骨科主治医师-21

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骨科主治医师-21 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.滑膜软骨瘤病的临床表现是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：滑膜软骨瘤病多见于男性，好发年龄为 30～50 岁，以膝关节最多，其次为肘、髋、踝关 节。多发生在单关节，很少累及多关节，发病率男性 高于女性。临床上本病主要表现为间歇性关节疼痛、 肿胀，活动时有弹响和摩擦音、关节交锁，伴不同程 度关节活动受限、活动乏力，有时可扪及数个大小不 等的活动性硬节。病程一般较长，数月至数年不等， 病变有一定的自限性，早期关节肿胀一般比晚期更为 明显。 2.膝关节滑膜软骨瘤病的影像学检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线检查：在病变早期软骨体未出现 钙化时平片可能为阴性或仅见关节软组织肿胀，缺乏 特异性征象。当病变软骨体出现钙化时，多见圆形或 椭圆形小结节状钙化，也可见多个病灶融合而表现为 巨大团块状。典型者呈多发成簇的石榴子样钙化或同 心圆状钙化。病变晚期常继发退行性骨关节病(见下 图)。 膝关节滑膜软骨瘤病的 X 线表现 (2)CT 检查：除能发现 X 线平片所见征象外，CT 能清 晰显示病例的软骨瘤游离体结构、大小、位置、数 目，尤其对软骨体内微细钙化较平片更为敏感，同时 在观察软骨小体在关节滑囊内或囊周的分布也明显优 于 X 线平片。对软骨体引起邻近骨压迫性、骨吸收等 也显示得更加清晰、直观。另外，CT 平扫显示滑膜 不均匀增厚，密度相对较高，可以达到 70～80HU； 可见高密度的小结节与滑膜相连，CT 增强扫描可见 增厚的滑膜中等度均匀强化(见下图)。 膝关节滑膜软骨瘤病的 CT 表现 (3)MRI 检查：MRI 软组织分辨率高，可区分滑膜增厚 与未钙化的软骨小体，这明显优于 X 线平片和 CT 检 查，而且在滑膜软骨瘤的影像方面具有特征性，在滑 膜软骨瘤发展的不同时期，随其成分不同，其 MRI 表 现不同：①滑膜化生而无软骨小体形成时，仅表现为 滑膜增厚(T 1 WI 为等低信号，T 2 WI 为高信号，增 强明显强化)，无特异性；②有软骨小体形成而未钙 化时，T 1 WI 为中等信号，T 2 WI 为中等偏高信号； ③软骨小体完全钙化时，T 1 WI 和 T 2 WI 均为明显 低信号；④软骨小体中心骨化、外围钙化时，中心在 T 1 WI 和 T 2 WI 均为等高信号，外围在 T 1 WI 和 T 2 WI 均为明显低信号；⑤完全骨化时，T 1 WI 和 T 2 WI 为等高的骨髓信号。MRI 增强上述软骨体一般均无 明显强化(未做延迟扫描)，而仅见滑膜强化(见下 图)。 膝关节滑膜软骨瘤病的 MRI 表现 3.膝关节滑膜软骨瘤病的关节镜检查有何诊断价值? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：依据临床膝关节紊乱的症状、体征及放射 学检查，不易确定诊断，特别是仅表现为膝关节紊乱 的临床症状和体征而放射学无阳性特异发现者，诊断 更加困难。随着近年来关节镜技术的普及和提高，本 病的诊断率也有很大提高，因为关节镜可以到达膝关 节内的绝大部分，可以在近于实体的情况下，直接观 察膝关节内状况；并在放大的情况下进行观察，对于 膝关节内的病变观察细致，镜下可准确地尽可能多地 取病变组织进行病理检查，使诊断的准确率与可靠性 得到提高，弥补了术前诊断率不高的不足，这表明关 节镜技术在诊治本病中有不可替代的优势。 4.膝关节滑膜软骨瘤病的治疗方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节滑膜软骨瘤病是起源于关节滑膜下 层的结缔组织，是软骨性病损。滑膜增生及结缔组织 细胞化生形成软骨小体是本病的主要特征，本病由于 游离体长期刺激可引起关节软骨的变化、磨损、退行 性变，关节肿胀及不同程度的功能障碍。故应早期手 术取出游离体并切除病变的滑膜组织以消除症状，防 止引起继发关节病损。 手术切除是膝关节滑膜软骨瘤病的主要治疗方法，目 的是取出游离体，切除病变滑膜，恢复正常的关节功 能。传统的切开手术创伤大、术后恢复慢、病变的滑 膜组织切除不彻底。