内科急危重症主治医师-14

内科急危重症主治医师-14

内科急危重症主治医师-14 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、问答题(总题数：30，score:100 分) 1.急性胆囊炎的并发症有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胆囊积脓：持续性胆囊管梗阻，滞留 在胆囊内的胆汁反复细菌感染，使胆囊积脓膨胀。患 者常表现为右上腹剧痛、高热、虚脱等中毒症状，右 上腹可扪及肿大有明显压痛的胆囊，白细胞计数显著 增高。 (2)气肿性胆囊炎：是急性胆囊炎罕见而严重的并发 症，此并发症中约 30%发生于糖尿病患者，50%患者 的胆囊内无结石存在。常与产气细菌感染有关，多数 为梭状芽胞杆菌，其次为大肠埃希菌，于起病后 24～48 小时才出现气体征象。 (3)胆囊穿孔：发生于胆囊的严重化脓性感染的基础 上，在病程中出现腹痛加重、胆囊显著肿大、高热和 血白细胞计数显著增高时。 2.急性胆囊炎的治疗措施有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)卧床休息及禁食：严重呕吐者可行胃 肠减压。应静脉补充营养，维持水电解质平衡，供给 足够的葡萄糖液和维生索以保护肝脏。 (2)解痉及镇痛：可使用阿托品、盐酸哌替啶、吗啡 等。 (3)抗感染治疗：抗生素使用是为了预防菌血症和化 脓性并发症，通常选用氨苄西林、喹喏酮类和氨基苷 类联合应用，或选用第二代头孢菌素治疗，抗生素的 更换应根据血培养及药敏试验结果而定。 (4)在进行上述治疗的同时，应做好外科手术的准 备，在药物治疗不能控制病情发展时，应及时采用手 术方法切除胆囊。 3.急性胆囊炎的治疗方案包括哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)非手术治疗：①饮食控制：急性期禁 食水，必要时胃肠减压，缓解期给予低脂肪、低胆固 醇饮食。②支持疗法：纠正水电解质紊乱和酸碱平衡 失调。③抗感染：应用敏感抗生素，如氨苄西林以及 头孢唑啉、头孢噻肟、左氧氟沙星等。④对症治疗： 发生胆绞痛时给予解痉镇痛药，如阿托品、盐酸哌替 啶肌内注射。缓解期给予利胆药物，如苯丙醇、非布 丙醇等。 (2)手术治疗：一般认为应采用早期手术。早期手术 不等于急诊手术，而是患者在入院后经过一段时期的 非手术治疗和术前准备，并同时应用 B 超检查进一步 确定诊断后，在发病时间不超过 72 小时的前提下进 行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症 率。对非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般 在 6 个星期后进行。 4.急性胆囊炎手术方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)胆囊切除术：在急性期胆囊周围组织 水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤 胆管和邻近重要组织。 (2)胆囊造口术：主要应用于一些老年患者，一般情 况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切 除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术 操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可 在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎 症，使患者渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆 囊造口术后 3 个月，再行胆囊切除以根治病灶。 5.急性胆囊炎的预防应注意哪些方面? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)注意饮食，食物以清淡为宜，少食油 腻和炸烤食物。 (2)保持大便畅通。 (3)要改变静坐生活方式，多走动、多运动。 (4)要做到心胸宽阔，心情舒畅。 6.什么是急性重症胆管炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性重症胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆 管炎，是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，常伴 胆管内压升高。