医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书 甲方：_______________（医疗机构）‎ ‎　　乙方：___________________（患方）‎ ‎　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： ‎ ‎　　一、患者基本情况： ‎ ‎　　姓名：_________ 年龄：______ 性别：_____ 籍贯：_________________ 住 址：_______________‎ ‎　　身份证号：______________________ 住院号：_____________________‎ ‎　　疾病诊断：________________________________________________________‎ ‎　　治疗结果：________________________________________________________‎ ‎　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________‎ ‎　　三、医疗事故原因：____________________________________________‎ ‎　　四、赔偿数额 ‎ ‎　　1、医疗费：__________元；‎ ‎　　2、误工费：__________元；‎ ‎　　3、住院伙食补助费：__________元；‎ ‎　　4、陪护费：__________元；‎ ‎　　5、残疾生活补助费：__________元；‎ ‎　　6、残疾用具费：__________元；‎ ‎　　7、丧葬费：__________元；‎ ‎　　8、被抚养人生活费：__________元；‎ ‎　　9、交通费：__________元；‎ ‎　　10、住宿费：__________元；‎ ‎　　11、精神损害抚慰金：__________元；‎ ‎　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）‎ ‎　　合计：__________元 ‎ ‎　　五、赔偿款给付时间：____________________‎ ‎　　六、违约责任 ‎　　七、其他 ‎ ‎　　1、出院处理：____________________‎ ‎　　2、如为死亡患者，尸体处理：______‎ ‎　　3、其他：________________________‎ ‎　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 ‎ ‎　　甲方：_____________ 乙方：____________‎ ‎　　代理人：___________ 代理人：__________‎ ‎　　日期：_____________ 日期：____________‎ ‎　　见证人：___________ 日期：____________‎ ‎　　注：具体条款根据不同情况可以增减