保洁劳务派遣协议范本(Word版)

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保洁劳务派遣协议范本(Word版)

保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ 保洁劳务派遣协议范本(Word版)‎ ‎ 保洁劳务派遣协议书范文1  劳务输入单位(以下简称甲方):   劳务派遣单位(以下简称乙方):   地址: 户名: 开户行: 帐号: 甲乙双方经过平等协商,建立劳务派遣合作关系,乙方根据甲方要求向甲方派遣符合要求的保安人员,甲方根据工作需要安排派遣人员的工作。现就有关问题签订本合同:   一、派遣人员的数量、条件、派遣期、试用期和提供劳务的方式   1、乙方按照甲方要求从_____月_____日起派遣到甲方工作,甲方安排派遣人员的具体工作,并向乙方支付劳务服务费用。派遣期 壹 年,试用期 壹 个月。   2、派遣人员须具备的条件:男性,年龄18岁以上50岁以下,身体健康(符合甲方保安录用标准)。   3、提供劳务的方式:按照甲方的工作需要,派遣符合条件的劳务人员。   二、派遣人员的招录与变更   派遣人员由乙方负责按照合同条款条件组织招录,也可由甲方进行推荐,按照择优的原则确定派遣劳务人员。派遣的劳务人员一经确定,甲乙双方应拟定《劳务派遣人员清单》,并签字、盖章,作为本合同的附件。甲   乙双方按照本合同约定对被派遣的劳务人员进行变更的,要相应修改《劳务派遣人员清单》,并须经双方签字、盖章认可。   三、劳务合同的期限   20xx年 月 日至 年 月 日终止。合同期满由双方重新签订合同。   四、费用的支付   (一)费用的标准:   实行费用包干制,按每人每月1600.00元标准支付派遣劳务费,每月共计人民币壹万陆仟元整(¥16000.00)。甲方不再承担其它费用。   (二)支付方式和支付时间:   按月支付,由乙方提供10名派遣人员身份证,以发放工资形式支付派遣劳务费。   五、甲方权利   (一)、安排派遣人员在甲方的具体工作岗位,监督、检查、考核派遣人员完成工作的情况,并负责日常管理;   (二)、派遣人员有以下情形之一的,甲方应提前3日通知乙方,并于 3日后退回乙方,有权要求乙方在3日内重新派遣符合条件的派遣人员:   1.在试用期内不能胜任甲方工作要求;   2.不服从甲方工作安排;   3.严重违反甲方劳动纪律、规章制度和工作定额任务管理;   4.工作失职,给甲方造成经济损失;   5.派遣期未满,被派遣劳务人员提出停止派遣或擅自离岗。   (三)甲方出资对派遣人员进行业务、技能培训的,甲方有权与派遣人   (四)对派遣人员给甲方造成的经济损失,甲方有权按有关规定向派遣人员索赔,乙方负连带赔偿责任;   (五)对乙方不履行合同的,甲方有权追究违约责任;   (六)法律、法规规定的其他权利。   六、甲方义务和责任   (一)对派遣人员的职业道德规范、工作任务、技能培训、应达到的工作要求、应注意的安全事项、应遵守的各项纪律等履行告知、教育、管理督查的义务;   (二)为派遣人员提供必需的劳动条件、劳动工具和业务用品,以及符合国家规定的劳动安全卫生设施和必要的劳动防护用品;   (三)派遣人员发生工伤事故时,甲方应立即通知乙方,并负责做好现场处理工作和协助乙方按《工伤保险条例》规定处理。   (四)按时足额支付乙方的劳务费用。   七、乙方的权利   (一)对甲方不履行合同的,有权追究违约责任;   (二)依法维护派遣人员的合法权益;   (三)法律法规规定的其他权利。   八、乙方的义务和责任   (一)与派遣人员建立劳动关系,签订劳动合同,并进行鉴证,并负责劳动合同的管理工作。   (二)按合同条款规定派遣符合条件的派遣人员到甲方工作。对于甲方按本合同第五条第二款要求停止派遣并退回乙方的派遣人员,乙方应予接   (三)负责派遣人员档案管理,负责建立、接转派遣人员档案。   (四)负责为被派遣劳务人员办理社会保险。乙方应为被派遣劳务人员办理足额相关保险,被派遣劳务人员在派遣期间出现伤、亡、病、残等,由乙方办理的相关保险支付,不足部分由乙方自行承担。   (五)派遣人员发生工伤事故的,乙方接到甲方通知后,按《工伤保险条例》妥善处理,并负责办理申报和理赔事宜。   (六)对派遣人员给甲方造成的经济损失,乙方应积极协助甲方对派遣人员进行索赔,并承担连带赔偿责任。   (七)乙方应定期或不定期到甲方了解派遣人员的思想动态、工作表现、遵纪情况以及对乙方的合理要求,乙方尽力提供最佳服务。   九、合同的变更、解除、终止和续订   1、甲乙双方应共同遵守本合同的各项条款。在合同履行期间,未经对方同意,任何一方不得变更或解除;若一方因国家重大政策改变或不可抗力等因素不能履行合同,应及时通知对方,双方通过协商,对合同进行变更或解除。   2、合同期满,本合同自动终止,若需续签应提前一个月书面通知对方,并签订新的合同。   十、违约责任   1、乙方未按要求派遣足额劳务人员的,超过3天的,按实际天数及人数按每人每天100.00元扣除当月劳务派遣费,连续一个月未能足额派遣劳务人员的,甲方有权单方面解除合同,不承担违约责任。   2、对甲方按本合同第五条第二款要求停止派遣并退回乙方的派遣人员,乙方若超过3天未重派合格的劳务人员,甲方有权按每人每天100.00元扣除当月劳务派遣费。   十一、其他   1、未尽事宜,法律、法规有规定的,按照相关规定办理,无规定的,由双方协商解决。经双方协商一致对本合同进行修改、补充达成的补充协议与本合同具有同等效力。   2、双方在履行合同时发生争议,应本着实事求是的精神友好协商解决;协商不成,可向甲方属地仲裁机构提起仲裁或向甲方或乙方属地人民法院提起诉讼。   3、本合同正本一式肆份,甲乙方各执贰份,具同等法律效力。   甲方(公章):_________        乙方(公章):_________   法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________   _________年____月____日       _________年____月____日 保洁劳务派遣协议书范文2  甲方: 乙方: 地址: 地址:   甲、乙双方根据有关法律法规规定,经过平等协商,由乙方根据甲方要求向甲方派遣符合条件的劳务人员,现就有关事宜签订如下协议:   一、劳务人员的数量、派遣期和试用期   乙方根据甲方要求,派遣 名乙方员工,派遣期为 年 月 日至 年 月 日,试用期 周。甲方安排所派遣人员的具体工作,并向乙方支付约定的劳务服务费用。   劳务人员须具备的条件:   1.年龄 周岁;   2.身体健康,经市级医院体检合格;无传染病和重大疾病;   3.初中以上文化程度;   4.女性无身孕,不在产后修养期或哺乳期。   二、劳务人员的招录和变更   劳务人员是乙方员工,由乙方负责招录,并与之签订劳动合同。乙方应该按照择优的原则向甲方派遣符合条件的劳务人员。甲、乙双方按照本协议约定对被派遣人员进行变更的,应及时书面提出,并签字盖章。   三、甲方的权利   1、根据生产经营需要,选择乙方派遣的劳务人员,并安排和调整劳务人员在甲方的具体工作岗位,监督、检查和考核劳务人员完成工作的情况。   2、劳务人员出现下列情形之一的,甲方有权将其退回乙方,并有权要求乙方在_ __日内重新派遣符合条件的劳务人员:   (1)在试用期内不能胜任甲方安排的工作;   (2)不服从甲方的工作安排;   (3)违反甲方规章制度、劳动纪律和岗位操作规程;   (4)工作失职,给甲方造成经济损失;   (5)被证明患有慢性病、传染病以及其他重大疾病不适宜从事相关工作;   (6)违反有关法律规定被追究刑事责任;   (7)甲方经营发生重大变化;(须提前__ _天通知乙方);   (8)派遣期未满,被派遣人员提出停止派遣或擅自离岗;   3、对劳务人员给甲方造成的经济损失,甲方有权按照有关规定向劳务人员索赔,乙方有责任予以协助。   