医学考试-普外科主治医师相关专业知识-6-(2)1

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普外科主治医师相关专业知识-6-(2)1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、(总题数：36，score:72 分) 1.结肠癌常见的临床表现可有 A．贫血、体重减轻 B．持续腹部不适、隐痛 C．大便带有黏液和血便 D．腹部扪及包块 E．以上均是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 结肠癌的临床表现包括：①排便 习惯与粪便性状改变：出现最早；②腹痛：早期常为 隐痛、不适或腹胀；③腹部肿块；④肠梗阻；⑤全身 症状：贫血、消瘦、乏力、低热。不同病理类型和部 位的结肠癌临床表现有所区别。右半结肠癌以全身症 状、贫血、腹部肿块为主要表现；左半结肠癌则以肠 梗阻、腹泻、便秘、黏液血便为主要表现。故答案应 选 E。 2.下列疾病与结肠癌关系最密切的是 A．回盲部结核 B．家族性结肠息肉病 C．溃疡性结肠炎 D．血吸虫性肉芽肿 E．克罗恩病 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 家族性息肉病是常染色体显性遗 传病，常在青春发育期出现结、直肠腺瘤，以后逐渐 增多，甚至可以布满所有结、直肠黏膜，如不及时治 疗，终将发生癌变。所以与结肠癌关系最密切是家族 性结肠息肉病。故答案应选 B。 3.直肠镜及乙状结肠镜检时引起穿孔，因为 A．肠壁炎症 B．肠道畸形 C．术前未作清洁灌肠 D．未在直视下推进 E．肠腔有肿块 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 乙状结肠镜检查术，用于检查直 肠和乙状结肠的炎症、溃疡、息肉、肿瘤、寄生虫所 致的病变以及不明原因的腹泻。可用于检查时取活组 织标本。患者便后不适提示病变在直肠，而对于直肠 病变，指诊是最基础，也是不可省略的。借助乙状结 肠镜是诊断乙状结肠疾病的一种检查方法。通过乙状 结肠镜可以直接观察直肠及乙状结肠的肠壁黏膜等的 形态，并可实施活体组织采取术。对诊断慢性痢疾、 结肠炎、血吸虫病、息肉、肿瘤、肉芽肿、憩室或憩 室炎、巨结肠、肠套叠或扭转等有一定价值。又可作 为治疗仪器，对预防及早期发现直肠和乙状结肠癌有 着重要的意义。乙状结肠镜的禁忌证包括：先天性或 后天性直肠或乙状结肠狭窄，肠道严重炎症，门静脉 高压并发痔静脉曲张，大量腹水及腹内肿瘤的患者， 孕妇、有心、肺功能衰竭及年老体弱者。有出血倾向 者。肠道的清洁是肠镜检查的关键，清洁的肠道对发 现早期病变及微小病变具有重要的作用，肠道不清洁 检查时视野不清，容易漏诊，同时检查时间延长，患 者加重痛苦。在进行直肠镜及乙状结肠镜检时，进镜 手法是在直视肠腔下进镜，适当交替给气与吸引，调 节角度钮与旋转镜身，保持循腔进镜，操作要领是少 注气、细找腔，去弯取直、变换角度，运用进进退 退，钩拉旋转腹部辅助手法，使镜身顺利循腔推进， 尽快到达回盲部，切忌盲目硬插造成穿孔。故答案应 选 D。 4.下列关于直肠癌的淋巴转移的叙述，错误的是 A．向上转移 B．向两侧转移 C．向下转移 D．向腹股沟淋巴结转移 E．逆行性转移 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 直肠癌最主要的转移途径是淋巴 转移，上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉 级腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象 非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流 出受阻时，可逆行向下转移。下段直肠癌(以腹膜返 折为界)向上方和侧方转移为主。齿状线周围的癌肿 可向上、侧、下方转移。向下方转移可表现为腹股沟 淋巴结肿大。淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的 依据。故答案应选 E。 5.对年老体弱的直肠中段癌患者，最适宜的手术方式 是 A．Miles 手术 B．低位前切除术 C．拉出术 D．单纯乙状结肠造口术 E．Hartmann 手术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] Hartmann 手术是指经腹直肠癌切 除、近端造口、远端封闭的手术。适用于因全身一般 情况差，不能耐受 Miles 手术(腹-会阴联合直肠癌根 治术)或者急性梗阻不宜进行 Dixon 手术(经腹直肠癌 切除术，直肠低位前切除术)的直肠癌患者。故答案 应选 E。 6.直肠绒毛状腺瘤的处理最好采用 A．反复作乙状结肠镜检查 B．行腹会阴联合切除术 C．病变的局部切除 D．电解质的补充 E．化疗 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 结肠直肠腺瘤泛指直肠黏膜表面 向肠腔突出的隆起性病变，包括有腺瘤(其中有绒毛 状腺瘤)，儿童型息肉、炎症息肉及息肉病等。