电影哲学思维

电影哲学思维

　　在哲学史上，关注过电影的著名哲学家寥寥无几，亨利•柏格森、莫里斯•梅洛-庞蒂和吉尔•德勒兹是其中的突出代表。　　相对而言，德勒兹的地位更为特殊。　　这不仅因为他是迄今为止唯一一位全面系统地研究过电影的哲学家，而且还因为他提出了一个惊世骇俗的观点宇宙本身即一部无始无终的电影———宇宙—电影；电影是宇宙—电影的经验式呈现，哲学则是宇宙—电影的思辨式揭示。　　这既是对宇宙的深刻理解，也是对电影和哲学的崭新诠释。　　由此，一种电影与哲学同时交互流变的电影—哲学得以诞生。　　本文试图以电影与哲学的联姻为线索，以德勒兹对电影之概念的阐发为中心，揭示德勒兹的电影—哲学，以求为人们理解电影、哲学及宇宙提供一个参考视野。　　一、哲学与电影的联姻在德勒兹那里，电影与哲学联姻，实属他一贯学术逻辑之表现将两个异质事物或领域并置，使它们的新姿在相互流变中呈现，从而同时刷新这两个事物或领域的概念。　　典型的例子即他所举的兰花和黄蜂。　　具体地说，兰花绽放之际，黄蜂穿梭于花丛中采食花蜜。　　在德勒兹看来，这是两个异质事物或领域，即兰花植物与黄蜂动物的天然并置。　　正是在此，发生着双向的流变兰花的生成—黄蜂，黄蜂的生成—兰花。\n　　①换言之，兰花解域为一个形象，一个黄蜂的仿图②，即兰花向着黄蜂植物向着动物流变；与此同时，黄蜂也被解域，其自身变为兰花的繁殖器官的一个部分③，即黄蜂向着兰花动物向着植物流变。　　由此，两者皆现出新姿兰花不再仅仅是一种植物，黄蜂也不再仅仅是一种动物。　　兰花和黄蜂的概念同时被刷新。　　按此逻辑，我们关注的电影与哲学的联姻，便是诸多的异质性领域的并置事例之一。　　不过，在阐发德勒兹此一思想之前，我们须将目光首先投向柏格森和梅洛-庞蒂，因为他们在阐述自己的哲学思想时都曾涉及电影，致使电影与哲学相遇。　　尽管最终结果令人遗憾，但两人的行为对德勒兹均有启发。　　正是基于对他们的电影观的批判，德勒兹才得以进入对自己上述思想的创建。　　首先来看柏格森。　　柏格森对电影的看法可归结为电影是一种典型的伪运动，它提供给我们的只是一种运动幻影错觉④。　　在柏格森看来，电影是对运动的重现，即重现诸如演员表演之类的运动。　　相应地，电影创作便是对已经发生过的运动进行重组。　　其基本的方式是将整个运动在各个瞬间的空间位置上的影像依序排列。\n　　不过，如此的重组运动有一个前提人们若要如此地重组运动的话，那么就只能依据在空间的各个位置和时间的各个瞬间之上附加一种叫做连续的抽象观念。　　此抽象观念就是机械性、同质性、普遍性时间，即对所有运动而言都一样的空间化时间。　　⑤所谓空间化时间，即我们日常理解的钟表时间，亦即均匀流失的线性时间。　　换言之，为了进行运动重组，我们需要首先将时间理解为线性时间，继而在运动发生的每个时间瞬间点上捕捉到相应的空间位置，组成运动的各个固定切面单格影像，然后按照线性时间的接续模式将之串联。　　在柏格森看来，这便是电影拍摄的机制将在时间瞬间点上捕捉到的各个运动之固定切面进行串联，即串联各个根本不动的单格影像。　　同时，这也是我们平时的感知、认识机制不管我们思考变化，表达变化，还是感知变化，我们只是在启动一种内部的电影放映机。　　⑥但是，在柏格森看来，时间绝非线性时间而是绵延，即是纯粹流变。　　线性时间只是我们头脑的幻想，进而上述的抽象时间点和相应的空间位置皆为幻想的结果，实际上根本不存在。　　对它们的实际寻找，只能是让两个时间点和两个空间位置无穷接近。　　就运动而言，它则永远是在如此的两个时间点或空间位置的中间发生；同时，运动本身总有自身特有的绵延，总在绵延之中发生⑦。\n　　质言之，真正的运动是一种绵延，而按抽象时间重组的运动，只不过是固定切面的串联、叠加。　　因此，这只能是一种运动幻影。　　在柏格森看来，电影串联各个根本不含运动的单格静态影像运动之固定切面，不过是在复制自然感知。　　对此，德勒兹指出，电影对自然感知的复制其实内含一种调整和改变。　　换言之，即使像自然感知那样在我们的头脑中按照抽象时间制造出运动幻影，一旦实际地被拍摄出来，就不再是幻影。　　依据在于既然现实中只存在被我们无限逼近的两个时间瞬间点和两个空间位置，既然时间瞬间点和相应的空间位置根本不存在，那么，就不可能有自然感知幻想出的运动之固定切面，进而，实际拍摄出来的影像肯定也不是固定切面，而是摄取了两个时间瞬间点和空间位置所标示的一段时空。　　