高级卫生经济学

高级卫生经济学

卫生经济学：是一门新兴的经济科学，它的产生和发展是卫生服务社会化发展的必然结果。卫生事业是经济与社会发展的重要组成部分，它与经济发展有着密切的关系。而且，卫生服务过程本身也存在着许多经济活动与经济关系。外国卫生经济学的产生和发展（一）早期的卫生经济思想卫生经济学作为一门独立的学科，是在第二次世界大战前后建立和发展起来的。（二）卫生经济学的产生和发展卫生经济学作为一门独立的学科而产生和发展是20世纪50年代（美国）和60年代（英国）的事情。这是因为：首先，第二次世界大战以后，随着科学技术的迅猛发展及其在卫生领域的广泛应用和医疗卫生服务社会化的发展，随着社会经济、文化的发展和居民对卫生保健服务需求的增长，卫生保健服务的规模日益扩大，卫生费用日益增长。其次，卫生经济学之所以在西方发达国家兴起的直接动因，是因为这些国家普遍推行“福利政策”而引起的卫生费用急剧增长。再次，西方发达国家的卫生经济学的发展，在发展中国家也引起关注和积极的反响。、中国卫生经济学的产生和发展中国卫生经济学的产生和发展大体经历了两个大的阶段。（一）初步发展阶段新中国成立后，卫生经济学作为一门学科出现在我国的卫生领域却是在20世纪70年代末和80年代初。（二）深入发展阶段1992年春天，邓小平同志的南巡讲话发表，确立了社会主义市场经济理论，这把卫生经济学的研究推向了一个新的阶段。卫生经济学研究对象：是卫生服务领域的特殊矛盾即卫生服务领域中的特有的经济问题。因此，卫生经济学就是研究卫生部门在提供卫生服务对发生的经济关系和经济活动。卫生部门是一个特殊的部门，这主要表现为两点：第一，卫生部门的服务对象是人，生产出来的是具有非实物形态的、以服务形式存在的消费品——卫生劳务。这种卫生劳务的生产过程自有其特殊性。第二，卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，它以提高人民健康水平为根本宗旨，不承担向国家提供税金的任务。这些区别形成了卫生服务领域特有的经济问题即卫生服务过程特有的经济关系和经济活动，这正是卫生经济学研究的对象。卫生经济学的研究任务为：以最优地筹集、开发、分配和使用卫生资源，达到提高卫生经济效益和社会效益的目的。卫生经济学不仅是一门部门经济学，更是一门边缘经济学。它要求在研究与卫生服务相关的各种经济问题时，时刻要求使研究者站在全社会、全局的高度，把增进健康和防治疾病的社会效益当作卫生经济学研究的准则。一、卫生事业的性质我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。卫生事业既区别于第三产业中那些营利性的服务行业，又区别救济性、慈善性等单纯消费性的福利事业。二、卫生事业的地位和作用卫生事业是国民经济整体的有机组成部分，在经济和社会发展中处于重要地位，起着重要作用，并随著经济和社会的发展，其重要地位也日益呈现出来。根据我国国家统计局把卫生事业划分第三产业中为提高科学技术文化水平和居民身体素质服务的部门。卫生事业的存在和发展，是社会的需要，是人民的需要。随着经济和社会的发展，卫生事业日益成为国民经济的一个重要产业。世界卫生组织曾指出：“正如发展本身推动了卫生工作一样，卫生也同样推动着社会及经济的发展，两者需齐头并进。”卫生事业的具体作用表现为：第一，满足人们防病治病需要，保证民族繁衍。第二，卫生事业是保护和再生产劳动力，提高劳动者素质的重要条件。第三，卫生事业是建设社会主义精神文明的重要保证。第四，卫生服务体系的发展，是市场经济体制赖以确立的一个重要环节卫生服务体系，特别是社会医疗保险制度的改革，是社会保障制度改革的重要内容。三、学习和研究卫生经济学的意义第一，学习和研究卫生经济学，有助于认识卫生事业的性质，为卫生事业改革服务。第二，学习和研究卫生经济学，有助于认清卫生事业在经济和社会发展中的地位和作用，实现经济、社会与卫生事业的协调发展。第三，学习和研究卫生经济学，有助于正确处理卫生服务过程中的各种经济关系，正确理解和自觉贯彻执行卫生工作方针和政策。第四，学习和研究卫生经济学，将有助于树立正确的市场经济观念，加强卫生事业经济管理，提高科学管理水平。总之，我们学习和研究卫生经济学必须要以马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论和江泽民同志的“三个代表”为指导，贯彻理论联系实际的方针，独立思考、大胆探索、追求真理，把我目的卫生经济学推向前进。79\n卫生服务需求：当人们存在健康问题时，就可能产生利用卫生服务的愿望，但只有同时具有支付能力，才能构成对卫生服务的需求。也就是说，卫生服务需求是指人们对卫生服务实际发生的有支付能力的卫生保健接触。通常用人们实际利用卫生服务的数量来衡量。卫生服务需要：需要是指人们对获得某种物品或服务的愿望。卫生服务需要是指从消费者的健康状况出发，在不考虑实际支付能力的情况下，由医学专业人员分析判断消费者是否应该获得卫生服务及获得卫生服务的合理数量。广义的卫生服务需要包括由消费者个体认识到的需要和由医学专家判定的需要。需要与需求的区别和联系卫生服务需要与需求之间的关系可以用图10-10表示。I区代表的是消费者愿意并且能够购买，从专业角度也认为有必要提供的卫生服务，这部分构成卫生服务利用的主体。Ⅱ区代表需求者没有愿望或者没有能力购买，但从专业角度认为有必要提供的卫生服务，这部分是潜在的需求。如果需求者没有获得这部分卫生服务，则对他们的健康状况不利，因此，需要通过各种手段将这部分需要转换成为需求，成为卫生服务利用的一部分。Ⅲ区代表没有需要的需求，这部分需求常与真正需要卫生康务的人群竞争有限的卫生服务资源，导致卫生资源浪费与缺乏，因此，应尽量限制这部分过度的卫生服务需求。卫生服务需求的特点（一）卫生服务供需双方的信息存在着明显的不对称，消费者缺乏足够的信息来做出自己的消费选择。（二）卫生服务需求的被动性：（三）卫生服务利用的效益外在性：（四）卫生服务需求的不确定性：（五）卫生服务费用支付的多源性：效用：是用于衡量消费者在消费某种物品或服务时所感受到的心理满足程度的指标。卫生服务给消费者带来的效用如何衡量呢？下面介绍两种常用效用分析方法。基数效用分析法这种方法也称边际效用分析法。序数效用分析法序数效用分析亦称无差异分析。无差异曲线有以下几个特征：1、是一条向右下方倾斜的曲线。其斜率为负值，表明在收入与价格既定的情况下，为了获得同样的满足程度，增加一种物品（服务）就必须减少另一种物品（服务）．两种物品（服务）不能同时增加或减少。2、是一条凸向原点的曲线。这需要用边际替代率来说明。3、不同的曲线代表不同的满足程度，离原点越远的无差异曲线代表的满足程度越高，反之则满足程度越低。4、在同一图形上，任意两条无差异曲线不能相交。消费可能线（预算线）：消费可能线是指在收入与物品（服务）的价格既定的条件下，消费者所能买到的各种物品（服务）数量的最大组合。在这条消费可能线上任何一点，消费者购买两种物品（服务）的价格总和都等于其总收入。如在消费线右侧任意一点E10都会超出消费者的收入水平；而左侧任意一点E2、的实际支出水平都低于总收入水平。消费者均衡无差异曲线：表示了消费者的消费愿望，消费者预算线表示了消费可能性。需求曲线：需求曲线描述了需求量与价格之间的关系。在其他条件不变的情况下，某种商品或服务的需求量随着价格的上升而减少，随着价格的下降而增加，需求量与价格之间存在着反方向变动关系，这就是需求定理。如果用表格的形式描述需求量与价格的关系，这种表格就称为需求表；如果用曲线的形式描述需求量与价格的关系，这条曲线就称为需求曲线。需求曲线是条自左上方向右下方倾斜的曲线。需求曲线的变动卫生服务需求受许多因素影响。这种变动表现为价格一需求数量组合点沿需求曲线的滑动。当卫生服务本身价格不变时，其他因素的变动所引起的需求数量的变动被称之为需求水平的变动。弹性：指反应性，是经济学家对经济活动变化进行分析时常用的一个概念。一般用弹性系数来反映弹性的大小，它表示当两个经济变量之间存在函数关系时，因变量的相对变化对自变量的相对变化的反应程度，是衡量因变量的相对变化对自变量的相对变化灵敏程度的指标。弹性系数的计算公式为：弹性系数=因变量的相对变动/自变量的相对变动弹性系数为两个百分率之比，是一个纯数，不受分子、分母计量单位的影响，所以不同的商品（服务）的弹性系数可以直接比较。弹性分为点弹性和弧弹性两种。一般所说的需求弹性就是指需求的价格弹性。弧弹性：是衡量自变量发生较大程度变动时，因变量的变动程度指标。卫生服务需求价格弹性：是指卫生服务需求量变动对价格变动的反应程度。若卫生服务需求量变动率与价格变动率之比来表示，卫生服务需求的价格弹性系数为：卫生服务需求价格弹性系数(Ed)=需求量变动率/价格变动率公式中负号的含义表示价格与需求量的变动方向相反。卫生服务需求弹性的种类有哪些？经济学家根据弹性系数的大小，将弹性系数分为五类，1、富有弹性：需求变动率大干价格变动率，>l，价格由2-3、，需求量由50-20。79\n2、缺乏弹性：需求变动率小于价格变动率，<1，价格由2-3、，需求量由25、-20。3、单位弹性：需求变动率等于价格变动率，=1，价格由2-3、．需求量由20-30。4、完全无弹：价格的变动对需求量的变动没有影响，0，价格变动，需求量不变。5、完全弹性：价格的微小变动就会引起需求量的无限变化，∞，价格微小变动，需求量无限变动。卫生服务需求的收入弹性：指需求量变动对于收人变动的反应程度。即需求量变化百分比与收入变化百分比的比率。在价格不变的条件下，消费者收入的变动会引起需求量的变动。需求收入弹性(E)=需求量变动率/收入变动率。在价格不变的条件下，收人的提高一般会引起需求的增加，需求收人弹性E>0，这类物品（服务）称为正常物品（服务）。在这类物品（服务）中，一般把El>l的物品（服务）称为奢侈品，如金银首饰；把E1<1的物品（服务）称为必需品，如米、油、盐等。但是对于某些劣等物品（服务），可能随收入提高需求量反而减少，因而E1<0。对卫生服务而言，不同收入水平的消费者其卫生服务需求的收入弹性有所不同。对收入较低的消费者，其卫生服务投入的增加往往低于收入的增加量，因为增加的收入主要用来购买消费者最基本的生产和生活的必需品上。故其收入弹性<1。而对于高收人的消费者，由于其基本的生产和生活的必需品已得到满足，因此，他们可以将更多的收入用于购买高质量的卫生服务，其卫生投入的增加量往往高于收入的增加量，收人弹性>1。卫生服务需求的交叉弹性：指一种物品(服务H)的需求对另一种物品(服务x)价格变动的反应程度。卫生服务需求的交叉弹性系数计算公式为：EHX-卫生服务H需求量变动率/物品（服务）X价格变动率卫生服务需求交叉弹性，是由于各种卫生服务之间存在着替代性或互补性所引起的。替代物品（服务）是那些可以相互替代来满足消费者同种需求的物品（服务）。卫生服务需求影响因素：（一）、卫生服务需求受卫生服务的价格、需求者收入、货币储蓄、替代物品（服务）价格、互补物品价格、个人主观偏好、以及对未来物品（服务）供应情况的预期等因素的影响。1、卫生服务价格卫生服务价格与卫生服务需求成反方向变化。价格越高，需求量越小，反之，需求量越大。2、需求者收人需求者的收入水平越高，对卫生服务的支付能力越强，对卫生服务需求也越多，反之，收入越低，对卫生服务的支付能力越弱，对卫生服务需求也越少。3、货币储蓄货币储蓄与需求成反方向变化。4、互补物品（服务）和替代物品（服务）一般来说，卫生服务需求与互补物品（服务）的价格戚反方向变动。5、个人主观偏好消费者对各类卫生服务都有自己的主观评价。6、对未来物品（服务）供应情况的预期如果消费者预计到今后的医疗费用可能上升，他们将会增加对现在的卫生服务需求。（二）、人口社会文化因素：在影响卫生服务需求因素中，人口社会文化因素包括许多方面，如人口的数量、人口年龄别构成、性别、受教育年限、住房条件等。（三）、健康状况对卫生服务需求的影响（四）、时间影响：卫生服务需求的一个很重要的因素是时间，包括在途往返时间、等候时间和就诊时间。消费者的时间可以被认为是对生产物品和服务的投入。时间成本对卫生服务的需求具有重要影响，这一发现具有三方面的政策意义：①随着服务的货币价格减少，卫生服务将对时间成本更为敏感。如果提供的卫生服务量未能足够地满足消费者的需求，其可能的配给方法就是把卫生服务分配给能够有时问候诊的人。低时间成本的人比高时间成本的人更有可能接受卫生服务；②要想增加某些人口对卫生服务的利用，除了降低货币价格外，还要通过降低他们的时间成本以增加他们对卫生服务的利用。如将候诊所或医院设在更接近这些人群的地方以减少就诊往返时间；再如在机构中多设置诊室以减少他们的候诊时间；③在制定卫生服务体制时除了卫生服务收费价格，即货币价格外，还应把消费者的时间成本考虑进去。否则单从供方考虑或者仅从各个单位利益考虑，虽然有利于降低医院成本，如建立少数规模较大的医院，以减少开支，但给患者增加了往返时间成本，必然影响到消费者对卫生服务的需求量。医疗保险对卫生服务需求的影响：我国近年来在推广城镇职工基本医疗保险和补充性商业医疗保险，并取得了显著的成绩。然而研究表明尽管医疗保险对保障我国人民的健康发挥了积极作用，但支付方式对医疗需求也产生了较大的影响。在起付线以内，患者一般能自觉控制医疗费用的增长。一旦超过起付线，共付的比例越高患者对费用的控制越弱，致使医疗需求上升；自付比例越高患者对费用的控制越强；当超过最高限额时，患者又能自觉地控制医疗费用，导致医疗需求下降。卫生服务供给与卫生服务需求的关系？是相互对应的，卫生服务需求是卫生服务供给产生的前提条件，而卫生服务供给则是卫生服务需求得以实现的基础。卫生服务供给具有许多一般性服务供给所具有的特征，因而，在许多方面符合一般服务的供给规律，但是由于卫生服务具有特殊性，所以其供给又有自己独特的规律。通过对卫生服务供给规律的分析与探讨，可以发现具有各种不同供给目的的供给者的供给行为模式及对卫生服务供给量的影响，为卫生政策的制定及卫生资源的合理配置提供依据。79\n卫生服务供给：定义与一般商品或服务相同，既卫生服务供给也具备上述两个条件：一是有提供卫生服务的愿望，二是有提供卫生服务的能力。卫生服务供给具有以下几个特点：（一）即时性：卫生服务的生产行为与消费行为是同时发生的，在生产和消费之间没有时间上的间隔。（二）确定性：（三）专业性和技术性：（四）垄断性（五）高质量性和无误性（六）供给者的主导性（七）外部经济效应：卫生服务的外部经济效应包括两类：①当卫生服务的提供者所采取的经济行为对他人产生了有利的影响，而自己却不能从中得到报酬时，便产生了卫生服务提供的正外部经济效应，即经济学中的生产的外部经济。②当卫生服务的提供者所采取的经济行为对他人产生了不利影响，使他人为此付出了代价，而又未给他人以补偿时，便产生了卫生服务提供的负外部经济效应，即经济学中生产的外部不经济。（八）非抗争性和非排他性。卫生服务供给者行为理论：卫生服务供给者行为理论从卫生服务的供给方面研究供给者的行为，探讨在一定市场需求条件下，供给者如何合理地运用稀缺资源，选取最佳的生产方案，以取得最大的产出，即解决如何生产问题，并通过对供给曲线背后的提供者行为进行分析，推导出供给曲线。一、生产函数（一）生产要素的概念生产过程就是从生产要素的投入到产品的产出过程。在市场经济学中，生产要素一般被划分为劳动、资源、资本和供给者才能四种类型。其中，劳动是指人类在生产过程中提供的智力和体力的总和；资源不仅包括土地，而且包括了自然界一切可以开发和利用的物资资源；资本具有两种表现：实物形态和货币形态，前者称为资本品，如房屋、仪器、原材料等，后者称为货币资本；供给者才能指供给者组织管理生产活动的能力，即使各种要素按照一定的方式组合起来，在生产中发挥出所应发挥的功能。卫生服务的提供是一种特殊的生产过程。卫生服务的投入包括医生、护上和其他卫生人员等劳动力的投入，土地、房屋、设备、仪器和资金等资源和资本的投入，以及反映供给者才能的组织管理技术。卫生服务供给的产出是为改善居民健康而提供的各种卫生服务，包括医疗服务、预防保健服务和康复服务等。在卫生服务的多种投入要素中，房屋、大型仪器和设备等在短时期内无法进行数量的调整，称为不变投入，而医生人数、护士人数、药品和材料等在短时期内可以进行数量调整，称为可变投入。一种投入要素是不变投人还是可变投入取决于时间的长短，时间越长，可变的投入要素就越多，如房屋，在短时期内很难改变其数量，属不变投入，但在较长时期内，就可从不变投人变为可变投入。在生产过程中，生产要素的投入量和产品的产出量之间存在着一定的关系，这种关系可以用生产函数来表示。生产函数：生产函数表示在一定时期内、在技术条件不变的情况下，生产要素的投入数量与所能生产的产品或所能提供服务的最大产量之间的关系，它反映了某种商品或服务投人与产出的内在联系。几种常见的生产函数：(1)线性生产函数(2)柯布、道格拉斯生产函数。线性生产函数：生产要素的投入和产出的关系呈线性关系，可表示为：Q=aL+bK式中L-劳动投入数量K-资本投入数量柯布、道格拉斯生产函数：柯布、道格拉斯生产函数是由数学家柯布和经济学家道格拉斯于20世纪30年代初提出来的。该生产函数形式简单，但具有经济学研究所需的良好性质，因此，是经济分析中常用的一种生产函数。柯布、道格拉斯生产函数的一般形式为：Q=AL-Kp0l，为规模报酬递增，此时卫生服务产出量的增加幅度大于对卫生机构增加投入使其规模扩大的幅度，例如，卫生人力和资金增加100%，卫生服务产出量的增加大于100%。规模报酬递增的主要原因是卫生机构扩大投入规模可以带来生产效率的提高。因而，在这种情况下可继续增加对卫生机构的投入。（2）a+B=1，为规模报酬不变，此时卫生服务产出量的增加幅度等于卫生机构规模扩大的幅度，例如，卫生人力和资金增加IOO%，卫生服务产出量也增加IOO%。说明在现有技术水平条件下卫生机构的生产效率已达到最高。（3）a+B<1．为规模报酬递减，此时卫生服务产出量的增加幅度小于对卫生机构增加投入使其规模扩大的幅度，例如，卫生人力和资金增加100%，卫生服务产出量的增加小于l0079\n%。规模报酬递减的主要原因是卫生机构规模过大，使得提供卫生服务的各个方面难以协调，运转不良，从而降低了生产效率。在这种情况下不应在继续增加对卫生机构的投入。短期生产函数：指生产者来不及调整全部生产要素的数量，至少有一种生产要素的数量是固定不变的时间周期。长期生产函数：指生产者可以调整全部生产要素的时间周期。等产量线：指在技术水平不变的条件下，生产同一产量的两种生产要素投人量的各种不同组合的轨迹。等产量线具有以下特点：(1)曲线向右下方倾斜。(2)曲线凸向原点。(3)任何两条等产量线不能相交。等成本线：是指在既定成本和生产要素价格的条件下，生产者所购买的两种生产要素的各种不同组合的轨迹。在同一坐标平面上可以有无数条等成本线，如C、C10和Cn，但不同的等成本线所代表的成本是不相同的，离原点越远，表示购买要素的投入越大，反之，则越小。生产要素的最优组合原则是什么？两要素的边际产量之比等于两要素的价格之比，即可实现在既定成本条件下产量最大化，或在既定产量条件下成本最小化。它表示生产者可以通过对两要素投A量的不断调整，使得最后一单位的货币成本无论用于购买哪一种生产要素所获得的边际产量相等。成本理论利润为总收入与总成本之差，而总成本又等于平均成本乘以供给量，即：利润=总收入-成本-PQ-AC．Q、其中P为价格，Q为供给量，AC为平均成本。所以，平均成本将影响到利润。随着价格的增加，供给量也增加，随着价格的下降，供给量也减少，这就是供给曲线所描述的规律。供给曲线所描述的规律是供给者追求利润的行为所致，供给者的行为解释了在价格与供给量之间存在这种关系的原因。营利性卫生服务供给者行为：卫生服务供给者处于完全竞争市场，所提供的卫生服务属于一般性服务，且提供卫生服务的目的是为了获得最大的利润，则该提供者的行为与前面所介绍的内容相符合，可用前面所介绍的理论进行解释。即估计值应根据生产函数和成本函数（等产量线和等成本线）来确定合理的投入范围和最优要素组合，使提供者的投入方案既在技术上可行，叉在经济上合理，以达到最优，这样才能以最少的投入获得最大的产出，还要通过成本分析，明确成本与服务量之间的关系，以确定最佳投入量。但是，即使卫生服务供给者提供卫生服务的目的是为了获得最大的利润，在实际中还会有许多其他方面的收入来源，如政府拨款，捐赠等非服务性收入。如果非服务性收入的数额是面定的，即不随服务量的增减面变化，则可以将其看作是供给者总收入的增加，或总成本的减少。非营利性卫生服务供给者的行为：一些卫生服务供给者提供卫生服务不足以营利为目的，面是为了达到一定的社会效益，或追求效用的最大化。供给者提供卫生服务的目的不同，所表现的行为也有所不同。(l)以社会效益为目的的供给者行为。(2)追求效用极大化的供给者行为。供给曲线：对于一般商品或服务来说，其供给量受到很多因素的影响，如商品或服务的价格、生产产品或提供服务的成本、相关商品或服务（替代品和互补品）的价格、预期价格等。因此，一种商品或服务的供给量是所有影响这种商品或服务供给量因素的函数。假定其他因素均不发生变化，仅考虑一种因素对商品或服务供给量的影响，即将一种商品或服务的供给量看作该因素的函数，则供给函数可以表示为：Qs=f(x)式中×表示影响商品或服务供给量的因素，Q表示商品或服务的供给量。该函数反映了在一定的时间内某因素与供给量之间的关系。在影响供给量的诸因素中，商品或服务的价格是影响供给量的最重要的因素，它与供给量呈正方向变化，即在其他因素不变的前提下，供给量随着价格的升高而增加，随着价格的降低而减少，这就是经济学中的供给定理或供给法则。供给者只有按照这种定理或法则提供产品或服务，才能够获得最大的利润。价格与供给量之间的关系可用供给函数式Qs-f(P)来表示，其中P为商品或服务的价格，反映了价格与供给量之间一一对应的规律。这种关系可以是线性的，也可以是非线性的。价格与供给量之间的关系还可以用表格和图形来表示，即为供给表与供给曲线。如图3、—6、所示，供给曲线是一条自左下方向右上方倾斜的曲线，横轴Qs表示商品或服务的供给量，终轴P表示商品或服务的数量。供给曲线可以是直线型，也可以是曲线型。如果供给函数是一元一次的线性函数，则相应的供给曲线为直线型，如果供给函数是非线性的，则相应的供给曲线就是曲线型。同一般商品或服务相比，价格对卫生服务供给量的影响相对较小。如果卫生服务的价格与供给量呈线性关系，则卫生服务的供给曲线如图3、-7、所示，是一条左端交于横坐标的直线，它描述了卫生服务供给量与卫生服务价格之间的关系，反映了当卫生服务的价格处于某一水平时相应的供给量。（二）供给曲线的移动79\n供给曲线的移动是由供给曲线数量的变动所致。供给数量的变动包括两种情况：供给量的变动和供给的变动，它们是两个不同的概念，因而，坐标系中几何图形的表示也不相同。二者之所以不同，是由于引起这两种变动的因素不同所致。供给量的变动是指在其他条件不变的情况下，某商品或服务价格的变动所引起该商品或服务供给数量的变动，表现为供给量在一条既定的供给曲线上的移动，如图3、-8中的S曲线上，从a点到b、c点的变动。供给的变动是指在某商品或服务价格固定不变的前提下，其他因素（如生产成本、相关商品或服务的价格、预期价格等）变化所引起的该商品或服务供给数量的变动，表现为整个供给曲线的位置的变化，女图3、-8中的S移动到S．，或移动到S。供给曲线位置的变动，反映了在每一个既定价格水平下供给数量的增加或减少。当供给曲线从S平移到S10，时，表示供给数量的增加，如技术进步可以使生产成本降低，而成本的降低意味着利润的提高，因而，产品的提供者愿意在同样的价格水平下提供更多的产品，即既定价格水平下，供给量由曲线S上的Q增加到曲线S，上的Q．；反之，当供给曲线从S平移到S10时，表示供给数量的减少，即既定价格水平下，供给量f曲线S上的Q减少到曲线S上的Q2、。二、卫生服务供给的价格弹性与弹性系数供给的交叉弹性。在此只介绍供给的价格弹性。卫生服务供给的价格弹性（简称为卫生服务的供给弹性）是指某种卫生服务供给量的变动率与该服务价格的变动率之比，表示在一定时期内该服务的相对变动对于价格的相对变动的反映程度。不同类型的服务供给弹性足有所不同的。对于一些服务来说，价格的少量变动，就会导致供给量发生很大的变化（如图3、8中的s2、）；而对另一些服务来说，价格发生较人的变动，也只会引起供给量的很小变动（如图3、-8中的S10）。当然，这种变动是相对的，即无论是价格的变动还是供给量的变动，都是对于原有的价格或供给量而言的，供给弹性反映的是供给数量与价格之间的相对变动，而不是它们之间的绝对变化。不同类型的卫生服务供给弹性也不相同，但从总体上看，卫生服务是属于缺乏弹性的服务，因而，价格变动对卫生服务供给量变化的影响相对较小。对，丁…些医疗服务（如急诊、外科手术）即使价格增加很多，但由于需求的价格弹性较小，需求量变化不大，因而供给量不会有较大的降低。而对于一些具有公共产品性质的卫生服务（如健康教育等），由于需求量较小，即使价格降得很低，供给量也不会有较大的提高。因而，对卫生服务供给弹性的研究可以反映出卫生服务的价格与卫生服务供给量两个经济变量之间的相互影响，并可根据各类卫生服务弹性的大小及卫生服务的价格对相应的供给量进行预测。卫生服务供给弹性的大小可以用弹性系数来表示。（二）弹件系数弹性系数是衡量卫生服务的供给数量对价格变动的灵敏程度的指标。供给弹性的计算公式为：供给弹性=供给数变化的百分比/价格变化的百分比与需求弹性一样，供给弹性也分为供给的点弹性和供给的弧弹性。前者表示某种商品或服务供给曲线上某一点的弹性，后者表示某种商品或服务供给曲线上两点之间的弹性。假定供给函数为Q-f(P)，以E。表示供给弹性系数，则供给点弹性系数的计算公式为：一吲笋=警×苦供给的弧弹性系数无：Es=篙铲=筹×苦（二）卫生服务供给的价格弹性的种类对于不同的商品或服务，供给弹性是不相同的，可以根据供给弹性系数Es值的大小，将供给弹性分为五类：完全弹性、富有弹性、单位弹性、缺乏弹性和完全无弹性。表3、-3、描述了供给弹性的五种类型及其特点。表3、-3、供给弹性三、卫生服务供给的价格弹性的影响因素一般商品或服务的供给弹性主要受时间和产品调整的难易程度两类因素影响：（一）时间：在影响供给弹性的众多因素中，时间因素是一个很重要的因素。当商品或服务的价格发生变化时，提供者对供给量的调整往往需要一定的时间。一般在短时间内，生产规模难以有很大的改变，只能通过有限地调整人力和原材料，或提高现有投入的利用效率来增加供给量，但供给量不会有太大的变动，因而，供给弹性相对较小。但是，在较长的时期内，生产规模的变动、人力和原材料等投人的增减，甚至转产，都是可以实现的，供给量可以有时间对价格的变化做出较充分的反应，因而，供给弹性为富有弹性。（二）产品调整的难易程度：通常产量易于调整的产品供给弹性较大，产量难于调整的产品供给弹性较小。而产量调整的难易程度又受以下因素的影响：1、生产周期：在一定时期内，对于生产周期较短的产品，提供者有可能根据市场价格的变化及时地调整供给量，相应的供给弹性就较大。相反，生产周期长的产品，难以随价格的提高及时地增加供给量，则供给弹性较小。2、生产成本：如果提高产量引起边际成本的较大增加，则供给弹性就较小；如果提高产量只引起边际成本的少量增加，或随产量增加单位成本变小，则供给弹性较大。3、79\n生产规模：产品生产需要的规模大，尽管价格高，提供者难以在短时间内扩大生产的规模，所以，产品的供给弹性较小；反之，产品生产所需要的规模小，则供给量易于随价格的变化而调整，产品的供给弹性就大。4、生产的技术状况：是指产品的生产是采取劳动密集型方法，还是采取资本或技术密集型方法。如果产品需要采用劳动密集型的方法进行生产，则在劳动力资源丰富的地区，增加产量只需要增加劳动力，可以在短时期内随价格提高而大幅度提高供给量．产品的供给弹性就比较大；如果产品的生产是采取资本或技术密集型的方法，则因涉及到技术设备更新改造问题在短期内难以随价格提高而增加供给，因而，产品的供给弹性就较小。（三）需求弹性对于需求弹性较小的产品，其需求量对价格变化的反应不敏感，价格改变对需求量的影响并不大，因而即使供给量有可能在短期内进行较大幅度的调整，但没有相应的需求，供给量也不会有较大的改变，因此，这种产品的供给弹性也较小；相反，需求弹性较大的产品，随价格的改变需求量的变化较大，如果供给量能够在短期内进行相应的调整，供给量则会随价格的变化而变化，因而供给弹性较大。当然，在考虑上述因素对产品调整难易程度的影响时，通常是在假定其他因素对供给弹性的影响后，考察一种因索所引起的作用。因此，所谓供给弹性的大和小往往是相对的。对于卫生服务来说，总体上看供给弹性是较小的，这是因为卫生服务是由具有相关专业知’飒和一定技术水平的卫生技术人员来提供的，而具备这种专业知识并达到一定的技术水平叉需要经过较长的时间（如医生至少需要5、年，护士至少3、年），即是卫生技术人员的培养周期较长，成本较高。当卫生服务价格升高后，在短期内只能通过加大现有卫生人员的工作量来增加卫生服务供给量，但是难以使卫生人员的数量在短期内有较大的提高。此外，提供卫生服务还需要其他方面的高技术（如仪器、药品等）．这也是卫生服务供给弹性较小的原因之一。但是，对于不同类型的卫生服务，供给弹性是不相同的，一些卫生服务属于富有弹性，而另一些卫生服务则属于缺乏弹性。例如，相对于其他类型的服务（如一般性的商业服务），医疗服务的供给弹性较小，主要是由于培养医务人员的周期长，成本高，购置仪器设备投入高，时间也相对较长，但对于具体的各类医疗服务，其弹性又有所不同。相对于提供CT服务而言，感冒治疗服务、一般性体格检查等属于劳动密集型服务，因而供给弹性相对较小。基本医疗服务与特需医疗服务相比前者供给弹性相对较大，而后者因需一定的i殳备及人员，因而供给弹性较小。一般性医疗服务与急诊医疗服务相比，前者的需求弹性相对较大，则供给弹性相对较大；而后者的需求弹性较小，则供给弹性也较小。第四节卫生服务供给影响因素卫生服务供给受许多因素影响，归纳起来大致有以下几个方面：1、社会经济发展状况2、卫生服务价格3、卫生服务成本4、卫生服务需求水平5、卫生资源6、卫生服务技术水平7、医疗保障制度第四章市场在卫生服务中的作用我国经济体制改革的目标是建立具有中国特色的社会主义市场经济体制。这就要求我国卫生事业的改革和发展，必须符合并适应社会主义市场经济体制的需要。同时要求我们对市场经济和卫生服务市场有一个比较全面的了解和把握。因此，分析市场对卫生服务的作用必须在掌握市场经济基本理论的基础上，从一般市场与特殊市场相结合的角度，分析以下两个问题：①在卫生服务的领域中哪些卫生服务靠市场发挥作用?②卫生服务领域中如何引入市场机制？第一节卫生服务相关市场一、市场与市场经济市场是与商品经济联系在一起的概念，哪里有商品生产和商品交换，哪里就有市场。狭义的市场概念是指商品交换的场所，广义的市场概念是指商品交换关系的总和。社会分工的存在决定r各生产经营者之问相互交换产品的必要性，而生产资料及产品分属于不同的所有者，则决定了必须采取在市场进行商品买卖的交换形式。所以只要有上述条件存在，商品经济关系必须通过市场，借助丁市场机制的调节才能得到实现。因此，市场是商品经济关系得以实现的必然途径和基本形式，是商品经济的必然产物。市场的基本要素有五种：商品交换的场所；商品交换的媒介货币；市场需求和供给；以价格为核心的各种市场信号；以及作为市场活动主体的商品提供者和消费者。商品交换的场所指商品交换的地点和区域；商品交换的媒介货币指买卖双方得以实现交易的媒介手段；市场需求是指商品或劳务的消费者在一定价格水平上对商品及劳务有支付意愿和支付能力的需求量；市场供给是指在一定时间内商品的生产者在一定价格水平上，所愿向市场提供的商品的数量；以价格为核心的各种市场信号是指市场自身运转的信息系统。内容不包括商品的价格，以及各种生产要素商品（资本、劳动力、技术等）的价格信号；市场活动主体的商品提供者和消费者指他们从自身利益出发，依据市场各种信号在经营、投资和消费上采取供求行为的当事人。79\n市场经济作为一种与计划经济相对立的社会经济运行与资源配置的方式，它是就整个社会的经济运行与资源配置的基本特征而言的，指的是与计划经济不同的一种社会经济的组织和协调形式。只有当整个社会的经济运行和资源配置都是由市场和市场机制起基础性调节作用时，才称得上是市场经济。因此，市场经济一方面与市场有联系，以市场的存在为基础；另一方面，市场经济又只是商品经济本身发展到一定阶段的产物，即社会化商品经济的产物。也就是由市场机制对整个社会的经济运行和资源配置状况起基础性调节作用的商品经济。在市场经济的大环境中，卫生部门的运转不可避免地要引入市场机制以提高效率。但它们不仅要为社会提供物质产品和经济上的效益，还更提供社会效益。因此，在卫生部门中，市场的作用形式和范围，市场机制与政府宏观调控机制的结合方式，都必然会有其特殊性，需要专门研究其运行的规律性。二、市场机制及其作用市场上的各种要素相互作用、制约所构成的经济运行的内在机理即市场机制。市场机制是商品经济条件下社会经济运行和资源配置的基础性调节机制，足商品经济的普遍规律即价值规律的具体表现和作用形式。市场机制作为商品经济运行的内在调节机理，它的形成是由商品经济关系本身决定的。如果构成市场的各种要素之间不存在相互联系、相互作用的关系，则市场机制就不存在或不完全存在。所以市场各构成要素的存在，并不意味着市场本身一定存在，尤其不意味着市场作为社会资源配置的一种方式，在对经济运行起着积极的调节作用。市场是否存在，市场机制是否发挥对经济运行的调节作用，与现实的经济体制直接相关，由经济体制状况决定。市场机制实际上是市场经济活动中各种调节作用机制的总称，它主要包括供求价格机制和竞争机制。市场机制实际上是二者的统一和有机结合。在制约市场机制形成的诸要素中，供求状况、价格水平和市场上各经济主体的行为是三个最基本的因素。市场供求状况及其变动影响价格水平，价格水平的变动引起各市场主体（生产者和消费者）行为发生相应变动；而市场主体行为变动的后果又会导致原有市场供求状况发生变化，并再次引起价格变动，如此反复，使供求状况趋于平衡，使价格趋于均衡，这就是市场机制调节作用的基本机理和实现过程。市场机制最主要的功能是调节社会资源的配置状况，使之趋于合理和优化。市场机制调节资源配置的作用具体表现在两个层次上：一是使社会资源在国民经济的各部门、各产业中得到合理配置，使市场供求趋于协调平衡；二是使社会资源在各市场主体尤其是生产企业内部和生产企业之间得到合理配置与使用，使资源从劣势企业向优势企业转移，从而导致企业在巾场竞争中优胜劣汰，实现在生产企业层次上的资源优化配置。三、卫生服务的相关市场卫生服务市场是由三个相关市场组合而成的。即：卫生筹资市场、卫生服务市场、卫生服务要素市场。广义上讲卫生服务市场是指这三个市场的组合体，狭义上讲卫生服务市场是指这三个市场中的第二个市场。因此，卫生服务的相关市场指的是卫生筹资市场和卫生服务要素市场。在要素市场里有人力市场、药品市场、材料市场、设备市场甚至还有资金市场等。这些市场和卫生服务活动紧密相关，又和整个社会经济大环境密不可分。卫生服务要素的供给方是医药企业或公司或学校，需求方是广大的卫生机构。自从我国实行社会主义市场经济体制以来，卫生服务要素的供给部门已经过渡成为以市场调节为主的经济部门（学校除外）。卫生机构（需求方）与这些相关市场的经济联系由以往的计划关系转变为以市场交换为主的经济关系。要素供给部门按市场经济运作，要素需求部门亦按市场价格购进要素，但由于政府对卫生机构的服务价格控制严格，卫生部门提供给病人（社会）的价格标准还是计划下的价格，两者极不协调。此即医院的“双轨”价格（见图4、-2、）。“双轨价格”造成医院成本上升，医院多做多亏，以致医院变相涨价或一项目分解成多项目收费，并依赖政府补助补贴亏空。要素市场“市场化”对卫生服务市场造成的不良后果是导致卫生服务成本提高，医疗机构只有通过增加政府拨款和提高收费标准来填补亏空，从而政府负担越来越重；收费商品越来越高，群众承受难，群众看不起病，看病难。可以看出相关市场的行为对卫生服务市场的供需方都产生了比较深远的影响。但是也应看出要素市场的“市场化”，使卫生服务部门在资源配置时有了更多的选择余地。要素市场适时生产对路的产品供医院选择，医院有了货比三家的条件，可以选购自己想要的产品。改变了计划体制下“拉郎配”的局面。改变了计划供给的局面。要素市场可以利用市场机制进行资源的配置，但要素市场的资源配置作用仍有许多失灵之处。如在农村地区，要素市场无法解决目前广泛存在的卫生人力短缺问题。还必须靠政府的宏观调控。（l)药品市场：是一个特殊的市场。现行的卫生政策允许医疗机构对西药有105、%，中药有3、0%的加成，再加上所拿回扣，实际加成率可高达4、0%。这就为医务人员开大处方，诱导需求的不良行为大开方便之门，这是医院为什么乐于以卖药为主的原因。据统计，医院收入的6、79\n0%以上和个体医生收入的80%以上来自于药品收入。假冒伪劣产品也是竞争并不能提高药品质量的原因。由于不正当竞争的存在，导致药品市场混乱，竞争无序。大量假冒伪劣产品以次充好，低价销售，从而扰乱了正常的购销渠道。目前的药品市场管理混乱，并导致医疗费用增长过快。说明以前对药品市场的计划调节手段利用不足，从而引发市场无序。这就要求我们对药品市场加以宏观调控和计划引导。政府要对药品市场进行规划、监督和管理。强调实行政策调控和市场调节相结合的方式。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》指出：积极探索药品管理体制改革，逐步形成统一、权威、高效的管理体制；改进和加强药品价格管理；整顿与规范药品流通秩序；加强对药品经营、销售的管理，严厉打击制售假劣药品的违法行为，坚决取缔非法药品市场，坚决制止药品购售活动中给予和收受回扣等违法行为。进一步整顿小药厂和药品批发市场。小药厂发展过快过猛，一批药品生产低水平重复，供大于求，也是造成药品市场“回扣”盛行的重要原因。对药品广告进行限制。大量的药品广告费用增加丁成本，推动了药品价格上涨。有的药品广告费用已占到药品成本的6、0%。国外不允许处方药作广告，有新药上市通过供医生阅读的内部刊物通知医生。我国也应限制做治疗性药品的广告。(2、)医疗设备市场：我国的医疗设备是一个很大的市场。改革前，卫生机构的设备配置严格按计划控制，卫生机构本身不能根据供求状况调整设备数量，加上政府设备投资有限，致使设备陈旧、老化、缺乏高新技术设备。改革后，特别是对卫生机构的“差额补助，节余留用”的卫生经济政策实施后，卫生机构的经济能力增强。有一段时间各卫生机构普遍更新了医疗设备，这为我国各卫生机构的医疗水平和医疗质量产生了积极影响。但是也应看到设备配置不合理，造成资源严重浪费的问题。有些医院盲目追求高、新设备，超规模配置，设备供给大大超过市场需求。医院为增加经济收益而诱导需求。另外，一些医院把高新设备的使用作为创收的重要来源．贷款配置、集资配置、先使用后还款配置等各种集资购买方式层出不穷，加大了设备市场资源配置的不合理和浪费。高精尖设备(CT、MRI)配置过多，新技术的开展，高科技设备的使用，导致了医疗费用上涨和卫生资源的浪费。所以无论从宏观，还是从微观角度都应加强对医疗设备市场的调控和管理。调控的手段之一就是实行区域卫生规划。卫生服务市场是一十受政府严格管理的市场。