内科主治医师心血管内科学（专业知识）-试卷46

内科主治医师心血管内科学（专业知识）-试卷46

内科主治医师心血管内科学【专业知识】-试卷 46 (总分：64 分，做题时间：90 分钟) 一、 A2 型题(总题数：18，score:36 分) 1.男性，60 岁。因心前区疼痛 2 小时来急诊。心电 图为急性前壁心肌梗死，偶发室性早搏 3 次。此时处 理为 【score:2 分】 【A】暂不处理，密切观察室性早搏是否增加 【B】静脉滴注利多卡因 【此项为本题正确答 案】 【C】口服美西律 【D】静脉注射 25％硫酸镁 【E】口服普罗帕酮 本题思路： 2.男性，62 岁。因剧烈胸痛 2 小时来院急诊。心电 图示 V 1 ～V 3 有异常 Q 波，S—T 段弓背抬高，诊断 为急性心肌梗死。这是由于下列哪支血管阻塞所致 【score:2 分】 【A】右冠状动脉阻塞 【B】冠状动脉窦阻塞 【C】左冠状动脉前降支阻塞 【此项为本题正确 答案】 【D】左冠状动脉回旋支阻塞 【E】左冠状动脉主十阻塞 本题思路： 3.男性，56 岁。因胸痛、发热 38℃，伴咳嗽 3 天入 院。1 个月前有急性心肌梗死史。体检：左胸下闻及 胸膜摩擦音，胸骨左缘 3～4 肋问闻及心包摩擦音，X 线胸片和超声心动图显示胸腔和心包少量积液。左肺 下小片阴影。该病人最可能的诊断是 【score:2 分】 【A】急性渗出性心包炎 【B】心肌梗死后综合征 【此项为本题正确答 案】 【C】肺炎合并反应性胸膜炎 【D】结核性胸膜炎合并结核性心包炎 【E】胶原性疾病 本题思路：梗死后综合征常发生于急性心肌梗死后数 周至数月。临床表现为发热，与呼吸和体位有关的心 前区疼痛和胸痛，可闻及胸膜摩擦音和心包摩擦音， 并可有心包积液或胸腔积液。其病因不清，可能与过 敏反应有关。 4.男，62 岁，急性心肌梗死，血压 150／90mmHg，双 肺未闻及干湿啰音，心率 120 次／min，律齐。下列 哪种药物长期应用可改善预后 【score:2 分】 【A】硝酸异山梨酯 【B】美托洛尔 【此项为本题正确答案】 【C】硝苯地平 【D】普罗帕酮 【E】维拉帕米 本题思路：美托洛尔对于急性心肌梗死后合并高血压 特别是心室率偏快的病人长期应用可改善预后。 5.男性，65 岁。患高血压病 20 年，因剧烈胸痛 3 小 时来院急诊。体检：面色苍白，大汗淋漓。心界不 大，心率 120 次／min，律齐，主动脉瓣区闻及舒张 期哈气样杂音Ⅱ级，向心尖部传导。心电图示左室肥 大，V 1 ～V 6 S—T 段呈水平样压低 2mm。血压 28／ 17．3kPa(210／130mmHg)。诊断应考虑高血压合并下 列哪项 【score:2 分】 【A】无 Q 波型急性心肌梗死 【B】不稳定型心绞痛 【C】高血压危象 【D】主动脉夹层 【此项为本题正确答案】 【E】老年钙化性退行性心脏瓣膜病 本题思路：长期高血压可引起血管平滑肌细胞肥大、 变性及中层坏死。主动脉壁张力增高可导致中层内 2 ／3 弹性纤维断裂、纤维化及内膜破坏，血液进入主 动脉壁内形成血肿，称主动脉夹层，并可扩展沿脊柱 下移，出现剧烈疼痛和面色苍白，大汗淋漓，血压仍 很高。若主动脉内膜撕裂，管壁剥离自主动脉瓣环开 始，则可出现急性主动脉瓣关闭不全的体征。 6.男性，64 岁。原有冠心病、心绞痛史 5 年。近 1 周来心绞痛发作频繁，发作时间不定，硝酸甘油含片 需要量增多。临床诊断为不稳定型心绞痛。下列哪项 检查为禁忌 【score:2 分】 【A】心电图 【B】心电图运动负荷试验 【此项为本题正确答 案】 【C】超声心动图 【D】核素心肌显像 【E】冠状动脉造影 本题思路： 7.男性，50 岁。平时有稳定劳力性心绞痛。因胸痛 发作持续 6 小时来院急诊。