【医学考试】内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷29

【医学考试】内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷29

内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 29 (总分：62 分，做题时间：90 分钟) 一、 案例分析题(总题数：2，score:12 分) 患儿，男性，8 岁。7 天前感冒后出现水肿，少尿， 食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛，伴发热。2 天前出现 黄疸，血色素减少，血 BUN14．5mmol／L，Cr256μ mol／L。【score:6 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾小球肾炎(简称急性肾炎) 【B】血栓性微血管病 【此项为本题正确答案】 【C】原发性肾病综合征 【D】系统性红斑狼疮 【E】肾衰竭 本题思路：患儿，男性，学龄期儿童；7 天前感冒后 出现水肿，少尿，以胃肠症状为主要表现，如食欲不 振、呕吐、腹泻、腹痛，伴中等度发热，有贫血和急 性肾衰竭，首先考虑血栓性微血管病。 (2).为明确诊断，需要进一步做哪些检查【score:2 分】 【A】血小板计数、出血时间、凝血时间 【此项 为本题正确答案】 【B】胃肠道钡餐 【C】大便潜血 【此项为本题正确答案】 【D】谷丙转氨酶、麝香草酚浊度试验 【E】末梢血涂片 【此项为本题正确答案】 本题思路：血栓性微血管病血小板减少常见，可持续 数天至数周，末梢血涂片可见到怪异形状红细胞、盔 形细胞和破碎的红细胞，可有大便潜血。 (3).溶血尿毒综合征与血栓性血小板减少性紫癜的鉴 别，可以通过【score:2 分】 【A】肾活检 【B】血浆 ADAMT13 活性 【此项为本题正确答 案】 【C】尿检 【D】是否有溶血 【E】临床症状 本题思路：血浆 ADAMT13 活性有助于 HUS 和 TTP 的鉴 别，活性下降者为 TTP，基本正常者为 HUS。 患者男，65 岁，因“多饮、多食伴体重下降”于 5 年前诊断为 2 型糖尿病，给予降糖药和胰岛素治疗， 血糖控制尚好，一直未查尿常规。1 周前受凉后突然 出现双下肢和眼睑水肿，尿中泡沫增多，诊为“肾病 综合征”，尿量逐渐减少，600～800ml／d，尿常规 示 Pr(+++)，RBC1～3／HP，UTP12g／d，Alb18g／ L，双肾 B 超示双肾体积增大。【score:6 分】 (1).诊断需考虑哪些病【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【B】糖尿病合并非糖尿病肾病 【C】糖尿病肾病合并非糖尿病肾病 【D】糖尿病肾病合并急性肾衰 【E】糖尿病合并急性肾衰 本题思路： (2).如果该病人给予足量激素口服 2 周后水肿消失， 尿 Pr(一)，尿白蛋白排泄率为 100μg／min，诊断为 【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【B】糖尿病合并原发性肾病综合征 【C】糖尿病肾病合并原发性肾病综合征 【D】糖尿病肾病合并急性肾衰 【E】原发性肾病综合征合并急性肾衰 本题思路： (3).如果该病人给予足量激素口服 2 周后水肿消失， 尿 Pr(一)，尿白蛋白排泄率为 10μg／min，诊断为 【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【B】糖尿病合并原发性肾病综合征 【C】糖尿病肾病合并原发性肾病综合征 【D】糖尿病肾病合并急性肾衰 【E】原发性肾病综合征合并急性肾衰 i 本题思路： 二、 A1 型题(总题数：16，score:32 分) 1.