卫生服务要素市场也不例外，国家（政府）要调节宏观调控力度，调控松紧适度，既发挥市场机制在要素市场中的作用，又有利于卫生服务市场的建立和完善。第二节卫生服务市场分析一、卫生服务市场（一）卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则，由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的种商品交换关系的总和。这个定义有几层含义：首先，卫生服务市场是卫生服务商品生产和商品交换的场所，即发生卫生服务的地点和区域；其次，卫生服务市场是卫生服务提供者把卫生服务作为特定的商品并以货币为媒介，提供给消费者的商品买卖交易活动；第三，卫生服务市场是全社会经济体系的一部分，同整个市场体系的运行密不可分。卫生服务市场作为卫生服务供求关系的总和，可以理解为以下四个方面内涵的统一：1、卫生服务的生产和供给必须面向社会多层次的卫生服务需求。不是有什么给什么，而是需要什么尽量供给什么，主动为患者提供优质、高效、低耗、多样、适度的服务。2、卫生服务的生产要素即卫生资源的配置，要适应卫生服务供需关系的变化。在区域卫生规划的调控下，卫生机构的规模与结构，资产的扩大，人员的流动与待遇，应当利用市场机制，在一定程度上和范围内由市场调节。3、部分卫生服务的消耗由市场补偿。卫生服务的价格不但要反映卫生服务成本，而且要体现医疗技术、劳务的价值。4、卫生机构的评估和考核主要由卫生服务的消费者做出评价和选择，接受市场信息反馈。因为在卫生服务市场存在供方的垄断，消费者处于被动地位，由消费者对提供者进行评估，能反映卫生服务市场存在的问题，从而对市场进行有效调控。这样的卫生服务市场，在总体上有利于合理配置卫生资源，提高综合效益，有利于供需双方协调变化。但是，应该认识到这样的卫生服务市场的培育和建立将是一个相当长的过程。（二）卫生服务市场存在的客观性79\n依据市场经济基本理论，只要存在商品生产和商品交换，就必然会有市场。根据我国国情，在目前的卫生服务领域中，存在着市场的基本要素，这些要素包括卫生服务的供方和需方，以及供需双方用于交换的卫生服务价格等。病人就医实际上是一种商品生产和商品交换同时发生的过程。医生提供的医疗服务是商品，病人缴费后也就发生了商品交换。因此，卫生服务领域存在商品生产和商品交换，亦即卫生服务市场是一种客观存在。但是，由于在原有的计划经济体制下，卫生服务活动是一种受国家严格控制约束的计划经济活动，作为市场信号的卫生服务价格完全由政府制定和控制，卫生服务需求和供给的变动没有通过市场信号——价格表现出来，市场供求价格机制没有很好发挥作用。市场优化配置的基础性调节作用没有得到真正的发挥。改革以来，国家对卫生机构的建设发展逐步减少了计划调节的比重，对医疗卫生机构的补助比重也相对减少，推动卫生机构提供面向消费者的卫生服务需求，从业务收入中补偿部分成本消耗，进而寻求卫生机构的发展之路。随着计划成分的减少，市场因素在增加，市场机制发挥作用的力度也在扩大，人们对经济规律认识也越来越深切。伴随着实践的发展和理论认识的深化，人们逐渐认识到卫生服务市场的重要性。因此，改革前的卫生服务领域，不是由市场机制起调节资源配置作用的。改革以来，卫生服务领域才开始引入市场机制。目前，卫生服务市场正处在发育阶段，市场机制将在卫生资源的配置过程中发挥它应有的作用。（三）卫生服务市场的特殊性1、卫生服务产品是非物资产品。2、卫生服务市场不仅仅是一个市场，而是二个市场的组合，如前所述。3、医疗需求的不确定性和紧迫性。4、供需双方信息不对称。5、供方存在专业技术垄断。6、医疗服务需求弹性小。7、卫生服务市场受地理范围限制。8、卫生服务市场经济主体的特殊性。9、市场机制作用的局限性：10、价格机制的局限性。11、医疗服务价格不是经充分竞争形成的。12、提供者不是追求利润最大化。二、卫生服务市场外部环境因素分析卫生服务部门不是社会主义市场经济的孤岛，它受到外部环境变化的影响，也受到外部环境的制约。也就是说，外环境的变化必然会促使卫生部门发生变化，卫生部门的改革也必须适应宏观政治经济体制的改革。卫生部门的外环境可分为政治经济社会环境和卫生部门相关市场的环境。（一）政治、经济、社会环境的变化对卫生服务市场的影响（二）相关市场对卫生服务市场的影响总之，随着我国经济体制的改革，卫生服务的各投人要素正在或已经由过去的集中计划管理过渡为以市场交换为主体的经济联系。卫生服务投入要素产供销的市场化对卫生服务领域产生的最大影响是使卫生服务成本大幅度上升。卫生服务成本上升的原因是多方面的：首先是卫生服务要素供给与需求的市场化刺激了科学技术进步，新药品、新材料、新的诊断治疗设备的不断出现提高了卫生服务的技术构成与成本；其次，由于在计划体制下存在着药品、材料和设备的供给不足，当要素市场放开后，要素价格不断提高，导致了卫生服务成本的上升。政府预算的不足以及私市卫生部门的出现，导致了资金市场的出现，用贷款和发行股票的方式．获得了资金但追加了卫生服务的成本。卫生服务成本的提高客观上要求筹集资金的渠道主要有两条：一是政府拨款；二是服务收费，也就是说，要弥补要素成本增长造成的卫生服务部门的资金不足和亏空，一是增加政府拨款，二是提高收费标准。在过去的十几年中，尽管政府在不断追加卫生事业拨款，但拨款增长的速度未能达到卫生服务成本的增长速度。政府认识到，利用政府财政投资的办法来保证居民的全部卫生服务是不可能的，政府必须利用有限的资金来保证那些基本的和高效率的卫生服务。为此，近年来围家不断调整对公立部门的补偿政策，导致了卫生机构经营与管理的一系列改革。对卫卡服务价格也不断进行调整，使卫生服务收费标准有了相当程度的提高。但由于卫生服务价格的提高速度低于卫生服务成本的增长速度，医院按标准收费不能解决亏空问题，所以医院采用分解收费的办法变相地提高卫生服务价格，导致了需求诱导和提供不必要的服务。卫生服务价格的上升、需求诱导和分解收费，进一步导致了公费、劳保医疗费用的上涨和自费病人经济负担的加重以及卫生服务分配不公平程度的恶化。随后我国开始了以控制医疗费用为目的的公费、劳保医疗改革。通过对卫生服务外环境的分析可以看出，政冶经济的变化对卫生机构有必然的影响，尤其是与卫生服务有关的那些相关市场的变化会直接导致卫生机构的经营、管理和组织行为的变化。我国从计划经济走向市场经济的过程中，卫生服务投入要素的价格上升导致了卫生服务成本的上涨，由此带来了一系列的问题并引发了卫生服务改革。然而，外环境的变化对卫生部门的冲击是巨大的，影响是深远的，目前的改革措施并没有从根本上纠正这种冲击所带来的影响，卫生资源的使用效率和卫生服务分配的公平程度还有待提高。三、卫生服务产品分析卫生服务市场与一般商品市场一样，市场里具有可供买卖双方交换的产品。卫生服务产品具有特殊性。这里主要讨论卫生服务产品的类型及其不同类型的产品如何引入市场机制。（一）卫生服务产品的形成79\n医疗卫生服务既是投入，也是产出。从促进健康的角度来说，可被认为是投入，即卫生服务消费会带来消费者健康状况的改善。但从卫生服务过程来讲，医疗卫生服务是作为商品提供给消费者的，医疗服务被认为是产出。有产出，就有产品的形成。由于医疗卫生服务不是普通的商品，而是以服务形式存在的无形商品，其生产行为和消费行为必须同时发生才有卫生服务产品的提供和消费，因此卫生服务产品是在卫生服务的过程中形成的，是在卫生服务的提供者和消费者的接触过程中形成的。医务人员提供卫生服务的过程就是提供产品的过程，消费者接受卫生服务的过程就是接受卫生服务产品的过程。（二）卫生服务产品分析按照卫生服务的内容和经济特性，我们将卫生服务分为四类：预防服务，保健服务，康复服务和医疗服务。将卫生服务产品分为：公共物品、准公共物品、必需消费品和特需消费品。1、公共物品。在经济学中，公共物品有两个含义。一是共享性。再一是非排他性。由于公共物品消费人数的增加一般不会导致成本的增加，而且一经提供就有众多的人享受，所以从社会角度上考虑，公共物品具有很高的经济效率；然而，在市场机制下这种具有高经济效率和很强公益性的公共物品是没有人愿意提供的。所以，在卫生领域中利用自由市场机制的另一个严重问题是具有“公共物品”性质的卫生服务没有提供者。从这个意义上讲，自由市场机制在卫生领域中不能实现卫生资源的有效配置。2、准公共物品。自由市场机制实现资源有效配置的条件之一是消费没有外部经济效应。所谓外部经济效应是指一部分人对某种产品的消费可以对不消费这种产品的人发生间接的影响。如果这种影响是有益的就称作是正外部效应，如果这种影响是不利的就称为负外部经济效应。具有正外部经济效应的产品叫做准公共物品。计划免疫服务，传染病治疗服务以及戒烟服务就是具有外部效应的服务，这类服务就称为准公共物品。具有外部效应的准公共物品的经济学特点是直接消费者对消费效益的估计要比全社会效益小得多；换句话说，对准公共物品消费的总效益要大十消费者个别效益之和（即10+10>2、）。这一特点具有很重要的卫生经济学意义，它说明在自由市场机制下，由于个别消费者对消费效益的估计之和小于总的实际效益，消费者对准公共物品的需求量总小于社会最佳需求量，所以，社会对准公共物品的需求不足，供给也不足。因此对于准公共物品单靠白由市场机制不但不能实现资源的优化配置，反而会造成“高效率服务”的需求与供给不足，造成卫生资源配置的低效率。3、必需消费品。必需消费品和特需消费品都属于个人消费品。这两种消费都有排他性，而且没有外部效应。卫生服务中的必需消费品是指那些被社会认为是人人都应该得到的卫生服务。这类卫生服务具有这样几个特点：①从经济学上讲，这类服务的价格弹性比较小，也就是说，提高这类服务的价格，需求不显著减少，降低这类服务的价格，需求不显著增加，就像人们日常生活中的盐和粮食一样，价格再高也得买，价格再低也不会显著增加消费量。这种消费品有：急诊症、接生、阑尾炎手术等；②必需性卫生服务一般有显著的疗效，成本一效益好。4、特需消费品。它是指那些被大多数人认为可有可无的卫生服务（有钱可以消费，没有钱可以不消费）。这类服务具有这样的特点：①服务的价格弹性大。'p生服务的价格变化会导致需求的明显变化；②这类服务没有确切的治疗和防病效果，成本效益差，如美容手术、器官移植等。为了探讨哪些卫生服务能更多的引入市场机制，哪些卫生服务更多的需要政府的干预，我们将以上两种分类方法，结合起来组成一个卫生服务矩阵。建立社会主义市场经济已被确定为我国经济体制改革的目标，卫生部门的外部环境已经发生了重大变化，卫生领域的确面临着如何适应生产，如何利用市场的问题。我们已经明白，欲提高卫生资源的使用效率，提高卫生服务分配的公平程度，卫生服务领域需要政府的计划与干预，也需要适当地引入市场机制，让市场发挥一定的作用。但由于卫生领域存在市场失灵，所以，市场机制在卫生领域中的作用是有限的。因为各种卫生服务的经济特点不同，所以，对计划与市场发挥作用的要求也不相同。对于具有公共物品性质的卫生服务，需要政府计划与干预，对于必需消费品性质的卫生服务，也需要某种形式的干预措施，以确保公益性较高的卫生服务的充足提供以及必需性卫生服务的公平可及性。对于那些具有一定奢侈性的卫生服务可以放入市场，让市场机制发挥作用。我们已经认识到这样的事实：尽管原则上讲获得卫生服务是人民的基本权利，有效率地提供具有公平可及性的服务是政府的责任，但任何国家的政府都不可能利用公共筹资的办法提供全部的卫生服务。然而，不提供全部的卫生服务并不意味着政府采取放任的政策。政79\n府对卫生领域的经费投入以及政府提供免费或低收费的公益性和必需性的卫生服务是非常必要的。而对那些效果差、成本高以及那些对提高健康水平没有直接关系的卫生服务，利用谁出钱谁受益的个人筹资办法，利用市场机制调节供求应该被视为一种合理的卫生政策。四、正确处理卫生服务市场中计划与市场的关系在市场经济体制下，应该怎样看待卫生服务市场与计划的关系呢？“计划”与“市场”是配置卫生资源的两种不同的手段和方式。在卫生领域，处理“计划”与“市场”的关系，应视具体情况，灵活地运用和把握。从不同层次看，计划作为处理宏观问题的基本形式，在卫生产业的整体宏观调控、总量控制、结构调整、规模布局等方面发挥作用，以解决重大的资源配置与利益调整。而市场调节的优点，在于它使卫生服务的生产者能直接感受到市场变化。在市场引导下，直接根据市场需求，灵活调整服务活动。因此，微观的卫生经济活动，市场作用大。从不同所有制卫生机构看，国有的医疗卫生机构，主要是由国家投资兴办，集中了较先进的技术装备，较高水平的卫技队伍，在整个卫生系统中占主导地位。国家对它下达一定的防病治病计划指标，在预算拨款、基建投资等方而还存在计划管理。对其服务收费也是实行计划价格，所以计划机制的作用较突出。市场机制则在特需服务等医疗服务和个体医疗等医疗机构力面发挥作用。从地区看，对农村，特别是贫困农村的卫生服务，目前还是应以计划为主，到家干预，以确保这些地区基本医疗的提供。而对经济发达地区，由于其人民医疗支付能力强，地方财政能力强，卫生服务应在计划经济条件下逐步在部分服务项日上引入市场机制。从卫生产业的不同领域看，福利性质的产品，公共物品和准公共物品如卫生防疫，妇幼保健，计划生育，环境卫生等领域以计划为主，市场为辅。而特需医疗、康复、整容、健身保健等领域则实行“市场为主，计划为辅。从卫生服务项目看，满足基本预防保健的卫生服务，应采取强计划、弱市场的形式；高层次的医疗服务和保健需求，高层次的生活设施服务项目，应以市场机制作用为主。从价格控制上看，当市场发育不完善时，政府应对价格加以控制和管理；当市场发育较成熟时，政府可放宽对价格的控制，让市场机制发挥作用。总之，在市场经济体制下，市场和计划具有各自适用的范围和调节功能，在卫生服务市场中两者都是不可缺少的调节手段。第三节卫生服务中市场的作用卫生服务领域中引入市场机制的主要目的是提高教率。边际成本是指增加提供一个单位的卫生服务所引起的总成本的增加量。二、卫生服务提供中市场的作用我国是公有制国家，当确定走市场经济道路后，就将公有制同市场经济联系起来，形成了公有制基础上的市场经济，即社会主义市场经济。为了提高卫生资源的使用效率，减少无效需求，同时也减少未满足的需要，在卫生计划的过程中，必须以居民健康发展需要为导向，同时考虑需求与供给的平衡，使需要的满足率和需求的有效率都得到提高。三、卫生部门经营与管理中市场的作用在卫生机构的经营与管理中引入市场机制是利用市场作用最主要的措施。和卫生筹资、卫生服务提供以及经营管理中都可以借鉴市场机制，但市场机制的引人是有条件的，而且市场机制也不是万能的。在卫生服务领域中，市场失灵是大量和普遍存在的，在许多情况下是无法克服的。因此，只能适当的引人市场机制，作为对政府宏观调控的补充，而决不能盲目的不加分析地鼓吹市场化，被市场机制的某些貌似合理的现象牵者鼻子走。从卫生机构的具体情况和特点出发，公共卫生服务一般要作为公共物品，不宜实行商品化、市场化。对预防保健机构开展部分有偿服务，在服务内容、收费标准、组织形式、收入的使用与分配等方面，政府要严格管理。对医疗服务市场的运行，要强调实行政府调控和市场调节相结合，而不宜片面宣传改革就是市场化。对基本医疗服务，不能主要依靠市场机制自发调节，这样很容易导致医疗市场的失灵或扭曲，引起资源的不合理配置和使用上的浪费。卫生服务市场的正常运行要求搞好政府的计划、规划、调控、监督和管理。但这种管理必须建立在对市场机制运行条件的全面和正确认识的基础上，不能违背客观规律。只有对特种医疗服务，原则上可以放开价格，搞市场调节。但在特种医疗服务的界定和实施范围、标准、质量控制等方面，也要搞好政府管理，使之有章可循，有法可依。就卫生部门的总体而言，其运行机制是规划导向，而不是市场导向。应以政府调控为主，市场调节79\n为辅，它们两者具有互补性，但不具有相互替代性，任何方都不可能替代另一方。至于两者结合的范围、程度和形式，则要视不同服务领域的具体情况而定。第五章政府在卫生服务领域中的作用市场经济和市场调节机制是人类社会有史以来建立的最有效的经济运行机制，因为它能有效地推动社会经济的发展。但是，市场调节是只“看不见的手”，它对经济的调节具有自发性，事后性，分散性等局限性，因而市场调节不是万能的。它对于宏观经济的总量平衡，结构优化，公平竞争，公平与效率等问题要么显得无能为力，要么具有较大的负面影响。这些消极因素会伴随经济总量的增长和社会经济活动社会化程度的提高而日益严重，给社会经济的发展造成不利的影响或严重的损害。因此，现代市场经济都是在政府宏观调控下运行的市场经济，即在发挥市场机制的基础性调节作用下，同时发挥政府宏观调控这只“看得见的手”的作用，以弥补和纠正市场调节的局限性。可见，政府职能作用的正确发挥，对保证市场经济的健康发展具有重要意义。第一节政府在卫生服务领域中作用的必要性一、政府作用的必要性市场经济自身具有局限性或缺陷，即市场失灵，决定了政府职能作用和宏观调空的必要性。市场失灵通常是指下述两种情况：一是指市场机制的调节结果未能使市场本身正常运行，反而导致了经济的失衡和紊乱；二是指在某些领域或某些情况下，市场经济不能很好发挥其优化资源配置的功能，或根本就不能发会这种功能，反而成为资源配置优化的某种阻力。卫生服务市场失灵的理论根据：1、最优资源配置状态卫生服务领域利用市场机制的目的是为了实现卫生资源的最优配置。既能增进自己的福利，也不能损害他人的福利，这种配置就是最优的，称为“帕累托最优”。2、“总体均衡”的理论假设条件上述最优资源配置的总体均衡理论要以下述假设条件为前提才能成立。(1)经济信息完全和对称的假设。买卖双方对交易的内容、商品的质量和衡量标准有完全充分的了解和对称的知识。那就是说，市民的识货程度不亚于买菜的农民。在卫生保健领域，那就是说，假设患者对自己疾病的诊断、治疗，有与医师对称的知识。(2)充分竞争市场的假设。就是说，每个经济当事人只能被动的接曼市场价格，按市场价格决定自己的生产与消费，而不能以任何手段操纵价格。(3)规模报酬不变的假设。随着生产规模的增加，产品的单位成本只会不变或只会增加，不会减少。因此，增加产量不会增加收益。（4）企业与个人经济活动没有任何外部经济效应的假设。就是说，当事人的生产与消费行为不会对他人福利造成任何有利或不利的影响。(5)交易成本可忽略不计的假设。即人们可能相互达成自愿交易协议，增进彼此福利。(6)经济当事人完全理性的假设。即个人做出经济决策时，总能符合最大限度增进自己最大福利的目的。3、市场最优配置定理失效（1）卫生服务市场失灵的表现：卫生服务市场失灵是市场机制本身的弱点和局限性所引起的。这些局限性具体表现在以下几方面：第一，市场机制的核心——利益驱动机制具有局限性。第二，市场机制的供求机制和价格机制是一种事后性调节，它对经济活动和社会发展的战略性问题缺乏敏感，对长远性的行为导向常无能为力，从而不可能及时解决运行中的市场失灵问题。第三，竞争机制的局限性。第四，市场机制调节的消极方面。主要表现在：市场调节本身要消耗资源。市场对资源配置发挥作用的过程中，往往又造成资源的损失浪费。市场对社会经济的运行和资源配置的调节，表现为供求状况的变化引起价格变动，各市场主体依据市场信号调整其行为，这些行为的后果又导致市场供求关系的新变动。显然，这种反复无穷的供求变动和价格波动的背后，必然存在着社会劳动的巨大损失和浪费。（2）政府作用的必要性：由此可见，市场最优资源配置基本定理失效，就是因为它的基本假设常常不能成立，光靠自由市场机制达不到资源的最优配置。这是政府干预市场运作的理论依据，也是市场经济条件下政府职能的出发点。政府作为社会公共利益的代表，有义务在市场运作效果不和乎公共利益的情况下，伸出“79\n看得见的手”进行宏观调控。除了市场失灵之外，政府宏观调控的另一个理由，是所谓“合成谬误”现象所引起的市场经济宏观失控。有些事情，从微观上看都是合理的，但如果人人都这样办，在宏观上一合成，就会发生危害社会的结果。例如各种各样的投资热，各种各样的大战：CT大战、核磁大战等。政府给医院政策，医院有了政策就大战，使卫生资源配置不合理，使卫生总费用不合理上涨，这些就是合成谬误的例证。这时候，政府就应伸出“看得见的手”进行宏观调控。此外，政府对市场的干预措施不仅仅以经济为基础，还要以社会利益为基础，兼顾效率与公平。卫生事业宏观调控政策要有利于面向公共卫生、面向基层、面向农村，特别是面向农村贫困地区。这样做，尽管不一定符合“最优配置基本定理”，但却是社会主义市场经济的必然要求。第二节政府在卫生服务中的作用一、政府是卫生事业的建设者我国的卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。政府对发展卫生事业负有重要责任。社会主义卫生事业的重要地位和作用以及市场在卫生服务领域作用的局限性，决定了政府必然成为卫生事业筹资主体、卫生机构建设主体和公共卫生服务的费用支付主体。首先，政府是卫生筹资市场的主体。其次，政府是卫生机构的主要建设者。第三，政府是公共卫生服务的费用支付主体。时常在卫生服务中具有很大的局限性。公共卫生、疾病控制、卫生防役等卫生服务，无法单纯利用市场机制依靠消费者有支付能力需求来解决，需要政府组织和负责为这些服务支付费用。基本卫生服务的提供也不能完全利用市场机制来解决支付能力，组织和为缺乏支付能力的贫民提供费用去接受这些服务也是各级政府的基本职责之一。二、政府是卫生服务的组织者卫生服务活动是由多种要素有机结合构成的复杂的运行系统，政府是这个系统高效公平运行的组织者和调控者。为实现这一职能，政府需要完成一系列的经济行为。包括建立符合国情的医疗保障制度，保证卫生服务的公平性；培育和完善卫生服务市场体系和运行机制，为系统运行提供良好的环境；改革和完善卫生管理体制以促进卫生服务的高效运行。(1)建立社会医疗保障制度，扩大医疗保险的覆盖面，人人享有卫生保健，提高全民族的健康素质，是社会主义现代化建设的重要目标。(2)培育和完善卫生服务市场体系。医疗卫生服务市场是特殊市场，政府的于预、调控和参与是非常必要的。政府的干预主要有三种形式：直接提供卫生服务、负责筹集资金、对私人筹资机构和提供者进行调控管理。这三种形式是紧密联系的。要坚持以公有制为主体、多种经济成分共同发展的方针，形成以公有制卫生机构为主体，其他性质卫生机构为重要组成部分、多种经济成分并存的卫生服务大市场。要改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。要以卫生服务市场为基础，发挥区域卫生规划的主导作用，要实现卫生资源的合理配置和有效利用。要正确引入和发挥卫生服务市场供求机制、价格机制和竞争机制的作用，逐步建立起宏观调控有力，微观运行富有生机的新的运行机制。(3)建立合理的卫生管理体制和运行机制，以保证卫生服务市场的健康发展。我国卫生工作实行分级负责、分级管理，合理化分中央和地区的事权。中央政府领导全国卫生工作，主要负责制定卫生法规、政策和国家卫生发展规划，指导和协调解决全国性的或跨省区的重大卫生问题，并运用各种方式帮助地方发展卫生事业。各地方政府对本地区卫生工作全面负责，并将其作为领导干部任期目标责任制和政绩考核的重要内容。三、政府是卫生服务的宏观调控者1、政府宏观调控的目标和原则宏观调控是政府的重要经济职能。宏观调控就是国家根据社会化大生产和社会主义市场经济的客观要求，从总体上对国民经济备部门、各地区、各企业和社会再生产的各个环节进行调节与控制，以促进整个社会经济健康发展。政府的宏观调控主要表现为利用经济政策、经济法规、计划指导和必要的行政管理对市场经济发挥调控作用。在社会主义市场经济条件下，政府宏观经济调控的目标，要服从社会主义的生产目的，它的基本内容就是保持社会总供给与总需求的基本平衡，以促进国民经济既快叉好地协调发展，更好地满足社会成员的物质文化需要。政府宏观调控要遵循以下目标：第一，宏观间接调控原则。这一原则要求实现三方面的转变：79\n①由原来的直接管理为间接管理为主，即运用经济手段，通过市场机制引导市场主体，使其活动大体上符合整个宏观经济发展的目标。凡是市场机制能够解决的问题，政府不再进行干预。②由原来的微观管理为主转向宏观管理为主，即政府对市场调控主要在于宏观总量调控，而把微观经济决策交由各市场主体根据市场信号自主决定。③由原来搞项目审批、分钱分物转向搞规划、协调、监督和服务，即政府主要利用经济手段和法律手段实施发展规划，协调市场主体之间的利益关系，完善市场机制，对市场的运行进行监督，并为市场提供必要的服务。第二，计划指导原则。这一原则要求：①发展社会主义市场经济，国家计划要以市场为基础，采取粗线条的、有弹性的、指导性的计划；②计划指导的方法，主要是通过计划制定过程中的信息交流、计划的发布和计划执行情况的披露来发挥计划的指导作用。计划应当是按科学的计划决策程序，以定性、定量分析为依据，通过咨询，比较、论证而精心制定的。只有保持计划的宏观性、战略性、政策性，政府的计划才有可能指导经济的发展。2、政府对卫生服务的宏观调控政府对卫生服务的宏观调控就是要运用一般调控手段，保证卫生事业发展与国民经济和社会发展相协调，人民福利水平与经济发展水平相适应。建立起具有中国特色的包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督的卫生体系，基本实现人人享有初级卫生保健，不断提高人民的健康水平。通过政府的调控，保证卫生服务市场的合理组织和有效运转。要坚持管理体制的创新，积极适应社会主义市场经济发展的要求，加快医疗卫生体制的改革，城镇和农村的医疗保障制度的改革、药品生产和流通体制的改革，努力建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的管理新体制。用比较低廉的费用为人民群众提供比较优质的卫生规划服务，努力满足人民群众的基本医疗要求。（一）是转变卫生行政部门职能。（二）是实施区域卫生规划，优化资源配置。按照“控制总量、盘活存量、优化增量、提高质量”的原则，编制和实施各级不同层次的区域卫生规划，通过卫生规划机构的关、停、并、转、迁以及联合重组等方式，合理调整医疗机构的布局和规模，使卫生资源配置由注重外延扩张转向内涵质量的提高。（三）是推行医疗机构分类管理，并把分类管理工作与卫生资源调整相结合，与贯彻医疗机构管理法则相结合，进一步规范各级各类医疗机构的经营行为，不断增强各级各类医疗机构的生机和活力。（四）是大力发展社区卫生服务，建立起适应社会主义市场经济发展和人民健康需求，组织比较健全、功能较为完善的桂区服务体系。第三节政府作用实现的手段一、规划手段区域卫生规划是政府对卫生发展实行宏观调控的重要手段，它对卫生资源的合理配置和充分利用，提高卫生资源的利用效率具有重要意义。区域卫生规划是当今国际社会先进的卫生发展管理思想和模式。其基本模式是：在一定的区域范围内，根据经济发展、人口数量和结构、自然环境、居民的主要卫生问题和不同的卫生需要等因素，确定区域内卫生发展目标、模式、规模和速度，统筹规划和合理配置卫生资源，力求通过符合成本效益的调节方式和协调发展战略，改善和提高区域内的卫生综合服务能力，向全体人民提供公平、有效的卫生服务。从我国的实际情况出发，目前卫生规划的区域应以一定的行政区域为依托，不宜另外划定卫生区域。规划的基本程序是：国家制定区域卫生规划的指导原则，省级人民政府确定卫生资源的配置标准，地市级人民政府据此制定当地的区域卫生规划。推行区域卫生规划对我国卫生事业的发展与改革和医疗保障制度的改革有着十分重要的意义：首先要提高认识，确立区域卫生规划的意识。第二，要加强领导。各级政府要高度重视区域卫生规划工作，凡是美系到本区域卫生规划的重要问题，都要经政府主持和部署，保证区域卫生工作顺利健康的开展。第三，要强化全行业管理。实现卫生全行业管理是打破长期以来按隶属关系和行政手段形戚的条块分割、布局不食理的卫生管理体系，是实施区域卫生规划的重要途径。各区域人民政府要对全区域内全部卫生资源，进行统一规划、统一调配、统一监督、统一管理。卫生行政部门应担起全行业管理的任务，通过实施区域卫生规划逐步减少对卫生机构的直接管理和干预，实现领导职能由“办”向，“管”、由部门管理向行业管理、由行政管理向法制管理过渡。二、经济手段79\n经济手段是政府运用经济杠杆指导和影响卫生机构市场行为和经济利益关系的各种规定、准则和措施。经济手段主要包括两个方面的内容：1、卫生服务价格价格是商品价值的货币表现。价格反映卫生服务过程中消耗的劳动量，使卫生服务消耗通过价格实现补偿。另一方面，由于卫生市场的特殊性，政府还要防止由于供方技术垄断而可能产生的价格垄断，以保护患者的经济利益。政府对价格的调控管理应包括两个方面的内容：其一，合理规定价格水平。另一方面，卫生服务价格的确定还要反映卫生服务知识、技术密集的特点，适当提高门诊诊断处置费、手术费和有关技术服务费用，降低药品、仪器检查费用，使卫生服务收费结构科学合理，这既符合马克思劳动价值理论，又是卫生服务走向市场的客观要求。其二，严格价格监督。不允许擅自提高价格牟取不正当利益，更不允许漫天要价，搞价格欺诈。对违规者必须予以严厉打击，以保护正常的市场秩序。2、政府投资为了促进卫生事业的健康发展，充分利用经济手段对卫生服务市场的运行施加影响，政府保持对卫生事业一定量的投资是完全必要的。对市场机制作用程度较低的公共卫生部门，如防疫站、妇幼保健等，政府的投资额要随着经济的发服而不断增加。对医疗部门，政府也要保持一定量的投资，这种投资是政府限制医疗价格水平和对医疗部门进行产业导向的经济基础。政府投资可分两大类：其一，直接投资。其二，间接投资。三、行政干预行政干预是政府实现宏观调控的重要手段，它的目的就在于按照卫生市场的发展要求，既要保证让各卫生机构、各项卫生管理顺利进行，又要保证国家从宏观上对市场经济的有效控制，以保证卫生市场的有序运行，避免卫生资源的浪费。首先，要建立医疗卫生从业人员资格证制度。其次，对卫生机构实行严格要求的年度考核，考核不合格者应吊销许可证。其三，制定严格要求的药品和医疗器械管理制度。应考虑对药品实行国家专营制度，不允许私人搞批发交易，堵塞假、冒、伪、劣等药品的源头。其四，严格对医疗延伸服务的管理。凡是以医疗方式（手术或服药）进行美容、减肥、保健等项业务的都视为医疗活动，应纳入医疗卫生管理范围，按照医疗标准由卫生部门办理各种经营许可证和从业人员资格证。目前，我国在医疗美容、减肥、保健行业中的管理混乱状况应引起各级政府和主管部门的高度重视。其五，建立严格的竞争行为约束制度。规范竞争行为，对广告宣传要严格依法管理，不允许夸大不实之词欺骗患者。四、法律手段法律手段是政府运用卫生法规规范卫生服务市场的运行和卫生机构的市场行为，以实现对卫生服务市场进行宏观调控的总称，是政府实现宏观调控的重要手段。法律手段的核心内容是依法调整国家、卫生机构及从业人员和患者之间的物质利益关系。它通过各种法律、法规来支传、纠正或否定各种经济行为，引导和控制市场运行。市场经济是一种严格的法制经济，它要求市场的运行必须以法律为基础，不允许任何凌驾于法律之上的个人行为，以维护正常的市场秩序和公平的竞争环境。首先，要建立健全卫生法规体系，使卫生机构、从业人员，以及政策管理部门都能做到有法可依；其次要做到有法必依。我国目前的情况是．一方面法规不全，无法可依，另一方面则是有法不依。从一定意义上讲，有法不依的根本原因在于执法者的素质低、执法环境不良等，其中执法人员素质不高是主要的。随着卫生服务市场的发展和政府职能的转变，执法工作成为卫生管理部门进行宏观管理的主要内容。因此，能否建立一支素质优良、严格执法的执法队伍就显得尤为重要。第六章卫生筹资理论第一节卫生筹资基本理论一、卫生筹资的定义卫生筹资是指为购买卫生服务而进行的资金筹集活动。它是为实现一定的社会日标而选择的一种手段。开展卫生筹资研究不仅研究卫生资金的来源和筹资渠道而且还要研究卫生资金的分配和使用。因此，所谓卫生筹资就是研究在一定时期和一定社会环境下卫生领域的资金筹集、合理分配和有效使用。79\n卫生筹资有许多不同的渠道，卫生资金可以来源于政府，也可以来源于私人领域。就目前来看，世界上大多数国家的卫生资金都来源于多渠道，卫生筹资的方式主要表现为：政府预算、社会保险和私人保险、使用者付费和社区筹资。卫生资金是卫生资源的货币表现，卫生资源是卫生机构在提供卫生服务过程中使用和消耗的各种生产要素的总称，它主要表现为人力资源和物力资源。卫生资源是社会经济资源的重要组成部分，是卫生领域占用的社会劳动。卫生领域用于实现社会卫生发展战略目标的经济资源是有限的，因此，如何筹集卫生资源，如何合理配置卫生资源，以及如何有效利用卫生资源，使稀缺的卫生资源在卫生事业发展中发挥最大的效益，是卫生经济学研究的基本内容之一，同时也是卫生筹资研究的重要内容。卫生资源以货币形式流入卫生领域，通常表现为卫生机构的财政收入，它分为上级拨款和业务收入。卫生资源在卫生领域中通过各种形式的卫生服务，实现其消耗和补偿，从而又使得卫生资盒流出卫生领域，其表现形式为卫生机构的费用支出，即卫生机构的各种业务活动经费和基本建设支出。我们将这些称之为卫生资金运动。因此，从某种意义来说，开展卫生筹资研究就是研究卫生领域的资金运动规律。二、卫生筹资的影响因素分析卫生事业是社会发展的一个重要组成部分，它关系到经济发展和社会的稳定。从经济学角度出发，服务也是一种商品，根据卫生服务的性质，卫生服务产品可以分为公共产品、准公共产品和个人消费品三类。1、哲学原因卫生筹资的重要性可以从哲学上的平均主义思想和功利主义思想角度进行讨论。平均主义理论认为，政府对居民健康方面负有首要责任，政府筹资是效果最好、效益最高的筹资方式。相反功利主义理论认为居民在卫生服务方面没有什么权力可言。功利主义者将卫生服务放在卫生服务如何对健康发生作用以及健康在多大程度上对社会福利产生影畸的环境中进行考虑。如果一个国家的卫生筹资政策是以功利主义理论为基础，那么，由于无法说明影响国民健康水平高低的首要因素是卫生服务，卫生服务也就不能被放在第一位来考虑。通过卫生投人，提高卫生服务能够提高期望寿命。有充分证据表明，对于低收人国家来说，在营养状况、公共卫生和卫生防疫、妇女教育方面的投入是成本效益最好的提高健康水平方式。中等收人国家，在治理环境污染方面的投入是成本效益较好的提高健康水平方式。然而，对政府而言，通过制定卫生服务政策提高健康水平的潜力仍然很大。2、政策原因(1)在建立和管理卫生服务体系时，政府或市场没有太多的办法来影响卫生服务体系的产出。但筹资政策却是决定资源流向、分配，以及对卫生服务提供者的激励机制的重要手段。(2)无论是富国和穷国，如果社会上没有建立有组织的筹资机制，那么家庭对经常发生的大病费用支出将成为致贫的重要因素。(3)在高收人国家，卫生筹资政策将决定国家是否有办法来有效地控制和管理卫生服务费用的膨胀。(4)如果没有理性且全面的卫生筹资政策，那么，老年人、残疾入和健康水平较低人群的卫生服务费用将由国家承担，此时，这些费用将会成为国家财政的沉重负担。（5)卫生筹资政策将决定哪些人能够获得卫生服务、提供的是哪些康务及服务质量如何。因此，一个社会能否让其居民平等地获得基本卫生服务，卫生筹资政策将起到决定性作用。3、市场调节失败的原因在低收入国家，研究发现：占总人口10%的人花费了20%-2、5%的卫生费用，占总人口10%的人花费了约60%的卫生费用。换言之，卫生资源的作用仅仅体现在社会人口的很小一部分上。这种被扭曲了的作用在私人保险市场中将在两方面导致市场作用严重失灵，逆向选择和风险选择。(1)逆向选择。消费者对自己的健康状况及使用医疗服务的医院非常清楚。消费者将会选择使自己收益最大的保险方案。对一个保险公司来说，平衡各方面错综复杂的信息将是一件十分困难的事情。所以，保险公司必须对何种人可以投保，以及如何购买保险进行限制。(2)风险选择。为了使自己的利益最大化，也为了维持资金平衡，保险公司有一种希望被保险者都是健康人而没有高患病风险人群的强烈愿望。为了将风险选择控制在合理的水平上而指定的一些规范很难说有什么结果，因为保险公司可以在众多的疾病风险中选择对自己最有利的保险险种和被保险人群。79\n总而言之，由于条件不适宜，私人健康保险业在低收人国家尚未找到明显可行的路子。而且，大多数中等收入国家、甚至许多高收入国家目前也没能建立起非常适合私人健康保险业发展的市场。出现于发达国家的私人保险业，作为一种消费性需求中追求经济安全性的产物，在操作中需要一套成熟的管理结构。这套管理结构包括针对医院的统一会计制度、精确统一的临床记录系统、防止出现欺诈的计算机化的审计程序、健康保险产品设计及推向市场的技术指导、保险费率的精算能力、带有领向性选择风险和防止逆选择的保险经营方法。目前，大多数低收人和中等收入国家还不具备私人保险业运作和营利所必需的基本管理结构。4、宏观环境因素(1)经济变化。(2)人口变化。20世纪70-80年代，发展中国家的人口模式发生丁变化。总体上，人口出生率和增长率下降了，期望寿命提高了。两方面因素的结果已经而且将继续增加人口总数和60岁以上人口数。(3)流行病学变化。20世纪90年代，全球疾病发病率和病死率明显降低了。然而，不发达国家的疾病发病率和病死率仍保持原状。虽然疾病模式发生了变化，慢性病发病率增高了，但传染病发病率却不全是下降的。这其中的部分原因是由于人口迁移和城市增长。意外伤害和事故已经成为死亡和住院的主要原因。在今后的几十年里，这些趋势将会继续加强。(4)社会和文化变化。日益发展的通讯、交通以及教育水平大大影响了人们的生活方式、营养状况、社会和家庭结构、价值观念及生活期望。这些变化带来了一些新的社会问题，包括传统上的由家庭和社会组成的支持体系的崩溃等。这些变化提高了人们对卫生服务的需求，也增加了人们获得卫生服务的机会。(5)政治变化。非洲和拉丁美洲的政治斗争促使越来越多的国家出现了民主政治，东部和中部欧洲政治制度的剧烈变化也标志着世界范围内政治信仰和意识形态的转变。与此同时，政府减弱了对卫生的干预。“很少有几个国家，因政治意识形态而有意降低对卫生的预算。虽然许多国家维持或提高了政府预算中对卫生投入的份额，然而经济的衰退却更多地意味着对卫生投入的实际下降。为了满足日益增长的健康需求和人们对卫生服务越来越高的期望，政府不得不寻找新的卫生筹资方式和提高资源的使用效益。”第二节卫生筹资方法卫生筹资有不同的方法，每种方法都有其优点和不足。一个国家选择何种卫生筹资方式很大程度上取决于该国的历史、文化、现行体制以及政府在众多国家事务间的权衡。本部分介绍各种不同的筹资方式。有两点值得强调：第一，世界上几乎没有一个国家孤零零地使用一种卫生筹资方式，尤其在发展中国家，其卫生费用都来源于多种途径。第二，由于不同的卫生筹资方式均有其优点和不足，所以没有哪种方法能够非常完美地解决低收入国家日益突出的卫生筹资问题。总之，在众多筹资方法中选择何者或在多大程度上使用不同的筹资方法，都需要政府权衡利弊。主要的卫生筹资方式有以下几种：政府预算、社会和私人保险、使用者付费和社区筹资。一、政府卫生筹资政府卫生筹资可以采取下列多种形式：普通税收和赤字财政、通货膨胀的利用、专项税、政府发行彩券和组织赌博业等等。其中最主要的三种政府筹资方式是：普通税收、通货膨胀的利用和专项税。1、普通税收在低收入国家，普通税收的最大组成部分是进、出口税。对卫生服务来说，普通税收可能并不是一条稳定的筹资渠道。这是由于政府在制定预算时往往从政治重要性上考虑，这样，卫生就不能被放在重要位置。同时，发展中国家经济状况不稳定（尤其是那些主要依靠进出口税的国家），政府财政作为宏观经济调控手段经常受到多种因素的影响。2、通货膨胀通货膨胀也可以作为一种卫生筹资方式来进行利用。