从病 理上来看，其内容不一，有的是良性肿瘤，有的是炎 症增生的后果。区分结肠直肠腺瘤的性质，是手术治 疗方案选择，以及患者预后好坏的重要保证。直肠绒 毛状腺瘤的处理最好采用病变的局部切除。直肠绒毛 状腺瘤经肛门切除术的适应证包括：①直肠绒毛状腺 瘤距齿状线 7cm 以内；②直肠绒毛状腺瘤基底部直径 ＞2cm；③直肠绒毛状腺瘤已有恶变，但患者不能耐 受或拒绝经腹手术。故答案应选 C。 7.对直径小于 3cm 的早期原发性肝癌，有较高诊断价 值的检查方法是 A．超声波 B．AKP C．腹部 X 线摄片 D．放射性同位素扫描 E．AFP 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 原发性肝癌按病理学分型可分为 肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我 国，该病的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性肝癌的 90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥 漫型肝癌。得了肝癌以后，尤其是在早期，常常并没 有明显的特异性症状。即使有些症状，如右上腹不 适、腹胀、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的 症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状，往 往已经失去了最佳治疗时机。甲胎蛋白是目前常用 的，也是最简单实用的检测技术。在病毒性肝炎基础 上，出现 AFP 升高，特别是 AFP 大于 400μg/L 时应 该高度怀疑肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做 到早发现、早诊断、早治疗。但并不是所有肝癌患者 AFP 都会升高，约有 30%的肝癌患者 AFP 并不升高， 因此对于慢性肝病患者，即使 AFP 正常也不能掉以轻 心。如无其他肝癌证据，AFP 对流法阳性或放射免疫 法≥40μg/L，持续 4 周以上；或 AFP≥200μg/L， 持续 8 周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺 胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者，可作出肝癌的临床诊 断。故答案应选 E。 8.原发性肝癌转移的最常见部位是 A．肝内 B．肺 C．左锁骨上淋巴结 D．骨 E．腹腔内种植 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 原发性肝癌极易侵犯门静脉分 支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，肝外的血行转 移多见于肺、骨、脑。故答案应选 A。 9.急性化脓性梗阻性胆管炎并休克，最好的治疗措施 是 A．积极抗休克的同时行胆总管切开引流术 B．静脉点滴大剂量抗生素及激素 C．即行手术，作单纯胆囊造口术 D．即行手术，作胆囊切除，胆总管探查术 E．中药治疗 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 胆管急性完全性梗阻和化脓性感 染导致此病，是胆道感染中最为严重的类型，亦称急 性重症胆管炎。胆管结石是最常见的梗阻因素，其余 为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。造成化脓性感染的 致病菌有大肠埃希菌、变形杆菌、产气杆菌、铜绿假 单胞菌等革兰阴性杆菌，厌氧菌也多见。如发生混合 感染，病情则更为严重。治疗应紧急手术解除胆道梗 阻并减压引流。手术以切开减压、引流胆管、挽救生 命为主要目的，故应力求简单、有效，但对胆总管应 尽可能仔细探查，力争解除梗阻。对伴有肝内胆管梗 阻者，宜先行 PTCD 引流减压，使患者转危为安后再 进一步详查，择期实施彻底的手术。故答案应选 A。 10.典型的胆结石 B 超图像应是 A．低回声光团，无声影 B．不均匀强回声光团，无声影 C．强回声光团，无声影 D．强回声光团，有声影 E．低回声光团，无声影 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 胆囊内结石 B 超图像特点：①胆 囊内出现形态稳定的强回声光团。形态如上述所描写 的大小，而超声图上常显示新月状、半月状或圆球形 (以上图像似月蚀，因超声不能穿透结石全部，仅在 结石表面及反射回来形成声像图)。②结石后缘有声 影。同上理由，超声在结石表面反射回去，结石后缘 形成超声波的空缺区，因此结石强光团的后缘出现一 个长条形的无回声暗区，称结石后缘声影。③当翻动 身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动，即声像图 上可见强光团随体位向重力方向移动。故典型的胆结 石 B 超图像应是强回声光团，有声影。故答案应选 D。 11.口服胆囊造影术显影不良的因素不包括 A．胃肠吸收功能不良 B．黄疸 C．胆囊管梗阻 D．慢性胆囊炎 E．