随着关节镜技术的普及，目前本 病的治疗多采用关节镜手术，关节镜下手术取出游离 体并切除病变的滑膜组织，具有创伤小、术后恢复 快、镜下直视观察病变的滑膜组织切除彻底、不易复 发、诊断的准确率与可靠性高等优点。 5.关节镜手术术中有哪些处理要点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：关节镜手术采用常规入路，先按顺序进行 全面、仔细的探查，以免遗漏，在怀疑有滑膜病变 处，取 3～5 处滑膜组织送病理检查，然后取除游离 体和行病变滑膜切除术，要注意先取易移动的或较小 的游离体，后取附着于滑膜不易移动的或较大的游离 体，再对病变的滑膜予以切除(刨刀、离子刀等)，同 时对伴发有退行性关节病变者行关节清理术；术中要 注意对髁间窝和后关节囊的探查；必要时可扩大切 口；有条件应常规在手术结束前行 X 线透视或摄片， 以防遗漏。 6.什么是膝关节化脓性关节炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节化脓性关节炎是一种由化脓性细菌 引起的关节内感染，并导致关节破坏及功能丧失的关 节炎，又称为细菌性关节炎或败血症性关节炎。它好 发于儿童、老年体弱和慢性关节疾病病人，男性居 多，男女之比(2～3):1。 7.膝关节化脓性关节炎的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节化脓性关节炎的致病菌 85%为金黄 色葡萄球菌，其次为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大 肠埃希菌；也可由手术感染、关节外伤性感染、关节 火器伤等所致。关节内注射玻璃酸钠注射液时，无菌 要求不严格也易引起关节内感染。 8.膝关节化脓性关节炎的病理表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节化脓性关节炎的病理表现大致可分 为三个阶段，但无明确界限。 (1)浆液性渗出期：关节滑膜明显充血、水肿，有白 细胞浸润；关节腔内有浆液性渗出液，内含纤维素和 大量白细胞，多呈淡黄色。此期关节软骨未遭破坏， 如果治疗得当，渗出液可以完全被吸收，关节功能可 以恢复正常。本期病理改变呈可逆性。 (2)浆液纤维蛋白渗出期：渗出液增多，因细胞成分 增多，渗出液混浊黏稠，内有脓细胞、革兰阳性球菌 和纤维蛋白渗出物。中性粒细胞释放出的蛋白溶液、 滑膜呈炎性反应，滑膜和血管对大分子蛋白的渗透性 增加，进入关节腔内的血浆蛋白增加，形成关节内纤 维蛋白沉积，附着在关节软骨表面，妨碍软骨营养代 谢。如果不及时治疗，纤维蛋白通过趋化作用将白细 胞引入关节内，吞噬纤维蛋白和其他颗粒物质。白细 胞释放的各类物质，促使病症变化。中性多核粒细胞 可释放大量溶酶体类物质，破坏软骨的基质，使胶原 纤维失去支持，负重和活动时因受力和研磨而断裂， 关节软骨被破坏。关节粘连和软骨破坏导致关节功能 障碍。因出现不同程度的关节软骨毁损，本期病理呈 不可逆性。 (3)脓性渗出期：关节液有大量细菌和脓细胞，关节 液呈黄白色，滑膜和关节已破坏，炎症侵犯至软骨下 骨质，关节内和周围软组织有蜂窝炎改变，病变严重 者经治疗得到控制，关节活动有严重障碍，甚至完全 强直。 9.膝关节化脓性关节炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)全身症状：起病急，寒战、高热，全 身不适，乏力，食欲减退等急性细菌感染症状。 (2)局部症状：关节剧痛、皮肤发红、肿胀、皮肤温 度增高、功能障碍为化脓性感染的五个典型症状，但 因部位不同表现不一，浅表关节表现为红肿、压痛、 关节积液等较明显。深部关节因周围有较厚的肌肉， 早期皮肤无明显发红，表现为局部组织肿胀，关节处 于屈曲、外展外旋位，使关节囊松弛，以减少疼痛， 由于关节腔积液膨胀扩大，加上强烈的肌肉痉挛，常 发生关节脱位或半脱位。 10.膝关节化脓性关节炎的实验室检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)白细胞计数和中性粒细胞计数：白细 胞计数及中性粒细胞计数增多。关节液由于处于不同 病变阶段，可分为浆液性、血性或脓性，涂片检查可 见大量白细胞、脓细胞和细菌，如在寒战期抽血进行 细菌培养可检出病原体。 (2)X 线检查：早期仅见关节肿胀、积液、关节间隙 增宽，稍后可见骨质疏松。