当政府财政支出大于财政收入时，可以通过发行货币来弥补赤字。然而，由于社会产出没有同时提高，增加的货币会导致物价上涨，坑害了消费者。其主要问题是通货膨胀的负担是不平等的，享受固定收入的老人和那些工资较为固定的居民的收入严重下降。再者，许多国家缺乏将通货膨胀控制在适当范围的能力，结果会导致高通货膨胀率，从而严重影响经济发展、储蓄和投资。3、专项税二、保险保险在提高国家经济福利水平方面具有两个主要功能。首先，在避免金融风险方面，保险是将发生概率极小，但一旦发生却可能遭受较大损失的每一个体集中成一个大群体，根据统计学的“大数法则”，这些对个体来说发生概率极低的损失可以转化为相对可以预测的且在某种程度上较为集中的损失；其次，个人通过购买保险，将发生某一损失的风险转嫁给了保险公司；保险公司则根据协议，当发生不可预测事件时对当事人给予一定的经济赔偿。79\n在许多中高收入国家中，医疗保险费用是国家卫生总费用的一个极其重要的组成部分。在卫生服务方面，主要有两种保险方案：社会保险和私人保险。1、社会保险与私人保险相比，社会保险有两个显著不同的特点。首先，社会保险具有强制性。其次，社会保险缴纳的保险费及所享受的好处都以国家法规的形式进行规定，并通过法律予以公布。社会保险的特点如下：①社会保险不是全体公民都能享受的一种权利，而只有那些符合有关规定、并且按规定缴纳了保险费的人群才有权利享受。②人们认为其按规定从社会保险中得到的好处是自己用付出的保险费换来的，也就是说，这种好处不是政府福利。③社会保险方案中的保险费只能专顶用于保险方案，它有别于一般的政府税收。社会保险必须保持其支付能力，而且在公众面前必须有较高的透明度和清晰度。④投保者缴纳的保险费和所享受的好处不能被政府单方面的行政命令改变。各方签订的合同只能通过新的法规来改变，而新法规必须由所有的利益团体达成一致，并认可。我们认为通过计算好的保险费（形式上可以是工资税、人头费、专项税或费等）来筹资的社会保险与政府税收直接资助卫生服务和用政府税收来资助全民保险是有区别的。2、私人保险私人保险是由非营利或营利保险公司提供的。消费者自愿选择最适合自己偏好的保险项目。私人保险业务面向个体和群体。私人保险的保险费是根据个体的疾病风险特征和选择风险的保险业规则，通过保险统计测算出来的。征收的保险费应该接近于可能发生的偿付费用加上管理费用和剩余利润。通常情形下，保险的业务费和管理费加上剩余利润约占到保险费的4、0%-5、0%。由于费用较高，私人保险业最关心的是消费者的逆向选择，因为其征收的保险费远高于保险统计测算出来的台理值（即预期的偿付费用）。因此，保险公司要求个人健康保险的购买者必须是相对健康的人。而对于群体健康保险来说，私人保险公司只向大雇主或专业联合组织提供。通常情形下，雇主只选择一个保险服务计划，或挑几个保险服务计划由工人从中选择。保险费是按群体计算的。工人被分为单身和有家庭的两组，按组购买保险，不同年龄、性别和健康状况的成员风险可以分担，这样，明显地是年轻的职工、无孩子的家庭在帮助年老的职工、有几个孩子的家庭。为了使逆向选择最小化，私人保险公司常常对工人购买保险的人数比例作一最低要求。三、消费者付费消费者付费是指病人在接受医疗服务时，直接向服务提供者支付费用。这常常是私立医疗机构为增加营业收入而使用的方法。消费者支付的金额可以根据不同的原则来确定。可以是全部费用，也可以是共付制——每诊次支付固定数额，或者是共同保险——病人个人支付一定比例的费用。1、消费者付费可以为卫生服务增加资源2、消费者付费可以提高卫生资源的使用效率3、最后，消费者付费既然是人人为自己的健康付费，根本谈不上风险共担。其结果是单一个体极易受到大病高费用的侵害。所以，全而弄清该筹资方法的局限性及其可能给国家带来的影响将具有特别重要的意义。四、社区筹资社区筹资是以社区内的配合协作和社区独立自主能力为基础的。如果认识到卫生服务是基本需要，是对人有益的事情，以及社区内的合作可以提高其居民的社会福利水平，则社区就会发动其居民在卫生筹资、组织和管理中发扬合作精神。政府可以通过政策法规、技术和经济支持来鼓励和支持社区卫生筹资。社区筹资也有许多缺点。许多模式由于缺乏周转资金及管理不善而不能维持长久。有许多证据证实，即使在贫穷的社区，居民也有希望社区为建立和提高卫生服务站甚至医院做出贡献的意愿。然而，社区常常找不到筹集周转资金的有效途径。另外．社区筹资经常由于管理不善而失败，尤其是当需要外汇来购买药品和设备时，更为如此。第三节卫生筹资政策卫生筹资政策是一种为达到某一结果而采取的手段，因此，采用何种卫生筹资政策主要是由要达到的预期结果来决定的。一个社会必须决定它的卫生筹资政策要达到什么目的。如果没有目的则任何政策都是可行的。卫生筹资的几个主要目标：这六个目标为：创收能力、公平、风险共担、效率、质量和持续性。79\n（一）增加收入的能力决定卫生筹资方法的一个主要目标是看它是否有能力为卫生保健动员到更多的资源。在低收入国家，国家的税收能力极为有限。通常政府增加普通税收或给卫生保健增加拨款的能力很小。一些专项税（如烟税、酒税）更为可行。从工资税中筹资的社会保险有更大的增加收入的能力。然而，它对于在正式部门工作的职员来说是很有限的。经验证明，消费者付费并非公立机构收入的丰要来源。当组织并管理好社区筹资时，它往往有更大能力动员很大一笔新的资金并提高卫生服务供给的效率与质量。（二）公平公平是一些国家在制定政策时所要达到的一个目标。关于卫生保健公平的研究通常强调三个组成部分-卫生保健筹资的公平、供给的公平和产出的公平。为使其更明确，以下我们将讨论这三个部分。1、筹资的公平与卫生保健供给的公平相比，卫生保健筹资的研究一般以卫生筹资应依据支付能力为前提。卫生筹资的公平可用三种方法来检验即在公共筹资文献中使用的垂直公平、水平公平和代际公平。垂直公平提出了累进问题即依据支付能力支付。水平公平提出相等的人要给予同等对待，强凋负担或风险的等分。显然，这两个解释均要求对“支付能力”有一个定义。支付能力是否它应以收入来测量，或用收入加间接收入测量（如房屋等固定资产）?代际公平则不仅研究成本（支付的保险费），而且研究不同年龄组的收益。垂直公平：其概念以效用中的“平等贡献”原则为基础。由于收入的边际效用随收入的增加而减少，这一原则就要求收人越高则其税率越高。研究中必须考虑到要明确不同类的人应获得的区别对待的形式。在累进制中，当收入增加时卫生保健支付的费用作为收人的一部分也增加；在累退制中，当收入增加时卫生保健支付的费用作为收人的一部分会减少；比例则指无论个人收入状况如何，其支付水平占个人收人比例应相等。以往关于卫生筹资的研究是以支出与不同收入人群的短阵表为基础，因此其测量就要求有关于税前收入和卫生支出的人户数据。而卫生支出往往分为：税收、社会保险缴纳金、私人保险费、个人付费等。这只能说明一种制度是累进、景退还是均衡制。水平公平：指有相同支付能力的人（不论其性别、婚姻状况、职业、国籍等）实际达到平等支付水平的程度。在实际中，这说明在设计筹资体系时应考虑不同人群的不同疾病风险。虽然水平公平被一发达国家的政策制定者认为是卫生筹资的重要问题，但在发展中国家却似乎与卫生计划者无关。2、服务供给的公平卫生服务供给的公平通常是依据需要而不是依据意愿和支付能力进行分配的。大多数关于卫生服务供给公平的研究都是以水平公平为基础的。水平公平要求有相同卫生保健需求的人无论其收人情况如何都应获得同等对待。卫生服务供给的垂直公平可以解释为：将有较高需要的人获得的卫生服务量与有较低需要的人获得的卫生服务量进行对比。这方面与水平公平相比更难测量和更难正确阐述，并且信息更少。3、健康产出的公平健康产出的公平要求所有的人不论其收入、种族和其他因素都应拥有同样水平的健康。判断一种体系是否公平应依据不同人群（地区、收人、职业、种族等）之间疾病／死亡的水平，而不是依据服务的可及程度。有的研究者认为“很难使对于医疗保健分配的关心程度趋向合理，这与对健康分配本身的关心程度不同”。而有的研究者却强调“能力”（即人在今后的人生所拥有的实际机会），它要求公平的指导原则是“能力平等”，即当卫生服务能够平等地提高人们的边际能力时，人们应当有接受卫生服务的机会。（三）风险共担由于疾病风险的危害是人，而这种危害带来的不仅仅是经济上的损失，更重要的是生命和健康的损失，这不是仅靠金钱所能补偿的。疾病对每个家庭、每个人，发生频率之高是其他风险无法比拟的。人类的各种风险中，疾病风险是危害严重、涉及面广，直接关系每个人基本生存利益的特殊风险。而有些疾病又由于传染性，会影响他人。如某些传染病患者没有意识到这种疾病的危害性或没有支付能力，就势必影响他人健康。如果根除了传染源，那么受益者就不单纯是患者，而是与之有接触的人群乃至整个社会。此外卫生服务的提供也具有外部经济效应，即提供卫生服务对他人造成了影响，也就是说出资者可以获益，不出资者也可获益。因此，要风险共担。（四）效率79\n如果可以用于卫生的资源很有限，则必须要尽可能有效地筹集和利用资源。发展巾国家卫生部门筹资的几个主要问题是资金的不公平分配、不同筹资来源的不协调和对成本与效率方面的认识不足。对于效率的概念有三个相关的不同方面：筹资效率、公共财政效率、卫生服务供给效率。1、筹资效率关于筹资效率主要是注意额外负担，所谓额外负担（也称“自重损失”或“效率成本”），它是指测量某一税收的经济收益的总损失与同一税收在不存在私立部门的经济决策扭曲现象的状态时所应取得的收益之间的差别。出于需要从税收巾支付公共服务时，额外负担就成为公共服务的副产品。因额外负担造成的经济效率损失可能会很巨大。不同形式的税收会造成不同水平的额外负担。只有一种税不会产生额外负担，即与经济活动无关的总额税。然而从公平角度来说它是不能接受的。公平的税收是以经济活动为基础的（如收入、消费或财产），这些活动不可避免地受经济选择的影响，因此会造成额外负担。对于政府来说，要寻找一种既能使额外负担最小化、同时叉可达到高水平的公平的所谓适宜的税收无疑是一种挑战。2、卫生服务供给效率经济学家和政策制定者更重视卫生保健体制的需方。然而卫生资源的利用在很大程度上由供方市场决定。因此，为提高效率与公平而采取的供方限制就成为卫生保健体制整体上能够成功的先决条件。卫生服务供给的效率大体上可分为两种：配置效率和生产效率。配置效率：配置效率研究如何在收益最佳的项目上分配有限的资源。在卫生保健领域，它确定哪一种投入能够以最低成本获得特定的高水平的产出（如健康状态）。如卫生服务中的免疫接种、控制传染源和健康教育等预防服务即为如此。生产效率：也称为技术效率。是指投入和产出之间的关系。无论各种投入如何组合，它必须能有最大的产出。它引起这样一个问题：“如果某一个活动是值得去做的，那么其实施的最佳途径是什么?”因此，生产效率可以解释为在限定资源水平下追求最大产出，或以最小成本获得限定的产出水平。卫生筹资的可持续性：狭义的可持续性指一个体系使其用户和资金持有者有足够的资源用于继续进行有长期收益的话动的能力。研究者提出了可持续性的广义的定义：“如果通过某一项目或计划提供的服务所取得的产出可以说服地方和中央政府为得到长期收益而愿意提供继续服务所需的时问、资源和政治支持，则这一项目或计划可称为有持续性。”在文献中指出获得可持续性发展的要素为：筹资的可持续性、政治的可持续性、组织和管理的可持续性。筹资的可持续性：在经济不稳定的状态下，如何维持稳定的卫生筹资已成为至关重要的问题。目前，建立一种能够不依赖外部投入而白我生存的卫生筹资体系己越来越受到关注。筹资的可持续性问题与成本急增和低收人人群的可承受能力密切相关。各国都在为为实现可持续性筹资做出相应的努力与尝试，如社会保险、自愿的私人健康保险等。虽然这些机制在实现持续性方面取得r一定成效，但它们仍受到非政府组织、学术机构和多边机构的批评。其原因是它们造成了意想不到的后果，如对于穷人服务可及程度的负面影响、给病人增加不公平的经济负担等。政治的可持续性：政治决定了可提供的税收的数量及其如何用于卫生保健。而这些政策依赖于政府的稳定和领导人在位的时间。在低收入国家，一些项目由国外资助者和国外贷款支持。国际政治会影响这些资金的稳定程度。许多有价值的卫生项目因国内国际政治变化而不能持续下去。组织管理的可持续性：虽然足够的资金支持是一个有可持续性的卫生保健制度的基础，但是卫生计划的成功还要依靠它的组织管理。组织管理的可持续性要依靠政治与市场力量的变化，此外，还有赖于管理与技术能力和训练有素的卫生专业人员等因素。第七章卫生总费用理论第一节卫生总费用概述一、卫生总费用的由来与发展二、卫生总费用基本概念卫生总费用即卫生保健总支出，是以货币形式作为综合计量手段，全面反映一个国家或地区在一定时期内（通常指一年）全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。卫生总费用具有以下基本特点：第一，卫生总费用是一种信息工具。第二，卫生总费用是一个全社会的概念。第三，在动态中了解和把握卫生总费用。第四，卫生总费用是与卫生政策有关的基础性研究之一。卫生总费用研究意义：79\n1、为制定和实现卫生发展战略目标提供宏观经济信息2、为调整和制定卫生经济政策服务3、适应经济体制转变的需要4、为区域卫生发展和引进外资提供卫生费用信息支持系统5、为政策执行者提供次国家级的卫生经济信息第二节卫生总费用核算基本结构和主要内容一、卫生总费用核算基本概念卫生总费用核算（NHA）是采用国民经济核算方法，“整个卫生系统为核算对象，建立卫生费用核算指标和核算框架，专门研究卫生系统的资金运动过程。即把卫生领域作为一个整体（包括卫生部门和卫生部门以外的其他政府部门和非政府部门的卫生服务活动），以社会作为一个费用核算账户，按照国民经济核算体系进行核算，通过卫生资金的筹集、分配和使用反映卫生领域经济活动规律。二、卫生总费用核算主要内容卫生总费用核算内容包括卫生资金的筹资来源、机构流向和使用消耗三个层次，由此形成三套指标体系及相应的测算方法，即筹资来源法、机构流向法和实际使用法，从而建立了完整的卫生总费用核算体系，从不同层次、不同角度进行数据汇总和测算，满足卫生政策制定者和研究人员进行政策分析与评价的需要。筹资来源法是根据卫生资金的筹集渠道与筹集方式，收集和整理卫生总费用数据，测算全社会卫生资金投入总量的方法。它是货币流入卫生领域转化为卫生资金的总源头和人口处。它的运动主体是社会各界。从出资者角度看，卫生总费用表现为政府预算卫生支出，社会卫生支出和居民个人卫生支出。机构流向法是按照卫生服务机构的类别划分，通过卫生机构的各项收入，收集和整理各级各类卫生机构的费用数据，测算卫生资金流向各类机构的费用总额。它的运动主体是卫生机构。从机构角度划分，卫生总费用其体表现为不同级别的医疗机构费用、公共卫生机构费用、药品零售机构费用、卫生行政管理机构费用及医学科研与教育机构费用等。反映从全社会筹集的卫生资金在各级各类卫生机构的分配使用，分析与评价卫生资源配置的公平性和合理性。实际使用法是根据卫生服务功能进行划分，通过消费者剥不同卫牛服务实际利用进行调查，收集和整理各类卫生服务项目的数量和费用数据，测算消费者接受卫生服务时所消耗的费用总额。它的运动主体是消费者（包括政府和个人）。从卫生服务功能和卫生服务产品使用角度看，卫生总费用表现为个人卫生费用、公共卫生费用、卫生发展费用和其他卫生费用。反映消费者对不同类型卫生服务的利用。三、卫生总费用核算基本原则（一）指导原则卫生总费用核算主要遵循以下原则：1、应用性2、可靠性3、可比性4、及时性5、制度性6、政策敏感性（二）、数据收集方法1、充分利用与开发现有资料卫生总费用核算，首先以现有公开发表的各类社会经济统计资料（中国统计年鉴、中国劳动统计年鉴、中国市场统计年鉴、中国农业统计年鉴等）．以及卫生部公布的卫生统计年报资料和卫生事业费决算资料等常规信息数据作为主要数据来源，进行测算。这类数据资料具有权威性和连续性，而且数据来源和质量可靠。2、现场典型调查在常规信息数据不充分，难以获取现成数据的情况下，以小规模的现场调查作为补充，抽取有一定代表性的调查点，取得相应指标的数据，作为测算依据。必要的现场调查也是卫生总费用核算方法的重要内容之一。3、现场访问调查卫生总费用核算的部分常规信息数据，还可以通过政府其他相关部门和单位直接获取（例如：统计局、财政部、劳动部、中国人民解放军总后勤部、武警总部、公安部、司法部以及医保部门等）。4、间接估算法由于受时间、人力和物力限制，一时无法做小型抽样调查，也可以利用手巾掌握的相关统计资料、财务数据和各种参数，利用数学模型和汁量经济模型等技术方法进行相关数据的推算。5、建立费用监测点对卫生总费用核算中的一些“肓点”79\n问题，即只知道费用的发生，但没有资料来源，可以建立稳定的费用监测点和经常性的报告制度，保证数据来源的可行性和连续性。第三节卫生总费用核算方法一、卫生总费用筹资来源法筹资来源测算方法是卫生总费用核算体系的第一个层次，是按照卫生资金的筹集渠道与筹资形式收集整理卫生总费用数据，测算卫生总费用筹资总额的方法，简称筹资来源法。（一）定义卫生总费用筹资总额是指一个国家或某地区在一定时期内，为开展卫生服务活动从全社会筹集的卫生资金总额，它是从筹资角度分析与评价卫生资金运动。卫生费用筹资总额是以卫生服务过程的资金运动为核算对象，根据卫生资金来源渠道进行分类，测算全社会卫生资金投入总量及其内部结构。从宏观上反映一个国家或地区在一定时期内卫生筹资水平和各主要筹资渠道的费用构成，分析与评价一定经济发展水平条件下，该地区政府、社会和居民个人对健康的重视程度和费用负担情况，以及卫生筹资模式的主要特征和卫生筹资的公平合理性。（二）指标分类卫生总费用指标体系分为三部分：政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出。1、政府预算卫生支出政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。包括上级政府预算拨款和本级财政预算拨款。上级财政预算拨款指上级政府财政部门或卫生部门对其下级政府所属卫生机构进行的财政预算补助。本级财政预算拨款指本级政府对其所属卫生机构进行的财政预算补助。根据其经济用途划分为公共卫生服务经费和公费医疗经费两部分。2、社会卫生支出社会卫生支出指政府预算外社会各界对卫生事业的资金投入。包括非卫生部门行政事业单位、工矿企业用于医疗卫生机构设施建设费，行政事业单位和企业职工医疗卫生费，乡村集体经济单位用于乡村卫生机构建设、防保补助、乡镇企业职工医疗卫生费及合作医疗经费补助，卫生部门预算外基本建设支出，私人办医卫生支出，以及预算外医学教育经费，卫生部门抵支收入和公共卫生机构预算外收入，国际组织援助和海外侨胞捐赠等各项卫生支出。3、居民个人卫生支出居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收人支付的各项医疗卫生费用和多种形式的医疗保险费用。包括城镇居民医疗卫生支出、乡村居民医疗卫生支出和其他医疗卫生支出。（三）数据来源卫生总费用筹资来源法原始数据资料主要来源于卫生部门《卫生事业经费决算资料》、《卫生统计年报资料》以及计划生育、医疗保险等部门的财务和统计资料。部分资料需要查阅相关统计资料和到相关部门收集。有些资料需通过访问调查和利用现有资料及相应的参数进行估算。（四）主要评价指标1、卫生总费用卫生总费用绝对值一般使用当年价格和可比价格来表示。卫牛总费用当年价格，也称现行价格，指报告期内卫生总费用的实际市场价格，反映当年卫生总费用总体水平及比例关系。卫生总费用可比价格，指扣除价格变动因素的卫生总费用价格，用于比较不同时期卫生总费用及其发展速度。2、人均卫生总费用指消除人口因素对卫生总费用影响，按照每人平均享受的卫生费用水平计算的卫生总费用人均值，用来分析评价不同国家（或地区）人均卫生资源拥有量。人均卫生总费用一般使用当年价格和可比价格来表示。如果进行国际比较，人均卫生总费用可以按官方汇率折算为美元。3、卫生总费用占国内生产总值(GDP)百分比反映一个国家（或地区）在一定时期内，一定经济发展水平下，对卫生事业的资金投人力度，评价全社会对卫生工作的支持程度和对居民健康的重视程度。4、卫生总费用构成指卫生总费用各部分之间的比例关系。根据我国卫生政策分析需要，中国卫生总费用构成分为政府预算卫生支出，社会卫生支出，居民个人卫生支出分别占卫生总费用比重，反映我国（或某地区）卫生总费用筹资结构，以及政府、社会和居民个人对卫生支出的负担程度，分析与评价卫生筹资政策。5、卫生总费用发展变化趋势79\n反映一个国家（或地区）各年卫生总费用增减变化趋势和发展程度。通常使用评价指标为：卫生总费用各年增长率(上年一100)，卫生总费用年平均增长率和卫生总费用对GDP的弹性系数(表示卫生总费用与GDP增长速度之间的关系）。二、卫生总费用机构流向法卫生费用机构流向测算方法是卫生总费用核算体系的第二个层次，是按照卫生机构类别进行分类，对卫生费用进行测算的方法，简称“机构流向法”。（一）定义卫生总费用机构流向是指一个国家或某地区在一定时期内，从全社会筹集到的卫生资金在各级各类卫生机构的分配。其测算范围包括各级各类卫生保健服务的提供者。此外，还包括药品零售、卫生行政管理等机构。卫生总费用分配总额测算卫生服务的最终产品价值，因此，卫生保健服务的中间产品价值，如药品生产企业、医疗器械生产企业、医院的制剂部门的产品价值在最终产品价值中已经包括在内，所以，在此不可重复汁算。（二）指标分类和数据来源按照卫生服务机构进行分类，卫生总费用机构流向指标体系可分为以下8个部分：医院费用、护理保健机构费用、门诊卫生服务提供机构费用、药品零售和其他医用商品提供机构费用、公共卫生服务提供机构费用、卫生行政管理和健康保险机构管理费用、政府其他特殊部门卫生费用及其他费用。卫生总费用机构流向测算，主要依据卫生部门《卫生统计年报资料》和《卫生事业经费决算资料》，个别数据来自有关年鉴资料或现场访问调查。(三)测算方法在进行卫生总费用机构流向测算时，需要测算卫生部门以外的工业及其他部门卫生机构的费用。由于工业及其他部门许多卫生机构不是独立核算单位，没有财务数据积累，资料来源不规范，工作难度很大，所以，采用卫生部门卫生机构财务数据作为测算参考数据，对全社会卫生机构费用总额及其分布进行推算，估算卫生总费用。（四）主要评价指标1、医疗机构费用占卫生总费用比重反映从全社会筹集的卫生资金在医疗机构的分配情况。医疗机构包括城市医院、县医院、城乡卫生院、护理保健机构、门诊卫生服务提供机构、药品零售和其他医用商品提供机构。2、公共卫生服务提供机构费用占卫生总费用比重反映政府与社会对预防保健服务机构资金投入情况。3、政府卫生支出与公共卫生服务提供机构费用的比值三、卫生总费用实际使用法卫生总费用实际使用测算力法是卫生总费用核算体系的第三个层次，它是按照卫生服务功能进行分类，根据卫生服务消费者接受各种卫生服务时所消耗和使用的卫生资源测算卫生费用实际使用总额的一种方法，简称实际使用法。（一）定义卫生总费用使用总额是指全社会卫生服务消费者接受卫生机构提供的各类卫生服务过程中所消耗的卫生资源总量的货币表现，它从消费者角度，反映从不同渠道筹集的卫生资金在各类卫生机构和不同服务领域中的最终使用和消耗。卫生总费用实际使用法是按照服务功能进行分类，反映卫生服务消费者在一定时期内对不同卫生服务的利用程度及其费用水平。它的运动主体是消费者，包括政府和个人，按照卫生服务的基本功能分类方法测算卫生总费用，是卫生总费用核算体系中的一个重要组成部分，可以用来分析与评价卫生资源利用的公平性和合理性。（二）指标分类根据卫生服务功能和产品的不同，结合我国卫生服务领域的特点以及数据资料的可得性，卫生总费用使用总额指标体系划分为：个人卫生费用、公共卫生费用、卫生发展费用和其他卫生费用。1、个人卫生费用个人卫生费用是指卫生服务消费者在不同卫生机构接受各类医疗服务时所消耗和使用的费用总和。包括消费者个人接受各种医疗服务时所消耗的费用，个人在零售药店购药支出和政府对医疗机构的各项补助，不包括个人购买的各种营养保健食品和健身器械。根据我国费用发生特点，个人卫生费用包括门诊费用、住院费用和零售药品费用。2、公共卫生费用79\n公共卫生费用是指卫生服务消费者在接受由政府和个人购买的，由卫生机构或卫生人员提供的各类公共卫生服务时所消耗的费用总额。包括消费者在接受防治防疫服务、妇幼卫生保健服务及其他公共卫生服务时所消耗的卫生资源。结合我国公共卫生服务内容和数据信息的可得性，公共卫生费用包括：疾病监督与控制费用、妇幼卫生费用、其他公共卫生费用。3、卫生发展费用卫生发展费用是指筹集到的卫生资金用于卫生事业发展的资源消耗。卫生发展费用主要包括医学教育费用、医学科研费用和固定资产增加值。4、其他卫生费用其他卫生费用主要包括政府其他部门卫生支出和卫生行政管理费用。（三）数据来源和测算方法1、数据来源卫生总费用使用总额数据主要来源于卫生部门《卫生事业经费决算资料》和《卫生统计年报资料》等常规财务和统计资料，各项服务收费水平的确定来源于费用监测点现场调查。2、测算方法实际使用测算方法的基本思路是根据不同卫生服务项目的工作量及其相应服务项目的平均收费水平测算卫生总费用。测算主要涉及到两个重要变量：即各项卫生服务的工作量和每项服务的平均收费水平。卫生总费用使用总额的测算首先根据小回服务功能确定相应的卫生服务的工作量。各项卫生服务收费水平分别采用费用监测点现场调查，成本估算法和服务人口法进行测算。（1）费用监测点现场调查法卫生服务收费水平是卫生总费用使用总额测算的重点。卫生服务收费水平是卫生机构开展各项卫生服务实际发生费用水平。确定卫生服务收费水平的理论依据是消费者购买某种卫生服务产品时是否经过巾场支付费用。经过市场以商品交换方式获得的卫生服务产品有明确的市场价格，例如个人卫生服务。这类服务收费水平的确定，通过建立省（市）级费用监测点，利用调查表．采用典型、分层调查方法，在提供卫生服务的各级各类卫生机构，根据选择的服务项目，调查相应的收费水平。由于城乡之间卫生服务消费水平存在明显的差异，为了更好地体现城乡之间不同层次和级别卫生服务的消费水平，收费水平应分别按照城市、县、乡三个不同级别进行调查，根据各个层次收费水平的中位数确定各项服务的平均收费水平，最终测算出平均收费水平。对于个别卫生服务项目的收费水平则采用抽样调查的方法获得。(2)成本估算法部分公共卫生服务项目，由于公益性较强，属于纯粹的公共产品，因此没有直接的市场价格，或者它的成本高于价格，但是在提供这类卫生服务时同样消耗了卫生资源，因此有成本或相应的工时，可以计算影子价格，即模拟价格。在具体测算过程中，对于有服务量的公共卫生服务项目，根据开展无偿服务项目所消耗的工时，参考有偿服务项目的收费标准，采用成本分摊的方法，估计卫生服务项目的单位服务量成本，并结合该项目的工作量，测算卫生服务费用。因为成本是服务价值的一部分，一项服务的模拟价格可以等于或大于成本，也可能小于成本。所以需要使用系数加以调整。(3)服务人口法某些公共生服务项目，没有明确的服务量，其费用需要按照服务人口进行测算，以服务的人口作为该项公共卫生服务的工作量。因此，这类公共卫生服务，需要根据服务的目标人口，采用服务人口法，测算各项公共卫生服务费用。（四）主要评价指标1、卫生总费用构成指标卫生总费用构成分析反映卫生资金的使用方向和消耗结构，用来评价卫生服务利用的公平性和合理性。常用指标有：(1)人均卫生费用占卫生总费用百分比。反映城乡居民对个人卫生服务的重视程度和利用程度。(2)公共卫生费用占卫生总费用百分比。反映政府和个人对公共卫生服务的重视程度和利用程度，是政府职能体现程度的重要指标。(3)卫生发展费用占卫生总费用的百分比。反映筹集到的资金用于卫生事业发展的消耗程度及卫生事业可持续发展的潜力。2、卫生总费用使用总额相关评价指标(l)门诊费用占个人卫生费用百分比。(2)住院费用占个人卫生费用百分比。(379\n)药品费用占个人卫生费用百分比。(4)零售药品费用占个人卫生费用的百分比。(5)疾病控制费用占公共卫生费用的百分。(6)妇幼卫生费用占公共卫生费用百分比。(7)人均疾病控制费用和人均妇幼卫生费用。第四节卫生总费用政策分析与评价一、卫生总费用筹资卫生总费用筹资反映卫生领域的生资金筹集。通过卫生筹资水平、卫生筹资结构和卫牛筹资发展变化趋势，反映一个国家或地区的卫生筹资状况，从宏观角度分析与评价全社会卫生投入规模和力度，“及全杜会对居民健康的重视程度，为制定区域卫生发展规划提供基础数据和经济信息。（一）卫生总费用筹资水平1、卫生总费用（卫生筹资总额）卫生总费用是反映卫生资金筹集总量的重要指标，用于评价全社会卫生投入水平。卫生总费用筹资总额通常使用当年价格和可比价格来表示。当年价格，也称现行价格，是指报告期内的实际市场价格。按当年价格计算的卫生总费用可以反映当年卫生筹资水平和比例关系，但是，因其变化受价格升降因素的影响，在不同时期缺乏可比性，必须进行价格修正，将其嗣整为可比价格。可比价格扣除了价格变动因素影响，可以对卫生筹资总额进行不同时期比较。2、人均卫生总费用人均卫生总费用是消除人口增长因素对卫生总费用绝对值的影响，反映人均卫生费用享受水平的重要指标。3、卫生总费用占国内生产总值百分比卫生总费用与国内生产总值的比例关系是衡量世界各国卫生事业与国民经济是否盼协调发展的最综合的评价指标。一个国家或地区，卫生总费用在国民经济发展巾占多大比重才算合适7、日前，还没有举世公认的确切答案，这需要根据各个国家、各个地区经济发展水平及其他多种社会因素确定，但是，它已经得到国际社会公认，作为一个客观的监测指标反映不同国家和地区在不同时期的卫生投入水平。4、卫生服务弹性是世界各国用来衡量卫生发展与国民经济增长是否协调的又一个评价指标。卫生服务弹性是指卫生总费用增长率同CDP增长率之间的比值。1978-2000年，我国卫生服务平均弹性系数为12、，说明我国国民经济增长10%，卫生总费用增长12%，反映改革开放20年，我国卫生发展足与田民经济增长保持同步的基础上，略快于国民经济增长。从政策角度研究卫生服务弹性，系数大于l是合理的、必要的。根据20年积累的数据，对我国卫生总费用增长趋势进行客观评价，卫生总费用增长应该略快于国民经济增长，弹性系数保持在12-13之间，比较符合国情。否则将会出现看病难，住院难的现象。反过来，如果卫生总费用增长速度过快，超过社会经济承受能力，社会将出现强烈反响，看病贵的呼声就会很高，凼此，政府应该加强宏观涮控，将卫生总费用增长规模控制在合理范围之内。政府的宏观调控作用十分重要，政府实行宏观调控需要有宏观数据信息做基础和支持，而且，信息要快，提供信息越早，对政府宏观决策发挥的作用越大。（二）卫生总费用筹资结构根据我国目前建立的卫生总费用指标体系，卫生保健资金主要来源于政府财政卫生支出、社会保险及其他卫生支出、居民个人卫生支出。政府、社会和居民个人卫生支出在卫生总费用中所占比重的变化趋势，是考察卫生事业是否健康、可持续发展的重要指标。1、政府预算卫生支出占卫生总费用百分比是进行卫生总费用筹资结构分析的重要指标，它反映政府各部门对卫生工作的支持程度和投人力度，体现政府在卫生领域中的重要作用。目前，中国正处在计划经济体制向社会主义市场经济体制转轨时期，随着社会主义市场经济体制的建立，中国政府已经提出和止在构建中国的公共财政基本框架，使中国的财政体制由计划经济条件下的“生产建设型财政”向以市场经济为基础的“现代公共财政”倾斜，国家财政支出将逐渐向公共服务职能方面转化。但是，由于十余年来财政困境的延续，使财政在政府实现公共服务职能方面的保证能力上还存在明显不足，有限的财政收入与社会发展的需求之间的矛盾仍然银突出，因此，国家财政应该有选择的支持某些重点发展领域，特别是加强对公共服务领域的支持力度。2、社会卫生支出占卫生总费用百分比是衡量社会各界对卫生服务贡献程度的重要指标，反映多渠道筹集卫生资金的作用程度。3、79\n居民个人卫生支出占卫生总费用百分比居民个人卫生支出占卫生总费用百分比是衡量城乡居民个人对卫生费用负担程度的评价指标，各地区不同人群对卫生费用的自付率反映了不同地区不同人群享受卫生服务的公平程度。政府对解决农村居民健康问题具有不可推卸的责任和发挥不可替代的作用，政府可以通过多种途径和措施改善农村卫生保健条件，提高农村居民健康水平。其中包括实行强有力的宏观经济政策，增加农民经济收入，提高农民抗疾病风险能力；政府利用公共财政转移支付手段，保证必要的财政投人，在进一步改造农村地区卫生设施的同时，需要对贫困居民，特别是特固人口，实行大病医疗救助；采取强有力的措施，强化农村基本公共卫生服务，加强预防保健工作，彻底解决地方病问题。实现农村卫生政策目标的基本前提是制定适宜的卫生筹资政策，1996年全国卫生大会《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中，提出：中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。但是，在实际操作中，由于没有法律效力，政府在农村卫生筹资中的作用依然显得苍白无力。特别是西部地区和西部的贫困地区，财政“分灶吃饭”体制的建立，使县、乡财政真正变成了“吃饭财政”，政府对农村卫生投入相对减少，在农民健康保障中的作用有所削弱。随着我国西部大开发战略的实施，提高晤部地区居民医疗保健水平应该引起政府重视，将西部卫生发展纳人阿部开发总体战略规划。（二）卫生总费用筹资变化趋势改革开放以来，我国卫生保健支出持续增长，卫生总费用占国内生产总值比重的发展变化趋势，从一个侧面如实记录和反映了我国改革开放二十多年，医疗卫生保健事业的历史发展进程。1、卫生总费用与国民经济保持协调发展，略快于国民经济增长2、政府卫生投人占卫生总费用比重滞后不前3、城乡居民个人卫生支出增长势头不减二、卫生总费用增长因素从卫生筹资结构上看，1990-2000年，我国卫生总费用各个构成部分都有不同程度的增长，由于居民个人卫生支出增长强劲，成为卫生总费用增长的主要拉动因素。如果从政府和居民卫生支出的内生动力方面看，二者之问存在较大区别。政府卫生投入，主要通过财政预算拨款对卫生事业实行补助，而且根据国民经济增长和各部门协调发展需要，编制各部门年度财政预算，进行综合平衡。因此，国家叮以主动控制历年政府卫生资金投人规模，保持政府预算卫生支出增长幅度，年增长率一般控制在10%左右，具有一定程度的刚性。相比之下，居民个人卫生支出表现为被动的无序增长，其增长幅度不仅取决于对卫生服务的利用率，而且取决于患者每次接受医疗服务所消耗的药品、医疗器械的数量和收费水平，这些因素则表现为较大的弹性，而且可以人为诱导，特别是在卫生服务信息不对称条件下，居民医疗行为的被动性更加突出。在这些不确定因素的影响和作用下，驱动居民个人卫生支出快速增长。卫生服务技术密集性一般受到两个因素影响，第一个因素是卫生服务的人均使用率（例如每千人口就诊次数，或每千人口住院率），人均利用率与人口总数相乘，可以估算医疗卫生服务需求总体规模。第二个因素是指就医者每次接受医疗服务所消耗的药品、医疗器械的数量和收费水平（包括门诊病人和住院病人）。上述两个因素的增长变化，将共同作用于卫生服务技术密集程度，从而推动卫生费用上升。即使在卫生服务利用率不变的情况下，如果单位就诊和住院服务使用的资源数量增加，同样刺激卫生服务技术密集程度的增强。由于医疗服务需求规模与供给量增长呈现相反变化趋势，使卫生服务供需之间产生矛盾。从经济学角度看，在供大于求的情况下，解决供求矛盾，只有通过扩大需求或缩减供给量，实现供求之间平衡。在供给量不变，医疗服务利用率下降的条件下，拉动需求只能靠提高单位服务产品的技术含量，尽可能多的使用先进设备和高价药品，提高设备使用频率，增加门诊病人和住院病人每次接受卫生服务所使用和消耗的药品、医疗器械的数量。这就是我们所提及的卫生服务技术密集程度的提高，结果导致居民个人付出极大经济代价，拉动卫生总费用迅速增长。居民个人卫生支出从另一侧面反映医疗机构技术密集程度的增强。居民个人卫生支出是从消费者角度购买医疗服务，主要用于个人诊断、治疗、药品、各种检查和手术等医疗服务消费。90年代以来，居民个人卫生支出占卫生总费用比重逐年上升，2000年突破60%的警戒线，成为卫生总费用增长的主要影响因素，反映居民在医院接受门诊和住院治疗中，在医疗技术密集程度不断强化过程中．花费在医院提供的药品和先进设备检查等服务费用也随之逐年增高。三、卫生总费用未来走势与展望根据1990-2000年卫生总费用运行规律和影响因素分析，我们试对卫生总费用未来发展趋势做出大致估计。（1）79\n，在旧的影响因素推动下，卫生服务技术密集性影响程度不会减弱。一方面，随着科学技术的发展进步，新的医疗技术会得到更广泛的应用，另一方面，在医疗机构管理体制和合理补偿机制建立健全过程中，很难杜绝医疗技术的过度利用，它仍然会影响医疗服务技术密集程度的增强，对卫生费用增长起推波助澜作用。（2），我国已经进入人口老龄化阶段，人口年龄结构正在发生重大变化，我国人口形势的基本特点，已经向我们发出了警示，卫生事业与医疗保障事业正在面临人口老龄化带来的各种挑战，其中自然包括医疗卫生费用增长。（3），随着我国城市化建设进展的加快，城镇人口比重正在持续上升。（4），疾病谱的变化，慢性病患者数量增长趋势的不可逆转，有可能使小部分数量人口占用了大部分卫生资源，一些国家已经将慢性病列为卫生费用增长较为集中的项目之一。另外，人们对病情的认知程度，以及对高质量生活的追求，也是卫生总费用增长不可抗拒的作用力。根据各种需求增长态势分析，随着时间的推移，在未来一段时间里，卫生总费用有可能持续增长。我们根据不同技术方法对未来卫生总费用进行初步预测：1、回归预测回归预测是预测技术中经常使用的一种因果分析和相关分析的预测方法。根据回归预测方法，利用卫生总费用历史数据，建立相应的一元回归方程，对2000-2010年卫生总费用进行预测。在只考虑人口数量增长变化因素，暂不考虑人口年龄结构变化影响条件下，我们假定未来10年内，人口增长控制在103、6、2、亿，GDP增长速度保持在8%-9%之间，卫生总费用与GDP能基本保持同步增长、协调发展条件下，2005年和2010年卫生总费用占GDP比重将分别达到5、4、4、%和5、93%。如果上述假设条件发生变化，预测结果也将随之改变。2、弹性预测在经济预测工作中，常常要考虑到某一经济变量变化率对于另一变量变化率的影响，由此产生弹性概念。弹性表明两个变量变化率的比值。如果认定卫生费用是因变量，CDP为自变量，我们将二者之间的弹性关系称为卫生服务消费的收入弹性，表示为CDP每增长10%，卫生总费用相应增长的比率。弹性对于分析经济变量间的相对变化有着重要的实际意义，当弹性系数为10时，表明卫生费用与国民经济增长速度相一致，当弹性系数大于10时，说明卫生费用增长速度快于GDP增长速度，反之，当弹性系数小于l时，则卫生费用增长速度落后于GDP增长。根据我国积累历史数据进行弹性预测，如果弹性系数保持在12左右，2005年和2010年卫生总费用占GDP比重将分别达到5、58%和5、99%。3、计量经济预测计量经济预测是在考虑多种影响因素的基础上，进行指标筛选，将那些与卫生总费用关系最为密切，影响程度最大的相关因索建立数学模型进行综合分析，得到预测结果。在借鉴与参考国际卫生保健需求模型，结合我国实际情况，利用我们已经收集整理的历史数据，进行预测。本模型的研究特点是注重人口因素对卫生保健需求的影响。因为人口因素是卫生服务需求变化的重要影响因素之一，主要表现为人口数量的增加和人口老龄化。