胆囊腺肌病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 口服胆囊造影是碘番酸在肠道吸 收入肝，随胆汁分泌进入胆囊，胆汁在胆囊内浓缩使 造影剂浓度增高，从而使胆囊在 X 线上显影。胃肠吸 收不良可使碘番酸在肠道吸收减少；黄疸时胆道压力 增高，胆汁分泌减少；胆囊管梗阻使胆汁无法进入胆 囊；慢性胆囊炎胆囊浓缩功能减退；胆囊腺肌症时胆 囊功能正常，不会影响口服胆囊造影的结果。故答案 应选 E。 12.急性胆囊炎最严重的并发症是 A．细菌性肝脓肿 B．胆囊积脓 C．胆囊坏疽穿孔致胆汁性腹膜炎 D．急性胰腺炎 E．胆囊十二指肠内瘘 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 急性胆囊炎最严重的并发症是胆 囊坏疽穿孔致胆汁性腹膜炎。故答案应选 C。 13.关于急性胰腺炎错误的是 A．腹痛一般是剧烈的 B．常继发于胆道疾患 C．少数出现轻度黄疸 D．血、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法 E．病变越严重，淀粉酶越增高 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 急性胰腺炎时血、尿淀粉酶测定 是最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病后数小时开 始升高，24 小时达高峰，4～5 天后恢复正常。尿淀 粉酶在发病 24 小时后开始上升，此后缓慢下降。此 两种检测因方法不统一，其正常值也不一致。血尿淀 粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。严重的坏死性 胰腺炎，腺泡破坏严重，淀粉酶值反而不高。血清脂 肪酶在发病后 24 小时升高，血清脂肪酶明显升高(正 常 23～300U/L)也是比较客观的诊断指标。故答案应 选 E。 14.急性胰腺炎时血清淀粉酶升高的一般规律是 A．取决于腹痛的严重程度 B．发病后 24～48 小时内达高峰 C．发病 24 小时内，基本正常 D．发病 48 小时后开始升高，72 小时达高峰 E．以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 15.关于壶腹部癌的诊断，下列选项不正确的是 A．首选为 B 超检查 B．检查方法基本上与胰腺癌相同 C．十二指肠镜检查对诊断有帮助 D．ERCP 检查有重要鉴别意义 E．核素检查可显示病变大小 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 壶腹部癌指胆总管末端壶腹部和 十二指肠乳头部的癌肿。临床表现似胰头癌，但由于 黄疸症状出现早，患者能早期就医，手术切除率和生 存率都明显高于胰头癌。黄疸出现得早，且由于肿瘤 溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动 性，这是壶腹癌黄疸的特点。随黄疸出现有胆囊大、 肝大、大便陶土色、小便色深，合并胆道感染时，可 有寒战、高热、上腹痛和饱胀不适，进食后加剧。晚 期疼痛加重，向肩背部放射，并出现周围器官受累的 相应症状和体征。还可有消化道非特异性症状等。肿 瘤浸润肠壁可以形成溃疡，引起梗阻和上消化道出 血。检查方法基本上与胰腺癌相同，B 超可以发现直 径 2cm 的癌肿，内镜超声可以发现直径 1cm 的微小癌 灶。CT 检查可以发现胰腺肿大、轮廓不均匀、胆胰 管扩张及转移灶，可以了解血管受侵犯的程度。可发 现的最小肿瘤直径为 1cm。钡餐检查可以发现十二指 肠曲扩大，降部呈反 3 字征以及胃窦胃角的受压改 变。ERCP、PTC 也有助于诊断，穿刺细胞学检查可以 明确诊断。放射性核素检查的主要内容有：①心血管 系统：主要有心肌显像和心功能测定；②神经系统： 主要有局部脑血流(γCBF)断层显像、局部脑葡萄糖 代谢显像和神经受体显像；③肿瘤显像：主要有放射 免疫显像(RII)、其他特异性亲肿瘤显像、骨转移灶 显像和淋巴显像；④消化系统：主要有肝血管瘤显 像、肝胆显像、异位胃黏膜显像和活动性消化道出血 显像；⑤呼吸系统：主要用于早期诊断发病 2～3 日 内的肺栓塞；⑥泌尿系统：主要有泌尿系动态显像。 此外，放射性核素显像还可用于内分泌系统、骨骼系 统和血液系统疾病的诊断。故答案应选 E。 16.壶腹癌的贫血主要由以下哪个因素所致 A．肿瘤部分坏死后慢性出血 B．消化功能障碍 C．营养不良、恶病质 D．肝功能障碍 E．肿瘤浸润肠壁血管出血 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 壶腹部癌指胆总管末端壶腹部和 十二指肠乳头部的癌肿。临床表现似胰头癌，但由于 黄疸症状出现早，患者能早期就医，手术切除率和生 存率都明显高于胰头癌。黄疸出现得早，且由于肿瘤 溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重，呈现波动 性。这是壶腹癌黄疸的特点。随黄疸出现有胆囊大、 肝大、大便陶土色、小便色深，合并胆道感染时，可 有寒战、高热、上腹痛和饱胀不适，进食后加剧。晚 期疼痛加重，向肩背部放射，并出现周嗣器官受累的 相应症状和体征。还可有消化道非特异性症状等。