真实的运动便在此时空中发生、绵延。　　因此，实际的电影影像必定已经摄取了这一真实的运动，所以电影影像不是运动的固定切面，而是活动切面，即自身已经内含运动的运动—影像。　　德勒兹由此指出电影实际上直接地就给出了运动—影像⑧。　　要之，正是因为将电影影像理解为固定切面，得出了电影只提供运动幻影而不提供真实运动的结论，关注运动和绵延的柏格森最终放弃了电影。\n　　值得一提的是，柏格森其实在1896年的《物质与记忆》中已经完全发现了活动切面即运动—影像的存在⑨，完全具备了理解电影的条件，只不过在《创造进化论》中谈论电影时，他却还是将电影影像理解为固定切面而与电影失之交臂，这不能不说是一件憾事⑩。　　无论如何，柏格森率先启动了电影与哲学的联姻。　　只是，德勒兹认为这是一次两者间的暧昧缔结，并未真正地理解电影，也没有达成电影与哲学的真正融通。　　到了现象学的梅洛-庞蒂，电影再次进入哲学的视野。　　然而，在德勒兹看来，这则是另一次暧昧缔结，现象学同样未能真正理解电影輯訛輥。　　梅洛-庞蒂关注的是感知世界的主体以及主体的自然感知发生的条件輰訛輥。　　在他看来，此条件即所谓的知觉輱訛輥，准确地说，知觉域，即自然感知的发生总是伴随着一个起基础作用的知觉域。　　据此，梅洛-庞蒂区分了自然感知和电影感知。　　他指出在电影里，当镜头对准一个对象，把它拉近，我们看到一个特写镜头时，我们能回想起这个烟灰缸或一位人物的手，但我们实际上不能认出它，因为银幕没有界域。　　相反，在视觉中，当我把目光移向局部景象时，这部分景象就变得生动和展现出来，而其他的物体则退到边缘，被悬置起来，然而它们依然在那里。\n　　輲訛輥易言之，在电影感知那里，当电影中一个包含着感知对象的全景或中景镜头变为特写时，我们能够看到的仅仅是这个特写银幕之中的东西，对于全景或中景中原本能够被我们看到的烟灰缸或人物的手，我们只能回想起来，但无法看到，它们已不在我们的知觉域之内。　　但在自然感知视觉中，我们的目光可以凸显局部景象，但作为其背景的其他的物体并未在我们的视域知觉域中消失，它们只是被悬置，也即自然感知中不被关注的事物仅仅是遭到悬置但仍然在场，可电影感知中不被关注的事物则遭到了取消、缩减。　　这正是梅洛-庞蒂最终放弃电影的理由。　　电影同时取消了世界的视域和主体的定位，其结局是以黯然的知和次级意向性取代了自然感知的条件輳訛輥。　　简言之，电影所提供的，并非自然感知的真实条件，而是一种已遭削减的、次级意向性意义上的条件。　　因此，如此条件下的电影感知，并非梅洛-庞蒂关注的自然感知。　　相反，它是对自然感知的某种背离。　　于是，电影因为不忠诚于感知的条件而被告废輴訛輥。　　显然，在梅洛-庞蒂那里，自然感知较之电影感知拥有一种特权輵訛輥，他始终是以自然感知知觉为中心、基点、标准来衡量电影。　　因此，德勒兹认为梅洛-庞蒂在谈论电影之际一直停留在态度暧昧不清的前电影条件下輶訛輥，并未达成对电影的真正理解。　　消解自然感知的特权，德勒兹将成就电影与哲学的新型姻缘，并铸就电影的新概念，引发电影与哲学的同时交互流变。\n　　二、德勒兹的电影新概念面对梅洛-庞蒂赋予自然感知一种特权，将之视为一个中心或一个衡量一切的标准，德勒兹认为，自然感知没有任何特权，因为作为自然感知之主体的人类，相较于宇宙万象没有任何优越地位。　　德勒兹的逻辑是把宇宙万物视为如人一般地拥有自身的生命。　　他在对电影及电影影像的阐释中，对此说得非常清楚。　　德勒兹指出，电影让一种心智质料现世輷訛輥。　　换言之，电影呈现着一种心智质料。　　所谓的心智质料，首先指一种物质，其次指这种物质具有心智功能。　　质言之，它是具有自身生命的活物质，此即电影影像有生命的影像。　　其实，在对柏格森的剖析中，德勒兹在某种程度上已经说明了这一点电影影像本身即是内含运动的运动—影像；而运动在此并非仅指日常所谓的某个运动体的位移运动，而且更指影像的纯粹却多变的特色、作为其本质的活动性輮訛輦。　　对此，德勒兹称之为纯粹运动輯訛輦。　　质言之，运动即电影影像自身的本质活动性。　　由此可见，电影影像本身是一种自身会活动的、即拥有自身生命的活影像、活物质。　　在纯粹运动本质的活动性意义上，电影影像之活生命不仅表现为空间性的位移运动，更表现为它会感知、动情等等。\n　　一切生命现象的精神机能它都具有。　　