随着人口老龄社会的到来，在人口出生率保持正常情况下，死亡率减慢，必然使社会总人口增加。人口数量增加，卫生服务总需求必然会增加，但是，不同年龄人口的卫生服务需求存在相当大的差别，一般情况下，老龄人口的卫生服务需求要比年轻人高出几倍。因此，在设计卫生服务需求计量经济分析模型时，不仅要考虑人口数量的增加，而且也要注意人口年龄结构的变化。不同年龄别之间卫生服务需求差别究竟有多大，需要有经验依据。四、卫生总费用信息系统建设在卫生决策分析中，卫生总费用信息是不可缺少的重要工具。不仅需要完善卫生总费用核算方法，而且需要建立稳定的信息发布系统，将卫生总费用测算结果和数据信息正式纳人国家官方发布系统，以增强卫生总费用数据信息的连续性和稳定性，为卫生决策和卫生改革服务，并且为国际组织进行国际比较，提供真实可靠的官方数据。中国政府已经将卫生总费用官方信息发布系统建设提到议事日程，由卫生部业务主管部门进行协调，将卫生总费用测算结果纳入国家统计局公开发布的国家统计年鉴，通过正规渠道定期发布卫生总费用信息，进一步扩大卫生总费用影响，提高卫生总费用数据使用效率，不仅仅是从卫生角度．而且从更宏观，更高层次上开发与应用卫生总费用数据，在推动卫生改革与发展中发挥更大作用。第八章医疗保险制度医疗保险制度是一个国家维护人民健康、促进社会经济发展的一种社会保障制度。在世界各国的社会保障制度中，医疗保险占有重要的地位。近年来，在发展中国家，医疗保险制度被认为是解决人民医疗保障问题的有效措施。79\n新中国成立以来，我国实行的公费医疗、劳保医疗和合作医疗等医疗保障制度对维护人民健康，促进社会发展发挥了重要的作用。但随着经济的发展和经济体制改革的深入，传统的医疗保障制度已经不适应市场经济体制的需要。因此，建立适应市场经济体制，满足职工健康水平要求的医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者是职工医疗保障制度改革的主要目标之一。第一节医疗保险的基本理论一、风险风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态。风险具有三个特性：①风险的客观性，②风险的损失性，风险是与损失相关的。③风险损失的发生具有不确定性。风险的内容包括风险程度、风险因素和风险事件三大要素。风险程度指损失发生的不确定性和严重性的大小。风险因素是指可促使和增加损失发生频率或严重程度的事件。风险事件，它是损失发生的直接原因。二、医疗保险（一）疾病风险与医疗保险疾病风险是风险的一种，人类在进行物质资料生产，不仅有可能遭受各种冉然灾害和意外事故的袭击和破坏，同时，还要受到生、老、病、死的支配，影响和危害身体健康的事件总有发生。这种疾病风险的存在是医疗保险存在的前提。由于疾病风险的危害对象是人，因而这种危害带来的不仅是经济上的损失，更重要的是生命和健康的损失，它不是仅靠金钱所能补偿的。疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭，还具有社会外溢性。正因为疾病风险的特殊性，使得医疗保险成为一种最为复杂、困难和相对独立的保险事业。医疗保险是为分担疾病风险所带来的经济损失而设立的。即它是补偿医疗费用的风险。医疗保险属集资医疗，保险基金来源于个人，单位（企业）和政府。它是医疗保制度的一个种类，因为各国的社会经济制度、发展水平、历史文化传统等因素不同，各国的医疗保障制度也有所不同。在一个国家中，往往是多种保障制度并存，且随着社会经济的发展而不断变化。而世界各国的医疗保障制度中，医疗保险占有重要的地位，在发达国家，医疗保险比较健全。不仅覆盖面大，而且有着良好的社会效益。在发展中国家．医疗保险制度也越来越受到人们的重视，被认为是在政府卫生经费不足的情况下，解决人民医疗保障问题的有效措施。医疗保险起源于西欧。随着社会经济的进一步发展，人们对于医疗保健需求的增加，使这些互助组得以发展壮大，并逐步形成保险的组织和管理原则，成为种行业即商业性医疗保险，也称自愿医疗保险、私人保险。19世纪末自愿保险逐步转向社会保险。1883年，德国颁布了《疾病保险法》。对保险覆盖的人群、保险基金、保险范围和组织机构都作具体规定，带有强制性。《疾病保险法》的颁布标志着社会医疗保险的诞生。1922年以后，医疗保险由欧洲传人其他洲，如亚洲的日本，南美洲的智利。第二次世界大战后，它在世界各国广为流行。（二）医疗保险的概念医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金，并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招致的经济风险所实施的一系列政策与办法。从保险角度看，医疗保险是为了补偿因疾病所带来的损失。从医疗卫生事业和社会保障的角度看，保证公民获得必要医疗服务的费用保障制度，称作医疗保障制度。医疗保险是医疗保障制度中的一个种类。从保险的范围来看，医疗保险又可分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险两种。广义的医疗保险可称作健康保险。健康保险不仅包括补偿由于痰病给人们带来的直接经济损失，还包括补偿疾病带来的间接经济损失，且对分娩、残疾、死亡也给予经济补偿等等。狭义的医疗保险的含义是仅指医疗费用保险。（三）医疗保险的基本特征(1)支付形式和发放原则的特殊性。对劳动者而言，医疗费用的开支属于“劳动能力的生产费用或再生产费用”。因此医疗保险费用必须确保用于劳动者的医疗，不能移作他用，而且医疗保险的保障标准只能依患者病情而定，不能受到其经济地位、工资待遇不同的限制和影响，保证劳动者患病后就医机会均等。(2)法律强制性。由于疾病风险具有较大的不可避免性，随机性和不可预知性，因此必须依据法律规定对应该投保的人实行强制保险，以有效分担疾病风险，提高全社会的医疗保障能力。79\n(3)疾病风险与其他风险紧密相联，相互交织。医疗保险仅为劳动者提供基本医疗保障，而其他社会保险，如养老、失业等保险则提供基本生活保障。(4)医疗保险一般根据伤病的实际情况确定补偿金额，而不采取定额补偿办法。(5)由于疾病风险具有群体性、社会性的特征，卫生防疫，卫生监测，健康检查等项必须在全社会范围内开展的卫生工作，亦须纳入医疗保险内容。三、医疗保险的模式医疗保险制度，可以从不同的角度进行分类。按医疗保险实施的形式可分为自愿保险和强制性的保险。按费用分担的方式来分，也可分为扣除保险，共付保险，限额和巨额保险。按资金筹集的方式分为：商业性保险、社会医疗保险和国家医疗保险以及储蓄性保险和社区合作保险五种模式。（一）按实施形式划分医疗保险可分为强制保险和自愿保险。强制保险是以国家形式实施保险。X称为社会医疗保险或法定保险。自愿保险即投保人和保险人双方协议，签订合同，按合同履行经济补偿。又称为商业保险或私人保险。（二）按保险费分担形式划分1、扣除保险即保险消费者因就医先自付一笔钱，余下的医疗费的余部或部分由医疗保险承付。自付余额称为起保线。2、共付保险即由第三方付款人为消费者支付其医疗费的一定百分比，消费者自付一定百分比。如果保险公司和病人共同承担发生了的医疗费用，双方支付部分根据共付率来决定。共付率一般指消费者支付的比率。如共付率为20%，指消费者支付医药费的20%，保险公司支付余下的80%。3、限额和巨额保险保险公司为病人偿付医疗费用规定了一个最高余额限制或最大就诊量限制限额，或最大的就诊量限制，超过这一限额的费用由病人自己负担。这是保险公司实行的一种降低成本、降低风险的方法。另外一种做法是保险公司只负责超过一定限额的少数人的大笔医疗费用称为巨额保险。（三）按资金的筹集方式分1、商业性医疗保险商业性保险，指按商品等价交换原则进行的保险。它把保险作为一种商品在市场上自由买卖，并按商业惯例自由经营。卖方指保险公司。买方为余业、民间团体，也可以是政府或个人。商业性医疗保险的特点是自由、灵括、形式多样，采用不同种类的筹资方式与保险提供，适应社会多层次需求，满足消费者的多种需求。商业性医疔保险以利润为经营目的。由市场机制调节，医疗消费者的自由选择迫使保险机构之间在价格上展开激烈的竞争，提供优质廉价的廉务，也迫使服务提供者降低医疗服务成本，从商按制医疗保险费用。医疗服务供给与需求之间一般处于不对等地位，供方可利用技术优势诱导需求，刺激消费，因而医疗服务供求关系主要由市场调节，出现“市场失灵”导致医疗消费的膨胀。所以社会医疗总费用失控是商业性医疗保险模式的突出弊病。另外，人群在选购医疗保险时，很大程度上受自身支付能力的制约，因而在医疗保障方面存在较多的不公平现象。这种模式以美国为代表。2、社会医疗保险社会医疗保险模式是指有国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度的形式。它是社会保险的一个组成部分。指社会劳动者因病、受伤或生育需要医治时，由社会提供必要的医疗服务和物质帮助。包括两个方面：一是因病不能工作，在生病期间给予投保人现金补偿；二是为投保人提供医疗卫生服务。后者称为医疗保险。社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例筹措，政府给予补贴，社会医疗保险制度的筹集方法大多通过法律、法规强制在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例交纳保险费。社会医疗保险制度的问题是，医疗保险基金筹措与偿付实行以收定支的方法，对医疗服务的供方与需方一般缺乏有效的制约措施，医疗保险基金的收支循环上升。此外，医疗基金现收现付，没有积累，随着人口老龄化与人口负增长趋势发展，社会负担相对加重，社会保障的矛盾日渐突出。这种模式以德国、日本、韩国等为代表。社会保险与商业保险虽然都有“互助共济、分担风险、保障生活、安全生活”的功能，但社会保险又有不同于商业保险的特点。(1)非盈利性79\n非盈利性是区别于商业保险的重要标志，即不以盈利为目的而以实施社会政策为目的。社会保险在运作上也需要借助于精确的计量手段，但不能以经济效益的高低决定社会保险项目的取舍和保障水平的高低。(2)强制性社会保险属于强制性保险。所谓强制性是指国家通过立法强制实施，劳动者个人和所在单位都必须依照法律的规定参加。劳动者个人作为被保险人一方，对于是否参加社会保险，参加的项目和待遇标准等，均无杈任意选择和更改。强制性是实施社会保险的组织保证。(3)普遍保障性社会保险对于社会所属成员具有普遍的保障责任。不论被保险人的年龄、就业年限、收入水平和健康状况如何，一旦丧失劳动能力或失业，政府即依法提供收入损失补偿，以保障其生活需要，由此而稳定社会秩序，这可以说是实施社会保险的根本目的。(4)权力与义务的基本对等性社会保险待遇的给付一般不与个人劳动贡献直接相关联。享受者要做出贡献，但其享受并不是与其贡献完全一致。社会保险分配制度是以有利于低收入阶层为原则，因为同样的风险事故对于低收入劳动者造成的威胁通常要高于高收人者。社会保险既是社会保障的中心内容，又是整个社会经济发展中的重要环节。它的建立、发展和完善受多方面的髟响和制约。因此在实施过程中要做到以下几点：①要因地制宜与国情、国力相适应，量力面行；②要兼顾公平合理与效率相统一；③既要事后补偿，又要事先预防；④要统筹兼顾，合理规划，全而发展。既要重视社会保险的普遍保障性，又要考虑到国家的财政经济状况；既要照顾重点，又要兼顾到各地区、各部门、各种所有制及各不同收入水平劳动者的利益分配，以形成合理的格局和待遇水平层次。社会保险主要包括养老保险、失业保险、疾病（包括医疗）保险、工伤保险和失业（待业）保险。值得区别的一个概念是社会保障。社会保障是依据一定的法律和规定，为保证社会成员的基本生活权利而提供的救助和补贴，是国家采取立法形式，通过国民收入的分配与再分配，建立社会保证基金，对于由于年老、疾病、失业及其他灾难而导致生存困难的社会成员给予物质上的帮助，以保障其基本生活需要的一系列措施和制度的总称。社会保障是一个由广泛的内容、多样的形式组成的体系。它主要包括社会保险、社会救济、社会福利、社会优抚以及公共医疗卫生保健服务等方而的内容。社会保障与社会保险有联系，也有区别。社会保障包括社会保险的内容，而社会保险则是社会保障的基本部分和核心内容。3、国家（政府）医疗保险制度国家（政府）医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费（或低收费）医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种形式。其主要特征是：医疗保险基金绝大部分来源于政府税收；政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设，医疗服务具有国家垄断性；医疗服务覆盖面一般是本国全体居民，医疗服务基本为免费后低收费服务。体现社会分配的公平性与福利性。这种模式以英国为代表。国家医疗保险实际上是社会医疗保险的一种特殊形式，其特殊性表现在：(1)医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算拨款。(2)卫生部直接参与医疗保健服务的计划管理、分配和提供。(3)医疗保健具有较高的福利性，覆盖面往往是全体公民。(4)由于卫生服务高度的计划性，在卫生资源配置，医疗服务价格变动失去了市场调节的灵敏优势，人们的医疗需求往往受到限制。4、其他医疗保险制度(1)储蓄医疗保险。79\n储蓄保险是社会保险制度的一种类型。储蓄医疗保险是以家庭为单位筹资，按照法律规定强制性储存一定数额基金，以职工的名义存人储金局，延续使用，到退休和有其他用途时，连本带息发还给职工。储蓄医疗保险制度筹资模式可以逐步累计，具有独特的优点，第一，以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激烈人民审慎地利用医疗服务，尽可能减少浪费。第二，以储蓄为基础的休制能更好地解决老龄人口医疗保健的需要的筹资问题。强制性的储蓄医疗保险体制要求每个有收入的居民为其终生医疗保险需要而储蓄。第三，储蓄保险是在一个家庭，一代人或几代人之间，以足够长的时间延续来分担疾病风险。只有当全家无法负担医疗费用时，政府才从税收中给予补贴。这种模式以新加坡为代表。(2)合作医疗保险。合作保险是指依靠社区的力量，遵循互助共济的原则，多方集资来解决社区成员的医疗保健服务的一项综合性措施。合作医疗保险将资金的筹集，经济损失的分摊与医疗保健服务集于社区一身，能够较好地开展基本医疗及预防保健。但合作医疗保险资金力量有限，覆盖人群少，抗风险能力低。近来有些专家认为合作医疗制度是解决发展中国家，尤其是农村地区医疗卫生服务筹资、供给的最佳途径。四、医疗保险基金的筹集和支付（一）筹资渠道医疗保险基金的筹集来源主要是国家补贴、单位资助和个人出资三方面。由于各国的社会经济制度、经济发展水平不同，各部分负担的比例也有较大差异。国家补贴的数额和比例取决于该国的医疗制度、福利政策、社会制度和经济状况等因素。单位资助是指职工所在的企事业单位按照职工的工资比例，为职工缴纳一部分保险金，这是单位应尽的劳动保护义务。个人出资是个人或家庭的健康投资，可通过自愿缴纳保险费的形式，也可采用强制性保险对收入的扣除，或采用纳税的形式。支付方式：医疗保险资金的筹集是为了补偿投保人花去的医疗费用，分散投保人因病造成的经济损失。这种补偿是通过医疗保险机构向医疗服务提供者支付医疗费用实现的。支付是保险必不可少的环节，它实现医疗保险基本的补偿职能。支付环节：将医疗保险的提供者同医疗服务的提供者直接联合起来，成为二者之间发生经济关系的纽带。正是由于这种纽带的出现，改变了传统医疗服务中医生病人之间的经济关系，使之退居次要地位，而医疗保险提供者和医疗服务提供者之间的经济关系成为现代医疗服务中占主导地位的经济关系，支付制度正是这种经济关系的调节手段。由于经济刺激的作用，支付制度成为卫生服务提供者主要的经济诱因。它影响并引导卫生服务提供者的行为，导致不同的经济后果。支付制度实际上起到配置医疗保险资源的作用。不仅如此，医疗保险支付的医疗费用的多少及合理与否，直接关系到医疗保险资源的利用是否合理有效，直接关系到医疗保险计划的成败。不同的医疗保险，甚至同种医疗保险对医疗服务提供的支付方式和标准都不相同，归纳起来有以下几种方式：1、按服务项目支付这是最传统的，也是应用广泛的一种支付方式。它是由医疗机构保送记录病人接受服务项目及各项服务项目收费标准的明细账，由保险机构向医疗单位支付医疗费用的一种形式。但保险机构对账目要先进行审查，然后再报销。这样医院的收入同提供的服务项目的多少直接相关，它就为医院多提供服务提供了经济刺激。因此，有可能诱导医院提供不必要的服务和使用不需要的高技术，从而造成资源的浪费。由于医疗费用由第三方保险机构支付，使医院和病人都无需关心费用问题，还可能出现合伙欺骗、报假账、私分来提供服务而且收取的费用。作为第三方的保险机构只能在事后对账单进行审查滥督，难以有效地控制医疗费用。但医院和病人都欢迎这种支付方式，对医院而言有行医自主权；对病人而言能随时看病，并能满足各种要求。2、按住院日定额支付按住院日定额支付，即根据预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用。按此方法，病人住院一次的总费用=住院日费用标准×住院天数。每日费用标准是每日预期的支付额，无论病人住院一天实际花费多少，都按此标准支付，所以有包干或预付的性质。每日费用标准对同一医院的所有病人相同，但医院之间有所不同。当医院成本费用低于每日费用标准时，医院可保留盈余，亏损也由医院自负。这种方式与按服务项目支付不同的是，医院收入与每日提供服务的实际成本成反比，与住院日成正比，所以它鼓励医院降低每日成本，但在缩短住院日方面缺乏经济刺激。这种支付方式，对病人来说，可以得到较好的服务，从医疗保险机构来看，每日费用固定会迫使医院精打细算；但医院可通过延长住院日增加收入，导致住院费用增长过快。3、总额预算制79\n即由政府单方面或由保险机构和医院协商确定每个医院的年度总预算，实行费用封顶。年度预算的确定往往考虑医院规模、医院服务量、服务地区人口密度及人群死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑各种因素。一般一年协商调整一次。，总额预算制是一种总额预付制，其特点是一旦按某种标准确定了总预算，医院的收人就不能随服务量的增加和病人住院日的延长而增加，所以它对医院服务量有高度的控制作用。医院接受这种补偿方式，就必须为前来就诊的所有被保险人提供服务，必须在总预算内负担全部费用，不能出现赤字。由于总额预算下成本是固定的，医院可主动地事先安排计划，有效利用资源，控制费用，并且简单易行，比较节省管理成本。缺点是：如果制定总预算时考虑的因素不合理，仍会导致支付医院的费用不合理增长。如按病床数制定预算，刺激医院增设病床，盲目扩大规模；按总预算补偿不能促使医院缩短病人住院时间，所以必须采取一些补救的办法，如对提高病床周转率给予额外补贴或在协商下年度财政预算时给予奖励等。4、按疾病诊断分类定额预付(DRCS)这是一种把疾病分类同支付水平挂钩的办法。这种办法首先应用十美国老年人医疗计划，由过去的实报实销，改为按疾病诊断分类定额支付。DRCS把疾病分成467类，并对每种疾病制定出标准费用，并按这个价格对该类疾病全过程一次向医院支付。如果治疗费用超过标准费用就会亏本，反之就能盈余。这就迫使医院降低成本，缩短住院床日，减少诱导性医疗费支出。也使医疗保险方对投保人每次住院费用都有准确预算，有利于控制费用。但也正因为DRCS是按病人住院次数付的，医院仍有可能为自己谋利，一是诊断界限不明时，就用昂贵的诊断手段；二是诱导病人手术和住院；三是让病人出院后再入院，这样缩短了住院日却增加了住院次数。目前DRCS还只考虑通货膨胀影响的常规费用，不考虑新的劳务费用和新技术的费用。以老的技术为基础制定价格支付医院，势必出现影响医疗技术开发和推广、影响病人接受新技术的机会等问题。因此DRCS仍处在需要适应技术发展而完善的过程中。DRGs是一套很复杂的系统，要求很完善的信息，管理成本较高。五、保险对医疗消费的调节方式疗保险对医疗消费的调节是指通过规定投保人支付部分医药费的方式束调节和控制投保者对医疗服务的利用和医疗需求。主要调节方式有以下几种：1、设起付钱它是指规定一定的金额作为起付线，投保人进行医疗消费时，起付线以下的费用由个人全部承担，保险机构仅承担起付线以上的费用。2、按比例分担它是指医药费用由保险机构和投保人根据保险计划共同分担的一种措施。不同的保险计划，分担比例可有不同。3、保险封顶它是指保险计划规定投保人一次性或一年期的医药费用给予减免的最高限额。4、不保项目它是指保险组织事先规定不承担某些医疗服务项目的费用。5、转诊限制它是指保险组织对投保人就诊选择的限制。通过转诊限制来控制投保人选择成本高的医疗服务。第二节医疗保险需求一、概念和理论医疗保险需求指在特定的对间内，一定的价格水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量。在其他条件不变的情况下，保险费下降，购买保险的数量就增加；反之，就会减少。当增加保险的边际效用等于购买增加保险的边际费用时，所购买的保险才是“适量”的。根据这个定义，人们购买百分之百的医疗保险范围，只会在不收行政管理费用时产生。如果收取行政管理费，那么，人们的需求就低于100%。这是因为最后一个保险项目的价格较低时，才购买最后一项保险。在交纳纯保险金的基础上，加上行政管理费，最后购买的那项保险的费用就台超过其边际效用，故人们购买时，在边际效用与边际费用相等时，就会终止购买。在分析医疗保险需求时，经济学有两个基本假设：一是人人都有追求最大效用的愿望；二是财富的边际效用是递减的。假如一个人生了病，而叉没有参加保险，他就得自己付医药费，而如果他参加了保险，就必须首先放弃一部分财富，这样当他生病时，就可以避免更大的损失。所以人们一般面临两种选择：购买保险，只蒙受小笔损失，即支付了保险费；不买保险，要么生病蒙受大笔损失。这种可能性很小；要么不生病不蒙受损失，这种可能性很大。79\n消费者是否会因不能预料的病伤事故而购买保险，还是不买保险自己承担风险，这要取决于哪种选择能给人们带来较高的预期效用。当消费者购买保险后的总效用将大于预期效用值，消费者将愿意购买医疗保险。然而，保险公司还有管理费、索赔手续和利润等，所以不会按纯保险费出售医疗保险，还要再加上各种附加费用。当保险费用提高，消费者支付保险后的总财富将减少，其总教用也会减少。当总效用减少到等于不买保险的预期效用时，消费者对是否购买保险就无所谓了。假如总效用下降到预期效用水平之下，就不会再购买保险。二、医疗保险需求的影响因素l、疾病发生概率2、疾病损失幅度3、附加费4、消费者避险心态5、消费者收入6、其他除上述影响因素外，消费者的健康状况、年龄、性别以及种族等都对医疗保险需求有着不同的影响。第三节医疗保险供给一、概念与理论医疗保险供给指在特定时间范围内，一定保险价格条件下，保险机构（公司）愿意并且能够提供的保险产品数量。在市场经济条件之下，从理论上假设，商业性医疗保险供给者的行为与其他产品供合者行为是一致的，其目标都是追求利润的最大化。但由于保险产品的特点，保险供给者在追求利润极大化的过程中表现出特有的经济行为：(1)在保险产品生产成本中，除用于生产的要素量和要素价格之外，很大一部分是用于补偿投保人的医疗保险费用，即纯保费。保险供给者可以通过“风险选择”的方式，即尽量吸收收人高、支付能力强、健康状况好的人群参保，以此来扩大保费收入与医疗费用补偿间的差额，从而获取更大的利润。(2)在医疗保健系列中，医疗保险市场与卫生服务市场是不可分割的整体。保险成本中最重要的部分，即医疗费用补偿金的多少主要取决于卫生服务的运作情况。由于有卫生服务市场的介入，医疗保险与服务市场由“两角型”变成为“三角型”关系。在这种模型下，卫生服务供需双方的成本意识下降，而保险机构的成本意识上升。为此，医疗保险机构会采取多种形式提高卫生服务供需双方的成本意识。如对需方采取多种费用分担机制和对供方采取多种费用支付方式，以此控制医疗成本的上涨。(3)由于人们对卫生服务的需求不断增长，卫生服务手段不断进步，现有资源无法满足向人们提供所有的卫生服务。因此，保险机构往往对承担内容加以限制。(4)保险机构除了具有经济补偿职能之外，还有其融通资金的职能。因此保险机构还表现出金融机构所具有的行为规范，即把积累的暂时不需要偿付的保险基金用于短期贷款、流动性较强的投资和一部分巾长期投资，以此来降低保险机构积累保险基金的机会成本，增加盈利。同时也为降低保险费提供物质条件。二、医疗保险供给者行为的决定因素1、供给价格2、融资收益3、承保能力承保能力指保险机构能够提供保险商品的能力。保险机构的承保能力相当于企业的生产能力，是决定保险供给的主要因素之一。承保能力要素包括：①保险经营资本（自有资本+公积金）；②纯保险收入（决定保险经营财务的稳定程度）；③保险机构数量及其分布的合理程度（规模经济要求）；④保险从业人员的数量和服务质量；⑤保险业的效率（包括降低偿付率和费用率，提高投资收益率和保险增长率等）；⑥保险业的信誉程度，既赔款是否迅速合理。三、医疗保险供给弹性及其特点（一）保险供给弹性原则保险供给弹性指因保险价格变动引起的保险供给量的变动率，它反映了保险供给变动对价格变动的敏感程度。在分析供给弹性时，经济学家认为供给对价格变化的反应不像商品需求价格弹性那样简单。一般情况下，价格上升，供给总量会增加，反之，则相反。但是，供给量的增加还要受某些条件的约束：(l)受该商品生产规模伸缩难易程度的约束(2)受商品储备及对价格预期的约束(3)受边际收益规律的约束（二）保险供给弹性特征保险供给弹性系数大于l。这是由于保险供给的下述特点所决定的：(1)保险业是低资本低技术构成产业。(2)保险商品的投入与产出同步。(3、)保险商品的金融属性。第四节医疗保险市场及存在的问题一、医疗保险市场及市场机制医疗保险市场79\n是进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与市制的有机结合体。市场机制是构成保险市场的主体。所谓市场机制指价值规律、供求和竞争规律三者之间相互制约、相互作用的关系。这三者之间的关系直接表现为和供求之间的关系。这是一种无形的，可感知而不可见的客观存在，这一客观存在是一种力量，调节着经济活动。价值规律对保险市场的调节作用表现在调节保险市场中各类险种按比例协调地发展，并促进保险企业改进经营技术、改善经营管理、提高保务的质量和效率。供求规律表现为供给与需求之间的关系。供求之间的关系是供给总是追随着需求。一般来说，供给的总量应与需求的总量大致相等才形成最优的供求市场。但在商品经济条件下，供给与需求二者很少正好相等，只是从长期发展趋势来看，供给量与需求量相等。保险市场的竞争主要表现在承保范围与险种数量竞争、保险人履约能力竞争、保险商品价格竞争（即保险费率高低的竞争、保险市场信息竞争、保险服务态度的竞争）等。综上所述，价值规律、供求规律和竞争规律三者之间存在着相互依存、相互制约和相互作用的内在关系，形成了一种客观的市场机制，这种机制有一种不依人们的意志为转移的功能和力量操纵和调节着保险市场。二、医疗保险市场的特点：1、契约性2、期限性三、医疗保险市场存在的问题1、逆选择在讨论医疗保险需求时，是假设所有消费者都面临着同样概率的病伤风险。医疗保险费也是根据平均预期损失计算的。但实际上，不同消费者所面临的病伤风险和预期损失是不同的。对于这方面的信息，消费者个人比保险公司更了解自己的病伤风险。由于信息不完善，保险公司只能根据平均预期损失和平均风险计算保险费。那些高风险消费者就会比低风险者更愿意购买和参加医疗保险。这样的现象被成为“逆选择”。当这种选择偏性发生之后，保险公司就会出现赤字。为了保证保险公司收支相等，保险公司就需要根据高风险参加人数所占比例情况调高医疗保险费。但当保险费上升之后，更多的低风险的消费者将会退出保险，这就导致了恶性循环。2、“道德损害”下的医疗保险需求消费者的医疗服务需量就会比他自付全部医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为称为“道德损害”。由于“道德损害”行为的存在，医疗保险会增加消费者医疗服务的需求量，直到医疗服务的边际效用等于购买医疗服务的边际成本时才停止。而这时真正的边际成本比边际效用大，造成卫生资源的浪费。“道德损害”的另一个影响是减少低风险人群的医疗保险需求。3、风险选择保险公司为了获取更大的利润，都尽可能地吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人、残疾人、低收人人群等排除在他们的保险范围之外，将这部分高风险、高成本的人群转嫁给社会，致使保险的公平性降低。4、三角交换关系保险市场的建立，使病人和医疗服务提供者之间的双向关系转化为三角关系（见图8-5、）。在这种三角关系中，保险机构或政府作为第三方付款人，对卫生服务提供者进行补偿，病人免费（或负担交少比例的费用）获得服务，这就大大削弱了病人和服务提供者的经济限制，使资源的使用缺乏节制。由于保险公司或政府支付医疗费用，所以病人和服务提供者都不关心医疗价格并尽可能多地使用卫生资源，结果造成消费者过度利用卫生服务和医生对需求的诱导，如提供不必要的检查和药品，最终导致医疗费用的暴涨，经济效率下降。第五节政府在医疗保险市场中的作用一、医疗保险市场的失灵一般保险市场经济理论表明，保险市场模式的选择决定了保险市场开放程度和保险价格的合理化程度。开放保险市场，实现保险市场多元化，放松费率管制，实现保险价格市场化成为我国保险体制改进的关节79\n点，是实现提高保险市场效率，控制费用，扩大保险市场的重要手段。从需求方面来分析，虽然总体上医疗保险需求对价格反应不明显，但对每个保险公司需求弹性较大，因为，保险公司虽然存在相互替代性，但是，替代性并不是完善的。不同的保险公司有不同的保险范围，不同的补偿比例，不同的支付方式，以及不同的信誉等。由于这些不同，保险公司的价格也不同，如果保险公司之间的价格差别大于保险商品之间的差异，保险需求者将会改变投保的保险公司，这样就导致了保险公司之间的竞争。如果保险需求者根据价格和商品的不同，在不同保险公司之间进行选择的话，市场将发挥其提高效率的作用，保险商品将会更加接近消费者的偏好，其价格也会更加接近纯保费。保险公司的利润也会更低，保险金也会更低。从供给方面来讲，保险公司的效率取决于两个方面：保险公司的规模经济和公司运营的内部效率。经济学研究结果表明医疗保险公司也存在着规模经济问题。小的保险公司其经营成本较高，他们必须努力扩大自己的市场，否则将不得不退出保险市场。但当保险公司过于庞大时，其管理成本也将不断上升，如果保险市场是垄断市场，则管理成本将比有竞争的市场要高。公司的运营效率取决于公司保险费用的支付方式，如果是采用总额预算的方式支付保险公司保险费的话，将鼓励公司降低他们的运营成本。保险公司之间的竞争对控制医疗行为也会产生影响。为了保证保险费在市场上有竞争性，公司将设法降低医疗费用支出，这样对控制医疗费用产生积极的作用。由于市场机制的提高教率和控制成本的作用，再加上政府部门的工作效率低下等原因，进入80年代以来，许多国家把寻求“市场”视为解决一切问题的灵丹妙药，却忽略了保险市场失灵的一面。市场机制中的经济激励将会改变组织和个人的行为，保险机构为了获得更大的利润将表现为风险选择行为，这使得市场基础的体制在提高效率和控制费用方面表现出失灵。风险选择行为的另一个问题是将老年人、残疾人、慢性病患者、低收人人群、待业人员和非正式部门的职工排除在他们保险范围之外，面将这一部分高风险、高成本的人群转嫁给社会承担其医疗保健费用，一旦这样的体制形成，将很难加以改正。目前，世界各国仍在努力寻求建立合理医疗保险模式以达到提高公平与效率程度及控制医疗成本的目的。二、政府在医疗保险中的作用(一)设计和规范医疗保险市场(二)促进和协调医疗保险市场的发展(三)监督和控制医疗保险市场的运行(四)参与和弥补医疗市场的不足医疗保险市场是一个不完备的市场，其中一些内容不是靠保险所能够处理的，因而存在失灵。例如：居民中有些医疗问题（如某种疾病的预防）是不能用保险方式解决的；某些人群（如贫困人群）无法参加保险等。这时，政府需要直接参与一些医疗保险市场中的工作，如：组织卫生防疫（减少疾病的风险）．为某些病人直接提供医疗服务。其结果使医疗保险市场的不足得以弥补，直接支持了这一特殊市场。第九章区域卫生规划第一节区域卫生规划概述一、区域卫生规划的概念区域卫生规划的最终目标是要使区域内所有人群都能得到他们应该得到的健康需求，叉符合成本一效益原则。所谓区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据其经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展的方向、发展模式与发展目标，合理配置卫生资源，包括合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生服务总供给与总需求保持基本平衡，形成区域卫生的整体发展。二、区域卫生规划的主要特征(1)规划从区域和人群出发，以居民的主要卫生问题为规划依据，而不是以机构发展为规划依据。规划以居民健康指标为目标，而不是以床位、人员增长为目标。从而，正确的确定区域卫生发展的日标和方向，使卫生政策措施和各项卫生工作具有针对性，促进卫生事业各个方而有序的、协调的发展。(2)规划以优化配置区域卫生资源为核心，围绕区域人群健康目标这个中心，对区域各项卫生资源“规划总量、调整存量、优化增量”，特别是对存量卫生资源从结构、空间分布上进行横向和纵向调整，推行卫生全行业管理，按照公平、效率的原则合理配置，使有限的卫生资源得到充分的利用，努力争取实现医疗卫生康务与居民医疗卫生需求之间的供需平衡。(3)规划采取产出决定投入的计划模式，要求采取的干预措施应符合成本一效益原则，推动卫生资源向效益高、成本低的卫生服务领域流动，更好地提高卫生事业的社会效益和经济效益。(4)规划着眼于提高卫生系统的综合服务能力，明确各层次各类医疗卫生机构的功能及相互协作关系，从区域总体上功能互补，形成整体的、综合的卫生服务体系。(5)规划从编制、实施到评价有其一套科学的管理程序，十分重视卫生管理体制、管理制度、技术措施和运作机制等方面的改革，注重建立管理信息系统，井充分利用这个系统力规划服务。三、区域卫生规划的作用首先，区域卫生规划改变了计划经济体制下形成的卫生计划模式，更加有利于促进卫生事业从偏重数量、规模、速度的发展模式转向以内涵为主、注重质量和效率的发展模式，更具有适应社会主义市场经济体制的主动性。第二，区域卫生规划是在社会主义市场经济条件下，政府对区域内卫生事业发展实行宏观调控的主要依据和重要手段。79\n第三．区域卫生规划是实现卫生资源全行业管理的重要途径，它通过对区域内的所有卫生资源进行统一的管理，实现了在区域内从全局的角度全方位地协调各类各级卫生资源的配置和卫生服务的提供，形成功能明确且相互补充和相互协调的、具有高效率的、综合的卫生服务体系，使卫生资源能够在总量和结构上与区域内居民对卫生服务的社会需求相匹配，并得到合理有效的利用，用最少的卫生资源最大限度地满足居民对卫生服务的社会需求。第四，区域卫生规划是提供公平有效的卫生服务，实现“人人健康”目标的有力保证。四、区域卫生规划的必要性由于我国卫生资源配置严重不合理，具体表现在：第一，资源配置有偏重医疗、偏重城市、偏重硬件建设的趋向。第二，资源数量不少，质量不高，结构不合理，主要表现在卫生人力资源方面。第三，资源的低效投人。第四，区域内资源不共享，资源浪费与不足并存。五、实现区域卫生规划的条件推进区域卫生规划，需要界定“区域”的空间维度。应以地级市为宜，因为卫生工作是一项专业性很强的科技工作，拥有几百万人口的地级市，经济发展、消费水平、交通文化等方面的同质性比较一致，有一定数量规模的卫生技术队伍，有一定的防治能力和科研能力，才能比较清楚地判断一个地区的卫生问题，进行区域的卫生规划。区域跨度过大与小都不适宜。推进区域卫生规划，必须赋予区域卫生规划部门的调控权威，形成卫生行业管理，使区域卫生主管部门综合运用行政干预和市场力量来调整和控制区域卫生发展。推进区域卫生规划，中观卫生管理需要运用规制性手段。如果说宏观卫生管理部门主要运用计划手段调节医院经营行为，微观医院的运行主要运用市场手段激励生产与经营，那么中观的区域卫生规划的管理部门则主要运用规制性手段对宏观调控政策与微观反应措施进行承接。第二节区域卫生规划的核心与指导思想我国的卫生资源配置严重不合理，必须合理有效的配置卫生资源，优化卫生资源配置，才能较好的满足居民的卫生需求，这是区域卫生规划的核心问题，也是当前卫生改革的重点。一、卫生资源的优化配置卫生资源优化配置是一种动态的供需平衡过程，在一定时期和历史条件下可能已基本达到优化配置的要求，但随着社会发展和人群健康状况以及需求的变化，叉可能出现新的失衡，需要及时进行再调整。所以，卫生资源优化配置是一项长期的工作。卫生资源的配置包括增量的有效配置和存量的合理调整两大方面。（一）卫生资源优化配置的方式社会主义市场经济主要通过竞争、价格、供求等市场要素来实现经济资源的优化配置。卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业，决定着卫生资源的优化配置不能单纯依靠市场机制，必须采取多种方式才能实现卫生资源的优化配置。一般来讲，卫生资源配置有两种方式：计划方式与市场方式。由于卫生服务的特殊性，目前我国卫生资源配置有多种方式。其中，计划方式为主，市场为辅，二者有机结合是卫生资源配置的基本方式，区域卫生规划是卫生资源优化配置的有效方式。1、计划配置方式计划配置方式是卫生资源配置的重要手段，是较高层次的配置，称为宏观配置。计划配置方式是以政府的指令性计划和行政手段为主的卫生资源配置方式，其主要表现是统一分配卫生资源，统一安排卫生机构、发展规模、服务项目、收费标准等。卫生资源配置的计划性，在社会主义市场经济体制下，扩展到行政、经济和法律三种手段并用，同时逐步弱化行政手段，强化经济和法律手段。计划配置从全局和整体利益出发来规划卫生事业发展规模和配置卫生资源，较多地体现了卫生事业的整体性和公平性。可以避免由于人的因素造成因民族、地域和经济差异等使居民得不到应有的健康保障。但必须克服传统计划经济观念的影响，注意市场机制的作用。否则也难以实现卫生资源的优化配置。2、市场配置方式市场配置方式即通过竞争、价格、供求等市场要素来实现卫生资源在不同卫生机构的分配，把有限的卫生资源配置到效率高的地方去，满足人们多方面、多层次的卫生服务需要。这种方式能够较好地体现效率原则。卫生服务的公益福利性质决定不可能使市场机制在卫生资源配置中起基础性作用。因为在卫生领域市场机制的局限性突出表现在这个机制不能解决卫生服务分配不公的问题，不能解决人人享有卫生保健问题，不能解决因病致贫，贫病交加的恶性循环。3、计划调节和市场调节相结合的配置方式79\n由于计划方式和市场方式各有优缺点，采取单一方式无法达到优化配置资源的目的。