肿 瘤浸润肠壁可以形成溃疡，引起梗阻和上消化道出 血。故答案应选 A。 17.脾破裂合并休克 1 个半小时，此时治疗恰当措施 是 A．先抗休克处理，待休克好转后再行手术 B．立即手术 C．积极抗休克同时迅速手术 D．继续抗休克同时密切观察病情，如病情继续恶 化，则应及时手术 E．以上均不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 对于已确诊或高度怀疑腹内脏器 损伤者，处理原则是做好紧急手术前准备，力争早期 手术。如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理 对生命威胁最大的损伤。抗休克是治疗的重要措施， 对严重失血性休克应在抗休克同时迅速手术。脾是腹 部内脏中最易损伤的器官，在各种腹部损伤中占 40%～50%。有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂 3 种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床上并 无明显内出血征向。临床所见的 85%为真性破裂。如 出血量大，患者可迅速出现休克以致死亡。无休克或 容易纠正的一过性休克，影像学检查(B 超、CT)证实 脾裂伤比较局限、表浅，无其他脏器合并伤害者，可 以在严密观察生命体征、血细胞比容及影像学变化的 条件下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或其他 脏器损伤，应当立即中转手术。故答案应选 C。 18.大便潜血试验阳性提示消化道出血量超过 A．5～10ml B．15～25ml C．30～40ml D．50～60ml E．80～100ml 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 大便潜血试验阳性是测定消化道 出血的一种方法，主要用于检验肉眼不可见的少量出 血。也叫邻甲联苯胺法(OB)。上消化道有出血：OB 呈阳性；消化性溃疡：阳性率 40%～70%，呈间断性 阳性，治疗至粪便外观正常时，OB 仍可持续 5～7 天 阳性，此后若出血停止 OB 可转阴；只要消化道出血 大于 5ml，即可出现阳性，但不作为诊断的直接依 据；若 OB 呈强阳性提示消化性溃疡合并出血。故答 案应选 A。 19.青年女性患者，因甲状腺肿块在当地行甲状腺肿 块切除术后 5 天，病理学诊断为甲状腺乳头状腺癌Ⅱ 级。对该患者的进一步处理是 A．终身服用甲状腺素片 B．行放射性外照射 C．行放射性碘治疗 D．再次手术，行患侧全切及对侧全切 E．再次手术，行患侧全切及对侧次全切 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 甲状腺癌的手术范围是同侧腺体 和峡部及对侧的大部分甲状腺，有颈部淋巴结转移 的，同时应清除淋巴结。故答案应选 E。 20.患者女，48 岁，因发现右乳肿块，在某医院行肿 块切除，3 天后病检报告为乳腺癌。对该患者下一步 的处理是 A．入院治疗 B．化学疗法 C．放射疗法 D．择期手术治疗 E．应紧急入院手术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肿块切除后易造成乳腺癌的播 散，应紧急手术治疗。故答案应选 E。 21.患者女，56 岁，右下肢静脉迂曲扩张 20 年，伴 下肢酸胀，水肿，活动抬高减轻，近 2 年右足靴区皮 肤发红，时有瘙痒，逐渐加重，查体：右下肢大腿内 侧，小腿后迂曲扩张之静脉团，足靴区色素沉着，皮 肤变厚。该患者属于 A．下肢静脉回流障碍疾病 B．下肢静脉倒流性疾病 C．动静脉瘘 D．静脉瘤 E．以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 下肢静脉反流性疾病是指在各种 因素作用下，在大隐静脉内出现的异常的血液倒流， 从而引起肢体远端静脉高压形成以及静脉曲张、皮肤 溃疡等改变为主要表现的综合征。轻者可表现为下肢 静脉迂曲扩张、沉重坠胀感、易疲乏、皮肤色素沉 着，重者可引起静脉炎，肢体肿胀，难以愈合的足靴 部皮肤溃疡，严重影响患者的生活质量。故答案应选 B。 22.老年男性患者，1 天前因右腹股沟疝嵌顿手法回 纳后，即感腹痛。现因腹痛加剧、腹胀、气促、呕吐 而来就诊。体检：神志淡漠，四肢厥冷。脉细速 140 次/分，血压 60/40mmHg，腹胀，全腹压痛，反跳痛 和肌紧张，以脐右最为明显，诊断：肠坏死穿孔、弥 漫性腹膜炎、中毒性休克，应选择的处理方案是 A．立即手术 B．非手术治疗 C．先观察视发展再决定治疗方案 D．积极抗休克治疗，并进行手术治疗 E．以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 治疗原则是尽快消除病因，促进 腹膜炎局限和吸收。对感染性休克者，先抗休克，待 病情稍稳定后尽早实行剖腹探查。故答案应选 D。 23.患者男，35 岁，左下腹被重物压伤后 4 天入院， 入院时有弥漫性腹膜炎、感染性休克。经积极抗休克 治疗后，行剖腹探查术，术中见腹腔内有黄色脓液及 粪便，横结肠下段有一个 0.5cm 大小的穿孔，有粪便 溢出。下列术式哪项最妥当 A．降结肠修补 B．左半结肠切除 C．