患者常伴有右上腹痛、发热、黄疸、 休克及精神异常症状五联征。 7.急性重症胆管炎的临床特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)多有胆道感染或胆道手术史。 (2)起病急，几乎所有患者均伴有右上腹痛、发热、 黄疸。 (3)约 50%患者出现烦躁不安，昏睡或昏迷。 (4)体温高热或不升；心率增快(＞120 次/分)；血压 下降，呈休克状态。 8.急性重症胆管炎的诊断依据有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)白细胞计数显著增高，常高于正常 2 倍以上，核左移，血清胆红素升高。 (2)血细菌培养可阳性。 (3)B 超示胆囊、肝增大，胆管扩张。 (4)术中见胆总管增粗、压力高，有脓性胆汁，细菌 培养阳性。 (5)CT 或 MRI 显示胆管内有可结石或蛔虫影。 9.急性重症胆管炎的治疗原则包括哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)支持疗法：迅速扩充血容量，纠正水 电解质紊乱及酸中毒。 (2)解痉止痛。 (3)联合应用抗生素。 (4)抗休克。 (5)保护肝。肾功能。 (6)减低胆管压力，行经鼻胆管引流。 (7)积极行手术治疗。 10.糖尿病酮症酸中毒的概念是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见的 急性并发症。胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不恰当 升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水电解 质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢性酸中 毒和脱水为主要表现的临床综合征。DKA 的发生与糖 尿病类型有关，与病程无关，约 20%以上新诊断的 1 型糖尿病和部分 2 型糖尿病患者可出现 DKA。有些糖 尿病患者以 DKA 为首发表现，1 型糖尿病有发生 DKA 的倾向，而 2 型糖尿病通常在某些诱因下发生。 11.糖尿病酮症酸中毒发生的诱因有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)各种感染：是 DKA 最常见的诱因，尤 其是糖尿病患者伴发急性全身性感染，如败血症、肺 炎、泌尿道感染、急性胰腺炎、腹膜炎等常诱发此 症。 (2)降糖药物应用不规范，胰岛素用量不足、不适当 减量或突然中断。 (3)某些影响糖代谢的药物，如皮质激素、噻嗪类利 尿剂、多巴酚丁胺、第二代神经镇定药等可诱发 DKA，而可卡因与 DKA 的反复发作密切相关。 (4)各种急性应激状态：手术、外伤、麻醉、急性心 肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、精神紧张或严重刺 激均可引起应激状态。 (5)妊娠、分娩。 (6)饮食失调或胃肠疾患，尤其是伴严重呕吐、畏 食。 (7)胰岛素抵抗。 12.糖尿病酮症酸中毒的发病机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)高血糖：酮症酸中毒患者的血糖呈中 等程度的升高，常在 16.7～27.8 mmol/L 范围，除非 发生肾功能不全，否则多不超过 48 mmol/L。造成患 者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力下降，机体对胰 岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血 液浓缩等因素。 (2)酮症：酮体是脂肪β-氧化物不完全的产物，包括 乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种组分。其中乙酰乙 酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；β-羟丁 酸为乙酰乙酸还原产物，又为强有机酸，在酮体中含 量最大，约占酮体总量的 70%；丙酮则为乙酰乙酸脱 羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可呼吸道排出。 正常人血酮体不超过 100 mmol/L，酮症酸中毒时可 升高 50～100 倍，尿酮阳性。 (3)酸中毒：酮症酸中毒时，酮酸、乳酸等有机酸以 及硫酸、磷酸等无机酸生产增多，肾脏排酸失碱加 重，再加上脱水和休克造成机体排酸障碍，最终导致 酸中毒的发生。 (4)脱水：酮症酸中毒时，血糖明显升高，同时大量 酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，呼吸深快失水和 可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素，均 可导致脱水的发生。 (5)电解质紊乱：渗透性利尿、摄入减少及呕吐、细 胞内外水分转移血液浓缩均可以导致电解质紊乱，尤 其是钾离子的丢失。由于同时有电解质的丢失和血液 浓缩等方面因素的影响，实际测定的血电解质水平可 高、可低，也可在正常范围。酮症酸中毒时，由于血 脂水平增高，可使水溶性的电解质成分假性降低。同 时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失也增加，临床 上可出现低磷血症。 13.糖尿病酮症酸中毒的实验室检查特点有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)尿液检查：尿糖、尿酮常呈强阳性。 (2)血糖和血酮：血糖升高，一般在 16.7～33.3 mmol/L(300～600 mg/dl)，超过 33.3 mmoL/L 时多伴 有高渗状态或有肾功能障碍。血酮体增高，多在 4.8 mmol/L(50 mg/dl)以上。当留取尿样有困难或肝肾功 能可能对尿酮测定有影响时，可测定血酮体。 (3)血电解质：由于高血糖可导致细胞内水分转移至 细胞外，入院时患者血清钠水平多降低，而严重脱水 时体内总钠耗竭，但由于血液浓缩，血清钠可升高。 酸中毒时钾离子向细胞外转移，因此虽然总体钾水平 下降，但患者血清钾可表现为升高、正常或降低。而 胰岛素治疗和纠正酸中毒后，钾离子向细胞内转移， 有机酸钾盐经尿液丢失，出现低钾血症。机体总氯、 磷和镁也有所下降，但由于脱水和高血糖，血中浓度 高低不定。 (4)血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)：血尿素氮和肌酐可轻 中度升高，经治疗后仍高者提示肾功能受损。 (5)血酸碱度：最常见的酸碱平衡失调是代谢性酸中 毒，血 pH 值和二氧化碳结合力及 HCO 3 - 下降，阴 离子间隙明显增大[AG=Na + -(Cl - +HCO 3 - )]。但 也能出现其他情况，如高氯性酸中毒(AG 正常)，高 氯性酸中毒多出现在 DKA 治疗中，由于补充了大量液 体和氯化钠，尿酮排泄，血碳酸氢盐浓度随之下降， 血氯增多。DKA 时大量呕吐使氢离子丢失过多，出现 代谢性碱中毒，血清氯离子浓度下降，碳酸氢盐浓度 正常。 (6)血常规：DKA 患者血常规检查白细胞可增多，无 感染时也可高达 10×10 9 /L，尤以中性粒细胞增高 更为显著，如白细胞计数超过 25×10 9 L，强烈提示 患者有感染，需要密切随访。 (7)其他：血游离脂肪酸、甘油三酯、脂蛋白可升 高。最近研究发现，16%～25%：DKA 患者血淀粉酶和 脂肪酶可有非特异性的增高，如同时伴随明显腹痛， 还需与急性胰腺炎鉴别。 14.如何正确评价尿酮检测在糖尿病酮症酸中毒中的 诊断价值? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖尿病酮症酸中毒时，尿糖、尿酮常呈强 阳性。但当肾功能严重损害时，肾小球滤过率减少， 而肾糖阈及酮阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至 消失；此时应注意诊断应以血酮为主。另外，分析酮 体水平时还需注意，重度 DKA 机体缺氧时，有较多的 乙酰乙酸被还原为β-羟丁酸，此时尿酮测定反应呈 阴性或弱阳性，DKA 病情减轻后，β-羟丁酸转为乙 酰乙酸，使尿酮反应呈阳性或强阳性，避免错误分析 病情。 15.糖尿病酮症酸中毒的诊断标准有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖尿病酮症酸中毒的诊断标准详见表。 DKA 和高渗性高血糖状态的诊断标准 DKA 轻度 DKA 中度 DKA 重度 HHS 血浆葡萄糖浓 度 (mmol/L) ＞13.9 ＞13.9 ＞13.9 ＞33.3 动脉 pH 值 7.25～ 7.30 7 分～ 7.24 ＜7 分 ＞7.3 血浆 HC0 3 - 15～18 10～＜ 15 ＜10 ＞15 尿酮 + + + +- 血酮 + + + +- 有效渗透压 可变化 可变化 可变化 ＞300 阴离子间隙 ＞10 ＞12 ＞12 -/↑ 意识与精神状 态 可有 迟钝/嗜 睡 木僵/昏 迷 木僵/昏 迷 16.糖尿病酮症酸中毒与其他并发症的鉴别要点有哪 些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖尿病酮症酸中毒与其他并发症的鉴别要 点详见表。 