4、法律、法规规定的其他权利。   四、甲方的义务   1、告知劳务人员甲方的规章制度、劳动纪律、岗位操作规程以及安全注意事项。   2、为劳务人员提供必需的劳动条件、劳动工具和业务用品,以及符合国家规定的安全设施和劳动防护用品。   3、凡甲方要求在本协议第三条第二款情形之外停止派遣或更换劳务人员的,应提前___日向乙方提出书面要求,乙方同意后,方停止派遣或更换。   4、劳务人员发生工伤事故时,甲方应立即通知乙方处理,并做好现场处理工作。   5、按时足额支付乙方的劳务费用。(具体费用和支付方式见本协议第六条的规定)   五、乙方的权利义务   1、与劳务人员建立劳动关系,签订劳动合同,负责办理劳动合同的鉴证手续,对劳动合同进行管理。   2、根据甲方要求,派遣符合条件的劳务人员。对于甲方按本协议第三条第二款规定要求停止派遣并退回乙方的劳务人员,乙方应予接受并负责处理与劳务人员之间的劳动关系,同时按照甲方要求及时派遣符合条件的劳务人员。   3、负责对派遣的劳务人员进行业务、技能和安全培训。   4、负责建立、接转和管理劳务人员档案。   5、负责按时足额发放劳务人员的工资和福利。   6、负责为被派遣的劳务人员办理社会保险。对由于乙方未缴、迟缴或少缴劳务人员社会保险费用的一切后果由乙方承担。   7、派遣员工在甲方工作期间患职业病、因工伤(亡)而引起的所有费用,除社会保险机购按政策规定支付外,按法律规定应由用人单位承担的费用由甲方承担,通过乙方支付;但如属派遣员工自身过错所造成则应由乙方自行承担。   8、对劳务人员给甲方造成的经济损失,乙方应积极协助甲方对劳务人员进行索赔,并负责落实赔偿责任。   9、定期或不定期地到甲方了解劳务人员的工作表现、遵纪守法等情况,并根据甲方要求,协助对劳务人员的日常管理。   六、费用的标准和支付   1、甲方向乙方支付劳务费用。劳务费用的标准为每人每月 元(不含税费) (大写: 圆整)。   2、劳务费用在每月10日前汇入乙方指定银行账户。(劳务费指员工工资、社保、养老、工伤、医疗、生育、失业、劳务管理费)   七、协议的变更、解除、期限和续订   (一)甲、乙双方应共同遵守本协议条款。在协议履行期间,未经对方同意,任何一方不得擅自变更或解除;若一方因不可抗力等因素不能履行,应及时通知对方,并协商变更或解除。   (二)本协议有效期 年,自甲、乙双方签字并盖章之日起生效,至 年 月日终止。   (三)本协议期满前__ _日,甲、乙双方应协商办理协议终止或续订事宜。未及时办理的,在协议终止后,若甲方仍继续使用被派遣劳务人员,则视为续订派遣协议,甲、乙双方应及时补办派遣协议手续。   八、其他   (一)工作内容及时间作为附件体现。   (二)甲、乙双方在履行协议时发生争议,可以通过协商解决,协商不成,可以向北京市仲裁委员会申请仲裁。   (三)未尽事宜,按有关法律规定处理,没有规定的,由双方协商解决。   (四)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。   甲方(公章):_________        乙方(公章):_________   法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________   _________年____月____日       _________年____月____日 保洁劳务派遣协议书范文3  甲方:(实际用工单位)   乙方:(劳务派遣单位)   甲方因工作需要,委托乙方提供劳务派遣,双方本着平等互利的原则,根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及国家、上海市有关法律法规,就乙方为甲方提供劳务派遣事宜签订协议如下:   一.