降结肠穿孔处切除端端吻合 D．降结肠外置 E．穿孔修补、横结肠造口 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 结肠壁薄，血液供应差、含菌量 多，所以结肠破裂不能简单的进行修补，对于少数裂 口小、腹腔污染轻、全身状况良好的患者可以一期修 补，如果污染较严重，可以造口，待二期修复。故答 案应选 E。 24.患者男，39 岁，行毕Ⅱ式胃大部切除术(输入段 对小弯术式)后 2 周，出现上腹部胀痛的症状，多出 现在进食后半小时左右，伴有恶心和呕吐，呕吐物为 胆汁样液体，不含食物，吐后症状明显减轻。查体： 患者消瘦，轻度脱水表现，上腹部轻压痛，未闻及振 水音。引起上述症状最可能的原因是 A．吻合口梗阻 B．输出段梗阻 C．输入段梗阻 D．倾倒综合征 E．输入段综合征 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 慢性不完全性输入段梗阻多发生 于毕Ⅱ式胃大部切除术后，特别是输入段对小弯术 式。常见的原因是输入段过长扭曲或过短而牵拉成 角，造成输入段内的胆汁、胰液和十二指肠液不易排 空，潴留到一定程度后一时性的克服了梗阻而呕吐大 量胆汁。其典型的临床表现常出现在进食后 30 分钟 左右，出现上腹部胀痛或绞痛，一阵恶心后呕吐物大 量胆汁样液体，不含食物；吐后症状立即消失或明显 减轻。故答案应选 E。 25.患者男，40 岁，因胃癌而行剖腹探查时，发现肿 块已浸润至横结肠，但较局限，该患者宜 A．禁忌手术 B．行胃癌根治术+横结肠切除术 C．行胃大部切除术 D．行全胃切除术 E．行横结肠切除术 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者属于Ⅳ期胃癌，但肿瘤范围 局限，患者年龄较低，可采用联合脏器切除。故答案 应选 B。 26.患者女，40 岁，4 年前开始反复发作性上腹疼 痛，多次于夜间疼醒，进食后可暂时缓解。突发上腹 剧痛 2 小时，入院查体：体温 38.7℃，全腹压痛， 腹肌紧张，腹移动性浊音(±)，肠鸣音消失。实验室 检查：WBC1.8×109/L，血清淀粉酶： 160U/dl(Somogyi 法)。该患者的诊断中，最可能的 是 A．高位急性阑尾炎 B．消化道溃疡穿孔 C．急性胰腺炎 D．急性胆囊炎 E．绞窄性肠梗阻 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者周期性上腹痛，进食后疼 痛，突发上腹痛，全腹压痛，腹肌紧张，考虑溃疡病 穿孔导致的急性腹膜炎可能性大。故答案应选 B。 27.急性阑尾炎发病 5 天，腹痛稍减轻，但仍有发 热，右下腹可触及有压痛的肿块，应 A．立即手术，行阑尾切除术 B．立即手术，行肿块切除术 C．立即手术，行腹腔引流 D．暂不手术，用广谱抗生素治疗 E．立即手术开腹探查 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 急性阑尾炎发病超过 72 小时或者 局部形成炎性肿块是阑尾炎手术的禁忌证，此时局部 水肿严重，无法缝合，即使勉强缝合后，也易出现各 种手术并发症，此时以抗感染及补液治疗为主。故答 案应选 D。 28.患者男，60 岁，左侧腹部隐痛 2 个月，大便次数 增多，5～6 次/日，有黏液及脓血。查体：左腹部似 可触及包块，有轻压痛，最有诊断意义的检查是 A．血液肿瘤标记物检查 B．腹部 B 超检查 C．乙状结肠镜检查 D．全消化道造影 E．血常规+便潜血 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 乙状结肠镜可直视病变，并取得 病理结果。故答案应选 C。 29.患者 56 岁，直肠癌，距肛门 5cm，未侵出浆膜， 经病理检查回报病理类型为腺癌，应选择治疗方式是 A．拉下式直肠癌切除术 B．经腹直肠癌切除术 C．经腹会阴联合直肠癌根治术 D．保留肛门，直肠癌切除，腹壁造瘘 E．姑息乙状结肠造瘘术 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 腹会阴联合直肠癌切除术，即 Miles 手术，原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。 直肠低位前切除术，是目前使用最多的直肠癌根治 术，原则上适用于腹膜反折以上的直肠癌。故答案应 选 C。 30.患者男，40 岁，右上腹胀痛 2 个月，查体肝肋下 3cm，脾肋下 2cm，移动浊音阳性，HBsAg 阳性，B 超 检查见肝右叶有一直径 5cm 占位病变。对该病最有确 定诊断意义的检查是 A．B 超 B．腹部 CT C．X 线检查 D．肝功能检查 E．肝穿刺针吸细胞等检查 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肝穿刺细胞活检能够得到病理诊 断，是诊断的金标准。故答案应选 E。 31.患者男，45 岁，酗酒后 8 小时出现中上腹疼痛， 放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐，体检腹部有压痛、 肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压 75/55mmHg，脉搏 110 次/分，最可能的诊断是 A．