刑事附带民事诉状

刑事附带民事诉状

刑事附带民事诉状 ‎ 　‎ ‎ 自诉人：_______________________________________________________‎ ‎ 被告人：_______________________________________________________‎ ‎ 案由：_________________________________________________________‎ ‎ 诉讼请求：‎ ‎ 追究刑事责任 ‎ ‎ 要求民事赔偿 ‎ ‎ 事实与理由：___________________________________________________‎ ‎ _______________________________________________________________‎ ‎ _______________________________________________________________‎ ‎ _________________________________________‎ ‎ 证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________‎ ‎ _______________________________________________________________‎ ‎ ______________________________________________________‎ ‎ 此致 ‎ ____________人民法院 ‎ 　‎ ‎ 　 自诉人： ‎ ‎ 代书人： ‎ ‎ 年 月 日 ‎ ‎ 附：本诉状副本______份