下列哪项实验室检查不利 于急性心肌梗死的诊断 【score:2 分】 【A】CPK—MB 增高 【B】CPK—MB／CPK＞15％ 【C】CPK—BB 增高 【此项为本题正确答案】 【D】CPK 增高 【E】SMB(血清肌红蛋白)增高 本题思路：CPK 同 T 酶中分为 3 种，即 CPK—MM； CPK—MB；CPK—BB。在骨骼肌中主要含 CPK—MM，脑 和肾主要含 CPK—BB，而心肌中主要含 CPK—MB。因 此在心肌梗死病人中 CPK 增高尤其是 CPK—MB 增高， 对诊断很有价值。SMB 在心肌梗死时亦升高，但特异 性差。 8.男性，60 岁，有冠心病心绞痛病史 6 年。因胸痛 10 小时来院急诊，诊为急性心肌梗死。下列哪种药 物不宜应用 【score:2 分】 【A】β受体阻滞剂 【B】抗凝剂 【C】ACEI 【D】洋地黄 【此项为本题正确答案】 【E】硝酸酯类 本题思路：急性心肌梗死早期，特别是发病 24 小时 内．慎用洋地黄类药物，因此类药物增加相对正常心 肌的收缩力，而对坏死心肌无作用，易致坏死心肌变 薄，形成室壁瘤，甚至造成心肌破裂。 9.男性，58 岁。因急性心肌梗死入院。给予静脉点 滴硝酸甘油。下列哪项不是其作用 【score:2 分】 【A】降低左心室后负荷 【B】降低左心室前负荷 【C】降低心肌耗氧量 【D】扩张冠状动脉 【E】降低左心室舒张期顺应性 【此项为本题正 确答案】 本题思路： 10.患者，男性，45 岁，2 年前发生急性心肌梗死， 近 1 个月活动后喘憋、口唇发绀、下肢水肿、双肺底 可闻及湿啰音。该患者可能存在的病理生理学改变有 【score:2 分】 【A】交感神经系统抑制 【B】肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制 【C】心排出量增加 【D】水钠潴留 【此项为本题正确答案】 【E】心钠素分泌降低 本题思路： 11.某患者因胸痛 2 小时就诊，心电图示 V 1～3 导联 QRS 波呈 QrS 型，ST 段呈弓背向上抬高伴倒置 T 波， 诊断心肌梗死的部位是 【score:2 分】 【A】下壁 【B】间壁 【C】前间壁 【此项为本题正确答案】 【D】前壁 【E】侧壁 本题思路： 12.患者男性，45 岁，快速行走后胸痛发作，休息缓 解，运动平板阳性，冠状动脉造影示前降支中段心肌 桥。下列哪项不正确 【score:2 分】 【A】主要应用硝酸酯类药物治疗 【此项为本题 正确答案】 【B】可以有典型的劳力性胸痛 【C】β受体阻滞剂可明显减轻症状，甚至预防猝 死 【D】可以手术分离受压的冠状动脉 【E】严重病例可以考虑搭桥治疗 本题思路：肌束限制，硝酸酯类的作用有限。 13.患者男性，72 岁，持续胸痛伴呕吐、大汗 6 小 时，血压 80／50mmHg，窦性心律，45 次／min，心电 图示下壁和右室梗死。不合理的处置是 【score:2 分】 【A】补液维持肺毛细血管嵌压 15～18mmHg 【B】首先静点硝酸甘油 【此项为本题正确答 案】 【C】阿托品 0．5mg 肌注 【D】尽快行直接 PTCA 【E】止吐、镇痛 本题思路：右室心梗易出现合并心力衰竭，硝酸酯类 在右心室梗死时禁用(慎用)。 14.患者女性，50 岁，既往无高血压及糖尿病病史， 间断凌晨 4 时左右发作胸痛，每次 20～30 分钟，动 态心电图检查示发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高约 0．2mV，发作后心电图很快恢复正常，有 关该患者治疗最合理的是 【score:2 分】 【A】不需长期服药，发作时含化硝酸甘油治疗 【B】口服长效钙拮抗剂治疗 【此项为本题正确 答案】 【C】口服β受体阻滞剂治疗 【D】口服 ACEI 治疗 【E】考虑溶栓治疗 本题思路： 15.