急性胆囊炎 B．急性胃炎 C．急性肠梗阻 D．急性胰腺炎 E．急性胆管炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 急性胰腺炎的临床表现由于病变 程度不同，患者临床表现也有很大差异：①腹痛：是 最常见的症状。表现为突发的上腹部剧痛。但也有腹 痛由轻到重进行性加重者。疼痛部位通常和病变的部 位有关，根据病变部位的不同，放射痛的部位也有相 应的变化。病变位于胰体尾时，疼痛主要位于左上 腹，并向后腰部及左肩部放射；病变位于胰体时疼痛 位于上腹部；病变以胰头为主时，右上腹疼痛明显， 并向右腰部和右肩放射。伴有恶心、呕吐，呕吐后腹 痛不缓解是急性胰腺炎的特点。严重的急性胰腺炎伴 有休克时，腹痛可能不明显。②腹胀：胰腺炎性渗出 致肠麻痹，产生腹胀，大量腹腔渗出液可加重腹胀。 ③恶心、呕吐：该症状早期即可出现，常与腹痛伴 发，呕吐剧烈而频繁，呕吐后腹痛不缓解。④腹膜 炎：病变轻者，可仅有上腹剑突下区域的压痛。病变 重者(出血坏死性)则可有上腹部或全腹肌紧张及压 痛、反跳痛。患者出现休克，年老体弱者腹膜炎体征 可能不明显。⑤休克：在发病早期或后期均可发生， 其表现同其他原因所致休克。有的病例以突发休克为 主要表现，称为暴发性胰腺炎。⑥出血征象：胰蛋白 酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、发生 DIC 等均可导致出血。可出现皮肤出血点、腰腹部蓝一棕 色斑(Grey-Turner 征)、脐周围皮肤蓝色改变 (Cullen 征)，还可出现胃肠道内及游离腹腔内的出 血。⑦其他：包括发热、黄疸。由于继发细菌感染或 同时有胆道感染所致。胰腺坏死合并感染时，高热是 主要症状之一。血钙降低时出现相应的临床综合征。 此考题中的患者症状是典型的酒精性胰腺炎临床表 现。故答案应选 D。 32.患者女，64 岁，进硬食后，突然呕血 800～ 1000ml，色红，呕血呈喷射状，当时心率 110 次/ 分，BP 13/6.5kPa(90/45mmHg)，既往有慢性肝病 史，平时常有肝区疼痛并伴有腹胀。该患者消化道出 血的病因最可能是 A．食管静脉曲张破裂出血 B．急性胃炎出血 C．反流性食管炎出血 D．食管贲门黏膜撕裂综合征 E．消化性溃疡出血 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者有肝病史，同时有肝功能不 良的表现，出现上消化道大出血，首先考虑肝硬化食 管胃底静脉曲张破裂所致。故答案应选 A。 33.患者男，30 岁，上腹部饱胀、嗳气，呕宿食，无 胆汁几月余，腹上部饱满，未扪及实质性肿块，无压 痛及反跳痛，胃振水音阳性，临床诊断最可能是 A．十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 B．慢性胃炎 C．急性胃扩张 D．良性十二指肠淤滞症 E．胃溃疡 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 瘢痕性幽门梗阻的临床表现为： 突出的症状为腹痛与反复发作的呕吐，常定时发生在 晚间或下午，呕吐量大，呕吐物多为宿食，不含胆 汁。腹部检查：上腹部隆起，有时有胃蠕动波，可闻 振水音。X 线钡餐检查：24 小时仍有钡剂存留。梗阻 严重的患者，可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾 性碱中毒。故答案应选 A。 34.患者女，23 岁，阑尾切除术后第 4 天，体温 38℃，不伴腹痛，以下检查中首先应该做的是 A．检查伤口情况 B．血常规 C．腹部 B 超 D．拍摄胸片 E．立即行血培养 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 切口感染是阑尾炎术后最常见的 并发症，切口感染的临床表现包括：术后 2～3 日体 温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。该患 者术后出现体温升高不伴腹痛，应考虑该症。故答案 应选 A。 35.患者男，16 岁，右上腹阵发性绞痛 12 小时。查 体：T 37.5℃，P 78 次/分，BP 14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，腹软，剑突下深压痛， 无反跳痛及肌紧张，Murphy 征(一)，肠鸣音正常。 WBC 11×109/L，中性粒细胞 75%。最可能的诊断是 A．急性胆囊炎 B．急性消化道溃疡穿孔 C．急性化脓胆管炎 D．胆道蛔虫 E．急性胰腺炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 胆道蛔虫病是常见的外科急腹 症，以儿童及青、少年多见，临床表现的特点是剧烈 的腹痛与较轻的腹部体征不相称，所谓“症征不 符”。故答案应选 D。 36.患者女，62 岁，6 小时前出现持续性右上腹胀 痛，伴寒战、黄疸，高热。既往有类似发作历史。查 体：体温 39.2℃，血压 70/50mmHg，心率 120 次/ 分，神志淡漠，巩膜和皮肤黄染，右上腹肌紧张，压 痛阳性。