医学培训 执业医师 冲刺消化第四讲

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执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 第七节 直肠肛管疾病 一、解剖 考点 320、直肠的解剖 不考 1、直肠全长约 12～15cm。 2、直肠下端粘膜有 8～10 条纵行皱襞称肛柱。 3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣 4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓栓塞， 造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。 考点 321、肛管的解剖 一分 1、肛管：起自齿状线，止于肛门缘，全长 3～4cm。齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，齿状 线以上的是往上往内走，以下的是往下往内走的。 （1）齿状线以上是粘膜，受自主神经（内脏神经）支配，无疼痛感，以下是皮肤，受体神经（阴 部内神 经）支配，痛觉敏锐； （2）齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应； （3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔 静脉； （4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。 肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠，盲肠，升结肠都会发生血运障碍的。 考点 322、直肠肛管肌 不考 1、包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。 2、肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同 构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。 补充：直肠指检 直肠指检：简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可 使约 75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中 85%是由于未作直肠指检。 肛裂不能用直肠指检。 （1）左侧卧位 ：是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。 （2）胸膝位 是直肠肛管检查最常用的体位。 （3）截石位 （4）蹲位：适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。 二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痣 考点 323、肛裂 肛裂：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。 1、肛裂的三大临床表现：剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。最容易发 生的部位是后正中线。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 肛裂好发部位可发生于截石位的 6 点，12 点。 2、检查发现有肛裂三联征：① 肛裂 ②前哨痔 ③ 乳头肥大 3、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。 4、治疗： ①1:5000 高锰酸钾温水坐浴； ②口服缓泻剂或石蜡油； ③多吃蔬菜水果纠正便秘； ④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。 对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。 考点 324、直肠肛管周围脓肿： 直肠肛管周围脓肿：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。 直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感 1、肛门周围皮下脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，排便，咳嗽时加重。全身感染性症状不明 显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，跳动，穿刺时抽出 脓液。可以切开引流，引流后的并发症：肛瘘。 2、坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显， 头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现 肛门患侧红肿，双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。 3、骨盆直肠间隙脓肿：少见，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，中毒感 染最重。 如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴 排尿困难。 4、诊断主要依靠：穿刺抽脓 5、手术治疗：诊断一旦明确手术切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。 考点 325、肛瘘 肛瘘：是与肛周皮肤相通的感染性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。 瘘是 2 个口，窦是 1 个口。 1、在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在 即可确诊。肛瘘不能自行愈合，必需手术。 好发于 3，9 点。 2、肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。 考点 326、痔 痔：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并可此而 引起出血、栓塞或团块脱出。 1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。 2、内痔是无痛性，间歇性便后出血典型表现 3、内痔的好发部位截石位的 3.7.11 点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。 4、血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔没有便后出血。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表 面皮肤水肿。外痔的临场表现肛门不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于 3. 9 点位置。 疼痛+无便血，去掉肛裂。触痛明显（有痛）---外痔。 5、诊断首选直肠指检。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 三、直肠癌 直肠癌发病率，在我国排第二位。 胃癌＞直肠癌＞结肠癌 考点 327、临床表现 1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变（指腹泻，便秘）。在癌种局限于直肠粘膜时便血作 为唯一的早期症状占 85%。 2、肠腔狭窄：大便变形变细（由于肠壁狭窄）。 特异性 3、直肠癌晚期：转移症状、 考点 328、诊断 1、首选直肠指诊：可发现 70%的直肠癌，而 85%的直肠癌延误是因为未经行直肠指检； 2、确诊用直肠镜活检。 3、大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施。 考点 329、手术方法及适应证 根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早实施直肠癌根治手术。 1、局部切除术：直肠中下段，瘤体<2cm，T1 期的。 