于是，我们会看到德勒兹的影像分类中包括了感知—影像、动情—影像、冲动—影像、思维—影像等等。　　需要特别强调的是，这里的感知、动情、冲动、思维等，不属于电影观影者，而是属于电影影像本身。　　在此，仅从感知—影像出发，我们便可看到德勒兹不同于现象学的独特创建。　　具体地说，感知—影像呈现着自身的感知功能。　　所谓感知，在德勒兹看来便是捕捉é輰訛輦。　　换言之，影像感知———捕捉外界事物及其对自己构成的冲击。　　由此，他揭示了两种感知日常的感知和纯粹感知。　　日常的感知，即包括物影像和人的感知在内的自然感知捕捉自己感兴趣之物。　　但是，正如现象学已经展明自然感知以知觉域为前提一样，在德勒兹那里，知觉域变成纯粹感知自然感知以纯粹感知为前提。　　所谓的纯粹感知，也称作全面捕捉、漫射的感知輱訛輦，它指的是任何一个影像都同时感知捕捉到整个宇宙中的一切事物。　　通俗地讲，这便是物质之生命的表现之一相互感应、交互作用。　　在电影领域，纯粹感知的典型例子便是维尔托夫提出的电影眼的感知。　　所谓电影眼是一种存在于事物之中的眼睛輲輦訛，即物质眼很有趣，物质有自己的眼睛。\n　　他的著名影片《持摄影机的人》所展现的便是电影眼的感知铁道上的摄影师遇到危险之际，离他不知多远的某个熟睡的女子顿然觉醒。　　在此，此女子已感知捕捉到那个摄影师。　　此时，此女子和摄影师都等同于物质微粒。　　他们之间的感知，完全是超人类感知的物质微粒之间的感知，相当于北极熊感知企鹅，或者地球上的任何一粒微尘感知整个宇宙的一切。　　显然任何事物都处于两个同时的感知系统之中一个是自然感知系统，它捕捉着自己感兴趣的事物；另一个是纯粹感知系统，它捕捉着宇宙间的一切事物。　　自然感知的发生，以纯粹感知为前提，它不过是对纯粹感知的减缩、抽象。　　即便是梅洛-庞蒂所谓自然感知之条件的知觉域，也是以此纯粹感知为前提，由此，自然感知之特权被取消。　　公允地讲，梅洛-庞蒂并非没有意识到纯粹感知系统，尤其是当他后期提出世界之肉輳訛輦这个观点时，应该说已经意味着他触及到了这个系统。　　但是在对待电影之际，他确实没有从这个系统出发。　　他关注的是人身体的感知知觉及其条件，而非物质之感知。　　如此一来，他眼中的电影影像只是被视为如同人类一般的影像，而不是物质性的活影像。　　由此，电影影像落入人类自然感知的领域。\n　　这才使他得出了电影感知不忠于自然感知的结论，并最终放弃了电影。　　梅洛-庞蒂始终以人类自然感知及其条件身体之知觉为中心，人类的自然感知在他那里拥有一种君临一切的优越地位。　　梅洛-庞蒂所谓自然感知及其条件知觉域，关涉的主要是人类的身体，而不是德勒兹所谓的活物质。　　因此，德勒兹断言现象学的假设可能是不够的，因为它只涉及有体验的身体，而有体验的身体相对于一个更为深层的、几乎不可体验的力量而言，是远远不够的。　　輴訛輦所谓更为深层的、几乎不可体验的力量，关涉的便是活物质之纯粹感知。　　如果从纯粹感知出发，我们看到的将是一种物质性的活影像的感知每一个影像皆‘在其所有方面’‘、通过其所有组成部分’作用于其他影像并呼应着其他影像。　　輵訛輦准确地说，这是一股纯粹的物质—流动。　　德勒兹认为，在万物共通的物质层面上，物质与影像、运动—影像与物质—流动之间具有绝对的同一性輶訛輦。　　如此一来，我们便有理由说整个宇宙即一个影像輷訛輦，宇宙万象皆然。　　对人类来说，我的身体是一个影像……我的眼睛、大脑，作为我身体的组成部分，都是影像輮訛輧。　　原因只在于宇宙间的一切皆有一个共同的层面物质。\n　　在此意义上，任何事物都同时感知着全世界，宇宙即物质间交互感知的、无确定中心的普遍性变幻的物质影像的世界輯輧訛。　　要之，在如此源初性的影像物质世界，不但包含着天然的影像，同时也包含着人造的影像，电影影像必居其中。　　如此，便有一个问题呈现出来既然电影影像和其他事物皆为物质性的活影像，那么它的独特性何在？答案是在于经验式的表现。　　电影提供给我们的，不仅是一种一般性的心智质料，更重要的还是一种现世的心智质料，即一种表征性质料èé輰訛輧。　　换言之，电影影像，同时是一种将自身的心智功能经验式地对人类标示、展现出来的质料。　　从感知的角度说，电影影像不仅居于双重感知系统中，同时它还在经验式地将这种双重感知展现在人类面前。　　所以，我们在德勒兹那里能够看到，运动—影像不仅经验式地展示它感知到的由运动体承载的位移运动，而且也经验式地展现它感知到的所有位移运动之共同本质的纯粹运动，即宇宙以及宇宙万象的本质活动性。　　