只有采取计划调节为主、市场调节为辅的卫生资源配置方式，在政府宏观调控下，充分发挥计划调节的主导作用，辅以市场调节，使二者有机结合起来。国内外卫生事业发展及卫生资源配置的实践表明，单一的计划调节或市场调节都不利于卫生资源合理有效的配置和卫生事业的发展，必须将计划调节和市场调节结合起来，发挥备自的长处，才能实现卫生资源的优化配置和促进卫生事业的不断发展。因此计划调节与市场调节相结合的调节方式是实现卫生资源优化配置的基本方式。如何实现计划与市场两种调节的有机结合，把握两种调节的结合点，是实现卫生资源优化配置的关键，是卫生资源优化配置研究解决的核心问题。此外，注意要合理地确定计划控制与市场调节的力度、范围和层次；正确处理计划调节为主与市场调节为辅的关系；正确处理维护卫生机构内部计划管理与市场调节的关系。总之，要引进市场机制，就要同时加强管理，为引A市场机制创造条件。卫生服务市场是管理下的市扬，是计划下的市场，决不是自由市场，在引人市场机制的同时，必须加强对市场的管理。（二）卫生资源优化配置的原则1、卫生资源优化配置应与国民经济和社会发展相适应的原则2、效率与公平兼顾的原则3、重点倾斜兼顾全局的原则4、坚持按成本效益原则配置资源二、区域卫生规划的指导思想与原则规划的指导思想是：根据本区域经跻发展、人口结构、地理及生态环境、居民的主要卫生问题和不同的医疗卫生需求等因素，确定区域的卫生发展方向、发展目标、发展优化模式及相应的政策措施，同时规划和配置卫生资源，进行医疗卫生各要素的空间调度、组合及整体综合服务能力，向全体人民提供公平、有效的卫生服务，以增进人群健康，提高其生活质量，促进国民经济的发展。规划应遵循的原则：（一）均衡发展原则，系统性原则（二）社会与经跻发展的适应性、同步性原则（三）卫生全行业管理原则，区域性原则（四）效率（益）性原则（五）针对区域主要卫生问题与需求（六）坚持预防为主的原则第三节区域卫生规划的编制区域卫生规划是项社会系统工程。规划的编制过程实质上是运用“大卫生”观念和现代卫生管理科学技术对区域卫生服务进行研究的过程。因此，必须在区域政府领导下，组织有关部门并抽调一定的专业人员建立规划编制小组，按照科学编制程序和方法进行。编制综合性卫生规划的过程为：形势分析、确定问题与重点、制定目标与指标、选择策略（即活动项目）、制定实施计划、编制预算、评价与计划的调整。一、形势分析形势分析是按照区域卫生规划的指导思想，分析区域的社会经济状况、区域内人群的健康状况及其影响因素，测算为满足区域内居民的卫生服务需求所需要的各类卫生资源总量、结构和层次，分析卫生资源供给现状，从各类卫生资源的总量、结构、层次、使用效率和可及性等方面揭示卫生资源的供需矛盾，发现可能存在的健康问题和卫生资源配置问题。形势分析是区域规划的基础，也是区域卫生规划的重要一环。二、确定主要问题主要问题的确定应在形势分析的基础上进行，它是区域卫生规划的关键，是制定日标和对策措施的依据。尽管所确定的主要问题由于区域间的特点不同而有差异，但这些问题可以分为两类：一是主要的健康问题，二是主要的卫生资源配置问题。其中后者包括卫生资源的使用效率问题，卫生服务的可及性问题和卫生资源总量、结构与层次问题。在选择主要问题时，应将形势分析所发现的问题列出，然后按照问题排序，筛选最重要并可能解决的问题作为区域卫生规划的突破口和优先解决的问题。三、制定规划目标与指标制定目标是规划期内拟达到的指标。目标确定应该以问题分析为基础，以主要问题为导向，目标应定量、可行并便于操作。四、选择策略79\n(l)确定以优先解决区域卫生规划的制定和实施是各级政府的责任和行为。(2)加强区域卫生规划的宣传。推行区域卫生规划是国家卫生计划管理体制的一项重大改革。(3)强化卫生全行业管理。行业管理是区域卫生规划优化配置卫生资源的需要和最主要的途径。(4)积极发展城市社区卫生服务。社区卫生服务是城市卫生规划实施的基础，是实现人人享有初级卫生保健的关键性措施，也是控制医疗费用过快增长，促进职工医疗保险制度改革健康发展的有效途径。(5)优化配置区域卫生资源。区域卫生规划是在社会主义市场经济条件下卫生资源配置中起基础作用的有效调控手段。资源配置工作的目标和策略是：“规划总量，调整存量，优化增量，提高质量。”(6)积极筹集和合理使用卫生经费。区域卫生规划所需资源的预算编制，必须服从和服务于规划目标。筹集和落实资金是实现区域卫生规划的根本措施之一。(7)改革卫生服务价格政策。(8)必须转变政府卫生行政部门的职能。(9)积极推进城镇职工医疗保障制度改革。(10)加强卫生队伍建设。五、制订实施计划，编制费用预算选定策略后，要制订实施计划，明确某一活动在那一级、由什么机构、用什么资源（房屋、设备、人员、经费）、何年何月、何地、用何方法来完成。只有这样，实施计划才便于落实，并便于监督检查和评价。规划预算的编制要注意以下四点：一是必须从当地的财政和社会承受力出发；二是预算必须服务于目标的实现，要保证重点建设项目的投入；三是要有全局观念，克服部门局部利益，服从规划目标需要；四是要克服重硬件投人轻软件投入的现象。六、规划的评价与调整为了提高规划的可行性、有效性，区域卫生委员会要建立健全实施计划监督评价机制，并根据监督评价结果，对规划做出调整，或修改项目活动，或修改执行进度。调整后的规划，由区域卫生委员会审核批准后实施。第四节区域卫生规划的实施区域卫生规划的实施必须建立有力的管理和监督及指导机构，强调属地行业管理和滚动式计划管理，重点落实资金筹集，加强监督，确保区域卫生规划的实施。具体包括：1、建立强有力的管理组织和协调指导机构，推进区域卫生规划顺利实施2、强化属地行业管理3、滚动式计划管理4、资金筹集5、监督检查计划的实施对计划执行情况进行监督检查是区域卫生规划管理程序中的重要环节，其主要目的在于：第一，检查所开展的活动是否与规划目标相一致；第二，分析计划实施的进展情况；第三，通过投入与效果分析，评价规划实施的效率；第四，评价规划的成效；第五，评价规划实施的影响。第五节区域卫生规划的评价评价是用系统化的研究方法对正在进行或已完成项目、方案或政策及其设计、实施和结果进行的一种尽可能系统的、客观的估量，用以确定规划项目的适合程度、确切程度、进度、效率效果及其影响，以指导帮助规划管理决策。以下将介绍区域卫生规划评价的有关内容。一、规划评价的目的和意义评价是区域卫生规划制订和实施中必不可少的重要环节。评价是一个过程，是一个贯穿项目从设计到实施乃至完工的全过程。因此，项目评价的目的，是对项目、方案、政策设计、实施手段和实施结果进行估量，并根据估量结果对其进行必要的调整，使其更具有科学性、先进性和实用性。评价的意义和作用：一是可获得有关实际事件和做法的信息；二是能对即将开展或正在进行的工作做出积极改进：三是引导我们对各种可能的决策做出最佳选择；四是更好地明确相关各方的责任，使工作获得尽可能理想的成果；五是可以帮助我们判断该工作的可持续性。二、规划评价的分类（一）时间分类作为一个完整的评价过程，可分为前评价，可行性评价，过程评价，效应评价和后评价。1、前评价79\n又称前分析。即在规划未开始执行前进行的评价活动，以确定规划主要概念（起因和预定假设）是否或立，实施的可行性，资金、政策和组织上的支持等。前评价可以概念地回答规划的基本理论逻辑，对是否实施规划做出最后判断，并有利于进一步完善规划内容，确定规划实施的适宜水平，并提供规划实施的指导性意见。2、可行性评估可行性评价是对规划的最初评价。其目的是确保规划目标得以很好地确立、并更趋可行；使预定的评估手续得以更好地确定；验证规划从确立、实施直至结果的假设是否合理；并增强规划各部分之间的内在联系。可行性评估的结果是起草项目建议书。3、过程评价过程评价是指对正在实施的规划的管理状态进行调整和改进的一种测试或评定。这一活动包括对规划实施管理方法的分析，对实施人员相互作用的分析，人们对规划态度的抽样调查和观察等。通过过程评价，可以获得规划是否正常运行的信息，并改进规划实施的管理状态。过程评价常以监督形式进行，监督结果提供的信息，使规划执行者把注意力集中于规划目标的实现。4、效应评价用于项目终期评估规划的运行状态，以提供有关持续性、扩大或缩小实施范围的决策信息。效应评价特别要注意非规划因素对规划实施过程的影响，以判断规划实施取得的真正效果。效应评价应有实施前的基线数据对照，或预先设定对照区。5、后评价又称后分析。是项目结束后若干时间内（一般为10-20年），对规划效应评估报告及程序的专家评论，对规划有关的卫生政策、方针产生延续影响进行评估。(二)按方法分类(1)描述性评价：研究正在发生的现象，例如过程评价。(2)联系性评价：研究变量之间的联系。(3)因果关系评价：确定变量之间是否存在因果关系。(4)投资效应评价：又称投资回报评估，研究投入与产出之间的经济关系。三、规划评价的指标指标体系是一系列指标或一组指标的有机组合，它反映事物的一个侧面或整体的状态。作为规划评价的指标体系，必须体现规划的基本思想，体现指标间的相互依赖和相互影响的关系，反映资源投入、利用到产出的全过程，并考虑到指标的科学性、适宜性和可操作性。区域卫生规划评价指标体系的制定，在我国还没有成熟的经验，根据我国区域卫生发展研究者和管理人员提出的见解，评价指标体系的主要框架结构为（一）投入指标1、与卫生有关的社会经济指标子系统包括政策状况如政府对卫生工作承诺的决定，卫生总费用占国内生产总值的百分比，享受各类医疗保险的人口比例等；人口指标如人口总数，农业人口数，人口自然增长率，人口结构（老龄化系数），人口素（成人识字率、适龄儿童入学率）等；国民经济指标如人均国内生产总值，人均国民收入，人均国内生产总值年增长率，就业率，城市化程度等；文化教育指标：如各类文化教育机构、健康教育节目在大众传媒中的播放情况等；生活条件指标：如安全饮用水普及率，卫生厕所普及率，人均住房面积，恩格尔系数等；交通邮电指标：如乡村的通邮率、通公路率等。2、卫生资源统计指标子系统包括卫生人力资源如预备人力资源和现役人力资源和财力资源等。（二）提供卫生服务的过程指标1、卫生服务统计指标子系统包括医疗服务例如门急诊人次、危急病人抢救成功率、出院人次、治愈率、无菌手术感染率、家庭病床访视次数；预防保健服务：例如102、月龄儿童“四苗”覆盖率、食品卫生监督覆盖率、孕产妇系统管理率、住院分娩率、婴幼儿系统管理率等；康复服务：例如社区康复点覆盖人数、社区精神病人管理率等。2、卫生服务管理统计指标子系统79\n它包括卫生资源的负荷（例如平均每一医生承担的门诊人次和住院人数等）、利用（例如病床使用率、出院者平均住院日、主要设备开机率）、维护（例如主婴设备完好率等）、提高（例如卫生人员培训的人数等）。（三）产出指标1、健康统计指标子系统包括人口动态指标：包括粗死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、前十位分病种死因构成、平均期望寿命等；疾病和伤残指标：包括主要疾病的报告发病率、患病率、伤残率等；青少年生长发育：包括身高、体重、胸围、出生低体重儿(小于2500g)比例等；影响居民健康行为的改善：包括吸烟率、盐摄人量、参加体育锻炼人口比例等。2、服务效益统计指标子系统包括每一就诊人次平均费用及构成、出院者平均诊疗费用及构成、药品材料周转天数、收人与支出比、居民人均因病卧床天数、居民人均因病丧失劳动能力天数等。为了有效地收集、整理、分析大量的信息资料，区域卫生规划的管理部门应设立卫生统计信息机构，建立卫生信息网络，实现信息处理的计算机化。四、规划评价的实施评价工作必须贯穿于规划从制订、实施到完成的全过程，要按照评价的要求，采取具体措施，分阶段对规划实施评价。（一）建立评价组织（二）建立评价制度（三）确定评价重点（四）充分发挥评价的作用第十章卫生经济政策随着社会的进步，人们对卫生系统期望的增长、医疗服务需求的增加、卫生服务成本及卫生总费用的持续上涨，目前，世界各国均存在几个方面的问题，一方面是效率问题，即在卫生领域如何有效的将市场机制与政府作用有机结合，促进资源的合理配置、资源的有效生产和利用？另一方面问题是公平问题，即如何筹集卫生资源，并为穷人、老年人、妇女、儿童等脆弱人群提供其需要的基本卫生服务，使卫生资源、卫生服务的获得、健康的拥有能在人群中公平的分配。同时，由于卫生保健可能带来灾难性的花费，并且对其的需求无法预测，因而如何建立起疾病经济风险分担机制，也成为各国所面临的一个重要的问题。各国卫生经济政策的制定和选择，正是为了尽可能的解决上述问题。本章运用经济学、经济政策学、政治学等学科的基本理论与方法，研究卫生服务领域卫生经济政策的选择策略、分析各种卫生经济政策的利弊得失，以提高卫生经济政策的质量和效益。第一节卫生经济政策的基本理论一、经济政策经济政策就是通过特定的手段来实现政策主体所确定的目标。政策目标、政策手段和政策主体是构成经济政策的三个基本因素。（一）政策的主体即政策的制定者。政策的决策是一个政治的过程，政策的直接决策者对政策做出最后的决策，然而在政策的决策过程中，政策的直接决策者还会受到来自多方面的压力，对政策的最后决策产生影响。根据谁制定政策’谁影响政策的制定、分别所起的作用，可将政策的主体分为政策的直接主体与间接主体。1、政策的直接主体指政策的直接制定者。通常政策的直接主体包括立法机关、行政机关、执政党。立法机关的职能是制定法律。法律表现出来的政策倾向往具有稳定性、普遍性的特点，不宜经常变动和修正，因而法律所解决的政策问题只能是原则性的，而许多具体的问题是不能通过立法机关解决的。行政机关是国家机关从事政治管理的主要部分，是政策的主要制定者。行政机关是国家机器的重要组成部分，通过其积极的作为，管理整个社会和全体国民，在其管理的过程中，面临着来自社会的各种各样问题和需求，需要及时地、果断地做出反应，即及时制定各种政策以解决现实中各种具体的问题。2、政策的间接主体通过一定的方式、渠道，以积极的方式影响政策制定的团体或个体。通常包括利益集团（压力集团）、选民、在野党等。所谓利益集团是指那些因某种观念或利益的共同性而结合在一起，而且是经常有意对政策制定施加影响和压力的社会群体。（二）经济政策的目标79\n经济政策的目标是指针对现实中存在的主要社会经济问题，通过各种政策手段和措施所要达到的目的。一般包括五个方面：资源的有做配置、经济增长与社会稳定、公平的分配、社会财富的增值以及国际经济关系的协调。在整个社会经济的发展中，这些经济政策目标间相互依存，但在某一具体时期，却又相互矛盾。在不同的时期，由于所存在的主要社会经济问题的不同，所确定的经济政策的目标必须分清丰次，分别轻重缓急，以达到整个社会稳定发展、社会经济的持续增长及社会财富分配的公平。（三）经济政策的手段与措施(l)财政政策：政府支出、征税选择、赤字政策。(2)金融政策：直接信贷控制、变动利率、变动货币量。(3)直接控制：行政立法方式。价格管制、非价格管制、工资管制、投资约束、进出口限制、外汇管制等。(4)制度约束：立法形式。二、卫生经济政策（一）卫生经济政策卫生经济政策是宏观经济政策的重要组成部分，是政府发展和管理卫生事业的重要手段。它是指与特定社会制度和社会经济发展水平相适应的、规定卫牛事业总体发展目标和方向的关于卫生资源筹集、配置、开发和利用等方而的法令、措施、条例、计划、方案和规划的总和。卫牛经济政策具有同国家政治、经济制度和社会发展水平相适应的特点。卫生发展的指导思想、发展的战略重点、卫生r：作的指导方针等的确定，指明了卫生事业的发展方向；医疗保障制度、价格政策、资源配置政策、税收政策、资源开发政策、财政补助政策等的确定，将决定居民卫生服务的可得性与可及性、健康的公平性、卫生筹资的公平性，影响卫生资源的投资效益、成本控制等。（二）卫生经济政策的理论依据卫生经济政策的制定与选择，必需考虑将社会经济效益、社会经济成本与卫生机构的经济效益和经济成本相结合，以提高社会经济效益为根本宗旨，同时兼顾机构的经济效益。1、劳动价值理论2、选择理论3、机会代价理论4、福利经济学公共选择理论卫生经济政策的重要理论基础之一，是福利经济学：社会成本与社会效益的理论。福利经济学认为，增进社会经济福利的途径有两个：第一，资源最优配置；第一，收A均等化。“当生产和消费无意识地给其他人带来成本或效益时，外部性或溢出效应就发生了”，这是市场经济学给外部效应下的定义。卫生资源的提供和消耗，也会产生正的和负的外部效应。如公共卫生服务的提供具有正的外部效应；而有时在服务的提供中，如提供一些不必要的检查、滥用抗生素等．将会产生一些负的外部效应。完全由市场机制来调节卫生服务领域的经济运行和资源配置时，由于各个个体以自身利益最大化为目标，这将会使得一些具有正的外部经济效应、且成本效果、成本效益较好的公共卫生服务出觋供给短缺，造成卫生资源配置缺乏效率。所以，必须以公共选择理论为依据采取正确的政府行为，矫正外部影响，沿着区域卫生规划指引的方向，以社区卫生保健为突破口，强化卫生全行业宏观调控与管理，使社会成本与私人成本平衡，使社会效益与私人收益平衡，实现卫生资源的最优配置。总之，以劳动价值理论、选择理论为出发点，以福利经济学外部效应理论为指导，评价卫生经济政策决策的社会经济成本和效益是卫生经济政策分析的指导原则和方法学的基础。（三）卫生经济政策的目标卫生经济政策目标即政策的制定者希望通过卫生经济政策的实施所达到的效果，即卫生资源配置效率、卫生资源的生产效率、卫生筹资公平、健康水平与健康分布的公平、卫生服务质量、卫生服务成本控制、疾病经济风险分担、卫生筹资的可持续性与社会稳定等。效率、公平、稳定是卫生经济政策最根本的目标。现阶段我国卫生经济政策的目标是效率优先，兼顾公平，保障稳定。1、效率卫生资源的拥有，相对于人们对卫生资源的需求而言总是有限的，所以，社会应合理地、有效的分配和使用卫生资源，提高其效率。效率是指单位卫生资源所获得的产出和结果。经济学家将效率分为两种：配置效率和技术效率。配置效率也称为分配效率，是指资源配置可能达到最大利益的程度。即将有限的资源进行合理的分配，以生产出最大产量的“正确产出”。它要求一种经济系统尽最大可能为其成员提供他们最需要的一定数量和种类的产品和服务。根据标准的经济学理论，当资源的配置符合配置效率时，任何对于目前产出结果的数量或种类的改变都会在使一些人得宜的同时使另一些人受损。这种情况称为“帕累托效率”或帕累托最优。技术效率也称生产效率，它是指以“正确的方式”79\n进行生产，达到成本最小。卫生系统的最终产品是^们健康水平的提高，而提高健康水平，在卫生领域可通过公共卫生服务的提供、可通过医疗服务的提供、也可通过加强医学教育以提高卫生工作人员的素质等多种途径米实现。卫生资源在上述各种领域如何分配，才能使有限的卫生资源的消耗尽可能的满足居民的卫生服务需求、获得居民整体健康水平的最大改善。2、公平WHO于1995年提出“良好的健康被认为是社会发展的不可缺少的重要组成……”，历史实践也证明健康是人们生存与发展的最基本的条件。由于社会经济状况、性别、地理别、种族和年龄别的差异很大程度反映在社会特权上的差异，这种社会特权严重的影响人人幸福健康的机会均等。因此，如何发展和改进卫生系统，使其能满足人们对卫生服务的合理需求和公正的费用，公平的改善健康的结果是各国卫生领域面临的挑战之一。卫生领域的公平包括三个方面：(l)健康状况公平：在生物学范围内，全体居民尽可能的达到最高水准的身体、精神和社会生活的完好状态。即公平最终表现为人群健康状况的基本相似。保障不同人群的最基本的健康是实现其他经济和社会公平的必要条件，这也是正是实施卫生经济政策的最终目标。(2)卫生服务提供的公平：指人们按需要获得卫生服务。公平主要体现在水平公平即有相同卫生服务需要的人可以获得相同的卫生服务。那么就要求卫生资源的配置要科学合理，保障人们能获得最基本的卫生服务。(3)卫生筹资公平：指按支付能力的大小支付医疗费用，使卫生筹资具有累进制的性质。公平主要体现在垂直公平，即具有较高支付能力的人应多支付。这种定义的理论基础是把卫生服务看成是一种特殊的产品，是涉及到生命健康的必需品，因此如果要穷人和富人都“一视同仁”的掏腰包看病，那很多穷人就只有等死了。总之，一个卫生系统只有实现其卫生服务的提供的按需分配，卫生服务费用的支付与支付能力挂钩，才能保证不同人群的卫生服务实际利用的公平性；也才有可能通过提供合理、充足、高质量的卫生服务来促进全社会人群的健康水平，改善健康水平及分布的公平状况。（四）卫生经济政策的主要措施卫生服务主要措施和手段包括：(1)通过财政转移支付，保障居民基本卫生服务的获得。(2)公共卫生服务的提供。(3)外部效应的补偿。(4)干预医疗保险市场行为。(5)干预医疗市场行为。第二节卫生经济政策的分析与制定一、卫生经济政策的分析（一）概述这三个维包括：政策研究的基本范畴、政策分析与研究的基本内容、政策分析的工具。在实际的政策分析中，往往需要依据政策和需要对三个维所要求的内容进行取舍，并不一定要面面俱到，否则将使分析结果过于冗长，主干内容不突出。同时，政策的研究，除了从三个维进行分析、评价外，还需进行政策的比较和选择，做出最后的政策决策。（二）卫生经济政策分析的基本范畴卫生经济政策分析的基本范畴包括行为研究、价值研究、规范研究三个相互关联基本范畴。在解决现实政策中，应该统一考虑行为问题、价值问题和规范问题，即统一地回答“是什么”、“期望什么”和“应该是什么”这三个问题，并注重对政策可行性的论证。1、行为研究卫生经济政策分析的行为研究涉及的是“过去和现在”发生了什么问题，是对卫生系统、卫生事件、卫生组织及其相互关系和相互作用等进行描述、观察、计数、度量和推理，回答“是什么？”、“什么程度”“什么时间”等问题。所使用的方法主要是现场调研、观察和实验，通过这种方法得到感性认识，再通过抽象和概括上升到理性认识。良好的政策决策，依赖于对客观事实的准确描述和判断，因而，在卫生经济政策分析的行为研究中，尊重客观实际是最重要的，一定要注意排除各种干扰和主观因素，尤其不能依据个人的价值观念或上级的价值观念臆造事实。2、价值研究卫生经济政策价值研究涉及了“过去、现在和将来”人们的价依取向，其基本目的是：确认某个目标是否值得争取，采取的手段是否能被接受以及改进卫生系统的结果是否“良好’。价依研究回答的问题是“因为什么”、“为谁？”、“为什么目的？”、“许诺什么？”、“多大风险？”、“应优先考虑什么？”等。3、规范研究卫生经济政策规范研究涉及人们对“未来”的期望，其回答的问题是：“应该是什么’”、“应该怎样做？”79\n，并通过确定和肯定为达到预期目的所采取的行动和手段，来证实上述两个问题的答案。规范研究属于认识的范畴，它主要是应用演绎推理的方法，从抽象的普遍原则出发，得出对特定问题的结论。4、可行性研究卫生经济政策可行性研究是政策分析研究方法中的一个重要范畴，但它不是基本范畴，因为它的作用是论证规范研究范畴中的结果的可行性的。在卫生经济政策可行性研究中最重要的就是政治上、经济上、社会上和技术上的可行性。政治可行性是指政策选择被决策者或当事人接受的可能性；经济可行性是指可以使用的资源的可能性；社会因素上的可行性，即伦理道德、医学观念和文化等方面的可行性；技术上的可行性是指达到卫生系统目标的科技手段、管理水平的可能性。总之，当实际卫生系统状态（行为与价值取向）不等同于所希望的系统的状态（价值取向与规范要求），则表明在卫生系统中存在某种问题，而由规范研究所确定的供选择的解决方法，必须满足政治上、经济上、社会上和技术上的可行标准。（三）卫生经济政策分析的基本内容卫生经济政策分析的第二个维是政策分析和研究的基本内容，它包括卫生经济政策战略、卫生经济政策模型、卫生经济政策实施以及影响政策的经济因素、技术因素、政治因素、文化因素、超理性因素、其他政策标准、未来研究和外部效果这十一个方面的问题。政策分析的每一个范畴都要研究这十一个方而的问题。（四）卫生经济政策分析的基本方法生经济政策分析的第三个维是政策分析的基本方法，它包括定量和定性方法。无论政策分析的那个研究范畴，都需将两种方法结合起来进行研究。具体而言，主要可采用以下几种方法：1、调查研究其主要用途如下：①搜集各种相关政策的国际、国内的文献和基本资料、原始数据以及利益相关者、政策制定者等的意向；②检验政策分析的理论方法和具体结论的准确性；③总结出卫生经济政策和卫生系统发展的一般规律和实践经验；④发现社会中实际存在的需要进行卫生经济政策分析的新问题；⑤考察卫生经济政策实施、执行系统的优劣。这些用途可能用于卫生经济政策研究范畴中的往一范畴。2、定量计算卫生经济政策分析四个研究范畴中的任一范畴，都可运用不同的数学计算方法，来计算数据、整理数据、提取信息、计算概率大小、计算可信度、进行概率或逻辑推理等。常用的方法有预测分析、政策规划、决策分析、政策效果的经济学评价方法等。3、论证分析这种分析主要是定性的，包古了上述四个研究范畴。对任何一个卫生经济政策，都要进行辩证的分析和系统的分析．对各方面的资料、计算数据、考虑因素和最后结果也都要进行论证。在政策分析中，上述的三种方法必须结合起来，综合运用，这称为综合研究方法。其原因仍在于政策分析所涉及的广泛的知识领域及其综合性和交叉性。二、卫生经济政策制定的程序（一）卫生经济政策制定的基本程序卫生经济政策的制定是政府对社会中各种卫生经济问题所做出的及时反应。随着社会的进步和变化，卫生系统也将随之面不断变化，以适应社会的发展；而随着一些卫生经济问题的成功解决，可能会提高人们对卫生系统的期望，又会产生其他的一系列问题，针对这些问题，将做出新的反应。所以，政策的分析过程是一个循环的过程，其基本程序如图10-2、所示，即确定问题、检查和诊断问题发生的原因、开发解决问题的策略、做出决策、实施改革，并对改革的成效进行分析和评价。之后，随着新的政策问题的产生，又将进行该程序。（二）卫生经济政策问题的确定卫生经济政策问题的确定涉及两个方面的内容，第一个方面的内容是，现实的状态是什么？哪些是公众所关注问题的最恰当反映，卫生系统的成效存在什么问题？另一方面的内容是政策所期望达到的目标是什么？1、卫生经济政策问题的确定卫生经济政策问题的确定涉及到政治的过程，受政治因索、经济因索、社会因素、医学观点等多方面的影响。问题的确定需解决如何去判断存在的问题、如何对问题进行选择、如何使问题受到人们尤其是政策制定者的关注等问题。在实际中可采用描述性的分析方法和规范性方法来确定政策问题，并需以差距的形式把政策问题的症结表达出来。在卫生系统的流程中，首先需进行卫生投入，包括所有卫生系统的人、财、物的投入。这些投入在一定的组织结构的79\n管理体系下，被应用于某些服务过程，如医生的诊疗人次、住院床日等。这些结构和过程生产出卫生保健系统的直接产出，即卫生资源的利用效率（如计划免疫的覆盖率、孕产期保健的覆盖率、床位利用率等）、卫生保健的可及性（穷人是否获得产前保健、老年人是否得到必需的医疗照顾等）、卫生服务成本在不同人群（如穷人和富人、病人和健康者、城乡人口）中的分布、总的产出水平与成本的消耗等。最后是卫生保健系统的结果，即居民健康水平的改善（包括健康水平及健康状况的分布）与消费者的满意度，还应考虑一些非健康的结果，如卫生保健成本对国家经济的影响如何？卫生保健服务提供对政治和社会的影响如何等’在进行政策问题的确定的过程中，需将卫生系统流程图作为一种思考方式，依据产出和结果来判断卫生经济政策问题。2、卫生经济政策目标的确定卫生经济政策目标与卫生经济政策问题直接相关。政策问题的确定，是在一定的价值判断下，根据政策目标所期望达到的后果（如健康水平、健康分布、资源经济效率、筹资公平等）与现实状态的差距来确定，而政策的目标是依据政策所要解决的问题而确定的。（三）政策问题原因的诊断与检查卫生经济政策问题确定了，需要对其产生的原因进行诊断。卫生经济政策问题原因的诊断与检查，就如同医生对疾病从症状到原因的诊断过程。在实际工作中，可根据卫生系统的流程图，从结果和产出人手，对卫生投入、结构与过程进行考察，探求产生不良产出和结果的原因。1、“控制关健”在卫生系统的生产流程中，有五个方而的可控变量在其各个环节中发挥作用，影响卫生系统的绩效。这五个变量也被称之为“控制关键点”，包括筹资、支付、组织、立法规制、社会营销等方面。2、其他影响因素影响卫生系统产出和结果的因素，除了上述“控制关键”外，社会、政治、经济、医学观念等方而对卫生经济政策的效力也将产生极大的影响。（四）卫生经济政策的开发如同医生对病人病因的诊断是为了设计出对其有效的各种治疗方案一样，卫生经济政策问题原因的探查，也是为了进一步开发、设计各种解决政策问题，达到政策目标的方案。卫生经济政策的开发是依据政策目标，通过调查研究，对政策问题产生的原因、与政策问题相关的环境与条件、有关解决问题的各种经验和教训等方面内容的分析和判断，提出具有一定可行性、并能达到预期目标的各种备选政策方案的过程。在政策的开发和设计过程中，需注意的问题：(1)政策的开发与设计必须建立在对政策环境、政策问题的原因、相关经验的充分调查研究的基础上。(2)政策的开发与设计，需借鉴国际、国内的经验与教训，依据我国的国情和客观实际进行设计。(3)政策方案的设计需利用科学预测的方法，对方案的后果及其效应进行准确的估计，并进行阐述。(4)对方案的实施细节进行详尽的规定。(5)在设计政策方案时，需考虑是立即推广，还是先局部试点、经验证后再推开。（五）政策的决策卫生经济政策的决策实际上是依据政策的目标，利用有关信息资料，对各种备选政策方案的成本、社会效益与经济效益、可能遇到的各种问题进行预测，对方案的可靠性、可行性和绩效等方面进行评估，最后进行方案选优、决策，形成政策草案的过程。卫生经济政策的决策是一个政治决策的过程。首先，政策方案的选择，面临着一个价值标准的问题；另外，政策的决策会受到来自各个具有一定影响的利益集团的压力，因而政策的决策需要政治技巧。卫生经济政策需要政策的决策具有高度科学性。由于卫生经济政策问题的复杂性，任一被选的政策方案可能都各有其利弊，使决策难以权衡，因而在决策的过程中必须使决策方案满足以下条件：①决策的标准有数量指标；②要包括所有可能的被选方案：③每个方案的执行结果必须明确的阐述；④有绝对明确的择优标准。卫生经济政策方案的选择，可对各个被选政策方案的社会成本、社会效益等方面进行分析，以效率、公平、社会稳定、质量、成本控制、费用分担等指标为评估标准进行选择。根据不同时期卫生问题的不同、所需达到的目标的不同，所选评估标准及个标准的重要性也会有所不同。所选择的政策还需考虑政策的政治可行性、经济可行性、社会可行性、技术可行性等。在进行卫生经济政策评价的过程中，还需考虑事件的确定性与不确定性。（六）卫生经济政策的实施通过积极的行动使卫生经济政策方案付之实施的过程。成功的卫生改革一部分取决于改革方案规划的设计，另一部分则取决于政策实施中的各个阶段的管理和对现实的考虑。l、政策实施的准备79\n政策的实施首先需作好实施准备，包括人力的准备、组织的准备、物力、财力的准备等。(1)人力的准备：要使执行人员掌握执行政策的有关信息；赋予执行人员明确的权利和责任和权力。(2)组织的准备：政策执行的组织和组织、协调、沟通、控制的机制的确定。(3)物力、财力的准备。2、影响政策实施的因素：(1)政策本身：包括政策的连贯性、政策的合理性、政策的具体性。(2)政策的执行机构：包括机构的层级与幅度、组织机构的命令与服从体系、组织结构的分化和整合。(3)A的因素：包括管理人员的素质、主管领导的领导方式和技巧、执行政策的能力和信心、政治观念与行为倾向、文化现实等。(4)政策的外环境：经济的、政治的、社会的环境都对政策效力的发挥产生直接的影响。（七）政策的评价卫生经济政策的评价是贯穿于卫生经济政策循环中各环节的，它是在尽可能客观的基础上，对卫生经济政策的社会效益、经济政益等方面做出判断，但其并不只是对卫生经济政策做出优劣的尹断，其最终目的在于促进卫生经济政策的连一步完善，从面促进卫生资源的合理配置、有效利用，提高居民整体健康水平及健康状况的合理分布。1、卫生经济政策评价的原则卫生经济政策主要解决卫生领域卫生资源的筹集、分配、开发和利用，其主要目标是要提高有限卫生资源的配置效率和技术政率，保障卫生筹资、卫生服务利用及健康的公平，促进稳定。困面评价卫生经济政策的原则包括效率原则、公平康则、稳定的原则。2、卫生经济政策的评价指标卫生经济政策的评价，需依据政策所期望达到的目标，根据政策评价的基本原则，建立起有效的评价指标体系，再进行进一步的评价。2、000年．WHO提出对卫生系统绩效的评价，从在一定卫生资源消耗下，居民健康水平和健康状况的分布、卫生筹资的公平以及卫生服务系统对居民合理期望的反应性程度、反应性的分布等方面进行，这些对卫生系统目标及对卫生系统缋效评价的思想观点，对于建立卫生经济政策评价体系提供了极有价值的参考。但在不同时期、不同的形势下，卫生经济政策所期望达到的具体目标有所不同，如在目前，我国卫生政革的原则是效率优先、兼顾公平，因而在政策评价指标体系的选择上，需与不同时期、不同情势下的卫生经济目标相结台。3、卫生经济政策评价的方法目前在欧美一些国家，政策评价的方法很多，如综合性评价法和与之相对应的形成性评价法；量化评价法与质量评价法；实验性评价法与开拓性评价法。第三节我国卫生经济政策一、卫生经济政策的变革与发展二、现阶段我国卫生经济政策（一）筹资政策(1)中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长速度。(2)多种形式、多渠道筹集资金。(3)鼓励企、事业单位、社会团体和个人资源捐资，支持卫生事业。建立基金会，对无支付能力的危急患者实现医疗救助。（二）税收政策1、非营利性医疗机构按国家规定价格取得的医疗收入，免征各项税收；不按国家规定价格取得的医疗收入，不享受各项税收优惠；非医疗收入按规定征缴税收；自产自用制剂，免征各项税收；药房分离为独立的药品零售企业，按规定征缴税收；自用的房产、土地、车船，免征房产税、土地使用税、车船使用税。2、营利性医疗机构按规定征缴税收；药房分离为独立的药品零售企业，按规定征缴各项税收。3、疾病控制机构和妇幼保健机构按国家规定价格取得的医疗收入，免征各项税收；不按国家规定价格取得的医疗收入，不享受各项税收优惠；自用的房产、土地、车船，免征房产税、土地使用税、车船使用税。（三）价格政策l、药品价格药品价格的管理形式：政府宏观调控与市场调节79\n相结合。政府对列入国家基本药物目录的药品及少量特殊药品，实现政府定价；其他实现市场调节价，取消流通差率控制，由经营者自主定价。政府定价原则上按社会平均成本定价，对供大于求的药品按社会先进成本定价。由价格主管部门制定最高零售价，机构在不超过最高价的前提下，制定实际价。市场调节价药品，由生产企业根据生产经营成本和市场供求制定零售价。销售机构在不超过企业制定零售价的前提下，制定实际价。中央、省级分别对甲类、乙类药品定价，并及时调整价格；鼓励集中招标采购药品。加强药品市场的监督和检查。2、医疗服务价格调整价格的管理形式：政府宏观调控与市场调节相结合。政府对非营利机构，实现政府指导价，医疗机构按政府主管部门制定的基准价并在其浮动范围内制定实际价；营利性医疗机构实理市场调节价，由经营者根据成本及市场供求自主定价。下放医疗服务价格管理权限：国家计委会同卫生部制定价格方针、作价原则；规范价格项目名称和内容；制定成本测量方法。省级、地市级也有相应权限。（四）资源配置政策(1)转变政府职能，实现全行业管理；(2)调整卫生服务体系，发展社区卫生服务，引导资源合理流动；(3)实施区域卫生规划。目标与原则：以满足区域内全体居民的基本卫生服务需求、保护和增进健康为目的，对机构、床位、人员、设备等卫生资源进行统筹规划，合理配置。配置：机构设置需首先满足社区层次居民卫生服务需求，在此基础上规划社区以上机构；卫生人力和医院床位的配置需根据规划期内社会经济水平和居民卫生服务实际需求及变化趋势确定配置标准，最高限额不得超过居民卫生服务需要量。在确定结构和比例时，优先考虑区域内主要卫生问题。设备配置必须与卫生机构层次、功能相适应。大型设备要严格控制总量，合理布局，资源共享。规划编制内容：分析社会经济、居民健康状况和卫生资源状况；确定主要卫生问题；指定规划目标和资源配置标准；提出对策措施和实施监督评价。（五）医疗保障制度：(1)保险水平与生产力发展相适应。(2)城镇所有用人单位及其职上都要参加基本医疗保险，实现属地管理。(3)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担，筹资额度占机构职工年平均工资的6%+2%，6%由用人单位支付，2%有职工的工资中以工资税的形式缴纳。(4)基金实现社会统筹和个人账户相结合。(5)补充保险、商业保险为补充。（六）财政补助政策l、补助原则保证政府对卫生事业行使管理和监督职责，支持卫生医疗机构向社会提供良好的公共卫生服务，改善基本医疗卫生服务条件，不断提高人民群众健康水平。2、财政补助范围和方式卫生行政部门及执法监督机构经费；疾病控制和妇幼保健等公共卫生事业机构经费；政府举办的医疗卫生机构补助经费；基本建设投资；公立非营利性医疗机构、疾病控制及妇幼保健等事业机构、卫生监督执法机构的新建、改扩建工程和限额以上的大中型医疗设备购置。第四节卫生资源配置的卫生经济政策研究一、问题的确定及改革目标（一）卫生投资的现状l卫生投资总体上有较大幅度的增长，医疗单位的条件和装备不断改善和提高。2、卫生投资的增长明显快于事业经费的增长。3、卫生基建投资的来源构成发生变化，呈现多元趋势，预算内比例逐年下降，医疗单位自筹资金的比例增长，成为基建投资的主体。4、基建投资偏向城市大医院。5、投资主要用于房屋建设和大型设备的购置，而一般设备购置比例较小。（二）卫生配置的问题总体而言，在卫生资源配置上，同时存在卫生资源投入不足、卫生资源配置与居民卫生服务需求不相适应、资源利用效率低下等问题。（三）改革的目标79\n改变现有卫生资源投资效益低下的问题，提高卫生资源的配置效率和技术效率，满足居民不同层次的需求，同时兼顾公平。二、原因的诊断和检查（一）资源的配置方式卫生资源配置是在政府计划调节的方式下，以供方为导向进行配置。资源结构、布局和功能相当程度上与居民实际卫生服务需求脱钩，出现资源配置的结构、布局和功能的不合理。（二）卫生管理体制按部门、地方行政隶属关系进行管理，各自为政。多重覆盖，重复建设，大量资金用于一次性投入（投资性支出）．挤占经常性经费。（三）机构设置不是按区域、人群规划，而是按部门、地方行政隶属关系设置，缺乏宏观上统一的规划管理。形成条块交叉、企卫交叉等多重覆盖，重复建设；卫生资源利用效益低下。（四）运行机制财政补助政策是依据机构原有的规模进行投资；不完备的成本核算和折旧制度；不合理的价格导向；长期的资金投入不足，机构危房、设备陈旧等。投资经费与经常性经费不协调。（五）思想意识重治疗、轻预防的倾向。投资结构不合理，资源流向城市大医院，农村及预防保健机构的发展受到限制。六）投资渠道卫生投资来源由国家统包统配转为多渠道的多元化。三、政策的开发（一）调节卫生资源配置的方式选择在政策开发中，首先需解决的问题是调节卫生资源配置的方式选择。l、调节资源配置的理论：理论上，调节卫生资源配置的方式主要有计划调节方式、市场调节方式、计划与市场相结合的调节方式。2、国际经验：从国际发展趋势分析，目前无论是以市场经济为主体的国家，还是以计划经济为主体的国家，在卫生资源的配置上大多采用市场与计划相结合的调节方式配置卫生资源，只是各自所占的比重不同。（二）管理体制的选择原有条块分割、各种为政的体制与转变政府职能、实现全行业管理的体制。