劳务派遣内容   1. 甲方将根据其业务需要,适时向乙方提出劳务派遣需求。乙方应按照甲方要求在本协议约定的期限内向甲方提出符合甲方要求的劳务人员(以下简称”被派遣人员”)供甲方择优使用。   2. 乙方输出给甲方的被派遣人员,为乙方员工,由乙方与被派遣人员签订劳动合同,发放工资,并办理各项社会保险。乙方与被派遣人员所签定的劳动合同期限应符合法律规定期限。   3.‎ ‎ 甲方应提前十五天向乙方提出《劳动派遣需求/确认表》,该《劳务派遣需求/确认表》应包括:劳务派遣岗位方及岗位要求、所需被派遣人数、被派遣人员应具备资格或资历、工作地点、工资待遇、派遣期限及其他条件。乙方应在收到甲方需求之日起七日内向甲方书面确认是否接受《劳务派遣需求/确认表》中的派遣需求,如乙方在上述期限内未向乙方进行书面确认,则视为乙方接受甲方的派遣需求。 (1)终止相应的劳务派遣需求,且不向乙方支付任何服务费用或其他费用;   (2)延长一定期限,由乙方在该延长的期限内继续甲方提供可选择的被派遣人员。   5. 对经甲方确认同意乙方派遣的被派遣人员,乙方应向甲方出示其身份证、学历文凭、技能证书等证件原件并提供上述证件的复印件。已方应于甲方确认同意之日起7日将补充了被派遣人员个人信息、派遣期限、工作岗位等内容的《劳务派遣需求/确认表》进行签字并返还甲方。   6. 经甲方根据双方书面确认的《劳务排线需求/确认表》作为本协议附件,与本协议具有同等法律效力。   7. 如甲方根据工作需要在派遣期限内需便更被派遣人员签定书面协议,乙方向甲方提供其与被派遣人员的该等协议后,甲乙双方将变更《劳务派遣需求/确认表》相关内容。   8.‎ ‎ 甲方有权按照规章制度对被派遣人员进行考核奖惩,被派遣人员经考核不合格的,甲方可终止劳务派遣,并退还乙方,对甲方造成损失的,甲方有权要求乙方进行赔偿。   二.劳务派遣岗位及人数   相关劳务派遣岗位及人数以双方最终书面确认的《劳务派遣需求/确认表》约定为准。   三.派遣期限   1. 有关经甲方确认同意派遣的被派遣人员之派遣期限,以双方最终书面确认的《劳务派遣需求/确认表》约定为准。   2. 如因甲方生菜经营等原因,甲方需变更派遣期限的,应提前七日通知乙方。具体事宜由双方另行协商确定。   3. 如被派遣人员为女职工,且被派遣人员派遣期限在其处于孕期、产期、哺乳期时到期的,派遣期限依法顺延至孕期、产期、哺乳期届满之日止,除非甲方另行书面通知,自被派遣人员孕期、产期、哺乳期届满之日起派遣期限自动终止,甲方不再另行书面通知乙方或被派遣人员,就上述情况乙方按照法律要求的期限提前通知被派遣人员,否则对因此所产生的全部责任(包括但不限于:应向被派遣人员支付的赔偿金等)均由乙方承担。   四. 费用及结算   1. 对于乙方派遣出的处于有效派遣期限的被派遣人员,甲方按每人每天 60 元(人民币)向乙方支付劳务输出服务管理费。   2.‎ ‎ 甲方应在每月10日前将被派遣人员的工资、各项保险费用、劳务输出服务管理费及其他应支付的费用划入乙方指定的账户。乙方账户是:同时乙方应向甲方提供国家正规发票。   五.乙方责任   1. 对甲方确定的被派遣人员,乙方应在甲方派遣期限开始之日前为其办理完毕全部上岗手续。   2. 乙方应每月按甲方对被派遣人员考核的依据与被派遣人员结算工资,并于每月15日前向被派遣人员发放工资、要缴纳社会保险费(个人承担部分由乙方从被派遣人员工资中代扣),不得克扣被派遣人员的劳务报酬。   3. 被派遣人员的工伤、生育等事宜,由乙方负责向劳动保障部门申报。   4. 甲方辞退的被派遣人员由乙方办理相关退工手续。   5. 甲方有权查询乙方发放被派遣人员的工资(劳务费)和缴纳社会保险费情况,甲方可以依法向乙方交涉要求纠正,因此造成甲方损失的,乙方应当全部向甲方赔偿。   6. 