相应地，同样属于本质层面的纯粹感知、纯粹情感、纯粹冲动、纯粹思考等，通过感知—影像、动情—影像、冲动—影像、思维—影像等经验式地获得展现。　　根本地，这等于是对宇宙以及万象的深层奥秘的呈现。　　质言之，电影影像作为一种活物质，它的特色在于它会将自己所感受到的一切统统以经验的方式展现出来。\n　　然而，关键还在于电影影像除了感知上述运动本质活动性之外，它还感知什么？答案是时间之绵延一股无始无终、无穷无尽且瞬息万变的强力流变。　　理由很简单，宇宙间的任何事物影像，包括宇宙本身永远无法摆脱的便是时间之绵延。　　质言之，无论在双重感知的哪个系统中，任何一个影像在感知宇宙间的其他影像并呼应其他影像的同时，也感受时间之绵延，并应对时间之绵延。　　候鸟的迁徙运动便充分说明了这一点。　　正是感受到时间的流变绵延，候鸟才会出现迁徙运动行为。　　我们看到候鸟的迁徙，便会立即知晓时令的变化，即时间的绵延。　　这意味着延续的运动迁徙表现时间时令的绵延。　　于是，我们看到，无论是柏格森还是德勒兹，他们都承认运动是全体绵延輱輧訛的活动切面輲訛輧，即运动表现时间绵延。　　如柏格森所言什么地方有活的东西，什么地方就有一本打开的记录时间的登记簿。　　輳輧訛从德勒兹的角度看，这便意味着宇宙万象以及宇宙本身作为活影像簿都是时间之绵延的登记簿，都在表现时间的奥秘。　　但是，如此打开的时间之登记簿，并非都在以日常经验的方式表达时间的奥秘。　　例如，我们说植物的生长呈现着时间的绵延，就不是一种直观性的经验。\n　　然而，电影影像的独特魅力恰恰在于它在以日常经验的方式直观地表现着时间的绵延。　　如德勒兹借助费舍尔所说电影是唯一能够让时间作为某种感知向我呈现的经验。　　輴輧訛只是，时间在此绝非钟表时间，而是纯粹时间輵訛輧。　　于是，我们看到德勒兹关注电影的原因电影采用一种画面自动运动，甚至一种自动时间化这是基础，这是我试图研究的两个方面。　　輶訛輧换言之，电影中呈现自动运动的影像和自动地化为时间的影像影像式运动和影像式时间。　　电影在经验式地同时呈现着运动和时间之奥秘。　　要之，如果电影经验式地呈现着运动和时间的奥秘，那么就等于说它经验式地表现着宇宙的奥秘，因为宇宙的奥秘，无非就在于运动和时间。　　然而，这里还有一个问题需要探讨电影影像是人类的作品，是否随意的创作都可以达到呈现宇宙奥秘的目的？怎样的创作才能达成如此目的？为此，让我们考察电影蒙太奇与时间的创化，我们也将看到德勒兹电影—哲学思想的风采。　　三、电影蒙太奇与时间的创化毫无疑问，电影是人类的作品，源于人为的创作。　　一般来说，电影创作主要包含三个环节取镜、分镜和蒙太奇。　　然而，即使对此，德勒兹也提出了自己独特的看法取镜、分镜和蒙太奇并非电影创作前后相继的三个环节，而是同时共存的三个层面。\n　　德勒兹说得非常明白有三个同时共存的电影层面取镜，这是确定一个人为封闭的临时整体集合輷輧訛；分镜，这是确定运动或分布在整体集合各成分中的运动，但是运动也表现了全体的变化，这种变化便是蒙太奇所决定的了輮訛輨。　　换言之，取镜、分镜、蒙太奇的区分是从功能上来说的，取镜侧重于组成封闭的临时整体集合影像，分镜侧重于释放运动，蒙太奇则侧重于表现全体时间。　　根本地说，它们三者同时共存，任何一个当中都包含着另外两个。　　在表现时间全体的同时，蒙太奇不仅在确定临时整体集合影像，即取镜，而且还在确定运动活性，即分镜。　　因此，谈论三者当中的任何一个，都意味着同时谈论其他两者。　　在此，我们仅从蒙太奇出发来展开讨论。　　在德勒兹那里，蒙太奇不仅仅是剪辑，它更意味着蒙太奇最原始的含义装配。　　相应地，取镜无非是对影像构成元素的装配，分镜是对各个单格影像的装配，而蒙太奇剪辑则是对各个镜头的装配。　　一切电影创作行为皆为装配蒙太奇。　　如此装配的目标，便是时间流变的电影影像，即生成中的时空聚块影像。　　这就是为何电影总表现为影像的一种不停息的聚聚散散、分分合合。\n　　问题的关键在于谁在操纵这种聚散分合———装配？一般的答案毫无疑问是电影作者，但德勒兹却不以为然。　　如上所述，电影影像的运动纯属自动，即自动运动，尤其是它自动时间化，即化为同样是自动的时间。　　因此，德勒兹指出时间根本地掌握着自行膨胀、压缩的能力，就像运动拥有减速、加速的能力一般。　　