- 2021-10-19 发布 |
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文档介绍
人寿保险公司附加险投保单
人寿保险公司附加险投保单 附加险投保单号码 no: 附加险保险单号码 no: 公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。 □体检 □免体检 第一部分 1.主险名称: 主险基础保险金额: 元(¥ ) 主险保险单号码: 主险责任起止时间: 2.被保险人姓名: 身份证号码:□□□□□□□□□□性别: 出生日期: 年 月 日 年龄: 民族: 未婚□ 已婚□ 职业: 职业编码: (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址): 电话号码(宅): (办): 邮编:□□□□□□□ *若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。 3.投保人姓名: 身份证号码: □□□性别: 出生日期: 年 月 日 年龄: 民族: 未婚□ 已婚□ 职业: 职业编码: (此内容由本公司人员填写) 住所(如无特别注明,将以此为通讯地址): 电话号码(宅): (办): 与被保险人关系: 邮编:□□□□□□□ 4.受益人姓名 性别 身份证号码 与被保险人关系 受益份额 住所 邮编 联系电话 *受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。 5.附加险名称 保险金额 交费方式 保险费 (1) 意外伤害保险特约 □ (2) 附加意外伤害医疗保险特约 □ ① 意外伤害医疗保险金 □ ② 意外伤害医疗津贴 □ (3) 附加豁免保险费特约 □ (4) 附加住院医疗日额给付保险特约 □ (5) □ (6) □ 6.保险费合计人民币(大写): ¥( ) 7.付款方式:现金□ 支票□ 自动转帐□ 自行交纳□ 8.特别约定 第二部分 告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。 投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。 关于被保险人 1. 工作单位名称: 2.过去二年平均年收入 元。 3.身高 厘米;体重 公斤。 关于投保人 1. 工作单位名称: 2.过去二年平均年收入 元。 3.身高 厘米;体重 公斤。 关于被保险人 是 否 4.是否从事过现职业以外的职业? □ □查看更多