后期可见关节间隙变窄或 消失，关节面毛糙。晚期病变愈合后，关节可见纤维 性或骨性融合，间隙消失，有时尚可见骨小梁跨过关 节面，附近骨硬化。 (3)关节穿刺：关节穿刺和关节液检查是确定诊断和 选择治疗方法的重要依据。关节液依据病变的不同阶 段，可分为浆液性、黏稠混浊或脓性，蛋白含量增 高，糖含量较正常低，涂片检查可发现大量的白细 胞、脓细胞和细菌，细菌培养可鉴别菌种，并确定使 用敏感的抗生素。 11.如何治疗膝关节化脓性关节炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)早期足量全身性使用抗生素。 (2)关节腔内注射抗生素。每日进行一次关节穿刺， 抽出关节液后，注入抗生素，如果抽出液性质转劣而 变得更为混浊，甚至成为脓性，说明治疗无效，应改 为灌洗或切开引流。 (3)关节腔灌洗。在膝关节的两侧穿刺，经穿刺套管 插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内，退出套 管，用缝线固定两根管在穿刺孔皮缘以防止脱落，一 根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌注管滴入抗 生素溶液 2000～3000ml，为引流液转清，经培养无 细菌生长后可腾空灌注管，但引流管仍继续吸引数 日，若引流量逐渐减少至无引流液可吸出，而局部症 状和体征都已消退，可以将引流管拔出。 (4)关节切开引流。 (5)为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可进 行持续性关节被动活动。 (6)后期病例，如关节强直于非功能位或陈旧性病理 脱位者，需行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常 采用，为防止感染复发，术前、术中和术后都需使用 抗生素。 12.膝关节结核有哪些流行病学特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节结核与其他骨关节结核一样，是一 种继发性病变，大多数由肺结核转移而来，位居全身 骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。膝关节结核 以 10 岁以下儿童多发，性别上无明显差别，儿童膝 关节结核由于病程长，易累及骨骺，常常引起患肢的 生长发育畸形。 13.膝关节结核的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节结核的发病与结核菌的数量、毒力 以及膝关节解剖力学特点和机体抵抗力密切相关。其 中，膝关节是全身滑膜最多的关节，有丰富的末梢血 管网，血流较缓慢，故结核菌易在此沉积生长。 人类结核病是由人型和牛型结核杆菌引起，它一般不 直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后血行转移至骨 关节发病。结核菌生长缓慢，它随血行到达骨与关节 组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一 旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核菌即大量繁殖， 其数量和毒力大大增加，从而导致发病。 14.膝关节结核的病理学特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节结核起病以滑膜结核多见，以炎性 浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液；随病变 进展，结核性病变逐步侵袭骨骼，产生边缘性骨腐 蚀，骨质破坏沿软骨下潜行生长，使大块关节软骨板 剥脱形成全关节结核；晚期病变累及半月板及关节韧 带等结构，使膝关节脱位、半脱位。膝关节结核后期 常合并有关节腔脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成 为慢性窦道。合并严重混合感染时，窦道经久不愈， 膝关节呈纤维性或骨性强直，伴屈曲或内外翻畸形。 15.膝关节结核的临床分类如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据病变侵袭的范围，膝关节结核通常分 为单纯滑膜结核、单缔骨结核和全关节结核。 