輯訛輨换言之，聚散分合是影像的自动———纯粹运动与纯粹时间使然，而不是电影作者使然。　　在此，人为行动仅仅起到揭示作用，而绝非决定作用。　　电影作者可以有意识地选择，但他是按照让影像自动来选择的，即服从于运动与时间。　　进而，运动作为影像生命的要素，对时间的自行膨胀或压缩具有减速或加速能力，即对抗时间。　　但是，它不可能最终取消时间的自行膨胀或压缩，即战胜时间。　　一切生命皆可对抗时间，但永远无法战胜时间，甚至在对抗时间之际，它也受制于时间。　　人类亦不例外。　　所以，德勒兹说唯一的主体性就是时间，在根源层面上被捕捉到的非历时性时间，而且我们就置身于时间之中，而非相反。　　輰訛輨换言之，相对于本然的时间，我们根本不是主体，我们只是置身于时间之中受其支配的一个聚散分合之物。　　面对时间，我们最终都将感到无可奈何并陷入无能为力的境地。\n　　因此，主体性绝不是我们的主体性，而是时间、即灵魂或精神輱訛輨。　　尤其值得注意的是时间在此即精神或灵魂。　　特别强调这里的精神或灵魂指的是纯粹的精神或灵魂；它可以是人类的，也可以是宇宙万象的，但根本地是宇宙本身的，或者说此为一切生命的共同本质。　　在此意义上，本然的时间作为宇宙间唯一的主体性，即宇宙或宇宙万象之灵宇宙灵魂。　　根本地说，时间作为一股无始无终、无穷无尽的强力流变掌控着一切，是时间在策动宇宙本身以及宇宙万象的分分合合、聚聚散散。　　时间作为一种宇宙灵魂，依据自身的绵延不息在宇宙间自行地装配、再装配时间蒙太奇。　　于是，宇宙本身便是自由自足的本然时间通过时间蒙太奇所装配的一场无穷无尽的电影宇宙－电影輲訛輨。　　这便是宇宙本身的万象纷繁运动与永恒绵延时间。　　据此，回归到电影创作行动，我们立即便会明白电影蒙太奇受控于时间蒙太奇。　　人为的电影蒙太奇在此仅仅是在经验式地揭示作为自然创化的时间蒙太奇之魅力，蒙太奇变成了‘萌态奇’［显示］輳輨訛。　　由此，德勒兹给出了他关于电影的最终性定义宇宙－电影的经验形式。\n　　电影为人类的作品，电影创作为人为行动，但如此的人为绝非随意的行为，而是追随并受控于本然时间的行为，它不过是时间之绵延的自行呈现方式，就像时间通过策动候鸟之迁徙而自行呈现一般。　　我们从这里不但看到了德勒兹最终的电影新概念，更为重要的是，我们还明白了电影乃至艺术创造的终极根据领悟并遵循时间蒙太奇的自然运化。　　所以，德勒兹强调哲学、科学和艺术都要求我们撕破定见的天穹，钻进混沌里。　　輴輨訛单就艺术来说，我们必须潜入混沌。　　艺术作品便是艺术家从混沌中带回来的混沌界或类混沌的品种輵訛輨。　　关键还在于，此处的混沌带有时间的力量。　　德勒兹强调，混沌具有一种力量打破定见輶輨訛，即日常所谓的真。　　换言之，混沌带有一种潜能，即击破日常之真的潜能。　　在谈论电影时，德勒兹将之称为假的潜能。　　假并非错误或混淆，作为一种潜能它使真变得不可确定輷訛輨，而这种假的潜能就是时间本身。　　可见，时间即混沌的潜能瓦解一切日常定见真的强力绵延。　　所谓艺术创造便是潜身混沌带回一个类混沌的品种混沌界。　　换言之，制造一个变得感性的复合混沌輯訛輩，从而让它在一瞬间照亮混沌輰訛輩。　　其核心的含义就在于让时间的独立创化获得彰显。\n　　质言之，电影创作便是深深地领会时间，在追随其创化的同时，制造一个感性影像电影；从而经验式地呈现宇宙的奥秘运动与时间。　　然而，制造混沌界以照亮混沌、击破定见的绝非唯有电影、艺术，还有哲学輱輩訛。　　德勒兹启动的电影与哲学联姻所孕育的电影—哲学魅力在此展现电影创作向着哲学研究流变，哲学研究也向着电影创作流变。　　就像本文一开始谈到的黄蜂向兰花流变、兰花向黄蜂流变一样。　　由此，电影和哲学的新姿获得同时展现所谓电影，便是由电影蒙太奇行动装配的影像；所谓哲学，则是由哲学蒙太奇行动装配的概念。　　无论是影像还是概念，皆为自身拥有生命且打破定见、照亮混沌的时空聚块混沌界。　　在制造混沌界意义上，电影创作流变为围绕营造影像而展开的经验式哲学研究，哲学研究则流变为围绕创造概念而进行的思辨式电影创作。　　它们的目的同为将宇宙的奥秘呈现于人类面前，区别只在于揭示方式经验与思辨。　　两者的实质都是以潜入混沌、追随时间、领悟时间蒙太奇所创造的那场无穷无尽、无始无终的宇宙—电影为前提，永恒不息地揭示宇宙的奥秘。本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗\n　　重症肺炎　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。　　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC>10　　99×10/L或　　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:①意识障碍;②呼吸频率>30次/min③PaO25d、机械通气>4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。　　美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气;②入院48h内肺部病变扩大≥50%;③少尿(每日177μmol/L(2mg/dl)。次要标准:①呼吸频率>30次/min;②　　PaO2/FiO2　　2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频　　率>30次/min;②氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109/L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109/L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。　　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。指南中界定了HCAP的病人范围:在90d内因急性感染曾住院≥2d;居住在医疗护理机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。　　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：　　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒\n精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。　　⑵金葡菌肺炎为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。　　⑶革兰氏阴性菌CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。　　⑷非典型病原体在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占　　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。　　⑸流感嗜血杆菌肺炎约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。　　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。\n　　【辅助检查】　　1.病原学：　　⑴诊断方法包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。　　①血培养一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。　　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。　　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。　　②痰液细菌培养嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。　　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。　　③痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。　　④其他在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。