DKA 与其他并发症的鉴别 糖尿病酮症 酸中毒 高糖高渗 状态 乳酸性酸 中毒 低血糖 病史 糖尿病及感 染、胰 岛素停药或 中 断诱因史 年龄较大 的糖 尿病患 者， 常有呕 吐、 腹泻史 肝肾功能 不 全、休 克、 服双胍类 药物病史 糖尿病 史、进 食少、活 动 过度或注 射胰岛素 后未进食 症状 数小时起 病，有恶 心、呕吐 起病慢， 口渴 明显、嗜 起病较 慢，畏 食、恶 心、 起病急， 以小 时计算， 有 睡、 昏迷 原发病 症状 交感神经 兴奋表现 体征 皮肤 失水、干燥 严重脱水 失水、潮 红 潮湿、多 汗、 苍白 呼吸 深、快 快 深、快 正常 脉搏 细速 细速 细速 速而饱满 血压 下降或正常 下降 下降 正常或稍 高 检查 尿糖 ++++ ++++ 阴性 阴性 尿酮 +～+++ 阴性或+ 阴性 阴性 血糖 升高，多为 16.7～ 33.3 mmol/L 显著升 高，多 ＞33.3 mmol/L 正常或升 高 显著降低 ＜ 2.5 mmol/L pH 值 降低 正常 降低 正常 阴离子 间隙 升高 正常 升高 正常或轻 度 升高 血浆渗 透压 升高 显著升高 ＞330 mOsm/ kgH 2 O 正常 正常 乳酸 升高 正常 显著升高 正常 17.糖尿病酮症酸中毒的治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：DKA 一经诊断，应立即治疗，并启动代谢 和心。肾功能监护，观察神态变化。治疗重点是纠正 病理生理变化，补充液体和电解质，控制血糖，纠正 酸碱平衡失调，去除诱因，防止可能导致复发的因 素。具体治疗方案应根据患者病情轻重决定，对于轻 度 DKA 患者应鼓励进食进水，补充胰岛素，以利于血 糖的下降和酮体的消除，中重度酮症酸中毒应用小剂 量胰岛素疗法，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 18.糖尿病酮症酸中毒的胰岛素治疗原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)在补液的同时即应开始胰岛素治疗。 (2)先给予 0.1 U/kg 普通胰岛素静脉负荷量，随后采 用普通胰岛素生理盐水溶液，以 0.1 U/(kg·h)的速 度持续静脉滴注，成人通常用 5～7 U/h，一般不超 过 10 U/h。 (3)如患者合并休克或血钾低于 3.3 mmol/L，在使用 胰岛素治疗前需先补液或补钾，待休克纠正，血钾升 至 3.3 mmol/L 以上后，尽快使用胰岛素。 (4)静脉滴注胰岛素后，可使血糖每小时下降 4.2～ 5.6 mmol/L。 (5)每 1～2 小时密切监测血糖、血酮、血钾和其他电 解质水平，必要时肾功能和血气分析，及时调整治疗 措施。 (6)如血糖每小时下降＜4.2 mmol/L，在排除其他可 能导致治疗无效的原因(包括酸中毒恶化和补液不足) 后，需适当增加胰岛素用量，通常每 1～2 小时可增 加胰岛素 1 U。 (7)血糖降至 13.9 mmol/L 以下，可改用 5%葡萄糖液 或葡萄糖盐溶液，按葡萄糖液与胰岛素比例(2～4):1 加入胰岛素。 (8)当血糖降至 11.1 mmoL/L 以下，碳酸氢盐＞18 mmol/L，pH＞7.3，酮体阴性后，可以开始皮下注射 胰岛素治疗方案。皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛 素仍需继续维持 1～2 小时以防止血糖回升。 19.糖尿病酮症酸中毒的补液原则有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)首先建立两条静脉通路，一条快速补 液通路，另一条通路为静脉胰岛素输注通路。 (2)补液目的：迅速扩张血管内外液容量；恢复肾脏 血流灌注；纠正高渗状态；通过肾脏排泄酮体。 (3)无心脏禁忌情况下，最初每小时静脉滴注 15～20 mL/(kg·h)，随后根据脱水程度、血清离子浓度和尿 量选择输液类型和速度。 (4)血钠较高的患者可改用 0.45%～0.6%氯化钠，4～ 14 ml/(kg·h)，而血钠较低的患者可继续输注生理 盐水，4～14 mL/(kg·h)。 (5)补液应先快后慢，如无心力衰竭，在开始 1 小时 内输入 1000～1500 ml，以后根据血液、心率、每小 时尿量、周围循环状况决定输液量和速度，在第 3～ 6 小时输入 1000～2000 ml，第 1 个 24 小时输液总量 一般为 4000～5000 ml，严重失水者可达 6000～8000 ml。 (6)如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效 升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措 施。 (7)老年患者、充血性心力衰竭或肾功能不全患者需 酌情调整补液速度和液体种类。 20.糖尿病酮症酸中毒的补碱原则是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：如 pH 在 6.9～7.0 时，以 50 mmoL/L 碳酸 氢钠，稀释于 200 ml 的 0.45%氯化钠溶液中 1 小时 内滴完；如 pH＜6.9，以 100 mmol/L 碳酸氢钠，稀 释于 400 ml 的 0.45%氯化钠溶液中 2 小时内滴完。 30 分钟后复查血 pH 值，若 pH 值仍低于 7.0，可再次 补充碳酸氢钠，如 pH 值升至 7.2，即可停止补碱。 21.什么是高渗性高血糖状态? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：高渗性高血糖状态(HHS)是糖尿病严重急 性并发症之一，多发生于那些已有数周多尿、体重减 轻和饮食减少的老年 2 型糖尿病患者，最终出现精神 错乱、昏睡或昏迷的状态。临床上多表现为严重高血 糖而基本上无酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和 意识障碍等精神神经系统症状。 22.高渗性高血糖状态的常见诱因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：高渗性高血糖状态的常见诱因有感染、急 性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液 或腹膜透析、水摄入不足、大量摄入含糖饮料等；许 多药物也可成为 HHS 的诱因，包括糖皮质激素(尤其 是肾移植患者)、利尿剂(如噻嗪类和呋塞米)、免疫 抑制剂、氯丙嗪等；大量输注葡萄糖液、长期静脉内 营养支持也可诱发或促进 HHS 的发生。 23.HHS 患者主要的血生化指标检查与 DKA 的比较? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：HHS 患者主要的血生化指标检查与 DKA 的 比较具体详见表。 HHS 患者主要的血生化指标检查与 DKA 的比较 DKA HHS 血糖*， mmol/L(mg/dl) 13.9～ 33.3(250～ 600) 33.3～ 66.6(600～ 1200) 血钠，mmol/L 125～135 135～145 血钾*，mmol/L 正常或升高* * 正常 血镁*，mmol/L 正常* * 正常 血氯*，mmol/L 正常 正常 磷酸盐*，mmol/L 降低 正常 血肌酐，μmol/L 轻度升高 中都升高 血浆渗透压 [mOsm/(kg·H 2 O)] 300～320 330～380 血酮* ++++ +/- 碳酸氢盐*，mmol/L ＜15 正常或轻度降 低 动脉血 pH 值 6.8～7.3 ＞7.3 动脉血 PCO 2 ，mmHg 20～30 正常 阴离子间隙* 明显增高 正常或轻度升 高 [Na + -(Cl - +HCO 3 - )]，mmol/L *治疗过程中会发生极大变化 **血浆水平表现为正常或增高，机体的储备量减少 24.高渗性高血糖状态的诊断依据是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：高渗性高血糖状态的诊断依据是：①中老 年患者，血糖 1＞33.3 mmol/L；②有效血浆渗透压 ≥320 mOsm/(kg·H 2 O)；③血清碳酸氢根≥15 mmol/L 或动脉血 pH≥7.30；④尿糖强阳性，血酮体 阴性或弱阳性。另外，要注意 HHS 有并发 DKA 或乳酸 性酸中毒的可能性，因此诊断依据中的①、③或④不 符合时不能作为否定诊断的依据。但 HHS 患者均存在 明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压＜320 mOsm/(kg·H 2 O)，应考虑到其他疾病引起昏迷的可 能性。 25.高渗性高血糖状态的治疗原则有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)补液：高渗状态下脑细胞脱水水肿是 威胁患者生命的主要原因，单纯补液即可使血糖下 降，血浆渗透压下降，减轻脑细胞水肿。因此，积极 补液在治疗中至关重要，对预后起决定性作用。 1)首选生理盐水：生理盐水的渗透压为 308 mOsm/(kg·H 2 O)，相对于 HHS 情况下的血浆高渗透 压而言是低渗的。 