乙方应遵守《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及其他相关法律法规,对乙方违反法律法规产生的责任由乙方自行承担,对因乙方拒不承担相应责任且法律规定甲方需承担连带责任的,在甲方承担相应责任后,对甲方因此指出的任何费用或金额乙方应在甲方通知之日起 15日内向甲方赔偿,甲方也可以从到期应向乙方支付的费用中直接予以扣除。   六. 劳动保护   1.‎ ‎ 乙方在劳务派遣前对被派遣人员进行岗前的职业道德、交通安全法规的教育。   2. 甲方负责北派遣人员到岗后的劳动纪律和安全教育,并向被派遣人员提供甲方有关的规章制度和工作行为规范及违规处理办法。   3. 甲方应向被派遣人员提供符合国家规定的工作场所和劳动保护用品。   七.劳动报酬   1. 由乙方派遣的被派遣人员享有与甲方的劳动者同工同酬的权利。除非《劳务派遣需求/确认表》另有约定,在派遣期限内被派遣人员基本工资标准为:__________元(人民币)/月。   2. 甲方遵循按劳分配原则,且根据经济效益确定工资分配方式和工资水平,以货币形式按月支付。   3. 甲方可根据企业生产经营状况和经济效益调整被派遣人员的工资水平,但保障部低于上海市规定的最低工资标准。   4. 被派遣人员在甲方工作期间,甲方应严格执行国家规定的工作制度。   八.社会保险和福利待遇   1. 甲方按国家规定承担本市户籍的被派遣人员城镇社会保险;小城镇社会保险;生育保险金;工伤保险基金;残疾人就业保障及其他应缴纳的保险金费用,具体保险办理工作由乙方负责。   2. 乙方负责为被派遣人员到区社保中心申报缴费手续。   3.‎ ‎ 甲方按国家规定承担户籍为非上海市的被派遣人员之综合保险费用。   4. 乙方负责对非上海市户籍的被派遣人员到相应的区外劳所申报缴费手续。   5. 乙方每月按时向甲方报送加盖公章的《派遣人员参保缴费清册》(各项保险等费用)。   6. 被派遣人员在甲方工作期间,可享受法定的假日及婚、丧、产、哺乳等假期待遇及工作岗位相关的福利待遇。   7. 被派遣人员在位甲方提供劳动服务期间,如按照甲方内部流程经过审批在国家法定假日共工作的,甲方应按国家规定支付加班工资。   九.工伤处理   1. 被派遣人员在为甲方提供劳动服务期间发生工伤,甲方应首先采取急救措施,同时通知乙方到场共同处理。   2. 甲方应向乙方提供工伤相关的证据资料,以便乙方向劳动及有关部门申报。   3. 甲方应积极配合协助乙方做好善后处理工作。   4. 乙方按《上海市工伤保险实施办法》和《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》配合处理,20xx元以内的医疗费用乙方可垫资处理,超出20xx元医疗费用后则由甲方垫资,工伤事故处理过程中发生赔付以外的相关费用由甲方承担。   十.发生下列情况甲方可将被派遣人员退回乙方:   1. 甲乙双方书面确认的被派遣人员派遣期限期满的;   2.‎ ‎ 甲方的生产、经营情况发生变化,原派遣协议无法履行,甲乙双方提前终止协议的;   3. 被派遣人员提前三十日书面通知甲方(乙方),要求终止派遣关系的;   4. 被派遣人员在甲方工作试用期被发现不符合录用条件的;除非另有书面约定,被派遣人员在甲方的使用其为壹个月,自派遣起始日期开始计算;   5. 被派遣人员严重违反甲方劳动纪律或者规章制度且按照该等劳动纪律或规章制度,甲方可单方面终止劳务派遣(劳动雇佣关系)的;   6. 被派遣人员被司法部门依法追究责任的;   7. 被派遣人员患病或非因工负伤,医疗期满后,不能从事原工作也不能从事由甲方另行安排工作的;   8. 被派遣人员在甲方工作期间严重失职、营私舞弊,给甲方造成损害的;   9. 被派遣人员不能胜任工作,通过培训仍不能胜任工作的;   10. 甲方与乙方订立派遣协议时依据的客观情况发生重大变化,致使与被派遣人员就劳动派遣事宜协商不能达成一致;   11. 被派遣人员除与乙方建立劳动关系外,同时还与其他用人单位建立任何形式的劳动关系的;   12. 