临床诊断高血压肾病的必需条件不包括 【score:2 分】 【A】原发性高血压 【B】持续性蛋白尿，镜检有形成分少 【C】有高血压性左心室肥厚、冠心病、心力衰 竭 【此项为本题正确答案】 【D】有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变 【E】出现蛋白尿前有 5 年以上的持续性高血压病 史 本题思路：诊断高血压肾病不需要有高血压性左心室 肥厚、冠心病、心力衰竭等表现。 2.关于恶性高血压口服降压药的用法不正确的是 【score:2 分】 【A】联合用药 【B】先选用 ACEI 和β受体拮抗药 【C】慎用利尿剂 【D】长期治疗，监测血压 【E】用药过程中肾功能急剧恶化时应加大用药剂 量 【此项为本题正确答案】 本题思路：用药过程中肾功能急剧恶化时应及时停 药。 3.恶性高血压患者哪个器官受损最明显 【score:2 分】 【A】脑 【B】心 【C】肺 【D】肝 【此项为本题正确答案】 【E】肾 本题思路： 4.良性高血压的基本病变是 【score:2 分】 【A】细动脉玻璃样变 【此项为本题正确答案】 【B】细动脉纤维化 【C】细动脉淀粉样变 【D】细小动脉纤维素样坏死 【E】以上都不是 本题思路： 5.恶性高血压的基本病变是 【score:2 分】 【A】细动脉玻璃样变 【B】细动脉纤维化 【C】细动脉淀粉样变 【D】细小动脉纤维素样坏死 【此项为本题正确 答案】 【E】以上都不是 本题思路： 6.不符合高血压的治疗原则的做法是 【score:2 分】 【A】多种降压药联合应用 【B】尽可能选择长效降压药 【C】逐渐降低血压，避免过快过猛 【D】出现合并症时，血压控制应该更低一些 【E】尽量口服给药 【此项为本题正确答案】 本题思路：多种降压药联合应用，尽可能选择长效降 压药，逐渐降低血压，避免过快过猛，出现合并症 时，血压控制应该更低；近期血压突然升高，肾功能 急剧恶化者，应给予强有力的药物治疗使血压迅速恢 复正常，一般可先静脉给药，血压控制后再逐渐换为 口服给药。 7.血栓性微血管病最常见的肾脏损害是 【score:2 分】 【A】急性肾衰竭 【此项为本题正确答案】 【B】急进性肾炎 【C】肾病综合征 【D】慢性肾炎 【E】急性肾炎 本题思路：血栓性微血管病的肾脏表现多为急性肾衰 竭。 8.溶血尿毒综合征与血栓性血小板减少性紫癜的鉴 别，可以通过 【score:2 分】 【A】肾活检 【B】血浆 ADAMT13 活性检测 【此项为本题正确 答案】 【C】尿检 【D】是否有溶血 【E】临床症状 本题思路：血浆 ADAMT13 活性有助于 HUS 和 TTP 的鉴 别，活性下降者为 TTP，正常者为 HUS。 9.下列关于血栓性微血管病的治疗不正确的是 【score:2 分】 【A】1vrP 患者使用血浆置换疗法可以有效减少死 亡的危险 【B】成人 HUS 患者可以用血浆置换治疗 【C】继发性的血栓性微血管病可以用血浆置换治 疗 【此项为本题正确答案】 【D】儿童典型的 D+HUS 患者可自行缓解 【E】非典型 HUS 患者推荐使用血浆置换疗法 本题思路：继发性的血栓性微血管病用血浆置换治疗 疗效不确切，不推荐使用。 10.糖尿病肾病的微量白蛋白尿期尿中白蛋白排泄率 为 【score:2 分】 【A】20～200μg／min 【此项为本题正确答案】 【B】＜20μg／min 【C】＞200μg／min 【D】＞30μg／min 【E】＞3．5g／24h 本题思路：糖尿病肾病的微量白蛋白尿期尿中白蛋白 排泄率为 20～200μg／min，为早期糖尿病肾病。 11.对糖尿病肾病具有特异性的肾脏病理变化为 【score:2 分】 【A】弥漫性肾小球硬化 【B】结节性肾小球硬化 【此项为本题正确答 案】 【C】渗出性肾小球病变 【D】系膜细胞增生 【E】基膜增厚呈钉突样改变 本题思路：糖尿病肾病特异性的病理改变为结节性肾 小球硬化，典型结节为 K—W 结节。 