2)如治疗前已有休克，可先补充生理盐水和适量胶体 溶液，以尽快纠正休克。 3)如无休克，经输注生理盐水 1000～2000 ml 后，血 浆渗透压仍＞350 mOsm/(kg·H 2 O)，血钠＞155 mmol/L，可给一定量的低渗溶液(0.45%～0.6%氯化钠 溶液)。 4)当渗透压降至 330 mOsm/(kg·H 2 O)时，再改为等 渗溶液。治疗过程中应注意大量使用生理盐水可使患 者的血钠和血氯升高，导致高氯血症。 5)当血糖降至 16.7 mmol/L(300 mg/dl)时，可开始 输入 5%葡萄糖液并酌情加用胰岛素。 6)输液总量一般按患者原体重的 10%～12%估算，补 液速度应先快后慢，通常开始 2 小时内输 1000～ 2000 ml，头 12 小时给输液总量的 1/2 再加上当日尿 量的液体量，其余在 24 小时内输入。输液中要观察 尿量、心功能、神经系统表现和体征变化，必要时监 测中心静脉压。 (2)胰岛素治疗：患者一般对胰岛素比 DKA 患者敏 感，且多不合并酸中毒，通常所需胰岛素的剂量比酮 症酸中毒时少。 1)多主张小剂量胰岛素治疗方案，可先静脉注射普通 胰岛素 5～10 U，继续用静脉滴注维持治疗(3～7 U/h)。血糖和电解质等的监测要求与 DKA 相似。 2)当患者血糖降至 16.7 mmol/L，血浆渗透压＜330 mOsm/(kg·H 2 O)时，改用 5%葡萄糖液或糖盐溶液， 按葡萄糖液与胰岛素比例(2～4):1 加入胰岛素。若 此时血钠低于正常值，用 5%葡萄糖液盐溶液效果更 佳。 3)持续静脉输注胰岛素，直到患者恢复正常饮食，且 可以用皮下注射胰岛素控制血糖为止。 (3)纠正电解质紊乱。 (4)去除诱因，治疗并发症等。 26.乳酸酸中毒的概念是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：乳酸性酸中毒是由于各种原因导致组织缺 氧，乳酸生成过多，或由于肝的病变致使乳酸利用减 少，清除障碍，血乳酸浓度明显升高引起，是糖尿病 的急性并发症之一，多发生于伴有全身性疾病或大量 服用双胍类药物的患者。 27.乳酸酸中毒的分类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)先天性乳酸性酸中毒：由遗传性酶的 缺陷(如葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸脱氢酶和丙酮酸羧 化酶)，造成乳酸、丙酮酸代谢障碍引起。 (2)获得性乳酸酸中毒： 1)A 型：由组织缺氧引起，见于各种休克、贫血、右 心衰竭、窒息、低氧血症、CO 中毒等。 2)B 型：非组织低氧所致。①系统性疾病引起，见于 糖尿病、恶性肿瘤、肝衰竭、严重感染、尿毒症、惊 厥、胰腺炎及胃肠病等。②药物及毒素引起，多见于 双胍类、果糖、山梨醇、甲醇、乙醇、水杨酸类及乙 二醇、可卡因、氰化物、儿茶酚胺等。 28.乳酸酸中毒的临床特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)起病较急，有深大呼吸(不伴铜臭 味)、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症状，可伴有 恶心、呕吐、腹痛。 (2)缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。 (3)药物引起者常有服药史及各种中毒表现。 (4)系统性疾病引起者，除原发病症状外，以酸中毒 为主。 (5)本病症状与体征可无特异性，应注意避免误诊或 漏诊。 29.乳酸酸中毒的实验室检查特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特 异性指标，多＞5 mmdL/L，有时可达 35 mmol/L，血 乳酸浓度＞25 mmol/L 的患者通常预后不佳。 (2)丙酮酸浓度升高达 0.2～1.5 mmol/L，乳酸/丙酮 酸≥30:1。 (3)HCO 3 - 明显降低，常＜10 mmol/L，CO 2 结合力 常＜9 mmol/L，阴离子间隙常＞18 mmoL/L，一般为 25～45 mmol/L，酮体可正常或轻度升高。 (4)血白细胞多明显升高。 30.糖尿病乳酸酸中毒的诊断要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对口服双胍类药物的糖尿病患者如出现严 重的酸中毒而血酮体无明显升高应考虑到本病的可 能，如患者血乳酸＞5 mmol/L，乳酸/丙酮酸≥ 30:1，HCO 3 - ＜10 mmol/L，阴离子间隙＞18 mmoL/L，可诊断为糖尿病乳酸性酸中毒。