法律、法规规定的其他情形的。   13.‎ ‎ 对于本条第3、4、5、6、7、8、9、11约定的情况下,对于未履行之剩余派遣期限,在甲方要求时,乙方应按照甲方要求为甲方重新派遣符合条件的被派遣人员;以上情形中依法属于需乙方向被派遣人员支付经济补偿的,相关费用由乙方承担;依法属于需甲方向被派遣人员支付经济补偿的,相关费用由甲方承担,但乙方应提供有效协助。   十一. 被派遣人员因患病或工伤的,乙方与被派遣人员劳动关系顺延至规定的医疗期结束,医疗期内工资待遇由甲方按本市规定支付。   十二. 因下列情形产生的费用由甲方承担:   1. 被派遣人员在派遣期限内由于甲方原因停工,甲方应根据当地有关法律法规规定向其支付劳动报酬。   2. 在派遣期限内因甲方情况变化取消与乙方的派遣合作,致使乙方终止与被派遣人员的劳动合同的,对于乙方因此应向被派遣人员衣服支付的经济补偿。   3. 因甲方原因造成未及时为被派遣人员办理招工申报、缴纳各项社会保险,且在该期限内被派遣人员发生工伤或大病住院费用所长生的费用。   4. 对于根据本协议终止派遣关系的,甲方应在每月1日至24日(如遇双休日,终止时间应提前至双休日之前)前通知乙方当月终止派遣关系的人员名单(以下简称”退工(退保)名单”,否则,对因此造成的费用由甲方承担。   5.‎ ‎ 因甲方无合理理由未及时将被派遣人员的工资及应缴纳的社会保险费用和管理费通过银行划入乙方指定账户,造成乙方不能再约定的时间内发放工资及缴纳相应费用的,对因此所产生的责任由甲方承担。   十三、有下列情形产生的费用由乙方承担:   1. 甲方在规定时间内将退工(退保)的名单告知乙方,因乙方未及时办理退保而产生的费用由乙方承担。   2. 对甲方按时支付各项费用后,因乙方原因乙方未及时向被派遣人员支付工资或为其办理招工申报,缴纳各项保税险等费用所产生的责任及应支付的费用均由乙方承担(包括单不限于:应向被派遣人员支付的赔偿金、被派遣人员在派遣期间发生工伤或大病住院的费用、任何形式的罚金等。)   3. 乙方未在规定时间内与被派遣人员签订《劳动合同》而产生的费用(包括但不限于:赔偿金、罚金等)由乙方自行承担。   十四、管理责任   1. 被派遣人员在派遣期间发生工伤或患职业病,由双方共同处理,乙方应负责:   (1)工伤认定、伤残鉴定、工伤理赔等办理工作;   (2)被派遣人员家属的安抚工作;   (3)因此所发生的外来人员住院理赔工作(如有)。   2. 乙方应做好对派遣人员的日常管理和跟踪教育工作。   3. 乙方应协调甲方与被派遣人员之间的关系,处理被派遣人员在甲方工作期间与甲方发生的劳动争议。   4.‎ ‎ 乙方处理被派遣人员在甲方务工期间其他与务工有关的事宜。   十五、任何一方要终止或解除本协议应提前三十天以书面形式通知对方,未提前通知的应给对方经济补偿,并在协商一致后双方可终止或解除协议。任何一方违约,由此造成的损失及产生的责任由违约方承担。   十六、本协议内容与《中华人民共和国劳动合同法》等国家相关法律法规和上海市法律规定不一致的,按国家和上海市法律法规执行。   十七、因本协议所产生的争议,任何一方可向上海市有管辖权的人民法院提起诉讼。   十八、本协议未尽事宜由双方另行协商并签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。   十九、本协议自双方授权代表签字并盖章后生效,本协议一式贰份,双方各执壹份。各份协议具有同等法律效力。   甲方(公章):_________        乙方(公章):_________   法定代表人(签字):_________     法定代表人(签字):_________   _________年____月____日       _________年____月____日 ‎
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