12.糖尿病肾病合并高血压患者，宜首先使用 【score:2 分】 【A】α受体阻滞剂 【B】β受体阻滞剂 【C】钙通道阻滞剂 【D】利尿剂 【E】ACE 抑制剂 【此项为本题正确答案】 本题思路： 13.诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查是 【score:2 分】 【A】尿常规检查 【B】尿微量白蛋白测定 【此项为本题正确答 案】 【C】尿渗透压测定 【D】双肾 B 超 【E】肌酐清除率 本题思路： 14.下列有关糖尿病肾病的说法，哪项是正确的 【score:2 分】 【A】糖尿病病史＜5 年 【B】血尿明显，水肿进展迅速 【C】进展到肾功能衰竭而血压正常 【D】常并发急性肾功能衰竭 【E】常同时并发眼底和周围神经病变 【此项为 本题正确答案】 本题思路：糖尿病病人出现尿蛋白不一定是糖尿病肾 病，如果有以下特点，应考虑糖尿病合并非糖尿病肾 病：糖尿病病史短于 5 年；血尿明显；突发水肿；肾 功能衰竭而血压正常；急性肾衰；眼底和周围神经病 变与肾脏病变不平行。糖尿病合并非糖尿病肾病如果 必要仍可以应用糖皮质激素，注意监测血糖，可以肾 活检确诊。但应该注意，糖尿病肾病主要是临床诊 断。 15.引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病是 【score:2 分】 【A】乙肝相关性肾炎 【B】淀粉样变肾病 【C】糖尿病肾病 【此项为本题正确答案】 【D】良性肾小动脉硬化 【E】系统性红斑狼疮 本题思路：糖尿病肾病是全球引发慢性肾功能不全最 常见的继发性肾脏病。 16.糖尿病性肾病 【score:2 分】 【A】尿沉渣镜检有大量变形红细胞 【B】尿沉渣镜检有多个嗜酸性粒细胞 【C】两者皆有 【D】两者皆无 【此项为本题正确答案】 【E】尿沉渣镜检有大量正常红细胞 本题思路：嗜酸粒细胞是急性过敏性间质性肾炎的特 点，糖尿病肾病的特征是弥漫性肾小球硬化，特点是 有蛋白尿，而尿沉渣镜检则常无异常。 三、 A2 型题(总题数：6，score:12 分) 17.女，55 岁，已婚，眼睑及双下肢水肿 2 个月，既 往有原发性高血压 6 年，一年前夜尿增多(3～4 次／ 晚)。尿常规示尿蛋白(++)，24 小时尿蛋白定量 1．2g，血肌酐 115μmol／L。首先考虑的诊断是 【score:2 分】 【A】高血压肾病 【此项为本题正确答案】 【B】隐匿性肾病 【C】慢性肾小球肾炎 【D】肾病综合征 【E】糖尿病肾病 本题思路： 18.男，60 岁，有糖尿病史 10 年，化验 24 小时尿白 蛋白为 120mg，血清白蛋白为 40g／L。最可能的诊断 为 【score:2 分】 【A】糖尿病肾病工期 【B】糖尿病肾病Ⅱ期 【C】糖尿病肾病Ⅲ期 【此项为本题正确答案】 【D】糖尿病肾病Ⅳ期 【E】糖尿病肾病肾衰竭期(V 期) 本题思路：24 小时尿白蛋白排泄在 30～300mg，尿中 白蛋白排泄率为 20～200μg／min，为糖尿病肾病Ⅲ 期，即早期糖尿病。肾病。 19.男性，60 岁，发现糖尿病 15 年，化验尿蛋白 (+++)，RBC0～2 个／HP，肾穿刺可见 K—W 结节。最 可能的诊断为 【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【此项为本题正确答案】 【B】淀粉样变肾病 【C】多发性骨髓瘤肾损害 【D】狼疮性肾炎 【E】紫癜性肾炎 本题思路：糖尿病 15 年，大量蛋白尿，典型的糖尿 病肾病病理改变 K—W 结节，临床诊断为糖尿病肾 病。 20.男性，58 岁，腰痛半年，双下肢水肿 2 周。