女性，76 岁，持续胸骨后疼痛 1 小时来院就诊。 查体：血压 90／60mmHg，双肺湿啰音。心电图示： 胸前导联 ST 普遍抬高，可见室早。在送往病房途中 突然抽搐，经抢救无效死亡，最可能的死亡原因是 【score:2 分】 【A】心力衰竭 【B】心脏破裂 【C】心源性休克 【D】心室颤动 【此项为本题正确答案】 【E】脑出血 本题思路： 16.男，78 岁，夜间睡眠中憋醒，气喘不能平卧，意 识淡漠，手脚冰凉，急诊作心电图示广泛前壁心肌梗 死。查体：血压 70／40mmHg(9．3／5．3kPa)，心率 120 次／min，可闻及室性奔马律。低血压的最可能 原因是 【score:2 分】 【A】低血容量性休克 【B】心源性休克 【此项为本题正确答案】 【C】急性左心衰竭 【D】心律失常 【E】急性脑血管意外 本题思路：根据病情分析，患者处于休克状态，其病 因可以肯定为急性广泛前壁心肌梗死所致，临床表现 为典型的心源性休克。此时，其他原因均不予考虑。 17.男性，57 岁，因急性下壁心肌梗死入院。检查血 压 90／60mmHg，心率 42 次／min，律齐，最可能的 心律失常是 【score:2 分】 【A】心房纤颤 【B】房性期前收缩 【C】室性心动过速 【D】三度房室传导阻滞 【此项为本题正确答 案】 【E】完全右束支传导阻滞 本题思路：下壁心肌梗死常累及心传导系统，易发生 房室传导阻滞等心律失常。 18.男，56 岁，劳累后心前区闷痛 6 年，近 1 周常因 夜间胸痛而惊醒。发作时心电图特征为：Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段呈单向曲线型上抬 0．2mV，缓解后上 抬消失，发作时最不宜用哪一个药物 【score:2 分】 【A】β受体阻滞剂 【此项为本题正确答案】 【B】卡托普利 【C】硝酸甘油 【D】硝苯地平 【E】丹参制剂 本题思路：该患者为典型的变异性心绞痛，β受体阻 滞剂可加重冠脉痉挛，故不宜使用。 二、 A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分) 男性，44 岁。因胸骨后剧痛 5 小时来院急诊，诊断 为超急期心肌梗死入院。即作冠状动脉造影，显示左 冠状动脉前降支中段阻塞。入院 10 小时突然死亡。 【score:6 分】 (1).本例超急性期心肌梗死心电图表现应是 【score:2 分】 【A】病理性 Q 波 【B】S—T 段弓背样抬高 【C】S—T 段水平样压低 【D】T 波高耸 【此项为本题正确答案】 【E】多源性室性心动过速 本题思路： (2).本例死亡的最可能原因是【score:2 分】 【A】泵衰竭 【B】心律失常 【此项为本题正确答案】 【C】栓塞 【D】心脏破裂 【E】乳头肌断裂 本题思路： (3).产生猝死的最可能的原因是【score:2 分】 【A】心源性休克 【B】室性心动过速 【C】三度房室传导阻滞 【D】心室颤动 【此项为本题正确答案】 【E】脑梗死 本题思路： 男性，65 岁。以往有劳力型心绞痛，长期服用硝酸 酯类药物，病情尚稳定。近 1 个月来胸痛又发作，部 位于胸骨下段，且多发生在午睡时或晚间入睡后，服 硝酸甘油无效，起床站立后可缓解。以往有胆结石史 但从无发作。【score:6 分】 (1).近 1 个月的胸痛发作原因，尚应除外下列哪种可 能性【score:2 分】 【A】不稳定型心绞痛 【B】恶化型劳力性心绞痛 【C】自发性心绞痛 【D】胆心综合征 【E】食管裂孔疝 【此项为本题正确答案】 本题思路：食管裂孔疝可表现为下胸部或上腹部疼 痛，可类似不典型的心绞痛．