白细胞 24×109/L，最先考虑的诊断是 A．急性胃穿孔 B．急性胰腺炎 C．急性胆囊炎 D．急性梗阻性化脓性胆管炎 E．以上都不是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] ①有多次胆道疾病，尤其是胆石 症的发作史；②典型表现是雷诺五联症：右上腹痛、 寒战高热、黄疸、休克和精神症状；③右上腹肌紧 张、压痛、反跳痛，肝大、肝区叩痛，有时可触及肿 大压痛的胆囊；④白细胞计数多超过 20×109/L，血 小板低于 100×109/L，血小板计数越低，预后越差； ⑤术中见胆管内高压和脓性胆汁。故答案应选 D。 二、(总题数：4，score:20 分) 患者女，58 岁，上腹部不适 4 个月，伴有恶心、呕 吐，呕吐物有时含有咖啡样物；间断排柏油样大便， 体重下降 4 千克。查体结果：左侧锁骨上窝多个淋巴 结肿大并相互粘连，腹部触诊和直肠指诊均未触及肿 块。 【score:4 分】 (1).目前最适宜的辅助检查手段为 A．锁骨上淋巴结穿刺活检 B．立位腹平片检查 C．纤维胃镜检查 D．下消化道造影 E．腹部 MRI 检查【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者黑便、呕血、体重下降、左 锁骨上淋巴结大高度提示胃癌转移，首选胃镜活检检 查。故答案应选 C。 (2).最可能的诊断是 A．颈淋巴结结核 B．十二指肠溃疡出血 C．胃溃疡伴幽门梗阻 D．胃癌伴远处转移 E．胃息肉【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 胃镜活检后最可能的诊断是胃 癌，由于左侧锁骨上窝多个淋巴结肿大并相互粘连， 考虑为胃癌远处转移的 Virchow 淋巴结。故答案应选 D。 患者男，57 岁。大便性状改变伴便血，进行性消瘦 1 年余。查体：胸膝位直肠、肛门指检，距离肛缘 4cm 扪及占据肠壁一周的包块，质硬，中央凹陷，边缘隆 起，尚有一定活动度。终止检查指套带有血迹。 【score:6 分】 (1).首先要考虑的诊断是 A．血栓性内痔 B．直肠癌 C．直肠腺瘤 D．克罗恩病 E．肛管癌【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 直肠癌早期病变仅限于黏膜，无 明显症状。后期症状有：①直肠刺激症状：排便不 适，便不尽感，肛门下坠感，腹泻，里急后重；②癌 肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血 便，大便次数增多；③肠壁狭窄症状：开始时大便变 形、变细，后期可有腹胀、腹痛、大便困难等癌肿造 成的梗阻症状。全身症状可有尿频、尿痛、肝大、腹 水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。该患者 符合直肠癌的典型临床特征。故答案应选 B。 (2).仔细询问病史，患者半年前于当地医院就诊，曾 按“痔疮”处理，病情时好时坏。此类直肠癌延误诊 断的主要原因是由于 A．未行肠镜检查 B．未准确叙述病史 C．未做直肠指检 D．未行钡剂灌肠 X 线检查 E．未行内镜检查【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 直肠指诊简单而重要，80%的直肠 癌可在直肠指诊时被发现。直肠癌延误诊断及丧失手 术时机的主要原因是未做直肠指诊。故答案应选 C。 (3).经肠镜活检明确诊断。目前患者无手术禁忌证， 宜采取的手术方式是 A．Miles 手术 B．Dixon 手术 C．Hartmann 手术 D．直肠套叠“外翻式”直肠癌切除术 E．“拖出式”直肠癌切除术【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者术前检查无手术禁忌，Miles 手术是直肠癌的主要治疗方法。根据肿瘤情况，术 前、术后辅以放疗、化疗或免疫治疗，可提高疗效。 故答案应选 A。 患者女，65 岁，洗澡时发现右乳外上近乳头处有一 肿物。既往体健。查体：右乳外上近乳头处 2cm×1.5cm 质硬肿物，肿物局部皮肤稍凹陷，无压 痛，边界尚清，腋窝未触及明显肿大淋巴结。针吸病 理证实为：浸润性导管癌。 【score:4 分】 (1).目前最恰当的术式是 A．乳房单纯切除术 B．肿块局部切除术 C．乳腺癌根治术 D．乳腺区段切除+腋窝淋巴结清扫术 E．乳腺癌改良根治术【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者诊断已经明确为乳腺癌，目 前没有远处转移，应该行根治性手术治疗，故 A、B 选项均不合适。患者肿物不大，没有侵及胸肌的表 现，但又距离乳头较近不适宜行保留乳腺的，故综合 分析应选用乳腺癌改良根治术。故答案应选 E。 (2).行改良根治术后，病理回报：浸润性导管癌，腋 窝淋巴结 0/15，ER(+++)，PR(++-)，该患者下一步 应进行何种辅助治疗最合适 A．内分泌治疗(他莫昔酚：10mg，2 次/日，口服) B．放疗 C．化疗(CAF 方案：环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶) D．中药扶正治疗 E．