（三）卫生服务体系的构架三级医疗服务网络与以满足社区层次需求的基础上，建立上级的综合医疗机构和专科机构。四、决策虽然在不同时期，我国卫生资源的配置、资源投入的模式，为解决缺医少药问题、满足居民卫生服务需要、促进居民整体健康水平提高等方面起到极其重要的作用，但随着社会经济的发展、经济体制的改革、医学模式的转变，原有的资源配置方式及管理体制，已与人们的卫生服务需要不相适应，出现了一方面整体卫生投入不足，而另一方面资源重复设置、资源闲置和浪费严重、整体资源配置效率低下。这些均说明，对原有的以供方为导向的卫生资源投入方式及条款分割的管理体制需进行改革。结合国际、国内的经验及改革的调查研究，改革的策略选择为：转变政府职能，加强全行业管理；实施区域卫生规划，调整卫生资源布局；改变思想意识；调整投入方向；加强机构成本核算，完善补偿机制。五、方案的实施(一)实施的准备采取先宣传后落实。宣传工作的落实使政策的执行者和被执行者对实施全行业管理、开展区域卫生规划、调整卫生服务体系等政策得以充分认知、认同。（二）推广方式采取先试点再推广的形式。在试点中注重及时总结经验教训。六、评价目前，全国各地已基本完成资源配置的标准，在许多地区已对卫生资源的存量进行了调整，对其增量按照新的资源配置标准进行投入。在资源配置问题上，将市场机制与政府作用有机结合，促进资源配置效率的提高。第十一章卫生经济分析与评价方法79\n经济学从三个公理或前提出发确立其研究对象。第一．资源是有限的、稀缺的；第二，人的欲望是无限的；第三，同样的资源可以满足不同的需要。第一节卫生经济分析与评价的概述一、卫生经济分析和评价的概念及其基本任务卫生经济分析与评价，就是应用技术经济分析与评价方法，对卫生规划的制定、实施过程或产生的结果，从卫生资源的投入量（卫生服务成本）和卫生资源的产出（效果成效益）两个方面，进行科学的分析，为政府或卫生部门从决策到实施规划方案，以及规划方案目标的实现程度，提出评价和决策的依据，减少和避免资源浪费，使有限的卫生资源得到合理的配置和有效的利用。简而言之，即通过分析卫生规划的经济效果（成本、效果或投入、产出），对备选方案进行评价和选优。卫生经济分析与评价要求从成本和效果两个方面，对不同的备选方案进行分析比较，所以其最基本任务就是要确认、衡量、比较和评价各备选方案的成本和效果，解决技术方案的选优问题。测算成本时，要包括直接成本、间接成本和社会成本，充分考虑方案的机会成本、边际成本；评价效果时，需依据不同的目的将规划产生的结果划分为效果、效益和效用分别进行测量。二、卫生经济分析与评价的应用在卫生领域，卫生经济分析与评价应用广泛，在宏观方面，如国家卫生政策、发展规划，重要资源、项目的技术引进等涉及全局和长远利益的问题；在微观方面涉及到一些局部或个别卫生机构的问题，如一个医院设备改进、某种疾病防治技术的实施等。概括起来主要有四个方面：第一：通过卫生经济分析与评价，论证卫生政策的经济效果。第二：通过卫生经济分析与评价，论证卫生规划实施方案的经济效果。第三：通过卫生经济分析与评价，论证卫生技术措施的经济效果。第四：通过卫生经济分析与评价，对医学科学研究成果进行综合评价。三、应用卫生经济分析与评价的注意事项虽然卫生经济分析与评价方法在卫生领域有着广泛的应用，但作为决策者必须要注意以下几点：首先，卫生经济分析和评价是一种经济评价方法，它主要是为决策者提供经济信息，强调效率和经济可行性。但有些投资还不能只看暂时的经济利益，还要考虑技术方案的公平性、社会价值、伦理道德和政策含义等方面。例如，对我国边远地区的卫生事业发展的投资，对肿瘤基础研究的投资等，目前还无十分有效的方法进行卫生经济分析评价，其主要原因之一就是存在着效益的不可知性和不可测量性，但是其投资是有很重要的社会意义的。其次，卫生经济分析和评价的技术和方法还不完善：一是有些指标的定量化难以统一标准，例如疼痛、生命质量、公平性等的确定；二是缺乏技术价格、教率和流行病学方面的信息；三是缺乏标准的分析模型，许多研究使用不同的指标变量和方法，限制了结果的可比性。这些使得卫生经济分析和评价结果的应用受到限制。最后，作为一项评价活动，其本身也要消耗资源，而且卫生经济评价结果所提供的信息也存在错误或不符合目的要求，因此，对卫生经济评价本身也有必要进行相应的成本一效果分析。综上所述，卫生经济分析与评价提供经济信息，帮助卫生决策部门确定卫生服务的优先和重点；卫生决策者在利用卫生经济分析与评价的结论时，也要全面分析，做出正确的选择。四、卫生经济分析与评价的基本步骤1、明确评价的目的和价值观2、确定各种备选方案3、卫牛汁划方案投入和产出的测量4、考虑货币的时间价值，对不同时间的成本和结果进行调整5、指标的计算和敏感性分析6、分析与评价第二节卫生经济分析与评价的方法一、成本最小分析(CMA)成本最小分析简称为成本分析，简单的成本分析不能称为经济评价，但卫生经济评价的各种形式都要处理成本问题，而成本分析的一切原理、方法也适用于其他各种形式的卫生经济分析评价方法，所以先介绍成本分析。成本分析法就是要在效果相同的前提下，评价和寻求最经济的方法，也就是成本最小的方法，目的是为了节省开支，减少浪费，把费用缩减到最低程度。（一）有关成本的相关概念(1)成本：在卫生经济分析和评价中，卫生服务成本是实施某项卫生服务规划或方案所消耗的全部物质资源和活劳动的货币表示。(2)直接成本和间接成本：79\n根据成本与卫生服务的关系可将成本分为两类：直接用于卫生服务消耗的资源或代价称为直接成本，而由于伤病或死亡所造成的社会成本或代价称为间接成本。(3)固定成本和变动成本：按成本与产量的关系，可将成本划分为固定成本和变动成本。固定成本指成本总额在一定时期和一定业务范围内，不受业务量变化影响而固定小变的那部分成本，但单位业务量的固定成本，却与业务量的增减成反比例变化，如房屋租赁费、固定资产折旧费等。变动成本指成本总额中与业务量成正比例变化的那部分成本，但就单位业务量的变动成本来说，却是相对不变的，如预防接种费，制剂室的直接材料费等。(4)资产性成本（发展成本）和日常性成本（运营成本）：成本根据资源的期望寿命长短进行区分。期望寿命在10年及以上的通常称为资产性成本，包括房屋、车辆、床位及医疗成本。而期望寿命在一年以内的称为日常性成本，包括人员工资、供应物资、汽油、药品、食品等费用。两者计算方法不同，在不同国家其预算程序也各不相同。(5)机会成本。由于卫生资源的有限性及使用的多样性和可选择性，因此在卫生经济决策中，常需要从多个备选方案选出一个最佳方案，另外一些方案则必须放弃。被放弃方案中最好的一个方案的效益就是所选择方案的机会成本。只要资源是有限的，决定选择某个方案就必然包涵着机会成本，只有被选择方案的效益不低于机会成本的方案才是可取的方案。机会成本并非实际的支出，也不记人账册，只是在评价和决策时作为参考的依据。(6)边际成本。指在原有卫生服务量的基础上再增加（或减少）一个单位的服务量而增加（或减少）的成本。不同产量的边际成本是不同的，根据边际成本与平均成本的关系，只要边际成本低于平均成本，增加服务量将会降低平均成本；当边际成本等于平均成本时获得的经济效果最大，且每个单位服务量的平均成本最低。（二）成本分析的步骤1、确定成本的范围，即确认成本先列出所有可能的成本，然后决定哪些成本需要测量。注意以下3、点：(1)分析时采取什么观点与立场。有些成本项目，例如看病就医的车旅费，从病人和社会的观点看是成本的要素，但从卫生部门的观点与立场看，就不算成本的要素。所以，在进行规划经济分析评价之前，首先要确认这项评价可能采取的观点和立场。例如，社会立场、卫生部门立场、病人立场、保险公司的立场等等。(2)分析的方案如果只限于手头现成的方案，那么，这些方案共同的成本对方案的选择不会发生任何影响称为沉没成本，可以省略不计；如果分析的方案泛指一切方案，就必须研究一切相关成本。(3)如果对某些成本项目的分析仅仅是为了进一步确认，用比较狭窄的成本范围就可以取得的结果。总之，经济学在成本分析时所研究的成本，是指将资源用于某一规划而必然造成的另一规划的牺牲（机会成本）。所以，不仅要注意费用的支出，还要研究其他资源，这些资源的消耗，有时并不能用市场价格充分反映。2、成本的估算这一过程中要注意以下6点：(1)非市场项目的估价问题。对于市场价格不能确定的项目．主要如医务人员支付的时问，病人及其家属支付的时间，一般用职工的平均工资或农民的平均收人来评价这些时间的消耗或损失。(2)投资性费用的计算。一是要考虑折旧问题，包括确定折旧期和折旧额，如建筑、仪器等，而对于土地则要估计其机会成本。二是正确处理资金的时间价值问题，最常用的方法是将一次性投资费用乘以资金回收系数，求得年当量费用。(3)重视边际成本和平均成本的区别。(4)成本分摊问题。(5)社会间接成本的估计。(6)成本的时间价值问题。（三）案例分析该案例主要说明成本分析的过程。现有A（中心卫生院）、B（乡村诊所）、c（基层社区规划）三个规划方案，为了选择最优方案，采用成本效果分析方法对方案进行评价。在进行评价前先应确定各方案的成本。79\n第一步：分析人员必须弄清各方案的费用投人以及各项投入是如何转化成产出的，以确定每项规划、活动或服务的成本。例如三个方案中c基层社区规划由健康教育、营养、卫生、传统接生员训练等七项活动，其中营养活动可分解成预防、高危防护、生长监测和康复等四个生产函数。每一项服务的成本都根据这四种函数的成本来计算。第二步：弄清成本的数量，如工作人员工作的天数、设备使用时数等。第三步：计算日常性成本和资产性成本。以A方案为例介绍如下：(1)日常性成本：①工作人员工资=用于规划的工作时间×报酬比率表1010-2、方案A日常性成本计算表对与那些在其他地方领取工资或薪水的志愿者，按其工资作为其价值；对于那些没有领取工资或薪水的志愿者，用支付给和他做等量工作的人员的报酬作为价值。②工作人员车旅费=出差人数人均旅程费+z出差天数×每天补贴费表10103、方案A工作人员旅程费计算表旅途补贴费：护理人员在首都食宿费：4、3、美元/天X4、天=107、2、美元③运输费用：两种方法计算。一可依据运输清单及费用记载；DPT疫苗及医疗供应品航运费：客运3、3、2、美元；货运5、6、美元，合计3、88美元。二可根据运输品的重量和运输距离等因素确定：4、00升运至卫生中心总费用为80美元；现计划运100升供应物资则运费为100/4、00×80-2、0美元。④交通工具使用与保养费用：两种方法。一是弄清油料、润滑服务、修理及保养的实际费用，再计算其中真正为初保服务的费用部分：如表“-4、所示LandRover车费包括的项目。二是以摩托为交通工具时采用。如服务中心所有摩托总共行驶4、86、6、公里，其中服务于初保的总公里数为5、6、5、，占儿5、%;总费用为2、1000美元，则按比例归于初保的成本数为2、1000×101、5、%=2、4、3、6、元。⑤材料与供应物资费用：重点在于确定其实际消耗量，也应包括破损、误用及被盗的损失量。包括DPT疫苗（纸箱）、医疗袋、保健手册、办公用品等；例如DPT疫苗使用了100箱，每箱4、8美元，则DPT疫苗成本为4、800美元。其他用于规划的口常性成本还包括通信费、契约费、公用事业费、印刷费等，可以用同样的方法计算。(2)资产性成本的计算：①确定研究期资产项目。如卫生中心房屋、医疗设备、LandRober轿车等。②确定每一项的现值，若设备新购，则当时的市场价格即为其现值；若已经使用过，可根据与之可比资产的市场价格或向机械专家了解估算该资产的替代成本。@计算其年成本：第一，估计剩余的使用寿命，进行折旧。第二，资产未折旧的部分可以作为其他方面的资源，按一定利率收益。故年成本计算为折旧加上未折旧部分的利率损失。④确定资产项目用于规划的比例。@累计求和（见表“-5、）。表儿一5、资产性成本累计计算表第四步：编制总成本。将上述成本归纳汇总，计算方案总成本以供比较。由表1010-6、可以看出，B方案成本总额最低，C方案成本总额最高。对不同方案成本项目做差量分析，比较影响各方案成本高低的因素．c方案日常性成本最高，主要是人员和物资费用；A方案资产成本最高，主要是房屋费用；而B方案各成本项目居中。但在效果未知或未测量的情况下无法判断哪个方案更好．应继续做成本一效果分析。二、成本一效果分析（CEA）效果：广义的效果指卫生服务产出的一切结果。这里主要指狭义的效果，即有用的效果，是满足人们各种需要的属性。在成本一效果分析中，效果更多的指因为疾病防治所带来的各种卫生方面的直接结果指标的变化，如发病率、死亡率降低，治愈率、好转率的提高，人群期望寿命提高等。（一）基本原理成本一效果分析是一种比较完备的经济学评价形式，其基本原理就是以最低的成本去实现确定的计划目标。任何达到目标计划方案的成本越低，或者任何一定数量的卫生资源在使用中获得最大的卫生服务效果，则该计划方案的经济效果越好。（二）应用成本—效果分析应具备以下四个条件：第一：目标必须明确。第二：备选方案必须明确。第三：备选方案必须具有可比性。比较时可以采用三种方法：①成本相同时比较效果的大小：选择效果最大的方案；②效果相同时比较成本的高低（即成本最小化分析）：选择成本最小的方案；③79\n当卫生计划不受预算约束时，成本可多可少，效果也随之变化。第四：每个备选方案的成本和效果都是可以测量的。三、成本一效用分析(CUA)效用：指在卫生服务领域中指人们对不同健康水平和生活质量的满意程度。成本一效用分析中效用常用表示生命质量的指标如质量调整生命年(QALYS)和伤残调整生命年(DAI_Ys)等。质量调整生命年指由于实拖某项卫生规划挽救了人的生命，不同程度的延长了人的寿命。但不同的人其延长的生命质量不同，将不同生括质量的生存年数换算成相当于完全健康人的生存年数，即谓之质量调整生命年。失能调整生命年指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早逝所致的寿命损失年(YYLL)和疾病所致伤残（失能）引起的健康寿命损失年两部分。是对疾病引起的非致死性健康结果与早逝的复合评价指标，用来衡量人们健康的改善和疾病的经济负担。（一）基本原理成本一效用分析实际上是成本一效果分析的特例，它的特点在于效用指标是人工制定的，使用卫生服务最终产品指标把获得的生命数量和生命质量结合到一起，反映了同一健康效果价值的不同。进行成本效果分析时，比较的是每增加一年寿命的成本。但如果考虑到生命质量则进行成本效用分析，先计算不同方案或预防措施增加的QAIlYs或挽回的DALYs，然后再比较每增加个QALYs或者挽回一个DALYs的成本的多少，进行方案的优选和决策一选择成本效用比率较低的方案或措施，以求采用最佳方案来防治重点疾病，使有限的资源发挥更大的挽回健康寿命年的效果。（二）成本一效用分析的应用条件（1)当生命的质量是最重要的预期结果时。比如在比较治疗关节炎的不同方案时，预期结果不是治疗对死亡率的影响，而是不同方案对病人的生理机能、心理状态和社会适应能力的改善情况一即生命的质量的改善。(2)当生命质量是重要的结果之一时。例如，要对低体重出生婴儿实行监护保健，评价备选方案的效果时，除了婴儿存活率这一重要指标外，对其存活的质量的评价也很关键。(3)当备选方案同时影响死亡率和患病率，即生命的数量和质量，而决策者希望将两种效果用同一指标反映时。例如用雌激素治疗女性绝经期综合征时，可以消除这些症状带来的不舒适感、降低髋关节骨折的死亡，提高病人的生命质量；同时也会增加一些并发症，如子宫内膜癌、子宫出血、子宫内膜增生等的死亡率，这时宜用效用指标进行分析。(4)当备选方案有各种类型的预期结果而需要评价人员用同一指标进行比较时。比如现有三个需要投资的卫生规划方案：开展低体重出生婴儿监护保健、筛检和治疗高血压和对Rh免疫型妊娠妇女进行营养缺乏的预防，要对它们进行比较时由于其预期结果各异不能使用相同的自然单位指标，缺乏可比性。这时候成本一效用分析是一个好的选择。(5)当备选方案要和已经进行了成本一效用分析的方案比较时。（三）效用值的确定成本一效用分析中常用的确定健康状态效用值（或失能权重）的方法有三种：（1)评价法：挑选相关专家根据经验进行评价，估计健康效用值或其可能的范围，然后进行敏感性分析以探究评价的可靠性，是最简单方便的方法。(2)文献法：直接利用现有文献中使用的敬用值指标，但要注意其是否和自己的研究相匹配（包括其确定的健康状态、评价对象和评价手段的适用性）。(3)抽样调查法：自己设计方案进行调查研究获得需要的效用值，这是最精确的方法。通常采用等级衡量法、标准机遇法、时间比较法衡量健康状态的基数效用。四、成本一效益分析(CBA)效益：指用货币表示的卫生服务的有用效果。成本效益分析中，多指卫生规划的实施所带来的社会经济效益，包括直接效益、问接效益和无形效益。如实施卫生规划方案后节省的资源、避免的其他方面的损失以及减轻或避免了病人身体和精神上的痛苦。（一）基本原理79\n成本一效益分析是通过比较不同备选方案的全部预期成本和全部预期效益来评价备选方案，为决策者选择计划方案和决策提供参数和依据，即研究方案的效益是否超过它的资源消耗的机会成本，只有效益不低于机会成本的方案才是可行的方案。其决策标准比较简单，总的来说只要方案的净社会效益大于零一即效益大于成本，这个方案就是经济上可行的。理论上成本一效益分析应该对方案的直接成本（效益）、间接成本（效益）以及无形成本（效益）进行全面分析确定方案的社会净效益，但是在实际操作中，很难确定统一的标准来测量无形成本和无形效益。与前两种方法不同的是，成本一效益分析时成本和效益均使用货币表现，这样可以对具有不同目标、不同地区、不同目标人群的各选方案进行比较、评价。CEA中成本的测量如前所述；对于效益的衡量，-般情况下，能用货币形式表示主要是那些容易确定的效益，如生产的收益或资源的节省。因而，在进行卫生经济分析与评价时，重要的是找到合适的方法使用货币形式来反映健康效果。目前常用的方法有两类：一是人力资本法，顾名思义就是把A的生命看成是一种能够带来收人的投资，计算时：人力资本价值=年收入俐息率；另一种是支付意愿法，即把健康看成是商品，人们根据自己的意愿给健康标价，这个价格就是评价生命价值的依据。通常用飞机失事旅客生命的赔偿费等经验数据作为支付意愿的尺度。（二）基本方法成本一效益分析根据是否考虑货币资金的时间价值分为静态分析法和动态分析法。1、静态法不考虑货币的时间价值，即不计利息，不计贴现率，直接利用成本和效益的流转额，以增量原则计算方案投资在正常年度能带来多少净收益。常用指标有四种：(1)投资回收期：指以投资项目的各年现金净流量来收回该项目原投资源所需要的时间。其缺点有三：第一，没有考察方案的整个寿命周期，未考虑回收期后的成本效益情况，即忽略了方案投资的长远利益；第二，只反映方案投资的回收速度，不能直接评价方案的收益能力；第三，没有考虑货币的时间价值。故应避免片面依靠该指标作决策。（2）简单收益率：指达到设计产量的年份（即正常年度）所取得的现金净流量与原投资额之比。简单收益率平均每年现金净流量原投资额使用简单收益率评价方案时，要将其与标准简单收益率进行对比，若大于标准，则该方案在经济上可行；反之不可行。简单收益率一般只能用于判别项目方案是否可行，用来比较方案时，不能反映追加投资以及全部可用资本的投资效果，此时应采用追加收益率。(3)追加收益率：指两个方案现金净流量之差与原投资额之差之比，也即单位追加投资所带来的年现金净流量的增值。其计算公式如下：追加收益率=方案2、的现金净流量一方案10的现金净流量将追加收益率与标准简单收益率作比较，若追加收益率比后者大，则表明追加投资的方案可行；反之，追加投资方案不可行。比较两个方案是可采取此法，但有多个方案比较时，需逐一计算以淘汰方案，过程烦琐。(4)折算费用：指项目方案中年营运成本与简单收益和原投资额相乘之积之和。用于比较多个方案，不需两两对比，简化分析步骤。各方案比较时，折算费用最小的方案为最优。折算费用=年营运成本十标准简单收益率×原始投资额以上四个指标的测算对方案的评价、决策有一定的参考价值，但都存在局限性——即未考虑货币资本的时间价值。2、动态法既要考虑货币的时间价值，把不同时点发生的成本和效益折算到同一时间进行比较，又要考虑成本和效益在整个寿命周期内的变化情况。常用方法有以下四种：(1)净现值法净现值(NPV)指计划期内方案各年效益的现值总和与成本现值总和之差，是反映在项目在计算期内获利能力的动态评价指标。但净现值法有一定的局限，对卫生计划不同方案的计划时期和初始投资要求相同或相近，否则，用净现值进行比较时不能准确反映各方面的差别。因为净现值的大小受计划期和初始投资额的影响，计划期越长则累计净现值就越大；初始投资额大其相应的净现值也往往较大，这时候应采用年当量净效益法或效益成本比率法来进行方案的评价和决策。(2)内部收益率法内部收益率(IRR)指方案在计划期内使其净现值等于零时的贴现率。内部收益率代表着方案的确切盈利率，它只是以投资的现金流量为依据，而不考虑其他外部因素的影响，故称其为内部的收益率。内部收益率法就是根据各备选方案的内部收益率是否高于平均收益率或标准收益率，来判断方案是否可行的决策方法。如果方案的IRR大于标准收益率，则该方案可行，反之方案不可行。(3)年当量净效益法年当量净效益即将方案各年实际发生的净效益折算为每年的平均净效益值。它是净现值考虑贴现率时的年平均值。79\n一般对于不同计划期限的互斥方案采用该法进行比较、评价和决策。当各方案年当量净效益都都为正值时，选用当量净效益高者为优。(4)效益成本比率法效益戚本比率是卫生计划方案的效益现值总额与戚本现值总额之比。3、不同类型方案分析方法的选择在实际工作中，供选择的卫生计划方案会有多种形式，决策者需要综合分析各种方案间的关系，以确定选用正确的成本一效益分析方法进行方案的评价、决策。(1)互不依赖性方案。指不受其他方案的选择所影响的那些方案，这些方案均以自身的价值为依据进行评价。在没有预算约束的情况下，一切超过决策标准最低水平的方案均可实施。当资金有限时，常用效益成本比率法并结合净现值法来选择最优的方案组合。(2)互斥性方案。选择一个方案时就不能同时选择另一方案。在有预算约束的情况下，这类方案的选择以内部收益率(IRR)最大的方案为优；没有预算约束的情况下，常采用增量内部收益率分析来评价和决策，以增量IIC、C>B，假定使用年限为10年，用IRR法来选择最优方案。因三个方案均超过最低期望收益率，此时宜采用增量JRR分析法。考虑B方案时已有A方案存在的前提，而C方案是以A、B方案存在为前提，这就要求B、c方案追加投资的IRR也不应低于最低期望收益率，否则从经济效益上来讲，还是不追加这部分投资为好。增量IRR分析结果如表1010-108，显示B方案追加投资的IRR大于最低期望收益率，而C方案追加投资的IRR则比最低期望收益率低，故在最低期望收益率为105、%的标准下，选择B方案经济效益最好。(3)相互依赖性方案的选择。．般是把它们合并作为一个方案来考虑，再研究它与其他的方案是互不依赖的，还是互斥的。（三）案例分析某地对1000人进行乙型肝炎疫苗预防注射，第一年每人接种费用5、元。为了加强预防效果，以后三年内要加强注射，从第二年到第四年每人加强注射费用依次为4、元、3、元、2、元。接种一年内接种人群不发病率为996、%，加强注射以后三年巾每年不发病率第二年第三年来接种人数100092、。84、6、发病人数束发病人数92、084、6、7、7、8第四年7、7、8醯7、106、（3、J计算乙肝疫苗接种预防的成本：包括接种费用（疫苗费用、接种人员费用等）和接种无效后发病的治疗费用（直接诊治费用和间接车旅费、陪护费、损失的工资奖金等）。其中如疫苗费用、接种人员费用、诊治费用和车旅费等资料可以通过直接调查法获得：而因病损失的工资等则可以通过人力资本或支付意愿法计算得到，如：损失的工资=（因病误工天数×工资率）/利息率。预防成本=接种人数×每人接种费用+发病人数×（直接费用十间接费用）（元）第四年5、880(4、)计算乙肝疫苗接种预防的效益：这里节省的成本就是效益。由于预防接种，避免人群乙肝发病而减少的治疗直接和间接费用。预防效益（未进行己肝接种的费用）=发病人数×（直接费用+间接费用）（元）(5、)计算成本效益指标成本现值合计：C-2、7、992、07、元效益现值合计：103、-3、2、5、7、96、102、元。净效益：B-C-3、2、5、7、96、102、2、7、992、07、=2、97、804、05、元效益成本比率：IVC、-3、2、5、7、96、102、/2、7、992、07、=10106、4、：10可见乙肝疫苗预防的成本较低，效益较好，该方案经济上是可行的。实际工作中，许多成本—效益分析由于技术难度没有计入无形成本和无形效益，比如说，方案措施的副作用带来无形损失；实施方案后所避免的病人身体和精神上的损失，方案的外延性效益等。另一方面，采用什么样具体方式来用货币形式正确表现人的生命价值和健康效益也值得进一步探讨，如人力资本法假定每一个人所生产的价值等于一个平均的工资收入值，但这难以让人信服，因为收入往往不等于一个人真正的价值；而支付意愿法也没有解决根本问题，因为人的价值应由其已经创造的或可能创造的价值来决定，而不是简单等同于其愿意支付的费用，所以在卫生领域中，成本一效益分析方法的应用还有许多需要完善和发展的地方。79\n贴现率(DiscountRate)指一定量的资金用于某种投资性项目，经过若干年后会出现的增值，其增值数与投资值的百分比叫贴现率。常用的贴现率以下几类：10个体贴现率：表示某个人或单位对资金的时间价值的衡量指标。2、社会贴现率：全社会中贴现率的平均水平。3、筹资贴现率：开展一个新的卫生服务项目所必需资金的利息，如贷款利息。4、投资贴现率：某笔资金用于某种用途的机会成本。5、金融贴现率：西方国家中央银行通过向商业银行提供贷款来影响市场的货币流通量，这个提供贷款的过程叫贴现，其利率叫（金融）贴现率。第十二章政府采购随着改革的不断深入以及中国加入WTO，现在，无论是中国对世界还是世界对中国了解和认识的渴望，都达到了一个前所未有的程度，对人世后中国所面临的机遇和挑战，人们有了更深入的思索。政府采购就是为了适应经济发展所采取的财政管理的宏观经济调控手段之一。第一节政府采购概述一、政府采购的概念政府采购，也称公共采购，是指各级政府及其所属机构为了开展日常政务活动或为公众提供公共服务的需要，在财政的监督下，以法定的方式、方法和程序，利用国家财政性资金和政府借款，从市场上为政府部门或所属公共部门购买商品、工程及服务的行为。政府采购不仅是指具体的采购过程，它是采购政策、采购程序、采购过程及采购管理的总称。二、政府采购的特点（1）采购资金来源的公共性。政府采购的资金来源为财政拨款和需要由财政偿还的公共借款，这些资金的最终来源为纳税人的税收和政府公共服务收费。（2）采购土体（实体）的特定性。政府采购的实体为依靠国家财政资产运作的政府机关、事业单位和社会团体、公共事业等。（3）采购对象的广泛性。政府采购的对象包括货物、工程和服务。货物是指原材料、产品、设备等等包罗万象的一切物品；工程是指一切新建、扩建、改建、修建等项目，而服务则是指包括技术、维修、培训、劳务等除货物、工程以外的任何采购。（4）采购数量、金额的巨大性。由于采购数量的巨大使政府采购比其他采购更利于获得更好的供应商履约表现和更有利的价格，从而降低采购成本。（5）采购活动的公开性。政府采购活动不同于私人采购，企业采购等，由于采购资金的公共性使得政府采购的过程、程序等都必须是在公开透明的“阳光”r交易，以接受纳税人的监督。（6）采购目标的非盈利性。政府采购不是以盈利为目的，而是为了实现政府职能及向社会提供公共利益。（7）政府采购管理的规范性。政府采购不是简单的买与卖，由于它的采购主体（采购机关）是国家内最大的单一消费者，因此政府采购对社会经济有着其他采购主体不可替代的影响，它已成为各国政府通常使用的宏观经济调控手段。故要求每项政府采购都必须严格按照有关政府采购的法规规范运作，受到法律、规则和条例、司法或行政决定，以及政策和程序的限定和控制。且为了确保政府公共资金能够得到合理、有效地使用接受财政监管，从而使政府采购增加了战略、管理和作业层的直接控制。三、政府采购的目标政府采购的目标是多层次的，多元的，其最根本的就是要达到资金使用有效性的目标，也就是质的最高，成本的最低。这里所指的质是广义的质，它包括所购买的物品工程，服务的高质量保证，同时电包括通过政府采购（扩大和缩减采购规模和购买量等手段）来达到国民经济运行状况及产业结构的最优化。而且通过政府采购（公平竞争、立法限制等方式）保护民族产业，优胜劣态达到提高国内企业及其产品的水平。除此之外保护环境、稳定物价、促进就业、促进国际贸易，加强对国有资产的管理，规范交易行为，促进公平等等也是政府采购的重要目标。四、政府采购的原则为了保证政府采购目标的实现，明确政府采购的原则是十分必要的。（1）公开、公平、公正和有效竞争原则，这是政府采购的核心原则。79\n公开是指采购活动具有较高的透明度，要公开发布采购信息，公开开标，公开中标结果；公平就是要求给予每一个有兴趣的供应商平等的机会，使其享有同等的权利并履行相应的义务公正是指评标时按事先公布的标准对待所有的供应商；有效竞争是指要求邀请更多的供应商参与竞争。要求采购方法和过程都必须透明，具有竞争性。（2）物有所值原则。这是西方国家通用原则之一，它是指投入（成本）与产出（收益）之比，政府采购追求的就是寿命周期成本最小而收益最大。（3）推动国内竞争和促进产业发展原则。通过政府采购，打破垄断和地区封锁，促进企业降低成本，提高产品技术含量，为企业的发展创造良好的环境。同时，政府采购活动要公平进行，要照顾和鼓励中小企业的参与。（4）防腐倡廉原则。通过公开、竞争的透明机制，消除采购活动中的腐败现象，促使政府官员依法行政，维护政府形象。（5）支持政府其他政策的原则，即通过采购活动实现诸如环境保护、促进残疾人和妇女就业、扩大对外贸易、加强国有资产管理等。此外，国民待遇原则和非政视性原则是已经加入世界贸易组织的《政府采购协议》的成员必须遵循的两个重要原则。五、政府采购的程序和方式（一）政府采购无论采取什么方式，都要按规定的步骤进行。完整的采购程序应包括以下几个步骤：1、确定采购需求。采购需求由各采购实体提出、报财政部门审核，只有被财政部门列人年度采购计划的采购需求才能执行。2、预测采购风险。这是采购工作中的一个重要步骤。采购风险是指采购过程可能出现的一些意外情况，包括支出增加、推迟交货、供应商的交货是否符台采购实体的要求、采购人员工作失误或采购实体和供应商之间存在不诚实甚至违法行为。这些情况都会影响采购预期目标的实现，因此，事前要做好防范措施。3、选择采购方式。采购方式很多，具体采用何种方式的总原则是，要有助于推动公开和有效竞争及物有所值目标的实现。目前，国际上通用的采购方式有：招标采购、询价采购、单一来源采购、谈判采购等。一般来说，一个国家对国内值用的采购方式及适用条件都有明确的规定。4、资格审查。对供应商的资格进行审查，只有合格的供应商才能参加竟标。*执行采购方式。一旦确定了采购方式，就必须严格按照已定采购方式的程序和要求操作，采购实体不得在执行过程中自行改变采购方式。如确有必要改变，必须报有关部门批准。5、签采购合同。无论通过何种采购方式，最终都要形成一个合同。合同给予符合采购实体事先公平评审标准的供应商，供应商在签订采购合同时，须按标准交纳一定数额的履约保证金，以保证合同商能够按合同的规定履行其义务。6、履行采购合同。合同签订后，供应商必须按合同要求向采购实体提供货物、工程或服务。7、验收。在合同执行过程中或执行完毕，采购实体对合同执行的阶段性结果或最终结果进行检验和评估。8、结算。在验收合格后办理结算，采购实体应将事先收取的履约保证金退还给合同商。9、效益评估。采购实体及有关管理、监督部门对已采购的项目的运行情况及效果进行评估，检验项目运行效果是否达到了预期目标。（二）政府采购方式1、根据招标范围可将采购方式统一规范为公开招标采购、选择性招标采购和限制性招标采购。公开招标采购，是指通过公开程序，邀请所有有兴趣的供应商参加投标。选择性招标采购，是指通过公开程序，邀请供应商提供资格文件，只有通过资格审查的供应商才能参加后续招标；或者通过分开程序，确定特定采购项耳在一定期限内的候选供应商，作为后续采购活动的邀请对象。限制性招标，是指不通过预先刊登公告程序，直接邀请一家或两家以上的供应商参加投标。实行限制性招标采购方式，必须具备相应的条件，这些条件包括：公开招标或选择性招标后没有供应商参加投标、无合格标；供应商只有一家，无其他替代选择；出现了无法预见的紧急情况；向原供应商采购替换零配件；因扩充原有采购项目需要考虑到配套要求；属于研究用的试验品，试验性服务；追加工程，必须由原供应商办理，且金额未超过原合同金额的50%；与原工程类似的后续工程，并在第一次招标文件已做规定的采购等。2、按是否具备招标性质可将采购方式分为招标性采购和非招标性采购。采购金额是确定招标性采购与非招标性采购的重要标准之一。一般而言，达到一定金额以上的项目，采用招标性采购方式，不足一定金额的项目，采用非招标性采购方式。79\n3、按采购规模可将采购方式分为小额采购方式、批量采购方式和大额采购方式。4、按采购手段可将采购分为传统采购方式和现代化采购方式。传统采购方式是指依靠人力来完成整个采购过程的一种采购方式，现代化采购方式是指主要依靠现代科学技术的成果来完成采购过程的一种采购方式。5、按招标阶段可将采购分为单阶段招标采购和两阶段招标采购。单阶段招标采购就是通过一次性招标，让投标商提交价格标和商务的采购方式。两阶段招标采购是一种特殊的招标采购方式，即对同一采购项目要进行两次招标。第一次招标是采购实体要求供应商提交不含价格的技术标，目的是征求意见和建议。第二次招标是采购实体根据第一阶段征求的建议修改招标文件，然后要求供应商按修改后的招标文件提交最终的投标文件。第二节政府采购的由来及国际上惯例作法第三节我国政府采购的现状及发展趋势我国的政府采购起源于市场经济完善于现代市场经济，党的十四届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展“九五”计划和2010远景目标的建议》（简称《建议》）中明确“实现今后十五年的奋斗目标，关键是实现两个具有全局的根本性转变，一是从传统的计划经济体制向社会主义市场经济体制转变，一是经济增长方式从粗放型向集约型转变……经济增长方式的转变要靠改革的深化，从财政管理上来说，就是要建立起适应我国社会主义市场经济体制要求的财政管理制度。政府采购制度既是实现两个根本性转变的必然要求，也是促进财政两个根本性转变的重要措施，同时，也是完成两个根本性转变的必然结果。健全完整的财政政策包括两个方面，一是收入管理政策，二是支出管理政策，1994年，我国实行的分税制财政体制，规范了中央和地方的收入分配关系。财政工作由计划经济体制向市场经济体制转变，由粗放型管理方式向集约型管理方式转变的重点是加强支出管理，政府采购实质上就是政府支出的安排和使用行为，众所周知，财政政策是国家实施经济宏观调控的主要手段之一，政府采购制度和政策是财政政策的有机组成部分。第一节建立医院经营的概念一、医院经营概念“医院经营”的基本含义就是，“医院为了达到一定的经营目的（满足社会需要和获取经营效益）．根据医疗服务市场的需求，借助医院内部经营要素（人员、设备、资金等）与外部经营环境相协调，通过医疗服务，实现医疗服务价值和使用价值而有效的、连续进行的一系列经济活动”。医院经营属于经济范畴，它是指医院组织的经济活动，包括如下内容：①经营主体是医院。经营是以医院为主体的经济行为。②经营客体包括医疗服务技术、设备、人员、资金、文化等因索。医院组织的经济活动表现为对各种经营因素的运用。③经营过程是经营主体和经营客体互相结合，为了实现经营目标而进行的一种动态的经济过程。经营过程是经营概念中最为重要的内容。医院只有运用好各项经营要素，组织好整个经营过程，才能最终实现医院经营目标，获得最好的经营效益。二、医院经营的基本特征1、目的性医院经营是一种有目的的经济活动，是为实现一定的目的服务的。我国医院的经营目的，应该是不断为社会提供能满足社会需要的医疗服务，把社会效益放在首位，追求社会效益与经济效益的最佳结合，为医院增加积累，扩大再生产，保障医院和职工的合法利益。不同性质或类型的医院则还可以根据各自的不同情况把自己的经营目的具体化。2、动态性医院经营是一种适应医疗服务市场需求变化的经济活动，具动态性的特点。动态性一方面表现在医院经营与外部环境的动态平衡上，即医院必须具有一种适应能力（应变能力）；另一方面则要求医院本身必须不断开拓进取，不断发展，具有一种生存和发展能力。3、系统性医院经营是一种连续进行的经济活动系统，具有系统性。经营不仅表现在医院的经济活动要与外部因素的变化相适应，而且还表现在活动的系统性和连续性上。4、有效性79\n医院经营是一种有效的经济活动，经营活动是由医院这个经济实体自主进行的。医院这个经济实体是自负盈亏的，非营利性医院也不是亏本经营。在医疗服务市场竞争的条件下，医院只有在自己经营活动中获取尽可能多的经营效益，用自己的收入抵补开支，并取得合理的积累，才能生存和发展，否则就要陷入破产或停业的境地。5、特殊性具体表现在：一是医院的经营性是在社会效益前提下，讲求经济效益体现的。医院经济效益的增长点，最终表现为医疗质量和服务质量的提高，体现社会效益；而技术质量的提高，表现为医院业务收入增加，反映出医院的经济效益，说明医院经济与科学技术具有很强的互换性。二是医院的投入是“部分相对固定投入+随机性投入”。相对固定投入是指用于医疗服务工作的固定资产消耗和劳动工资报酬；随机性投入是指对不同服务对象、不同病种的无法预见性的投入。医院的产出具有“多无性”，至少包括生物的、心理的、环境的、政治的、社会的、文化的和时间的产出等方而，说明医院经营的复杂性。三是医院的经营目的是按照把社会效益放在首位的原则，力求实现社会效益和经济效益的最佳结合。非营利性医院是社会公益性事业单位，政府实行一定的福利政策，医院经营不纳税，不以营利为目的，实行补偿性收费，医院的经营效益评价核心是以医疗服务质量作为决定因索。由此说明，医院经营具有明显的行业的特殊性。三、经营在医院中的地位和作用1、经营是实现医院任务的主要手段医院的基本任务是医疗、教学、科研和预防，为人民健康服务，为医院的扩大再生产增加积累。医院所担负的这个基本任务，是通过医院经营来实现的。搞好经营，有利于满足人们的医疗保健需要和较好地为人民健康服务；搞好经营，积极开展医疗服务，降低消耗费用，提高工作质量、工作效率、卫生资源的利用，有利于提高社会效益和经济效益，就可以为医院提供更多的、合理的积累，促进医院的生存和发展。2、经营是保证医院生存发展的决定条件随着社会主义市场经济的初步建立，医药卫生体制改革的贯彻实施，医院经营自主权的进一步扩大，医院经营机制的转换，使医院成为相对独立的、自主经营的、自负盈亏的、自我控制和自我发展的经营者。在国家财力有限、补偿不足和医疗服务市场竞争的条件下，医院只有搞好经营，才能提高经济效益，增强活力，保障生存能力，保证社会效益。3、经营是发挥非营利性医院主导作用的重要途径多种形式办医，但是非营利性医院是主体。非营利性医院能否在医疗服务市场中发挥主导作用，关健在于医院自身的努力，其重要途径是搞好医院经营。