16.膝关节结核的临床症状和体征有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节结核病人多为儿童及青壮年，多以 单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。通常 膝关节结核病人全身症状较轻，合并有全身其他活动 性结核时则症状可加重。 (1)全身症状：病人全身症状可表现为低热、盗汗、 贫血、消瘦、易疲劳、食欲减退和红细胞沉降率加快 等。儿童病人可因夜间自身暂时丧失对患病关节的保 护，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有 表现。 (2)局部体征：①单纯滑膜结核在膝关节呈弥漫性肿 胀，浮髌试验阳性，穿刺可见黄色混浊液体。②单纯 骨结核在膝关节局部有肿胀和压痛，有时可见寒性脓 肿。③早期全关节结核可有较大的膝关节活动受限； 晚期则症状更明显，跛行严重，甚至发生膝关节屈曲 挛缩畸形、脱位或强直。 17.膝关节结核的临床影像表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：早期滑膜结核阶段，X 线平片仅见髌上囊 肿胀和局限性骨质疏松；病变较长者可表现为进行性 关节间隙变窄和边缘性骨侵蚀。后期全关节结核骨质 破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨向后半脱 位。 CT 与 MRI 可显示普通 X 线平片不能显示的骨破坏， 特别是 MRI 具有早期诊断价值。关节镜检查对早期诊 断膝关节滑膜结核具有独特价值，在关节镜检查的同 时可取活体组织检查并行镜下滑膜切除术。 18.膝关节结核的临床诊断依据有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：膝关节结核的临床诊断主要依据病人有无 结核接触史或感染史、年龄、全身和局部的结核体征 以及 X 线平片所见。本病的诊断依据主要包括：①有 结核病病史或与结核病病人接触史；②可出现低热、 盗汗、食欲减退、消瘦等全身中毒症状；③膝关节疼 痛、肿胀、压痛、活动障碍、浮髌试验阳性，可发生 屈曲畸形，甚至有病理性半脱位；④可发生寒性脓 肿，溃破后形成窦道；⑤结核活动期红细胞沉降率增 快。 19.膝关节结核应与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)类风湿关节炎：早期常单侧膝关节发 病，与单纯滑膜结核不易区别。可通过 RF、结核菌 素试验、关节液结核菌涂片镜检或关节液结核菌培养 和滑膜活体组织检查来明确诊断。 (2)创伤性滑膜炎：病人常有明确外伤史，青壮年发 病多，无全身中毒症状。以局部关节肿胀积液为特 点，关节穿刺液可为淡黄色清亮或血色，X 线平片无 骨质变化。 (3)色素绒毛结节性滑膜炎：病人以膝关节、踝关节 多发，病史可长达数年至数十年之久。关节肿胀，扪 之可有“面团”感或结节感。关节功能一般不受影 响，红细胞沉降率不快，长期病例可在骨质边缘有小 的骨质破坏，行关节穿刺可抽出暗血性或咖啡样液 体。病理活体组织检查可明确诊断。 (4)肿瘤：滑膜肉瘤疼痛剧烈，病程进展快，触之滑 膜肿块呈大块分叶状，可有钙化，可侵蚀破坏骨骺； 滑膜软骨瘤可见滑膜肿胀，触之有很多活动小结节， X 线平片可见关节腔内有很多游离体或钙化点。另 外，好发于股骨下端及胫骨上端的其他肿瘤有骨巨细 胞瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文肉瘤和网织细胞瘤 等，一般根据 X 线及 CT 等影像学检查及活体组织病 理检查结果可明确诊断。 20.膝关节结核的临床治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)单纯滑膜结核：单纯滑膜结核早期可 于关节腔内抗结核药物局部注射治疗，成人可注射异 烟肼每次 200mg，儿童减半，每周注射 1～2 次，3 个 月为一个疗程，如果有好转，可继续一个疗程；如果 注射无效，病变加重，后期滑膜明显增厚，可采用关 节镜下做滑膜切除术。 (2)单纯骨结核：除一般的全身治疗外，可根据病灶 部位的特点，采用不同切口进行病灶切除手术治疗。 (3)全关节结核：早期应及时行病灶清除术，以保留 膝关节功能，尽可能切除病变滑膜，刮除病灶；晚期 全关节结核，若病变发展，局部脓肿、窦道、混合感 染，可首先采用非手术治疗。