化验 血生化：Alb26g／L，球蛋白 110g／L，Cr220μmol ／L，Ca 2+ 0mmol，／L；尿：Pro(+++)，RBC1～2 个 ／HP，蛋白电泳可见 M 蛋白。最可能的诊断为 【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【B】淀粉样变肾病 【C】多发性骨髓瘤肾损害 【此项为本题正确答 案】 【D】狼疮性肾炎 【E】紫癜性肾炎 本题思路：老年男性，蛋白尿、浮肿、高血钙、低白 蛋白血症、球蛋白升高，蛋白电泳可见 M 蛋白提示为 多发性骨髓瘤肾损害。 21.男性，48 岁，发现非胰岛素依赖性糖尿病 5 年， 近日出现双下肢浮肿。体检：血压 20／ 12．5kPa(150／94mmHg)，尿常规蛋白(++++)，红细 胞 10～15 个／HP，24 小时尿蛋白定量 4．0g，血浆 白蛋白 30g／L，血胆固醇 6．5mmol／L，血肌酐 120umol／L，尿圆盘电泳示高分子蛋白尿，血清 HBV 标志阳性。眼底检查阴性。本例临床诊断最可能的是 【score:2 分】 【A】糖尿病肾病 【B】糖尿病伴膜性肾病 【此项为本题正确答 案】 【C】糖尿病伴微小病变肾病 【D】糖尿病伴系膜增生性肾炎 【E】糖尿病伴系膜毛细血管性肾炎 本题思路：在糖尿病病程短于 6～8 年(尤其是 NIDM)，不伴有眼底改变时出现的肾病综合征，应考 虑为非糖尿病肾小球硬化症的可能性。除此以外，无 蛋白尿而出现肾功能损害或肾功能恶化过速，有显著 血尿者，也应考虑非糖尿病肾病的可能性。本例为中 年以上的肾病综合征患者，又据尿圆盘电泳可除外微 小病变肾病，根据 HBV 标志物阳性又支持膜性肾病， 所以最可能的诊断是糖尿病伴膜性肾病。 22.患者女，60 岁，发现糖尿病 5 年，双下肢浮肿 1 年。查体：BP160／80nlmHg，心率 80 次／min，律 齐．双肺呼吸音清，双下肢凹陷性水肿。尿常规 Pr(+++)，RBC2～3／HP，UTP5g。肾脏病理示：免疫 荧光 IgG(+)，1gA(一)，IgM(一)，C 3 (一)，C 1q (一)，Alb(+)，1gG 和 Alb 呈线样沿毛细血管壁沉 积。光镜示 15 个肾小球，系膜细胞和基质轻度增 生，节段性血管瘤样扩张，可见到 K—W 结节，诊断 为 【score:2 分】 【A】原发性肾病综合征 【B】糖尿病肾病 【此项为本题正确答案】 【C】淀粉样变性 【D】多发性骨髓瘤 【E】紫癜性肾炎 本题思路：因为 2 型糖尿病起病隐匿，有时病史难以 确定，而且糖尿病肾病与眼底、周围神经病变不一定 平行，这也是临床肾穿的原因之一。糖尿病肾病有一 些特征性病理表现：如 IgG 和 Alb 呈线样沿毛细血管 壁沉积，K—W 结节，有助于诊断。 四、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 患者男性，75 岁，2 型糖尿病病史 30 年，近 6 年出 现蛋白尿及高血压，近 2 年来肾功能逐渐减退。3 个 月开始出现恶心、呕吐，伴双下肢浮肿。近日化验血 清 K 一 5．5mmol／L，CO 2 CP16．5mmol／L，Cr830 μmol／L，Hb65g／L，血糖 16mmol／L，曾行胃大部 分切除术。【score:6 分】 (1).该患者的肾功能目前为【score:2 分】 【A】肾储备能力的下降期 【B】肾功能代偿期 【C】肾功能失代偿期 【D】肾功能衰竭期 【此项为本题正确答案】 【E】尿毒症期 本题思路： (2).本例患者最佳治疗措施【score:2 分】 【A】血液灌流 【B】血液滤过 【此项为本题正确答案】 【C】腹膜透析 【D】血液透析 【E】肾与胰腺联合移植 本题思路： (3).下列哪项纠正贫血措施最得当【score:2 分】 【A】输全血 【B】输红细胞 【C】促红细胞生成素 【D】促红细胞生成素+铁剂 【此项为本题正确答 案】 【E】促红细胞生素+叶酸 本题思路：