多发生于午睡或晚间入 睡后，不同于卧位心绞痛，前者含硝酸甘油无效，起 床站立后可缓解。食管吞钡头低脚高位检查可确诊。 (2).为了进一步明确诊断应做下列哪项检查 【score:2 分】 【A】头低脚高位钡餐检查 【B】心电图平板运动试验 【C】口服胆囊造影 【D】冠状动脉造影 【此项为本题正确答案】 【E】核素心肌显像 本题思路： (3).1 周来患者胸痛发作在清晨 5 时，且疼痛时间较 长，并有心动过速和早搏。此时诊断应考虑是 【score:2 分】 【A】卧位型心绞痛 【B】恶化型劳力性心绞痛 【C】食管裂孔疝 【D】变异型心绞痛 【此项为本题正确答案】 【E】胆结石 本题思路： 三、 A3/A4 型题(总题数：4，score:16 分) 患者男性，52 岁，1 年前因心绞痛行冠状动脉造影及 支架置入术，此后未再发作胸痛。20 多天前快速行 走时发作胸痛，1 周来饭后和大便后也发作，血压 90 ／60mmHg。【score:4 分】 (1).该患者的心绞痛是下列哪种类型【score:2 分】 【A】初发劳力性心绞痛 【此项为本题正确答 案】 【B】梗死后心绞痛 【C】变异型心绞痛 【D】卧位型心绞痛 【E】稳定型劳力性心绞痛 本题思路： (2).患者用药不合适的是【score:2 分】 【A】阿司匹林 200mg 日 1 次 【B】氯吡格雷 75mg 日 1 次 【C】低分子肝素 【D】硝酸异山梨酯片 20mg 日 3 次 【E】硝苯地平控释片 30mg 日 1 次 【此项为本题 正确答案】 本题思路：患者血压较低，不宜用钙拮抗剂。 男性，75 岁，心绞痛发作持续 4 小时。舍硝酸甘油 无效。心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈弓背样抬高 6mm，V 1～3 ，导联 ST 段水平样压低 4mm，偶发室性 期前收缩 1 次，诊断为急性心肌梗死。【score:4 分】 (1).最合适的处理是【score:2 分】 【A】再灌注治疗 【此项为本题正确答案】 【B】心电监护 【C】静注吗啡 【D】静滴利多卡因 【E】静滴极化液 本题思路： (2).患者 10 小时后出现烦躁不安，血压偏低，心率 45 次／min，心电示三度房室传导阻滞，频发房性期 前收缩，此时治疗应首先【score:2 分】 【A】静滴异丙肾上腺素 【B】静滴普罗帕酮 【C】应用升压药 【D】临时心脏起搏 【此项为本题正确答案】 【E】静滴阿托品 本题思路： 急性广泛前壁心肌梗死患者，间歇房颤病史 8 年，出 院前超声心动检查发现左室附壁血栓，血栓附着部位 向外扩张，呈矛盾运动。【score:4 分】 (1).最可能的原因是【score:2 分】 【A】心房颤动 【B】室壁瘤形成 【此项为本题正确答案】 【C】心力衰竭 【D】卧床有关 【E】抗凝治疗不足 本题思路： (2).患者的治疗不包括【score:2 分】 【A】华法林抗凝治疗 【B】低分子肝素与华法林同时应用 【C】溶栓治疗 【此项为本题正确答案】 【D】改善心脏功能 【E】心功能难以控制可以考虑手术治疗 本题思路： 急性前壁心肌梗死患者，溶栓治疗未开通，患者烦 躁、冷汗，尿少，血压 90／70mmHg。【score:4 分】 (1).患者血压降低的原因最可能是【score:2 分】 【A】心脏破裂 【B】心源性休克 【此项为本题正确答案】 【C】心力衰竭 【D】血容量不足 【E】低血压状态 本题思路： (2).以下处置不得当或者有风险的是【score:2 分】 【A】多巴胺维持血压 【B】主动脉内气囊反搏术 【C】静脉注射吗啡 5mg 镇痛 【此项为本题正确 答案】 【D】适当补充血容量 【E】改善心脏功能 本题思路：