倒坠床风险评估表转诊、转科病历，有无知情同意（理由及不适宜的转诊转科风险）医保病历医保范围外诊疗项目签署知情同意书。n注意点患者护理主要靠家属主要靠病人自聘护工患者病情变化主要靠家属叫护士患者有事主要靠拉灯叫护士患者夜间护理主要靠陪人整个病房陪人睡觉横七竖八患者呼吸机护理靠陪护看着患者鼻饲管靠陪护注入患者导尿管靠陪护观察、倒尿患者气管套管靠陪人护理n新的关注点医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制n等级评审中质量与安全管理做法与成效n定位准确职责分明→认真履职抓住时机→稳健推进→理念置入→信息准确→路径清晰→步调一致紧扣等级评审的主题质量与安全管理→持续改进→成效管理对照标准、寻找差距、建立一系列切合实际的质量与安全管理的方案、制度及管理办法n实现质量管理内涵通过对临床的月抽查、季检查、聘请院外专家、院内质控员检查，对职能部门质量管理进行评价。院长的把我们质管办和职能部门形容成：质量管理办公室是管警察的警察质量管理向足球比赛：质量管理办公室是裁判，各相关职能部门是教练，医生护士是球员。质量管理内涵：常态化、规范化、标准化、科学化n对质量管理的评审意见医院质量管理组织架构图组织架构清晰，能够体现决策和工作效率，质量管理部门职责明确、监督到位，体现了一把手重视质量管理。质量与安全管理委员会及其他委员会均设置，职责较完善，活动开展较及时科室质量与安全管理小组管理管理到位，由其是重视培训工作，活动内容较好综合质量目标管理：98项指标体系覆盖面较广，比较完善，指标出处有据可查，目标明确，部分指标对质量的持续改进起到指导作用。出院患者满意度调查资料齐全，有问题查实，有追踪处理，有定期总结，患者满意度较高，体现持续改进。社会监督员暗访暗访这种形式是亮点，组织实施比较到位。应进一步完善社会监督评价体系和数据库建设重点部门、关键环节和薄弱环节管理管理制度完善，目标明确，监管比较到位，尤其是开展了对危重患者的日常访视月度追踪检查能够体现持续改进，有反馈，有整改，有追踪，体现持续改进。质量与安全管理工作简报简报内容较好建议不要写“季度”，而写编号。n等级评审体会结果管理者：提升了医院的管理整体水平历练了团队，增强了医院凝聚力、向心力职工：整体素质、自律、质量理念，业务水平提升，培养了团队爱岗敬业、踏实肯干良好的工作作风凝练了医院的文化：质量持续改进理念，实现了医院的办院宗旨—全心全意为患者服务。n祝你们辛勤的汗水会得到丰厚的回报!