卵巢切除术【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 患者为 T1N0M0 的Ⅰ期绝经后乳腺 癌，雌孕激素受体均为强阳性，因而可以用内分泌治 疗，口服他莫昔酚 10mg，2 次/日，一般维持 5 年。 不必行放化疗。故答案应选 A。 患者女，23 岁。因甲状腺功能亢进施行甲状腺次全 切除术，术后 24 小时突然出现烦躁不安、呕吐。体 温 39.5℃，脉搏 128 次/分。 【score:6 分】 (1).最可能发生的手术并发症是 A．窒息 B．甲状腺危象 C．缺氧 D．术中失血过多 E．血容量不足【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 甲状腺危象又称甲亢危象，是甲 状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循 环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢 未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手 术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过 速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严 重患者可有心衰，休克和昏迷等。其诊断主要靠临床 表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应 按本症处理，其病死率在 20%以上。故答案应选 B。 (2).发生该手术并发症的原因是 A．术前准备不充足 B．术中损伤甲状腺 C．术中损伤神经 D．术后切口出血 E．术后喉头水肿【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).正确的紧急处理措施是 A．镇静、吸氧、维持体液平衡 B．给予普萘洛尔 C．冬眠疗法配合物理降温 D．口服复方碘溶液或静脉滴注 10%碘化钾 E．以上都是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 治疗原则包括：①快速抑制 TT3、TT4 合成：因 PTU 兼有抑制 T4 向 T3 转化，故 首选 PTU，首剂 600mg，口服或由胃灌入；②阻止 TH 释放：服用抗甲状腺药 1～2 小时后，用碘/碘化钾， 首剂 30～60 滴，以后 5～10 滴，每 8 小时 1 次，口 服或由胃管灌入，或碘化钠 0.5～1.0g 加于 5%葡萄 糖盐水 500ml 中，缓慢静脉滴注 12～24 小时，视病 情好转后逐渐减量，危象消除即可停用；③降低周围 组织对 TH 反应：应用肾上腺素能阻滞药普萘洛尔。 同时密切注意心率、血压变化。一旦危象解除改用常 规剂量；④拮抗应激：可用氢化可的松 100mg 或相应 剂量的地塞米松加入 5%葡萄糖盐水 500ml 中静脉滴 注，每天可用 2～3 次。危象解除后可停用或改用泼 尼松(强的松)小剂量口服，维持数日；⑤抗感染、监 护各重要器官功能和防治各种并发症；⑥支持和对症 治疗：吸氧、镇静药的应用、积极物理降温和纠正水 电解质紊乱。故答案应选 E。 三、(总题数：1，score:8 分) A．急性阑尾炎 B．胃、十二指肠溃疡穿孔 C．输尿管结石 D．胆囊结石 E．急性胰腺炎 【score:8 分】 (1).患者女，49 岁，近半年反复发作性右上腹疼 痛，恶心呕吐，多为夜间睡眠后发作，并向右肩部放 射。查体：肥胖体质，BP 110/80mmHg，P 90 次/ 分，右上腹轻度压痛，无腹肌紧张。此患者最可能的 诊断是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路：[解析] 夜间平卧后出现疼痛，并且疼痛 向右侧肩部放射，都提示胆囊结石，由于夜间平卧后 胆囊结石向胆囊管内滑落所致，易出现胆绞痛。故答 案应选 D。 (2).患者男，50 岁，进食后出现上腹部束带状疼 痛，多呈持续性，前屈位可缓解，既往有胆囊结石病 史。查体：体形消瘦，上腹中部压痛，此患者最可能 的诊断是【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 患者既往有胆石症病史，进食后 出现上腹部疼痛，持续性，束带样疼痛提示急性胰腺 炎的可能性大。故答案应选 E。 (3).患者男，18 岁，突发脐周疼痛 6 小时后，出现 右下腹疼痛。查体：右下腹麦氏点压痛，可能的诊断 为【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 转移性右下腹痛，压痛点在麦氏 点是典型的急性阑尾炎表现。故答案应选 A。 (4).患者男，40 岁，突发上腹部疼痛 6 小时后，出 现右下腹疼痛。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张， 可能的诊断为【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路：[解析] 先出现右上腹痛，然后出现全腹 弥漫腹膜炎表现，则溃疡穿孔的可能性较大。故答案 应选 B。