如果医院能适应新形势的要求，转换经营机制，转变经营思想和经营作风，根据医疗服务市场需要扩大经营范围，增加服务项目，提高服务质量，就能在医疗服务市场上保持一定的经营比重，从而有效地发挥非营利性医院的主导作用。如果医院能在多渠道补偿的条件下，开拓经营，充分发挥医院技术、人员、设备、资金等方面的优势，改进经营管理，就能提高医院的应变能力和竞争能力，从而在医疗服务市场竞争中发挥主导作用。如果医院坚持正确的经营方向，遵纪守法，具有良好的医德医风，实行文明经营，提高医院文化水准，就能提高医院在人民群众中的信誉，提高病人流向，体现出非营利性医院的良好形象和优越性。第二节医疗服务运动规律一、医疗服务的构成广义的医疗服务含义是指向社会提供的能满足人们医疗保健需要，为人们带来实际利益的医疗产出和非物质形态的服务。医疗产出主要包括医疗服务实体及其质量，它们能满足人们对医疗服务使用价值的需要；非物质形态的服务主要包括服务态度、承诺、医院形象、公众声誉等等，可以给病人带来附加利益和心理上的满足感殛信任感，具有象征性价值，能满足人们精神及心理上的需要。广义医疗服务含义由三个基本层次构成；核心医疗服务、形式医疗服务、附加医疗服务。(1)核心医疗服务，是广义医疗服务含义的最基本层次，也就是病人需求的物质或服的利益。例如，患者到医院看病是为了诊断病情，寻找治疗方法，得到高质量的治疗，尽快解除病痛，获得服复。核心医疗服务是为病人提供最基本的效用和利益，向人们表明了服疗服务的实质。因此，医院在经营过程中，特别是医务人员在医疗服务时，最重要的是让病人了解此项医疗服务的实质。(2)形式医疗服务，79\n是广义医疗服务古义的第二层次，即医疗服务的形式，也就是病人需求的医疗服务实体或外在质量。如医疗服务的项目、技术水平、设备新旧、治疗质量与效果。可见，形式医疗服务向人们展示的是核心医疗服务的外在质量，它能满足同类患者的不同需求。棱心医疗服务形式医疗服务附加医疗臌势(3)附加医疗服务，即医疗服务各种附加利益的总和，也就是病人需求的医疗服务延伸部分与更广泛的医疗服务。如医学知识的介绍、病情咨询、服务承诺、就医环境、生活方便舒适程度等等。这是医院对核心医疗服务另外附加上去的内容，但它能给病人带来更多的利益和更大的满足。国内外许多医院经营上的成功，在一定程度上应该归功于他们对附加医疗服务重要地位的认识。上述三个层次，构成了广义医疗服务含义的全部内容。它体现了“以病人为中心”的现代医院经营思想。随着科学技术的不断进步和病人需求的日益扩展，广义医疗服务含义还有不断扩大的趋势。在现代医院经营中，医院所开展的医疗服务绝不只是特定的使用价值，而必须是反映广义医疗服务含义的一个系统。因为病人的某种需求，实际上是一个整体系统。因此，医院提供的某种医疗服务，也应该是一个整体系统，不仅为病人提供满意的医疗功能，而且还要为病人提供满意的服务功能，这样才能为病人提供更多的附加利益，才能适应病人需求扩展的需要。二、医疗服务运动医疗服务运动是指从医疗资源的输入（即医疗资源的筹集、积累、投人，开拓医疗市场，开发服务项目，完善服务功能）到医疗服务产出，形成一个医疗服务的过程。在这一过程中，医疗资源的筹集、积累、投人为医院开展医疗服务活动提供了物质保证。医院经营活动规律与医疗服务运动规律有着直接内在的联系：1、医院是医疗服务的运行载体，医疗服务价值和使用价值的实现是通过以“病人为中心”的医疗服务过程进行的，通过医疗服务过程，病人获得医疗服务的使用价值，医院获得医疗服务的价值或利润，这就要求医院必须以病人为中心组织医疗服务经营活动。2、医疗服务客观要求人们必须遵循价值规律、竞争规律、供求规律等，这些规律构成医院活动的理论基础，医院经营活动必须充分认识和掌握这些规律。3、社会主义市场经济的发展，要求医院以独立的经营者的身份从事医院经营活动。这就决定了医院为了自身的生存和发展，在经营过程中必须以收抵支，获得合理的补偿和积累。对医院医疗服务价值实现的研究，是医院创新经营区别于企业经营的重要特征。医院创新经营所研究的不是企业商品的购销活动，而是研究医院实现医疗服务价值的全部活动，包括医院的经营模式、市场营销、服务营销、质量经营、品牌经营、负债经营、资本经营、知识经营、虚拟经营等。此外，还包括医院面对复杂的社会环境，协调医院内部各种经营要素，对医院经营活动进行有效的控制和调节，塑造医院的形象，获得社会效益和经济效益最佳结合。第三节现代医院创新经营一、现代医院创新经营构想根据我国医药卫生体制改革的总体目标和思路，借鉴国内外学者和医院经营者不同角度的实践经验与研究成果，围绕着以“病人为中心”的医疗服务过程，我们将现代医院创新经营的总体内容二、医院经营模式我国医院的经营活动是社会主义市场经济条件下公益性事业的经营活动，因此，医院经营模式的理论基础必须是社会主义市场经济理论，并以此作为贯穿医院一切经营活动的指导思想。根据我国新建立的医院分类管理制度，从医院性质的不同，医院的经营模式可分为营利性和非营利性两种模式。非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构，不以营利为目的。其收入用于弥补医疗服务成本，实际运营中的收支结余只能用于自身的发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗服务项目等。政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，其他非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务，这两类非营利性医疗机构也可以提供少量的非基本医疗服务。政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助，其他非营利性医疗机构不享受政府财政补助。非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策；执行财政部、卫生部颁布《医院财务制度》和《医院会计制度》等有关法规、政策。营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。营利性医疗机构可根据市场需求自主确定医疗服务项目；医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税；参照执行企业的财务、会计制度和有关政策。非营利性经营模式并不一定是亏损经营，在经营环境较好，经营得当的情况下，非营利性经营也能创造较好的经济效益，但绝不是追求利润的极大化，而是自觉地保证合理的消费水平，使收支结余限制在一个合理的幅度内。其结余资金只限用于医疗资源积累和扩大再生产上，而绝不能成为私人的资本增殖，也不能完全成为出资者的非劳动所得。79\n营利性经营模式是指其经营以追求利润极大化为目的，其经营战略及经营决策完全从营利出发，其营利资金的所有权都完全或部分地为投资者个人或集体所有，不论其利润的支配是否分红，还是有一部分作为扩大再生产的资金，其实质是使医院的经营成为个人或团体资本增殖的手段。无论非营利性医院还是营利性医院，在社会主义市场经济的环境中，医院要生存与发展，从医院经营规范的角度，都应该建立起全面经营的模式。1、基本特征(1)具有经营自主权。一方面取决于上级主管部门能够充分向医院下放经营自主权；另一方面取决于医院实行院科两级集权与分权相结合的经营管理体制。(2)全员经营。即不仅是医院的领导者和有关部门成为经营者，各科室负责人及专业技术人员都应该成为经营者。(3)全肯位的经营管理手段。也就是将行政手段、经济手段、法制手段和民主管理及思想政治工作结合起来，尤其注重充分应用经济管理手段，并建立相应的法规。(4)全面成本核算体系。核算全院总成本、科室成本、项目成本和病种成本。(5)完善的投入与产出管理体系，即全面管理医疗服务综合效益、工作效率和医疗产出指数，而不是以业务收入代替医疗产出。(6)多元的经营结构。一方面医疗、教学、科研、预防及必要的生产业务能够全面经营，另一方面收益结构基本合理、全面、均衡。(7)双赢的经营目标。不仅要重视经济效益目标，更要重视社会效益目标、资源积累目标和科技进步目标。2、主要内容(1)医院经营方式。它以产权制度为核心，组织制度为载体，管理制度为依托，法人制度为保障而形成。在医院产权结构给定的条件下，经营方式也就是经营形式。经营形式与医院经营的外部环境有关，环境的不同要求医院采用的经营形式也不同。即使在同样的环境下，不同医院的经营方式也会有差别，主要是不同的医院产权结构与经营机制所致，经营形式则是它们的具体表现而已、(2)医院经营观念。社会主义市场经济要求医院经营者树立起新的经营观念，以适应自己所处的经营环境，去实现医院的经营目标。(3)医院经营机制。机制原指机械装置运行的原理。机制借用到医院经营活动中，主要是指医院各种经济行为产生的原因与机理。通过对医院经营机制的建立，台理地运行医院的经营活动，以便获得预期的结果。三、医院经营要素医院经营要素是经营模式中为医院经营活动全过程服务的职能性环节，主要包括：(1)医院经营系统。它是由医院内部若干相关的经营要素、经营环节、经营部门以及外部环境等集合而成的并具有特定功能的有机整体。它的实质是一个对医院的经营过程进行组织、协调、控制的综合系统。它不但具有规划和控制经营活动的功能，而且具有调节医院与外部环境关系的功能，通过对医院内部各种经营要素的合理配置与外部环境保持动态平衡，从而保证医院经营活动全过程的有序进行，以实现医院系统的既定目标和预期目标。(2)医院经营机会。医院经营环境中蕴含着许多有利经营的可能性，如果没有被经营者意识到，那么这种可能性就成不了医院经营机会。只有经营者意识到经营机会的存在并加积极的利用，这些对医院有利的可能性才真正成为经营机会。因此，时刻需要对经营机会的选择、捕捉与开发。(3)医院经营风险。它是指医院在为赢得某一个经营机会，实现医院经营目标的过程中可能遭受的损失。经营环境的客观变化是经营风险产生的源头，而真正使医院遭受风险威胁的原因却在于医院自身。医院既不能消极逃避，也不能孤独一掷，要正视各种可能存在的风险，做好防范或补救。(4)医院经营战略。医院有了经营战略，就有了发展的总纲领，有了奋斗的目标，就可以对经营的各种要素进行优化配置，统一思想，调动人员的积极性和创造性，实现战略目标。同时，实行战略经营，既可以对医院内部经营要素进行优化配置，叉可以顺应医院环境的变化，调整医院的经营机制，使之适应医院经营环境的变化，抓住机遇，迎接挑战。四、医院经营活动医院的经营活动是围绕着医院的市场营销、服务营销、质量经营、品牌经营、资本经营、知识经营、虚拟经营等环节79\n展开的，它是医院全部经营活动的具体反映。市场营销、服务营销和质量经营是这一活动的核心内容，并由此形成了一整套与这一过程相关的策略和技巧。由经营学的一般原理可知，医院经营实质是围绕医疗服务价值的实现而展开的，可以说医院经营活动过程就是医疗服务价值的实现过程。因此，这一过程中各种方法的研究与应用，是医院创新经营中最重要的组成部分。(一)医院市场营销一所医院如果要生存、发展和盈利，就必须有意识地根据患者的需要来安排医疗服务。这就是医院市场营销，它包括从研究患者的需求开始，一直到如何保证患者的需求得到真正的和全部的满足为止的全部过程。这一过程循环往复，称为市场营销循环。1、树立现代市场营销观念具体包括三个关键要素(1)病人导向。就是把病人需求作为医院营销活动的起点。(2)整体营销。就是职能部门配台一致，营销策略要素配合一致。(3)病人满意。就是整体营销活动力求达到“病人满意”，满意的病人会成为长期的顾客或义务为医院作宣传。2、市场营销策略主要包括：①新技术开发策略。②价格策略。③促销策略。④市场营销组合策略。⑤市场竞争策略。（二）医院服务营销医院是属于服务行业，具有服务的基本特征，即不可感知性、不可分离性、差异性、不可储存性、缺乏所有权。由于病人是医院整个医疗服务活动的主角，所以医院的服务营销主要是面向病人，正如国外一位主管营销的副总裁曾经不无夸张地说：“我认为服务营销的4、PS就是人、人、人和人(people)。”我们现在医院提出的“以病人为中心”，就是医院服务营销的精髓。（三）医院质量经营质量经营是指医院在整个医院医疗服务过程中，必须以人为本，以提高质量效益为中心，将质量道德注人质量行为之中，将质量效益寓于医院管理之中。质量经营的含义有狭义和广义之分。狭义的质量经营仅包含医疗技术质量、服务质量。而广义的质量经营除此之外，还包括资本运营质量等。由此可以看出，质量经营的概念是对全面质量管理的发展和深化，它主要包括如下内容：①制定有效的质量经营战略；②确立质量第一、病人满意的经营思想；③采用以质量效益为中心的经营方式；④确立并实施质量方针和质量目标；⑤建立系统有效的质量管理和质量保证体系；⑥以人为本，开展以质量效益为中心的持续性的质量改进活动；⑦围绕质量效益进行系统化的质量管理。医院质量经营强调质量第一，病人利益第一，社会效益第一，在使病人利益得到满足和保证社会效益的前提下，追求医院资本增值利润的最大化目标。质量经营是医院降低成本、提高效益的最佳方法和路子。（四）医院品牌经营医院品牌，又称医院牌子，它是一个名字、辞语、符号或设计，或者是以上四种的组合，用以识别一所医院的医疗技术或服务质量，使之与其他竞争者相区别。随着社会主义市场经济的完善和医院市场化发展，医疗市场上有了更多的医疗技术或服务可供患者选择。在这种情形下，患者往往会对知名度高的或患者自身所信赖的品牌医院或服务产生兴趣，从而上升到情绪性的认同，甚至近乎于一种类似成见的偏见，最后促使患者产生对这种医院品牌的就医行为的不断重复。从这里我们可得出结论：医院品牌的真实经济意义已远远超过了本身定义，它已关系到患者的决策动向了。纵观瞬息万变的国际营销市场，我们不难看出当今世界品牌的三大重要特征：第一，品牌不具有生命周期性，可以长盛而不衰。第二，成功品牌往往能成为市场领导者，在市场上古据主导地位。第三，强势品牌能够形成强有力的患者忠诚集团，具有一般品牌所不具备的品牌亲和力。总的来说，医院品牌的魅力在于：通过品牌联想，赢得患者。具体说来品牌具有以下几点作用：首先，品牌是广告的基础。其次，正确定位的品牌有助于患者建立偏好。第三，品牌的勉励作用。第四，品牌利于树立良好的医院形象。79\n总之，在当今品牌经营的时代里，医疗服务极大地丰富，消费者有了很大的选择余地，因此品牌的个性在很大程度上影响着消费者的决策，有时甚至起着决定性的作用。一所医院的运营最为重要的环节是医疗与服务两大环节，而现今的市场经济中，在这两个环节中服务上升到了更重要的位置。服务的关键在于抓住患者，而品牌正担当着此重任。所以一所医院，如何定位品牌，如何打响品牌，如何维持品牌，已成为医院经营的重点。而一所医院的品牌定位如何，品牌知名度如何，能否维持品牌已成为影响一所医能否生存、能否发展的美键性的因素。（五）医院资产经营所谓资产经营，就是指以追求最大效益和促进资产最大增值为目的，以价值形态经营为特征，通过对生产要素的优化配置和资产结构的动态调整等方式和手段，对医院资产（内部的、外部的、有形的、无形的）进行综合运营的一种行之有效的经营模式。广义的医院资产是指医院可利用的切能够获得经营效益的资源，其中包括医院的经济资源、科学技术资源、信息资源、人力资源、自然与社会环境资源以及国家的政策法令等资源。狭义的医院资产是指医院用来获取经营救益的经济资源，其中主要包括医疗服务、设备、房屋、货币等有形资产和商标、商誉、专利、技术、人才等无形资产。资产经营特别强调对人、对技术和对管理的应用以及人才的重要性。资产所有者通过授权给经营者对资产进行经营管理，同样的医院，由经营管理水平不同的经营者去经营，其经营的质量与效益不大相同，因此，资产经营的主体即经营者，是资产经营中的关键因素。1、资产经营的意义(1)有利于资产的迅速增值。(2)有利于医院迅速壮大。(3)有利于医疗服务经营的改善。2、资产经营的效应(1)结构放大效应。医院资产经营的主体或对象不是单一的医疗服务，而是产业或医院的整个组织。资产经营可以利用医院的一切资源包括有形资产和无形资产，通过在资本市场上的运作，实现资源的优化配置和资产的快速增值。资产经营结构由平面扩大到了立体结构，从而椎动医院的高度增长。(2)交易放大效应。随着经营对象的扩大，资产经营的交易规模会出现放大，交易量与医疗服务经营相比，呈几何级数增长。(3)市场放大效应。医疗服务经营的市场往往局限于一定的范围之内，而资产经营通过产权交易，不仅可以运用资本市场的各种投资工具，而且流动能力强，不受空间、时间的限制，可以与世界上任何地方的投资者进行交易，市场可以扩大几倍乃至几十倍。（4）时间放大效应。医疗服务经营从建设、医疗到服务，一般需要一个很长的周期，而资产经营不同于医疗服务经营，它的投入和产出周期是把医疗服务或行业建设周期浓缩在一个特定的时间内，然后在特定市场交易中（如在证券市场上）释放出来。因此，其交易的投入和其后的产出可能会超越数倍的时限，使资金的周转速度提高10倍以上，形成极高的投入、产出和交易流量。而且可以避免前期投入风险，并能在较短的时间里迅速扩大业务领域。(5)效益放大效应。资产经营通过对资产存量和增量进行管理、监督、转让和交易，可在短期内使资产获得最大限度的增值。而且，资产经营的交易不是以资产的实际价值进行，而是以溢价方式进行，不仅包括了当时价值，还包括了未来价值，即资产的未来盈利能力，使资产的未来价值和利润能够提前获得，从而使资产经营的投入产出比生产经营提高到10O倍甚至更多。3、资产经营的主要形式资产经营的方式很多，但基本类型有两大类。(1)依托资本市场（主要是证券市场和资金市场等有形市场）进行的资产运作。它的主要方式可有如下几种：上市经营；债券融资与投资；抵押；租赁；信托；投资基金。(2)发生在资本市场以外主要是无形市场中进行的资产及产权的流动与重组。资产重组与产权重组之间有着较大的关联。一般情况下，产权重组是资产重组的内核或动囚，资产重组是产权重组的外化形态，是一种实现结果。资产重组的几种主要模式：①79\n出资买断式。兼并方式通过出资收购被兼并医院的全部资产，并承担其全部债务，通常又叫购买式兼并。②出资控般式。即兼并方出资购买被兼并方权益并达到控股地位，以控制被兼并医院的生产经营。该模式又分为协议转让、直接市场收购控股、间接控般。③混合控股。即通过直接控股和间接控股相结合的方式控股目标公司，其实电是一种出资控股形式。④资产换般式。即被兼并医院的净资产作为股金投入兼并医院，被兼并方的主管或所有者成为兼并医院的一个股东。对被兼并方来说，相当于以实物或医院整体产权与兼并医院合资，又称吸收股份式。⑤承担债务式。对于资债相当或资不抵债的医院，兼并方可以以承担债务为条件接收其资产，实现医院兼并，该模式属于出资买断式中的极端情况。⑥协议合并。又称联合，即通过协议形式进行合并。⑦托管。在医院所有权和经营权分开的基础上，再进一步将医院经营者从医院要素中分离出来，作为新的独立的利益主体，以受托方的身份与委托方（即医院所有者）签订经营合同，专事医院经营管理，从而形成所有者，经营者和生产者之间的利益关系和制约关系。如果受托方以经营医院的收益买断产权，此模式即变为融资式兼并。⑧杠杆收购。指一家公司在银行贷款或金融市场借款的支持下进行的兼并活动，又称融资式兼并。杠杆兼井的突山特点是兼并者不需投入全部资金即可完成兼并。一般做法是兼并公司专门设立一家直接兼并公司，再以该公司的名义向银行借款，发行债券向公开市场借款，以借贷的资本完成医院兼并。“小鱼”吃“大鱼”常用此法，但即使实力非常雄厚的大财团也常进行杠杆收购。⑨其他形式。资产重组有时还只发生在同一主体内，在同一个产权主体下属的不同法人之间发生。这些重组往往属于同行业、关联度大，技术管理相近，重组主体能带来较显著的规模经济。但若某些行业本来就要行将紧缩，则应该选择跨行业的重组。以上这些重组主要站在重组方的角度来说，从被重组方来说，亦可选择多种重组模式，如被兼并等，特别是小医院，可供选择的模式更多，如股份合作制改制，出售、承包、租赁、外资嫁接等，各投资主体要因地制宜，选择合适的模式。（六）医院知识经营知识经营是创造、使用、保持并转让知识、智力的一种管理模式，它把人力资源的不同方面和信息技术、市场分析和经营战略等协调统一起来，共同为医院的发展服务，从而产生整体大于局部之和的经营效果。知识经营是比资本经营更为良好的管理模式，是一场新的管理革命。知识经营具有以下优势：第一，资本经营盘活的是医院内部的资产，着眼点是医院内部；而知识经营强调的是练台医院内部与外部的知识的高度结合，着眼点是在整个经运行环境中如何搞好医院经营。第二，医院拥有的资本无论有多么雄厚，总是有限的，由此产生的效益也将是有限的：而医院拥有的内外知识却是无限的，由此产生的效益也必将是巨大的。第三，在资本经营中，资本的流动、裂变、组合、优化配置等经营方式，虽较好的适应了市场的变化，但资本本身不能主动适应市场的变化，必须依靠经营者的作用才能实现，这就增大了医院的风险性；而知识经营是以市场为核心，围绕市场组织智力资本和其他资本，灵敏度高，适应性强，相对减弱了医院经营的风险性。知识经营的产生是医院发展史上的一次具有深刻意义的变革。长期以来，许多医院将眼光仅盯在医疗设备和经营收人上，很少重视人才、知识等无形资产的作用。知识经营作为一种全新的经营模式，是市场经济发展到一个崭新高度的产物。随着知识经济的发展，医院将通过知识而不是金融资本或自然资源等来获取新的竞争优势。它第一次让医院有可能摆脱自身金融资本或白然资源有限的制约，使医院获得了持续发展的可能，因而具有强大的生命力和及其广阔的发展前景。知识资本是知识经济时代经济组织无形资产的总和，包括市场资产、人力资产、知识产权资产和组织管理资产。知识资本的运营要点是：医院=有形资产十知识资本。知识资本扩张的方法主要有：1、市场资产的扩张主要通过各种各样的宣传和广告扩大医院和医疗项目的影响；创造新的医疗服务项目；关注患者；畅通病源渠道等。2、知识产权资产的扩张79\n主要有两种途径：一是通过医院内部的研究开发；二是医院从外部买断知识产权。两种途径各有利弊，可单独采用，也可兼顾两种同时进行，以一种途径为主，另一种途径为辅。3、组织管理资产的扩张组织管理资产包括管理哲学、医院文化、管理程序、信息技术系统等。它们可以分为两类：一类是软件部分，包括管理哲学、医院文化、管理程序；另一类是硬件部分，主要是信息技术系统。一般认为，组织管理资产以软件部分为主。因为，医院都已经拥有自己的管理哲学、医院文化和管理程序了，所以，组织管理资产的扩张就是指组织管理资产的改变。这种组织管理资产的改变，主要是适应整个知识资本扩张的整体需要。4、人力资产的扩张主要是人才数量和质量的提高。A力资产包括人才的文化程度、业务技能、业务相关知识、工作潜能等，这些素质的发展可以通过很多途径来实现，例如教育、培训、工作经历等。还可以适过引进外来人才为医院的发展注入新鲜血液。5、医院间的合作合作是知识资本资产扩张的又一捷径。实际上，医院同的合作也是一种资产，这种资产由医院文化、管理哲学和管理过程中引出来。正是由这些组织管理资产导致不同医院间的互补性，通过合作使每个医院都能从中获得利益。医院间合作的第一个条件是，医院间组织管理资产的相似性和互补性；第二个条件是，双方对市场资产的看法相同。没有第一个条件，医院间不可能合作；没有第二个条件，医院间的合作不可能成功。医院间合作还有很多其他条件，但这两个条件是最重要的，因为它们直接与知识资本本身息息相关。2l世纪进入知识经济时代，知识经济时代最基本的资本形态就是知识资本；谁控制了知识资本，谁就掌握了知识经济时代。换句话说，在人类的第三个千年中的医院，如果不学会运营和管理知识资本，他就无法适应知识经济时代；而知识经济时代没有这些能够运营和管理知识资本的医院，那就不成其为知识经济时代。（七）医院虚拟经营所谓“虚拟”是因为这种组织形态突破了医院的有形界限，借用外部资源进行整合运作。在虚拟状态下，运作有完整的功能产生，如医疗、服务、财务等功能，但在医院体内却没有执行这些功能的组织。即医院仅保留医院中的最关键的功能，其他功能，在有限的资源下．无法兼顾达到竞争的需求，所以将之虚拟化，以各种方式借用外力来整合，进而创造医院本身的各种优势。虚拟经营实质上是一种借势的策略，其基本含义就是借用外力，如购买、兼并、联合、委托、外包等，对医院外部的资源优势进行整合，实现原变，创造出超常的竞争优势。通过虚拟经营，医院可以获得诸如医疗、服务、营销等具体化功能。但却不一定拥有与上述功能相对应的实体组织，它是通过外部的资源、力量来宾现上述功能的。可见，虚拟经营是一种超越常规的管理办法，它所追求的目标在于突破医院有形的界限，弱化具体的组织结构形式，达到全方位借用外力的目的。在虚拟化的思想指导下，医院管理的视野大大拓宽，资源运筹的外延也从医院内部扩展到外部，极大拓宽了医院资源优化的范畴，从而可以最大限度地综合利用内、外部资源，使多种优势相互集成，产生出更加强大的综合优势，促使医院利润忙不迭地从四方赶来汇集。随着虚拟策略的广泛应用，由于各个医院的实际情况的差异，“虚拟经营”的内容也有所不同。纵观虚拟策略的具体应用，不难看出，其基本内涵可表现在以下几个方面：1、人员虚拟化这是一种借脑、集智的活动。随着市场竞争的日益加剧，科学技术对经济增长的贡献越来越大。美国著名经济学家托夫勒在《竞争论》中把知识列为第三次浪潮的核心资源，并将科技知识作为决定未来经济竞争成败的关键要求。但是，由于市场需求变化加快以及技术开发的复杂性显著增大，即使是大型医院，若要完全依靠自身力量来赢得竞争优势也非易事。因此越来越多的医院开始借助外部的人才资源以弥补自身的智力资源的不足。例如，国内许多医院就常年聘请了多位来自国外或国内不同领域的技术、管理专家组成医院的高级智囊团，参加医院的发展筹划并帮助解决医疗技术的具体问题，从而很好地发挥了医院内外人才优势互补和集成的作用，医院经营业绩也因此获得极大改观。由于智力资源的作用越来越大，医院竞争的关键也越来越多地体现在科技知识的较量上。2、功能虚拟化这是一种局部虚拟化的运作模式。一般而言，任何医院的资源相对于整个外部市场来说都是极其有限的。因而在医院内部总有一些部门的功能由于受到资源的限制而显得弱一些，有时甚至会形成功能“真空”79\n。在这种情况下，医院可以实施功能虚拟化策略，将自身的劣势功能虚拟化。即借用外部力量来改善劣势部门的功能，使之能与医院其他优势部门相配合，避免由于某一部门的功能弱化而阻碍医院的正常发展，在这种模式中，可以对医院的任何一个部门的功能进行虚拟化。当然，这种优势和劣势都是相对而言，其判断标准是以本医院执行的收益与功能虚化后的这个环节的收益相对比的结果。例如技术开发的功能虚化，无非是与科研机构联姻或购买、引进专利和技术，弥补自身科研能力的不足。其实，在功能虚化巾，最有魅力的是虚拟医疗和虚拟营销。3、医院虚拟化功能虚拟化的扩展就是医院虚拟化，其间接表现形式就是所谓的“虚拟医院”。医院虚拟化也可说成医院间的一种暂时联盟方式。也就是说，具有不同经营优势的两个或两个以上医院，通过组建“虚拟医院”，将各项优势结合在一起，以充分发挥集体效应，保证联盟的目标实现。在医院虚拟化策略模式中，医院追求的往往是一种超常目标，这种目标要高于医院运用自身资源可以达到的标准，具有突破自身实力界限的欲望。由于医疗市场需求急剧变化，医疗技术的综舍度越来越高，医院单凭自己的实力往往难以赢得先导优势，因而能汇聚不同医院优势的医院虚拟化策略正得到越来越广泛的运用，尤其是在是市属或区属医院，这种趋势更加明显。具体说来，“虚拟医院“有以下特点：(1)以技术联盟为核心。(2)组织结构松散性。(3)经营上的灵活性。(4)经营风险和收益的共享性。“虚拟经营”，要“空手道”，赚钱不费力，对于想发财的现代人和想发展的医院，不能不存在吸引力。但是，要想实现“虚拟经营”，“借鸡下蛋”，也需要一个详细的“虚拟计划”。(1)建立并不断增强自身的核心竞争优势。(2)准确定位虚拟方向，发现并识别合适的“虚拟”联盟对象。(3)了解虚拟对象的真实需求，选择恰当的虚拟方式。(4)重塑医院文化基础，消除医院内部的抵触感。五、医院经营效益从社会学的角度来考察市场经济，可以把它称之为法制经济和道德经济。因此，对于医院经营活动的最终着眼点——医院经营效益，必须从社会学与经济学的双重意义上进行分析与评价，即社会效益和经济效益的有机统一。医院经营效益的高低，一般是通过病人（或特定人群）对医疗服务的满足程度及医院的收支盈亏状况直接表现出来，实质上就是客观的医院形象，这是当前的显现的经营效益。而现代医院经营效益的构成内容，还应该包括医院对潜在的病人（人群）、未来病人（人群）及社会环境、自然环境的贡献程度，这是未来的、隐形的经营效益。第十四章卫生财务管理与财务分析卫生财务管理和财务分析是社会主义市场经济条件下卫生经济管理最基本、最重要的实践活动。本章主要概括卫生财务管理的意义、原则和任务；介绍卫生财务管理的基本内容与方法；阐述卫生财务分析的原理和技术方法。第一节卫生财务管理概述一、卫生财务管理的意义1、卫生财务是卫生机构的资金收支活动，即客观上存在的资金循环、周转及其增减变化运动。在社会主义市场经济条件下，卫生财务是指卫生机构进行的资金筹集、分配、调节和使用等活动及其由此而体现的经济关系。2、卫生机构的财务管理体制是卫生机构管理系统中的一个重要组成部分，它是按照党和国家的方针、政策，根据财经法规制度和卫生机构资金运动的客观规律性，遵循一定的原则，科学组织卫生财务活动和正确处理各种财务关系，并实现卫生经济效益与社会效益有效结合的经济管理工作。3、卫生财务管理是反映和监督卫生机构业务活动、提高经济效益的重要工作，具有十分重要的意义。有利于控制卫生机构的服务和经营活动；有利于实现卫生工作社会效益和经济效益的最佳结合；有利于国家财经法规的贯彻执行。二、卫生机构财务管理的原则（一）合法性原则79\n社会主义市场经济是法制经济，因而依法理财是卫生机构财务管理的一条重要原则。如果有法不依或执法不严，卫生经济的运行必然会陷于混乱状况，因而卫生机构组织财务活动必须在法律、法规和制度的严格约束下进行。（二）计划性原则卫生机构的一切收支都应当事前纳入财务计划，以增强财务活动的预见性，防止盲目性。（三）勤俭办事的原则厉行节约、勤俭办事是卫生机构财务管理工作必须长期坚持的重要原则。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中也指出：“卫生机构要加强经济管理，勤俭办事业。”（四）正确处理各种关系的原则卫生机构的财务管理涉及到多方面的关系，例如事业发展需要和资金供给的关系；社会效益和经济效益的关系；国家、集体和个人三者利益关系等三个方面。正确处理上述各种关系，是卫生机构财务管理的基本原则。首先，要正确处理社会效益和经济收益的关系；其次，要正确处理事业发展需要和资金供应能力的关系；再次，要正确处理国家、集体和个人三者利益关系。（五）统一领导、分级管理的原则一方面，由于卫生机构的财力资源有限，资金供求的矛盾十分突出，分散管理势必会影响到资源的利用效果，因而卫生机构的财务管理必须实行统一领导。另一方面，由于卫生财务涉及面广，环节多，关系复杂，因而卫生财务管理还必须实行分级管理。三、卫生机构财务管理的任务合理编制卫生机构预算，切实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；建立健全财务制度，加强经济核算，提高资金使用效益；加强国有资产管理、防止国有资产流失；控制和监督卫生经济活动，如实反映单位的财务状况。第二节卫生财务管理的方法和内容一、卫生财务管理方法卫生财务管理方法很多，可以按照不同的标准进行分类。第一，按照卫生财务管理的具体内容，可将卫生财务管理方法分为资金筹集、资金分配和投资管理等方法。第二，按照卫生财务管理的职能和环节，可将卫生财务管理方法分为预测、决策、计划、控制、分析和论断等方法。第三，按照卫生财务管理的特点，可将卫生财务管理方法分为定性管理和定量管理的方法。第四，按照卫生财务管理的手段，可将卫生财务管理方法分为手工操作方法和电算化方法。二、卫生财务管理的主要内容卫生财务管理的内容很多，主要包括预算管理、收入管理、支出管理、结余及分配管理、专用基金管理、资产管理、负债管理、清算管理等8个方面。（一）单位预算管理卫生机构预算是国家预算的重要组成部分。卫生机构的预算管理贯穿于单位预算编制和执行的全过程，是卫生机构进行各项财务活动的前提和依据。加强卫生机构的预算管理，有利于从资金上保证单位各项业务任务的完成，有利于规范和控制单位的财务活动，有利于提高卫生工作的社会效益和经济效益。（二）收入管理收入管理是卫生财务管理的一项重要任务。卫生机构除了每年依法从上级部门取得各项补助收入外，还可以依照政策，通过开展防治疾病和其他业务经营活动米取得收入。加强卫生机构的收入管理，有利于单位合理地组织收入；有利于严格执行国家的方针政策和法律法规；有利于提高卫生资源的利用效果，提高社会效益和经济效益；有利于提高单位的财务管理水平。1、收入的概念及其确认卫生机构的收入是指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。一项收入能否作为收入要素的组成内容，应根据下列三个条件确定：(1)收入的确认必须与资产增加或负债减少的确认相一致；(2)能够可靠地加以计量；(3)享有支配收入的权利。2、收入的特点(1)合法性。卫生机构取得收入，必须符合国家有关法律、法规和规章制度的规定。(2)非偿还性。卫生机构取得的各项收入是不需要偿还的，可以用于开展自身的业务活动及其他活动。事业单位取得的需要偿还的资金，应作为“负债”处理，不能当成单位的收^处理。79\n(3)分散性。由于卫生机构性质不同，业务范围各异，因而收入来源的渠道就十分广泛，项目繁多。如医疗机构一般有几千项，防保机构一般有上千项。这些项目在管理上各有各自的特点，比较分散。(4)多元性。在社会主义市场经济条件下，卫生机构收入的来源和渠道呈多元化趋势，既有财政补助收入，又有上级补助收入；既有业务收入，又有经营收入；既有投资收益又有利益收入、捐赠收入等。(5)相关性。卫生机构取得的各项收入都与其业务经营活动相关，是其开展业务及其他活动而获得的。如单位取得的财政补助收入是与“政府实行一定福利政策的社会公益事业”这一性质相关；上级补助收入则是与专项防治任务相关的；业务经营收入则是与单位开展业务服务和经营活动相关。3、收入的分类依据《事业单位财务规则》可将卫生机构收入分为6大类。(1)财政补助收入。是指卫生机构直接从财政部门取得的各类事业经费，包括正常经费和专项资金。需要明确的是，财政补助收入不包括国家对事业单位的基本建设投资。(2)上级补助收入。是指卫生机构从主管部门和上级单位取得的非财政补助收入。(3)事业收入。是指卫生机构通过开展业务活动及其辅助活动取得的收入。(4)经营收入。是指事业单位在专业业务活动及其辅助活动之外开展非独立核算经营活动取得的收入。（5)附属单位上缴收入。是指事业单位附属独立核算单位按有关规定上缴的收入。包括附属的事业单位上缴的收入和附属的企业上缴的利润等。(6)其他收入。是指上述范围以外的各项收人，如投资收益、利息收入、捐赠收入等。4、卫生机构收入管理要求(1)宴行收入统管。事业单位的各项收入全部纳人单位预算，统一核算．统一管理。(2)充分利用现有条件积极组织收入。卫生机构要按照市场经济的客观要求，充分利用人才、技术、设备等条件，拓宽服务范围，开展各种收入活动，不断扩大财源，增强自我发展能力。(3)正确处理社会效益与经济效益的关系。卫生机构组织收入活动，必须将社会效益放在首位。同时，单位组织收入活动又要按照市场经济的一般规律办事，把经济效益与社会效益统一起来，在获得社会效益的同时获得较好的经济效益，不能单纯追求经济教益而忽视社会效益。(4)保证收入的合法性与合理性。在收人管理中，要特别强调收入的合法性和合理性。所谓台法性，就是要依法办事。所谓合理性，就是要从我国的实际出发，取之得当，用之合理。5、收入管理工作中应当注意的几个具体问题(1)对财政补助收入，要严格按照国家规定的经费科目、内容、程序进行申报、领拨、使用，核销，并按照预算级次和预算科目进行明细反映。(2)对按规定应上缴预算的收入要及时上缴，应上缴财政专户的收人要及时上缴财政专户，不能直接作为事业收入处理。(3)对经营、服务性收入，要依法缴纳各项税、费。(4)注意划清几个界限：划清基建投资与事业经费的界限；划清财政补助收入与上级补助收入的界限；划清事业收入与经营收入的界限；划清预算外资金收入和其他事业收入的界限；划清经营收入与附属单位上缴收入的界限。（三）支出管理支出管理是卫生财务管理的重要内容。卫生事业支出是卫生事业单位开展业务及其他活动发生的资金耗费和损失。1、卫生事业支出的内容卫生机构的支出包括事业支出、经营支出、对附属单位的补助支出和上缴上级支出。2、卫生机构支出管理的原则和要求(l)严格执行国家财政财务制度和财经纪律。(2)严格按照批准的预算办理支出。(3)分清轻重缓急，合理分配各项支出的比例。(4)划清支出的范围和界限：①要划清基建支出与事业经费支出的界限。②要划清单位支出与个人支出的界限。②要划清事业支出与经营支出的界限。④要划清事业支出与对附属单位补助支出和上缴上级支出的界限。(5)要加强重点支出的管理：①要加强业务支出（事业支出）的管理。事业支出是事业单位支出的主要内容，是考核事业成果和资金使用效益的重要依据。因此，单位必须着重抓好事业支出的管理。卫生事业单位的事业支出应当统筹安排。⑦79\n要加强经营支出的管理。经营支出是指事业单位业务及其辅助活动之外开展非独立核算经营活动发生的支出。对经营活动占用单位的房屋、设备等固定资产，应当参照企业的折旧制度提取修购基金，所提取的修购基金，与其他渠道提取的修购基金集中用于事业单位固定资产维修和购置。(6)节约支出，努力提高资金使用效益。在支出管理上，事业单位要精打细算、厉行节约，反对铺张浪费、花钱大手大脚的做法。（四）卫生机构专用基金的管理按照现行财务制度的规定，卫生机构可以按照结余或收入的一定比例提取专用基金。1、专用基金管理的原则专用基金的管理应遵循“先提后用、专设账户、专款专用”的原则。2、专用基金管理的方法①提取按比例；②支出按规定；②收支有计划。（五）资产管理卫生机构的资产，是指卫生机构占有或者使用的能以货币计量的经济资源，包括各种财产、债权和其他权利。根据卫生机构的性质和特点，可将卫生机构的资产分成四类，即流动资产、固定资产、无形资产和对外投资等。（六）负债管理卫生机构的负债是指单位所承担的能以货币计量、需要以资产或者劳务偿还的债务，即负债是指卫生机构资产总额中属于债权人的那部分权益或利益，它代表的是单位对其债权人所应承担的全部经营责任。1、负债的分类卫生机构的负债可分为长期负债和流动负债，包括：(l)借人款项。是指机构向其他单位借人的各种款项，如向财政部门借入的事业周转金，向银行和非银行金融机构借人款，向其他有关单位借人的款项等。(2)应付款项。是指机构应当支付而尚未支付的各种款项，是事业单位在结算中发生的一种负债。(3)暂存、预收款项。是指事业单位已经收到但尚未结算的有关款项，也是事业单位在结算中发生的一种负债。(4)应缴款项。是指机构按照有关规定应当缴纳的各种款项。包括：应缴财政预算的收入（如罚没收入、赃款和赃物变价收入等）、应缴税金和应上缴财政预算外资金专户的收入等。2、负债的管理卫生机构应当对不同性质的负债分别管理，及时清理并按照规定办理结算，保证各项负债在规定期限内归还。单位的负债应按如下要求进行管理：(1)严格控制负债规模。