若病变静止，但关节不 稳、严重畸形、行走困难，可行关节融合术或截骨矫 形手术治疗(见下图)。 膝关节加压融合术 21.什么是髌骨软骨软化症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨软骨软化症是髌骨软骨面慢性损伤 后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之 相对的股骨滑车软骨也发生相同的病理改变，而形成 髌骨关节的骨关节病。 22.髌骨软骨软化症的病因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)髌骨关节结构异常：先天性髌骨发育 障碍、位置异常及股骨髁大小异常，或后天性膝关节 内外翻、胫骨外旋畸形等，均可使髌骨不稳定，在滑 动过程中髌骨关节面压应力集中于某点，成为慢性损 伤的基础。 (2)慢性损伤：膝关节长期用力、快速屈伸，增加髌 骨关节的磨损，如骑自行车、滑冰运动员的训练，是 本病的常见原因。 (3)髌骨软骨的营养障碍：关节软骨的营养主要来自 关节滑液，各种原因所致的滑液成分异常，均可使髌 骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性改 变。 23.髌骨软骨软化症有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)髌骨软骨软化症以青年运动员较多 见。髌骨可有轻微肿胀及疼痛，局部肿胀常在 3 周内 消退，但疼痛症状逐渐加重，特别是膝关节在屈曲 130°～150°范围活动时，尤可引起明显疼痛。检查 时压痛点常在髌骨面及两侧缘。病程较长者，常伴有 股四头肌萎缩，病人常有打软腿现象，以致不能下 蹲、上下楼梯困难或突然无力而摔倒。 (2)推髌试验：患膝伸直，检查者用力将髌骨推向远 端，然后嘱病人用力收缩股四头肌，若出现明显疼痛 为阳性。 (3)髌骨压磨试验：挤压或滑动髌骨时有摩擦音和疼 痛不适则为阳性。 (4)单腿下蹲试验：患侧单足站立，逐渐下蹲至 90°～135°时出现疼痛，且完全下蹲后不能站起者 为阳性。 24.髌骨软骨软化症的辅助检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线检查：X 线平片早期无异常，晚期 可见髌骨关节面不平滑或间隙狭窄；X 线平片尚可发 现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等 畸形。 (2)核素骨显像检查：侧位显示髌骨局限性放射性浓 聚，有早期诊断意义。 (3)关节镜检查：关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症 最有价值的方法，可以明确关节软骨是否有病变以及 受累范围，明确髌骨软化的程度，更能较好地与以膝 前疼痛为特点的疾病相互鉴别。 25.如何治疗髌骨软骨软化症? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髌骨软骨软化症的临床治疗措施主要包括 非手术和手术治疗两种。其中，早期以非手术治疗为 主，包括：①出现症状后，首先制动膝关节 1～2 周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节的 稳定性。②肿胀、疼痛突然加剧时，应冷敷，48 小 时后改为湿热敷和理疗。③非甾体抗炎药可有效缓解 疼痛。④关节腔内注射玻璃酸钠可恢复关节液的黏稠 性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合 和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射 2ml，每周 1 次，4～5 次为一疗程。⑤中医，膝关节 外用膏药治疗，配合对内养肝益肾、补足气血、强筋 健骨，消除内因。 严格非手术治疗无效，或有先天性畸形者可手术治 疗。手术方法包括：①增加髌骨关节活动过程中的稳 定性，如外侧关节囊松解术、股骨外髁垫高术等；② 刮除髌骨关节软骨上较小的侵蚀病灶，以促进修复； ③髌骨关节软骨已完全破坏者，有用髌骨切除及髌骨 表面置换的方法减轻髌骨关节骨病的发展，但术后并 发症较多，合理有效的治疗方法仍在进一步探索之 中。