卫生机构不同于企业，它不是生产物质产品的纯经营单位。因而利用借款来开展组织事业收入和经营收入活动应格外慎重，其规模应严格控制。(2)要对负债进行清理，按规定办理有关结算。对往来款中属于负债性质的款项，单位要及时组织清理，保证按时进行结算；对有关借入款和应缴款要保、正在规定的期限内偿j丕和缴纳。（七）卫生机构清算的管理在计划经济体制下，卫生机构进行清算的情况比较少，对事业单位清算的有关规定也不够健全。随着社会主义市场经济体制的逐步建立，卫生事业管理体制及事业单位财务管理体制都进行丁积极的改革。在这种形势下，事业单位的划转撤并现象相对增多。卫生机构在划转撤并时，应当按照法规进行清算。1、卫生机构清算的概念卫生机构的清算是指在单位划转撤并时处理未了事宜，收取债权，清理债务，并对剩余财产进行分配等一系列程序。所谓事业单位的划转撤并，是指以下四种情况：(1)“划”，是指事业单位因隶属关系的改变，成建制地在部门之间、上下级之间的划转，属于事业单位行政隶属关系的改变。(2)“转”，有两种情况：一种情况是指事业单位转为企业，属于事业单位性质的改变；一种情况是指事业单位在财务管理上由事业单位财务制度转为执行企业财务制度，属于事业单位财务管理体系的转变，这种单位一般称为“事业单位、企业管理”。(3)“撤”，是指事业单位被宣布撤销，用于事业单位的解散或终止。(4)“并”，79\n是指两个以上事业单位的合并，属于事业单位的改造或重组。当事业单位发生划转撤井情形时，就应对事业单位的财产、债权和债务进行清算。2、卫生机构清算的意义对卫生事业单位进行清算，主要有两个方面的意义：一是有利于支持和促进事业管理体制和事业单位财务管理体制改革：二是有利于规范事业单位财务清算行为，保护国有资产的安全与完整。3、卫生机构清算的管理(1)成立清算机构。卫生机构在划转撤并时，应当成立清算机构。清算机构在清算期间行使下列职能：制订清算方案，清理单位财产，处理未完业务，清理债权和债务，处理剩余财产。(2)卫生机构清算的管理要求。单位的清算应当按照以下要求进行办理：一是应当接受财政部门、国有资产管理部门和主管部门的监督指导。二是应按规定开展清算的各项工作，包括对单位的财产、债权和债务等进行全面清查，核情各项财产、债权和债务的账目，核实各项存货和固定资产的实物存量，要积极催收、追索单位的债务，要及时足额偿还；三是提出解决并妥善处理单位的各项遗留问题及有关善后工作的方案。(3)清算后资产的处理与分配。划转撤并的事业单位进行清算后，经主管部门审核并报国有资产管理部门和财政部门批准，其资产分别按下列办法处理：①因隶属关系改变，成建制划转的事业单位，其全部资产应无偿移交，并相应划转事业经费指标。②转为企业管理的事业单位，其全部资产扣除负债后转作国家资本金。③撤销的事业单位，其全部资产由主管部门和财政部门进行相应处理。④合并的事业单位，其全部资产应移交给接收单位或者新组建单位，合并后多余的资产，由主管部门和财政部门进行相应处理。第三节卫生机构财务分析概述一、卫生机构财务分析的意义(1)可以促进卫生机构认真贯彻执行党和国家的路线、方针和政策，保证卫生事业发展的社会主义方向。(2)通过对单位预算执行情况的分析，可以找出工作中的差距，总结预算执行巾的经验教训，促进单位加强预算管理，保证单位预算的完成。(3)通过对单位资源消耗的分析，促使单位充分挖掘内部潜力，积极增收节支，提高资金使用的社会效益和经济效益。(4)通过对单位执行财经制度和财经纪律情况的分析，促进单位严格执行各项财经制度，自觉维护财经纪律。(5)通过对单位内部财务规范性的分析，促进卫生机构不断完善内部财务管理办法，规范财务行为。二、卫生机构财务分析的类型可以按照不同的标准对卫生财务分析进行多种分类：第一，按照财务分析的直接目的，分为问题性分析和提高性分析。第二，按照财务分析丰题的不同，分为内部分析和外部分析。第三，按照分析对象所包括的范围，分为专题分析和综合分析。第四，根据分析方法的属性，分为定性分析和定量分析。第五，根据财务分析活动与财务活动的同步性，分事前分析、事中分析和事后分析。第六，按照财务分析的目的和内容不同，分为偿债能力分析、收益能力分析、资金属性分析、趋势分析等类型。三、卫生机构财务分析的基本内容卫生机构进行财务分析涉及到事业单位财务管理及相关经济活动的各个方面。财务分析内容主要包括：①分析单位预算的编制和执行情况；②分析资产、负债的构成及资产使用情况；③分析收入、支出情况及经费自给水平；④分析定员定额情况；⑤分析财务管理情况。主要是分析单位各项财务管理制度是否健全，具体管理措施是否符合国家有关规定和单位的实际情况，各项管理措施的落实情况如何。同时，耍找出存在的问题，进一步健全和完善各项规章制度和管理措施，提高财务管理水平。四、常用的财务分析报表无论其组织机构，业务内容，经营规模如何不同，所有的企业都通过至少三种报表来报告使们的业务经营情况。每种报表都有其特定的目的，报表之间有相互核对的财务关系，即勾稽关系。常用的财务分析报表包括：1、资产负债表79\n是反映单位或企业某一特定日期资产、负债和所有者权益等财务状况的会计报表，是一个企业或单位财务结构和状况的记录，它能够提供资产，负债及所有者权益的全貌。通过编制资产负债表，可以反映单位拥有或控制的经济资源及其分布情况，是分析企业生产经营能力的重要资料。对了解和把握单位的基本财务结构及债务状况有很大帮助。2、损益表是反映企业一定期间经营成果的会计报表，记载了企业在一个时期的收入和费用，反映企业经营活动的财务成果的变化，是理解企业经营活动的重要分析工具。3、现金流量表现金的流入和流出反映企业在一定期间内的经营活动，投资活动和筹资活动的动态情况，它反映了企业现金流人和流出的全貌。为管理者提供了一定会计期间内现金的流入和流出的信息，以便管理者了解和评价企业获取现金的能力，并预测企业未来的现金流量。五、卫生机构财务分析的基本方法通常使用的财务分析方法主要有以下几种：（一）比较分析法比较分析法是将两个或两个以上相关指标（可比指标）进行对比，测算出相互间的差异，从中进行分析比较，找出产生差异主要原因的一种分析方法。比较分析法是实际工作中最常用的一种方法。常用方法如下：(1)用本期的实际指标与本期计划指标比较，用以说明本期计划的完成情况和完成进度情况，并为进一步分析产生差异的原因指明方向。(2)用本期的实际指标与上期实际指标比较，用以了解指标的发展变化情况，预计发展变化的规律和趋势，评价本期与上期财务管理状况的优劣。(3)用本期实际指标与历史上最好水平进行比较，用以反映本期财务状况在历史上的地位，说明单位的财务发展业绩。(4)用本单位的实际指标与本地区的先进水平进行比较，用以说明单位的差距与不足，促进单位进一步提高财务管理水平。(5)用本单位的实际指标与其他地区同类机构的指标进行比较，以说明地域差异。(6)用单位内部各个部门、科室之间的指标进行比较，目的是了解掌握单位内部各部门的管理情况，鼓励先进，鞭策落后。（二）因素分析法因素分析法就是测定与财务指标相关因素影响程度的一种方法。由于各因素与财务指标之间的关系不同，因而因素分析法有连环替代法、差额计算法、因素直接对比等方法。1、连环替代法这是最基本的因素分析方法。它是根据财务指标与其影响因素的依存关系，从数值上测定各因素对分析指标差异影响程度的方法。2、差额计算法直接用因素的影响差异来计算对财务指标影响情况的一种方法，它实际上是连环替代法的简化形式，其方法比连环替代法要简化许多，在实际工作中一般都采用这种因素分析法。3、因素直接对比法通过对影响某一财务指标各因素的直接对比求出差异，确定其对财务指标的影响程度。4、投入产出法的数值特征，可分为数量指标和质量指标i⑧按照指标的方向性，可分为正向指标和逆向指标；⑨按照性质来分，可分为基建财务指标、服务收益指标、保障供应财务指标；⑩按照资金的来源渠道，可分为自有资金指标、借入资金指标。第四节卫生机构的财务比率分析方法一、卫生机构财务比率分析方法财务比率分析，就是通过将两个相关的会计项目数据进行计算来得到各种财务比率，并用来揭示各相关会计项目之间逻辑关系的一种分析方法。比率是相对数，采用这种方法，能够把某些条件下的不可比指标变成可以比较的指标，以利于进行分析。适用于单位内部和单位之间的指标评价与比较。常用的比率分析指标如下：（一）构成比率79\n构成比率又叫结构比率，它是某项经济指标的各个组成部分与总体的比率，反映部分与总体的关系。利用构成比率，可以考察总体中某个部分的形成和安排是否合理，以便协调各项财务活动。（二）效率比率它是某项经济活动中所费和所得的比率，反映投入与产出的关系。利用效率比率指标，可以进行得失比较，考察经营成果，评价经济效益，从不同角度比较企业获力能力的高低及其增减变化情况。（三）相关比率它是以某个项目和与其有关但叉不同的项目加以对比所得的比率，反映有关经济活动的相互关系。利用相关比率指标，可以考察有联系的相关业务安排是否合理，以保障企业经营括动顺利进行。二、偿债能力分析偿债能力是指卫生机构偿还各种到期债务的能力。偿债能力的大小，是衡量个单位财务状况好坏的重要标志，也是卫生机构经营者和债权人共同关注的问题，是单位经营安全性的“晴雨表”。卫生机构只有在具备足够的偿债能力的前提下，才能保证债务的及时偿还和具有贷款的基础。本节结合表104、-l-某卫生机构资产负债表来说明各种偿债能力指标的计算方法。1、短期偿债能力分析短期偿债能力分析是对卫生机构偿付流动负债能力的分析。一般用流动比率和速动比率等指标来分析评价。(1)流动比率。是单位流动资产与流动负债的比率。流动比率越高，说明单位偿还流动负债的能力越强。根据经验判断，其值一般大于2、时，说明单位偿还短期负债的能力较强。(2)速动比率。是单位速动资产与流动负债的比率。是反映单位迅速变现偿债能力的指标，一般以1为合适，这个比率大于1，说明迅速偿债的能力较强。(3)现金比率。是现金类流动资产占流动资产的比重，反映单位短期偿债可能性的大小。这个值越大，单位偿还短期债务的可能性就越大。现金比率越高，反映短期偿债能力越强。但是如果这个比率太高，意味着企业流动负债未得到充分利用，存在资金闲置的情况。2、长期偿债能力分析长期偿债能力分析是对单位偿还长期负债能力大小的分析评价。常用的评价指标有负债比率、利息保障倍数、基金比率等。（1）资产负债比率。是单位负债总额与资产总额的比率，用来说明单位资产总额中有多少是通过举债而得到的，反映了单位举债经营的风险程度，叉称为资产负债率，负债比率越小，长期偿债能力越强。其计算公式为：(2)利息保障倍数。是单位纯收益加利息费用之和与利息费用的比率，反映了单位经营服务所得支付债务利息的能力。该比率若太低，则说明单位难以用经营服务所得来按时支付债务利息，其值一般应大于10，其计算公式为：(3)基金比率。是单位负债总额与基金余额的比率。基金比率越低，单位的长期财务状况就越好。(4)产权比率。是致单位的负债总额与所有者权益的比率。这个比率可以用来评价单位财务结果是否稳健合理，反映了企业的所有者权益对债权人权益的保障程度。(5)长期负债比率。是单位长期负债与资产总额的比率，用来反映单位长期负债占资产的比重。(6)有形资产负债率。是负债对有形资产的比率，用来反映单位长期偿债的实际保障能力。三、运营能力分析运营能力是指卫生机构运用资金进行经营活动的能力。对运营能力的分析，一般采用下列指标：1、应收账款周转率是单位非现金结算收人与平均应收账款的比率，反映单位在一定时期内应收经营服务收人款的平均回收速度，其计算公式为：应收账款周转率（次）=平均应收账款额=（期初应收账款+期末应收账款）_2、2、应收账款周转天数一定时期内（一般为一年）应收账款收回的平均天数，也是反映应收账款周转速度的指标。其计算公式为：应收账款周转天数=日历天数面砭藤鄹鞭3、存货周转率是存货消耗支出数与平均存货的比率，是用来反映存货的流转速度。其计算公式为：存货周转率存货消耗支出存货平均余额存货平均余额=（期初存货十期末存货）/2、4、存货周转天数79\n存货周转一次的时间，也是用来反映存货流转速度的指标。其计算公式为：存货周转天数=存晏需蚕蓑致5、流动资产周转率是指一定时期内的事业收入与流动资产平均占用额的比率是用来反映整个流动资产周转速度的指标。其计算公式为：流动资产周转率事业收入蕊动资产甲可舌雨丽6、流动资产周转天数是指全部流动资产回收一次的时间，也是反映流动资产周转速度的指标。7、固定资产周转率是一定时期内事业收入与固定资产净值的比率。是用来反映固定资产的价值转移、回收速度和利用效果的指标。其计算公式为：固定资产周转率事业收入面歪孬产罕巧鬲值固定资产平均净值=（期初固定资产净值期末固定资产净值）÷2、8总资产周转率是指一定时期内的事业收入与资产总额的比率。用米反映总资产价值回收，转移与利用效果的指标。四、收益能力分析收益能力是指卫生机构获得经济收益的能力，是衡量单位经济效益高低的重要指标。常用的分析指标主要有：1、资产报酬率是单位在一定时期内业务经营收支结余与资产平均总额的比率。又称资产收益率。该比率越大，说明收益能力越强，2、业务收益含量是单位业务收支结余与事业收人之间的比率。该比率越大，说明能力越强，3、业务经营支出收益率是单位业务经营收入与其支出的比率。该比率越大，说明能力越强，4、经费自给率是单位非财政（上级）补助收入与事业、经营支出的比率值愈大，说明单位收益能力愈强，5、固定资产产出率是单位业务经营收入与固定资产平均值的比率。该指标值愈大，说明单位收益能力愈强。6、投资收益率是对外投资纯收益与平均投资总额的比率。该指标值愈大说明收益能力愈强。其计算公式为：五、发展能力分析发展能力是指卫生机构的财务成长和可持续发展的能力。发展能力是单位经济实力强弱的重要体现。常用的分析指标主要有：1、资产增长宰是单位一定时期内资产的期末数与期初数的比率。资产增长率愈高，随明发展能力愈强，其2、固定资产增长率是单位一定时期内固定资产增加值与期初固定资产原值的比率。它是用来测验固定资产规模扩大程度的指标，3、固定资产更新率是一定时期内单位新增固定资产原值与期末固定资产原值的比率。用来测验固定资产更新程度的指标，4、人均纯收人增长率是在职职工人均纯收入增长的比率，是反映收益扩张能力的指标。5、收支结余增长率是单位本期收支结余与上期收支结余的比率。它是说明经营成情况的指标，六、结构性比率分析结构性比率是指某一类财务项目的数据在全部财务项目中所占的百分比。结构性比率分析的主要内容有：1、筹资结构是指某类筹资形式或渠道所筹集的资金在所筹全部资金中的比重。筹资结构又又可以细分为自有资金和借人资金类型结构、自有资金类型结构。2、资产结构79\n是指率位某类资产在各类资产总额中所占的比重。分析资产占用的合理性和有效性。资产结构主要有：(l)资产的转移结构。包括流动资产和固定资产。(2)资产的占用形态结构。包括有形资产和无形资产。(3)资产的占用期限结构。包括长期占用资产和短期占用资产。(4)资产的用途结构。资产按照用途可分为货币资产占用，结算资产占用，存货资产占用，投资资产占用，固定资产占用，无形资产占用和递延资产占用。3、负债结构：是指各种不同类型的负债占全部负债的比重。4、收入结构：是指各个不同项目的收入额占整个收入的比重。卫生机构的收入一般分为自有收入和补助收入。自有收入又分为事业收入、经营收入、附属单位上缴收入和其他收入：补助收入一般分为财政补助收入和上级补助收入；事业收入又可分为医疗收入、药品收入或门诊收入、住院收入等。5、支出结构：是指各个不同项目（类别）的支出占全部支出的比重。卫生机构的支出可分为事业支出、经营支出、对附属单位补助支出、上缴上级支出和其他支出，事业支出又可分为工资、补助工资、药品费、材料费等具体的项目。第五节收支平衡分析卫生事业单位为了维持和发展卫生事业，必须使所消耗的卫生资源得到应有的补偿。因此，在提供卫生服务工程中，就要进行经济核算，要对影响价值补偿的经济因素进行预测和控制。在会计年度结束时，有一定的结余。一部分作为发展基金，一部分作职工集体的福利基金，还有一部分作为个人的奖励基金。为了取得一定数量的结余，就要对结余的有关因素进行分析和研究。在收费水平一定情况下，影响“结余”的因素有两个，一是卫生服务的成本，一是卫分服务的数量。由于卫生费用耗用水平的变动而发生的对“结余”增减的影响，属于成本分析范围，本节不予讨论。本节研究的是卫生服务成本、卫生服务量和“结余”之间的变量关系。这种研究，称为“收支平衡分析”，或称为“成本、业务量、利润分析”。一、成本的分类在进行收支平衡分析中，按其成本特性进行成本的分类。所谓成本特性，就是指成本总额和业务量之间的依存关系，也就是成本总额和业务量之间的变量关系。根据这种关系，可将成本划分为变动成本、固定成本和混合成本。（一）变动成本凡成本总额与业务量的总数成正比例增减变改的成本，称为变动成本。这类成本的总额，虽与总业务量成正比例关系增减，但单位产品的成分，却固定不变。如医院门诊用于病人的药品费用，防疫机构中的预防接种费，制荆室的直接材料费用等。（二）固定成本凡成本总额在一定时期和一定业务范围内，不受业务量增减变动的影响而固定不变的成本，称为固定成本。这部分成本，虽然在一定时期和一定范围内不受业务量增减变动的影响而固定不变，但单位产品的成本，却与业务量的增减成反比例变动，如办公费，旅差费，租赁费和管理人员工资等。（三）混合成本在实际经济活动中，除固定成本和变动成本外还有一些属于部分变动、部分固定的成本，这部分成本，统称为混合成本。混合成本随业务量的增减而增减；但其单位成本，却随业务量的增加而不成比例地降低，如水电、燃料费。二、混合成本的分解方法在经济管理中，为了便于制定计划网控制经济活动，必须把全部成本划分为变动成本和固定成本两类，因此，对混合成本需要采用适当的方法，将其中变动和固定的两部分成本分解出来，并分别计人变动成本和固定成本中去。分解混合成本的方法，通常用高低点法和最小乘方法两种。（一）高低点法高低点是指有效范围内的两个极限。先决定位于高低二点上的业务量和成本，求出其差额，然后以成本的差额除以业务量的差额，求出单位变动成本，再求出其中的固定成本数。例如：某医院病人住院的天数，高点为10万，低点为5万；水电费高点1000元，低点为700元，则住院天数的差额为5万，本电费的差额为300元。每一住院天数的单位变动成本为：单位变动成本=高低点成本差额／高点点业务量差额=300，50000=0006、从总费中减去任何一个极限的变动成本，其余额就是成本中的固定部分。按低点条件分解：变动成本=地点业务量×单位变动成本-50000×0006=3、00元固定成本=地点混合成本地点变动成本=700-300=400元按高点条件分解：变动成本=100000×0006=679\n00(元)固定成本=1000-600-400(元)通过以上计算，求出混合成本分解后的固定成本是4、00元，其余部分为变动成本。（二）最小乘方法利用最小乘方的公式，将某项混台成本分解为变动成本和固定成人：设：混合成本为Y，业务量为x，分解后固定成本为a，单位变动成本为b。在不同业务量条件下，全部混合成本Y为：Y=A+BX待定常数A和B为：a=Y-bX，b=苫(XY)-(EX)(EY)EX2、-(EX)2、以上是把混合成本分解为固定成本和变动成本的两种常用的方法，采用哪一种，应根据混合成本的具体内容决定。变动成本和固定成本的划分是相对的，有一定程度的假定性，不绝对准确。因此，在一定业务量范周内，如混合成本的数量不大，为了简化手续，根据成本的具体内容，可以全部视为固定成本或变动成本，不进行分解。固定成本总额，加上变动成本总额，构成一个机构的总成本。三、收支平衡分析计算方法根据成本特性，将成本归并为固定成本和变动成本两大类，就可以进行收支平衡分析。进行此种分折，通常可用下列方法。方程式法根据决算表所列的内容，可以把成本、业务量和盈余三者之间的关系，例：某门诊医疗机构10983、年经费补助为102、万元，每门诊人次的变动成本为2、元，今年固定费用为108万元，每门诊人次的平均收入为2、5、0元，求该门诊医疗机构全年完成多少门诊人次，才能达到收支平衡？解：将本题的有关数据代A(6、)式X=(108-102、)／(2、5、0-2、0)=6、，0、5、0=102、(万人次)PX=2、5、0元，人*102、万元=3、0万元当该门诊医疗机构全年完成102、万人次门诊业务量，业务收人到3、0万元时可达到收支平衡；如果超过102、万门诊人次，即可获得盈余。第十五章卫生服务成本核算与管理第一节卫生服务成本核算与管理概述一、卫生服务成本的概念卫生服务机构中的劳动者利用医院、病床、药品及物理的、化学的、生物的、电子的各种设备和技术手段为劳动资料，以病理学与生理学意义上的人作为劳动对象，在提供诊断、治疗、预防、保健等卫生劳务过程中而发生的各种耗费。二、卫生服务成本的构成从大卫生观角度来说，卫生服务成本构成的划分可按领域界限分为外延成本（也称外部成本）和内涵成本（也称内部成本）。还可按卫生资源配置的时间长短分为短期成本和长期成本。尚可根据卫生机构管理者的决策结果又可包括机会成本在内。（一）卫生服务成本的外延成本卫生服务对象凡是除耗费在卫生服务机构内部以外，所占用和消耗某些经济资源由社会、组织、家庭等为其必须付出的社会经济代价和蒙受的经济损失就是卫生服务成本的外延成本。外延成本还包括社会成本中的外部性负面的表现。所谓外部性负面表现是指经济主体因第三者进行的经济活动而遭受无法索取补偿的代价或损失。也就是说，当一个经济主体的行动影响于另一个经济主体的环境，而这种影响不能用市场价格变动来衡量．但存在着外部影响，况且这种影响又是不利的，或称之为外部不经济。具体指企业、组织和他人给社会带来的公害等。比如，环境污染、伪劣商品、滥用权力等等。（二）卫生服务或本的内涵成本卫生服务成本的内涵成本是指在卫生机构提供服务过程中，不仅要消耗劳动资料，还要投人人力劳动，而且主要部分劳动具有高度技术密集型、高科技含量的特点，这些物化劳动和活劳动的耗费，归根到底是社会劳动的耗费。卫生服务所耗费的社会必要劳动，构成卫生服务的价值。它包括三部分内容：①已耗费的生产资料的价值c；②医务劳动者为自已劳动所创造的价值v;③医务劳动者为社会劳动所创造的价值M。按照马克思关于成本的论述，其中c+v的货币表现，就是卫生机构的卫生服务费用，它是构成卫生服务成本的基础。卫生服务费用按照一定的对象进行归集，就构成了该对象的成本。例如，按“门诊病人”项目归集，即构成“门诊人次成本”；按“孕妇生产”项目进行归集，就构成了“孕妇生产”成本。因此，可以说，卫生服务成本是以货币形式表现的对象化了的卫生服务费用。（三）卫生服务机构的短期成本1、概念我们所说的短期79\n是指卫生服务机构管理者不能根据它所要达到的服务数量来调整其全部卫生资源总量的时期。具体来说，在这一时期内它只能调整药品、卫生材料、低值易耗品的采购或储备数量及普通卫生工作人员数量这类卫生资源，而不能调整房屋、卫生医疗设备和高技术医技管理人才这类卫生资源。那么，可以说，短期内可以调整的成本称为可变成本，短期内不能调整的成本称为固定成本。2、分类(1)短期总成本短期内服务一定数量所需要的成本总和。又可分为固定成本与可变成本。固定成本是指卫生机构管理者在短期内必须支付的不能调整的卫生资源的耗费。这种成本不随服务量的变动而变动，是固定不变的。其中主要包括房屋和设备的折旧，以及高技术医技管理人员的工资。可变成本是指卫生机构管理者在短期内必须支付的可以调整的卫生资源的费用。这种成本随服务数量的变动而变动，是可变的。其中主要包括药品、卫生材料、低值易耗品的支出以及普通卫生工作人员的工资。如果以STC代表短期总成本，以FC代表固定成本，以vc代表可变成本，则有：STC-FC+VC(2)短期平均成本短期内提供的每一单位（每人次或每个项目）卫生服务量平均所需要的成本。短期平均成本亦分为平均固定成本与平均可变成本。平均固定成本是平均每一单位卫生服务量所消耗的周定成本。平均可变成本是平均每一单位卫生服务量所消耗的可变成本。如果以Q代表卫生服务总量则有：STC／Q-FC／Q+ve／Q如果以SAC代表短期平均成本，以AFC代表平均固定成本，以AVC代表平均可变成本，则可把上式写为：SAC-AFC+AVC(3)短期边际成本在短期内卫生服务机构每增加一单位服务量所增加的总成本量。如果以SMC代表短期边际成本，以AQ代表增加的服务量，则有：这里要注意的是，短期中固定成本并不随卫生服务量的变动而变动，所以，短期边际成本实际是指可变成本而言的。（四）卫生服务机构的长期成本长期是指卫生服务机构管理者能根据所要达到的卫生服务量来调整其全部卫生资源的总量的时期。因此，在长期中也就没有固定成本与可变成本之分，一切卫生资源总量都是可以调整的，一切成本都是可变的。我们阐述长期成本时，就主要阐述其总成本、平均成本与边际成本。1、长期总成本长期总成本是长期中卫生服务一定量所需要的成本总和。长期总成本随服务总量的变动而变动。没有服务量时也有成本（固定成本），随着服务量的增加，总成本增加。在开始时，要投人大量的卫生资源，而服务量较少时，这些卫生资源无法得到充分利用，因此，成本增加的比率大于服务量增加的比率。当服务量增加到一定程度后，卫生资源开始得到充分利用，这时成本增加的比率小于服务量增加的比率，这也符合经济学中的规模经济效益。最后，由于规模收益递减，成本的增加比率叉大于服务量的增加比率。2、长期平均成本长期平均成本是长期中平均每单位卫生服务量的成本。在长期中卫生服务机构可以根据短期平均成本来调整长期平均成本。长期平均成本曲线把各条短期平均成本曲线包在其中。在长期中，卫生服务机构按这条曲线做出工作业务计划，确定服务规模，因此，这条长期平均成本曲线又称为计划曲线。3、长期边际成本长期边际成本是长期中增加一单位服务量所增加的成本。长期边际成本也是随着服务量的增加先减少而后增加的，因此，长期边际成本曲线也是一条先下降而后上升的“U”形曲线。长期边际成本与长期平均成本的关系和短期边际成本与短期平均成本的关系一样，即在长期平均成本下降时，长期边际成本小于长期平均成本，在长期平均成本上升时，长期边际成本大于长期平均成本，在长期平均成本的最低点，长期边际成本等于长期平均成本。（五）卫生服务机构的机会成本机会成本并不是卫生服务过程中的实际货币支出，但对经营与决策是非常重要的。卫生服务机构的机会成本是做出一项决策时所放弃的其他可供选择的最好用途。例如，主管部门拨给某医院专项资金50万元，可供选择的用途及各种用途可能获得的业务收益是，购买医疗设备每年可收益10万元，改造病房提高住院病床档次年可增加收益105万元，选派若干名医疗技术人员出省或出国进行深造回院后开展新的治疗手段年可收益20万元。如果医院选择了选派医疗技术人员外出深造，则所放弃的其他用途是改造病房和购置设备。在所放弃的用途中，最好的用途是改造病房（可收益10579\n万元）。所以，在选择选派医疗技术人员外出深造时，机会成本就是改造病房。或者说，选择选派医疗技术人员外出深造年收益20万元的机会成本是所放弃的改造病房时可获得年收益的105万元。在理解机会成本这一概念时要注意这样二个问题：第一，机会成本不同于实际成本，它不是做出某项选择时实际支出的费用或损失，而是一种观念上的成本或损失。因为资源是有限的，“鱼与熊掌不可兼得”，你选择了一个，就必须放弃另一个。在这种情况下，你做出一项选择时，机会成本并不是实际支出或损失，仅仅是观念上的损失，或放弃的另一种可能性。第二，机会成本是做出一种选择时所放弃的其他若干种可能的选择中最好的一种。第三，机会成本并不全是由个人选择所引起的。其他人的选择会给你带来机会成本，你的选择也会给其他人带来机会成本。当然，在运用机会成本这一概念时要考虑到这样两个条件：第一，有多种投资可能性；第二，投资到任何方向都不受限制。如果这两个条件不具备，机会成本这个概念也就没有用了。三、卫生服务成本核算的含义卫生服务成本核算的含义是，卫生服务机构的财务部门和经济管理部门按照国家有关财会法规对卫生服务成本进行及时、准确的记录、计算、确认和计量，并做到科学、有效控制的会计方法。四、卫生服务成本管理的含义卫生服务成本管理的含义是，卫生服务机构的经济管理者按照卫生部门的性质和特点对卫生服务成本进行计划、组织、监督和调节，以便合理地使用卫生资源，减少浪费，力求以尽可能少的劳动耗费，取得尽可能大的卫生经济效益。五、卫生服务成本核算与管理的必要性（一）有利于科学、合理地制定医疗收费价格（二）有利于减轻患者费用负担，提高医疗服务质量（三）有利于适应市场经济环境，主动参与卫生服务市场竞争我国目前实行的是社会主义市场经济，卫生服务机构也不例外，正处于市场经济这个大潮中。（四）有利于迎接“人世”挑战，积极跻身于国际医疗卫生市场竞争第二节卫生服务成本核算与管理的内容和方法一、卫生服务成本核算与管理的意义和作用（一）卫生服务成本核算与管理的意义卫生机构实行成本核算与管理，是市场经济体制下对卫生事业管理提出的客观要求，是提高卫生服务质量和效益的必由之路，对于健全和完善卫生服务补偿机制，搞好卫生机构的经营管理，有效地利用卫生资源，节约劳动耗费，降低卫生服务成本，提高卫生机构的社会效益和经济效益都具有十分重要的意义。(1)卫生机构实行成本核算与管理，是社会主义市场经济的客观要求。(2)卫生机构实行成本核算与管理，有利于提高卫生资源的利用效益。(3)卫生机构实行成本核算与管理，为检查监督财务制度的执行情况服务。(4)卫生机构实行成本核算与管理，是深化卫生改革的要求。(5)卫生机构实行成本核算与管理，是卫生机构财务管理的一项重大改革。(6)卫生机构实行成本核算与管理，为评价分析卫生服务综合效益提供信息资料。（二）卫生服务成本核算与管理的作用在市场经济条件下，搞好卫生服务成本核算与管理，主要有以下几方面作用：1、补偿耗费尺度在市场经济中，卫生服务部门为社会提供医疗卫生保健服务，消耗物化劳动和活劳动，维持简单再生产需要补偿。2、计算盈亏的依据卫生服务机构的经营管理，要求管理者对每项业务工作的盈亏情况有清楚的了解，进行成本核算，能使每项工作的盈亏情况都有量化指标，有利于前后期进行对比，做到心中有数。3、进行经营决策的依据市场经济为卫生部门提供了机遇，同时也带来了挑战。卫生机构的经营决策关系到卫生机构的生存、发展和职工的切身利益。利用成本核算数据进行科学决策，是市场经济对卫生部门经营管理的要求。4、制定价格的基础79\n卫生事业是公益性福利事业。其公益性和福利性是辩证的统一。表现在医疗收费价格上，在制定价格时既要体现公益性使广大人民群众都受益，也要体现福利性，要低于医疗成本收费（要扣除财政补贴部分）．还要考虑到医疗部门的再生产。进行成本核算，及时提供原始数据是制定医疗收费价格所必须的。5、考核管理水平，反映经营成果卫生服务成本是反映卫生服务机构管理水平、服务质量、经济效益的十分敏感的综合指标。成本核算提供的数据是考核卫生部门管理水平、经营成果的重要依据。二、卫生服务成本核算与管理的内容（一）费用的归集卫生机构在服务活动中发生的费用，从空间角度看，它涉及到各个部门、各个科室、各个班组；从时间角度来看，有的与服务过程同步，有的不同步，而不同步的有的是预提，有的是待摊：从用途角度来看，有的是为某一服务项目直接耗用的费用，有的是共同耗用的费用。因此，卫生服务费用及其对象化的计算不能够一次完成，必须经过归集、分配、再归集、再分配多次核算，才能计算出各服务项目的成本。归集卫生服务活动过程中发生的各种费用，应做到及时、正确、完整，以保证成本核算的及时性、准确性和全面性。所谓及时，就是要求在平时做好医疗费用的归集工作，不要积压和拖延；所谓正确，就是要求各项费用开支，不但要符合制度规定，而且数额也要准确无误；所谓完整，就是要求本期应负担的一切费用应全部进行归集，不得遗漏。费用归集应遵循的原则是：几属直接费用，应按照成本核算对象分别各个项目直接归集，凡属共同费用，即各种间接费用、管理费用，应先按照费用要素进行归集，再按照一定的分配系数将费用分配归集入各成本计算项目。（二）费用的分配费用归集之后，要按照一定的分配标准和分配方法在各项目之间进行分配。根据卫生机构的特点，核算项目成本，分配费用一般具有4个层次：①单位成本，即本期单位发生的总费用。②科室成本，即本期某科室发生的总费用。③项目总成本，即本期各科室的各项目发生的总费用。④单位项目成本即某一项目发生的费用。归集的费用，一般应按上述四个层次进行分配。分配的基本方法有直接汁人法和间接分配法。直接记入法是在有多种成本计算对象的卫生机构里，凡能明确确定其归属的费用，应根据原始凭证上填列的用途，将发生的费用直接汁人各成本计算对象的一种方法。间接分配法是在有多种成本汁算对象的卫生机构里，凡属共同费用，根据实际情况确定适当的标准，在各成本计算对象之间分配费用的一种方法。（三）费用的控制卫生机构成本核算与管理的效果如何，最丰要的就是“节流”。即费用的控制。“节流”的手段之一是要把有限的资金用到刀刃上；手段之二就是要杜绝跑、冒、滴、漏。其具体应做到以下几点：1、认真、严格执行国家规定的各项开支标准2、要树立主人翁意识，人人争当勤俭节约的模范3、约束和激励机制相结合，用制度创新来搞好费用控制第三节医疗机构成本核算一、医疗机构费用和成本的概念医疗机构费用作为医院会计要素或会计报表要素的构成内容之一，是和收人相对应而存在的。费用即支出。《医院会计制度》中将支出定义为是指医院在开展业务及其他活动中发生的资金耗费和损失。而医院成本则是指医院在提供医疗服务过程中发生的各种耗费。医疗机构费用和成本是两个并行使用的概念，两者之间既有联系也有区别。成本是按一定对象所归集的费用，是对象化了的费用。也就是说，医疗成本是相对于一定的服务对象而言所发生的费用，是按照种种服务对象（如按门诊人次、住院人次或诊疗项目）等成本计算对象而发生的费用进行归集而形成的。两者之间的区别是，费用即支出是资金的耗费和损失，它与一定的会计期间相联系，而与医疗服务对象无关；而医疗服务成本与一定的服务对象相联系，而不论发生在哪一个会计期间。二、医疗机构支出的构成《医院会计制度》规定，医院支出包括：(l)医疗支出，即医院在医疗过程中发生的支出，包括在开展医疗业务活动中的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、业务费、卫生材料费、修缮费、设备购置费和其他费用。79\n(2)药品支出，即医院在药品采购、管理过程中发生的支出。具体内容与医疗支出相同。(3)其他支出，即医疗、药品支出以外的支出，包括被没收的财物支出、各项罚款、赞助、捐赠支出、财产物资盘亏捐失、与医院医疗业务无关的基础性科研支出、医疗赔偿支出等。(4)财政专项支出，即财政专项补助支出。医院业务支出按照发生的方式可以划分为直接费用和间接费用，具体内容包括：(1)直接费用。即医院在开展业务活动中可以直接计人医疗支出或药品支出的费用。包括医疗科室和药品部门开支的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、业务费、卫生材料费、药品费、修缮费、购置费和其他费用。辅助科室中能明确为医疗或药品服务的科室或班组的费用支出．如一般医院的营养食堂、洗衣房等的支出，基本上是为医疗业务服务的，可直接计人医疗支出。提取修购基金应按固定资产使用部门分别计人医疗支出、药品支出。(2)间接费用。即不能直接计人医疗支出或药品支出的管理费用，包括医院行政管理部门和后勤部门发生的各项支出以及职工教育费、咨询诉讼费、坏账准备、科研费、报刊杂志费、租赁费、无形资产摊销、利息支出、银行手续费、汇兑损益等。这些费用的共同特点是需要先在费用账户中进行费用的归集，然后按照规定的标准和方法分配到直接支出账户中去，形成医疗支出、药品支出、在加工材料、在建工程的组成部分。三、医疗机构成本核算的任务按照国家有关财务规章制度规定的成本开支范围、开支标准和财务预算，通过各种反映成本内容的账簿和报表体系，运用一定的费用结算手续和传递程序，做到繁简适当、高效快捷、及时、准确地记录、计算、确认和计量各种直接费用和间接费用，积极探索较为完善的费用摊销和分配方法，尽力做到医疗成本翔实、准确，最终达到推进医疗技术进步，为广大人民群众提供最优质的医疗服务，增强医疗机构的生机和活力，最大限度地提高医疗机构的社会效益和经济效益的目的。四、医疗机构成本核算的方法近些年来，为适应社会主义市场经济体制的建立，根据卫生事业具有公益性的福利事业这一性质，全国各类医疗机构在成本核算方面都进行了种种研究、探索和有益的尝试。笔者认为，在医疗机构中实行科室成本核算不失为一种行之有效的好方法。现将笔者在医院工作期间曾实行过的“三定一挂”为主体的科室成本核算方法介绍如下：所谓“三定一挂”是指在医疗、医技科室实行“定收入、定支出、定上交，结余和职工奖金挂钩”；在行政、后勤科室定费用消耗指标。具体做法为：（一）定指标：按上两年科室平均结余额为基数确定。1、定结余取业务相近性质科室的平均结余额加本年度可能增加因素而确定。本法适用于门诊、病房、医技科室、收费科室、挂号室、药剂科。2、定收入采取“收入比例分解”法。确定收入项目及收入分配比例：(1)处置费、检查费：由操作科室、开单科室、收费科室按比例分配。比例分配顺序为大、中、小。(2)住院床费全额计入本医疗科室。(3)挂号费，大比例计入医疗科室，小比例计入挂号室。(4)血费，大比例计入血库，中比例计入使用科室，小比例计入收费科室。(5)手术费，由医院、手术室和操作科室按比例分配。(6)病房药品收入：药品差价3、0%收归医院，余下7、0%由用药科室、药剂科、收费科室按比例分配。3、定支出以前两年科室支出平均额确定，具体支出项目为：(1)工资表上所列各项、福利费、工会经费、住房公积金等。(2)领取的各种材料、低值易耗品。(3)水、电、气等公杂费实耗实销。(4)折旧费、用车费、维修成本费、供应室劳务、洗衣班劳务，均按院内定价计价。(5)其他应该分摊的支出费用。4、定上交结余和职工奖金挂钩。月终，科室结余要按一定比例上交医院，留存结余再结合医疗质量百分制应得分数情况计算，给职工发放月度奖金。79\n（二）奖金分配计算方法1、科室奖金计算公式：科室奖金总额=（收入支出）×提成比例×医疗质量分值×科室人数2、行政科室奖金分配办法根据担负的工作任务、性质，在百分考核的同时分档发放。第一档，享受全院平均奖100%，第一档95%，第三档90%。计算公式：奖金总额=档次系数×百分考核分值×科室人数（三）核算程序按权责发生制的要求，采用账内与账外核算、复式和单式记账相结合，实行院、科二级核算制。(1)由院财务科负责全院核算科室的收支汇总，设置收、支明细账表及职工工资和固定资产卡片，逐月汇总各科室的收支盈亏。(2)各科室设3-5、人科室核算管理小组，由科主任任组长，确定10名核算员，按院方规定每月25日前计算上报科室的收支单据。(3)院内的一切经济往来采取“内部银行”结算制，印制“内部支票”和代金券。均由科主任签发，作为全院各项经济往来、科室收支的依据。（四）几点说明(1)由于我国的各类医疗机构存在着大小规模、经营性质、医院等级、隶属行业的区别．在确定科室成本核算的收支分解比例时，一定要根据自己医院实际情况而定。(2)基于这仅仅是作为教材的需要，不是学术报告和经验介绍材料，所以在介绍方法中的收支分解比例时，没有列出实际的数据，而是介绍大体思路和脉络。(3)在实行科室成本核算时涉及的奖金、劳务分配办法，对科室建立种种约束、激励机制，医院如何筒政放权等方面不要求简单划一，一切要根据“解放思想，实事求是”的精髓而定。79