2、经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）：癌肿距肛门缘在 5cm 以内。原则上适用于腹膜反折以下的 直肠癌。 3、经腹腔直肠癌切除术（Dixon 手术）：应用最多，又叫直肠低位前切除术。适用于癌肿距齿状线 5cm 以 上者。 4、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann 手术）：若病人因年老、体弱等原因不能行 Mil es 手术或急性梗阻不宜行 Dixon 手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端 结肠左人工肛门。 5、拉下式直肠癌切除术：适用于癌肿下缘距肛门 7～10cm 之间的病人。 考点 330、综合治疗 放疗：术前提高手术切除率。术后放疗适用于晚期或者手术未达到根治效果的病人。 化疗：术前提高手术切除率，方案均以 5-fu 为基础药。 第八节 消化道大出血 上消化道指 Treitz 韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。下消化道：Treitz 韧带 以下。上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过 l000ml 或循环血容量的 20%，其主要临床表现呕 血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。 考点 331、上消化道出血的病因 最常见是消化性溃疡，其次是急性胃粘膜损害、食管、胃底静脉曲张和胃癌。急性贲门粘膜撕裂征也 不少见。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 考点 332、上消化道出血的临床表现 1、呕血与黑便：临床表现这取决于出血的量和速度. 2、失血性周围循环障碍：同休克； 3、血液改变：上消化道出血 3～4 小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高的；肝硬化胃 底静脉曲张破裂，如同时有脾亢，则白细胞计数可不增高。 4、氮质血症：在上消化道大量出血后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出 血后数小时血尿素氮开始上升，24～48 小时可达高峰，3～4 天后才降至正常。当 BUN > 8. 5mmol/L，而血肌酐正常时，提示出血量可能已在 1000ml 以上。氮质血症只存在 于上消化 道出血。 5、发热 考点 333、诊断 1、上消化道出血诊断确立：首选：急诊胃镜，多主张在 24-48 小时内进行，急性上消化道的病人早期 不能用 X 线钡餐。胃管抽吸胃液检查适用于病情严重但有胃镜检查禁忌的。 2、出血量估计：最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭定的临床表现。 1）量少是黑便，量大是呕血。 2）大便潜血阳性：5-10ml 3）黑便：50-100ml 4）呕血：250-300ml 5）循环功能表现（头昏，心悸，乏力）：400-500ml 6）周围循环衰竭：短期超过 1000ml。 考点 334、治疗 1、补充血容量，纠正休克： 紧急输血的指征：①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快； ②收缩压低于 90mmHg（或较基础血压下降 25%）； ③血红蛋白低于 70g/L 或血细胞比容低于 25%。 输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。 肝硬化患者宜用新鲜血。 2、止血措施 （1）食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施： ① 药物：血管加压素（垂体后叶素）机制是收缩血管，减少门脉流量，降低门静脉及侧支循环的 压力。禁忌症：高血压，冠心病。主张同时用硝酸甘油。 生长抑素：近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的 副作用。适用于高血压和冠心病的病人。 首选 ② 气囊压迫止血：三腔二囊管持续压迫时间最长不应超过 24 小时，由于并发症太多，目前已不推 荐气囊压迫作为首选止血措施。 ③ 急诊内镜：最首要措施。 ④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急症外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 （2）消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施 ① 少量出血用质子泵抑制剂 ppI。 ② 大量出血用急诊胃镜：有活动性出血或者暴漏血管的溃疡应进行内镜止血。 ③ 手术：内科无效。 ④ 介入治疗：严重的，内科无效的。 下消化道出血（很少考） 考点 335、病因 最常见的为大肠癌和大肠息肉。小肠出血较少见。 考点 336、临床表现 1、便血：一般为暗红色便。高位小肠出血乃至右半结肠出血，可呈黑便。 2、周围循环障碍 3、血液改变 4、其他：发热等 考点 337、诊断 首选结肠镜，次选 x 线钡剂造影。 第九节 腹膜炎 一、急性化脓性腹膜炎 考点 338、腹膜的解剖和生理 腹膜：由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积约 1.7～2m2。 腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成 正常情况下有 75～100ml 黄色澄清液体起润滑作用。 腹膜的生理功能：① 是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜； ② 很强的吸收能力，可吸收积液、血液、空气和毒素。 ③ 急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液。 ④ 壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。 脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对炎症、压迫刺激敏感，定位较差。 考点 339、原发性和继发性腹膜炎病因 1、原发性腹膜炎：是指腹腔内无原发病源，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。 致病 菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径 侵入腹腔而引起的腹膜炎。 2、继发性腹膜炎：是最常见的腹膜炎。 最常见的原发病：为空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁内脏破裂等。（也是急性化脓性腹膜炎最常见 原因）最常见的细菌是肠道常驻菌群，大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等， 化脓性腹膜炎毒性强是因为一般都是混合感染。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 考点 340、急性化脓性腹膜炎的病理生理 腹膜受细菌侵犯和消化液刺激，发生充血水肿，引起全身炎症反应、高热等，严重者则感染加剧， 可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻，病人常易发生休克。 考点 341、腹膜炎的临床表现 1、症状：持续性腹痛，可局限或弥漫至全腹部，伴有恶心、呕吐，感染严重时出现中毒症状，如高热、 脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。（腹膜炎脉率快，体温是升高的。如果脉 率快，体温反而降低了，说是病情恶化了。） 2、体征：腹膜刺激征，为腹膜炎的主要标志，包括腹部压痛、腹肌紧张（重者为板样强直）、 反跳痛。腹胀加重是病情恶化的重要标志。 考点 342 腹膜炎的治疗 1.非手术治疗 （1）无休克者：宜取半卧位，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中毒症状； 休克的病人：取平卧位，头，躯干和下肢各抬高 20 度。 （2）禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力； （3）静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡； （4）联合应用足量抗生素，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，应选广谱抗生素； （5）加强营养支持（TPN）等。 2.手术治疗 手术适应征：① 经非手术治疗 6-8 小时后（一般不超过 12 小时）加重的手术。 ② 腹腔内原发病严重，如穿孔坏疽内脏破裂。 ③ 腹膜炎弥漫，腹腔内积液多，中毒症状严重，尤其伴休克者； ④ 腹膜炎病因不明无局限趋势； 二、腹腔脓肿 考点 243、膈下脓肿 1、诊断：曾有过腹膜炎（或者腹腔胀气）或腹部手术+发热+上腹痛＝隔下脓肿 2、首选：X 线摄片。表现为膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影。 次选：B 超或 CT 检查对膈下脓肿检查帮助很大。 3、治疗：分为穿刺引流和切开引流。最常用的是经皮穿刺引流。 考点 244、盆腔脓肿 1、诊断：腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重，下坠感，膀胱刺激征（尿急，尿频，尿痛）， 那就是盆腔脓肿。直肠指诊是首选检查，可触及肿物彭起，伴触痛，有波动感。次选 B 超。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 2、治疗 ①非手术治疗：抗生素应用，热水坐浴，温水灌肠等，小脓肿可自行吸收； ②手术治疗：在骶管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前臂，穿刺抽出脓液后循 穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，放置象皮管引流 3－4 天，已婚 妇女可经后穹隆穿刺后切开引流（也做宫外孕检查）. 三、结核性腹膜炎 以青壮年最多见，多数在 40 岁以下。以女性为多，男女之比约为 l：1.8（或 1:2）。 考点 245、病因和机制 主要继发于其他结核感染。 感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。 考点 246、病理分型 结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。 分型：①粘连型：最多见（最常见）。最容易发生肠梗阻。 ②渗出型：充血、水肿，腹水草黄色。 ③干酪型：最严重，最少见，容易发生并发症。 考点 247、临床表现： 低热、盗汗、腹壁柔韧感、肿块不易推动。 考点 248、辅助检查 （1）腹水：腹水为草黄色渗出液（渗出液），静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性。 比重一般超过 l.016； 蛋白质含量在 30g／L 以上； 粘蛋白定性试验（Rivalta 试验）阳性； 白细胞计数超出 0.5×109／L，以淋巴细胞为主。 腹水腺苷脱氢酶（ADA）活性增高 葡萄糖小于 3.4，PH<7.5 提示有细菌感染 （2）腹腔镜：活检可确诊。诊断困难时用。 题眼：中青年低热盗汗+腹壁柔韧感＝结核性腹膜炎 考点 249、治疗 抗结核治疗。 第十节 腹外疝 腹外疝形成的两个主要因素：腹壁强度降低和腹内压力增高。腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 一、腹股沟区解剖 考点 250、腹股沟管结构 腹股沟管由深到浅斜行，长约 4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。 有内外两口，前后上下四壁。 ① 内口即深环：是腹横筋膜的卵圆形裂隙，位置：腹股沟韧带中点上方约 1.5cm-2cm（腹股沟斜疝 患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约 1.5cm-2cm）。 ② 外口即浅环：是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。 ③ 前壁：为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌（外侧 1/3）。 ④ 后壁：主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰（联合腱内侧 1/3）。 ⑤ 上壁：为腹内斜肌、腹横肌下缘。 ⑥ 下壁：为腹股沟韧带和陷窝韧带。 考点 251、直疝三角（Hesselbach 三角 海氏三角）：形成直疝。 由三边组成，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。 考点 252、股管结构 股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约 1～1.5cm。也有两口和四壁，上口即股环，下口为卵圆窝， 大隐静脉在此进入股静脉，卵圆窝位大腿根部，形成股疝。容易发生嵌顿。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 二、腹股沟疝 考点 253、股沟疝的发病机制 1、斜疝：斜疝是腹股沟疝最常见的类型，占腹外疝的 90%。男性多见。 （1）先天性原因：最常见为腹膜鞘突未闭锁。右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股 沟斜疝多于左侧，右侧的发病高。 （2）后天性斜疝发病机制：① 腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱； ② 腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环； ③ 内压增高。 2、直疝：直疝三角突出而成。 考点 254、斜疝的病理类型 ⑴易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔。 ⑵难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，内容物：大网膜。但不引起严重症状者。如 深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部 分（疝囊为腹内容物），这种疝称滑动性疝（属于难复性疝）。 滑动性疝的内容物是盲肠、乙状结肠，膀胱。腹外疝的内容物是小肠。 ⑶嵌顿性疝：在疝环狭小而腹压突然增高时，疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈 弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，即形成嵌顿性疝。 嵌顿的内容物为部分肠壁发生的未完全性肠梗阻，称为肠管壁疝（Richter 疝）。 小肠憩室（Meckel 憩室）被嵌顿则为李特疝（Littre 疝）。 ⑷绞窄性疝：疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。 考点 255、斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断 斜疝 直疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突发途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不出阴囊 疝块外形 椭圆或梨形，上部呈帝柄状 半球形，基底较宽 回纳上块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索和疝囊的关系 精索在疝囊的后方 精索在疝囊的前外方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧较 多 疝囊劲在腹壁下动脉内测极 少 考点 256、腹股沟疝的手术治疗 1、手术是治疗腹股沟疝最有效方法。 不宜手术的有：①病人腹压增高因素未去除者，如慢性咳嗽、便秘、腹水、妊娠时； ②一岁以下婴幼儿，或老弱不耐受手术者； 2、手术方法： （1）疝囊高位结扎术：是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。 婴幼儿（1-3 岁）、局部有感染坏死（绞窄性疝坏死感染）只采用单纯疝囊高位 结扎术避免修补术，因感染常使修补失败。注意：严重感染，较窄坏死不修补， 只高位结扎 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 （2）疝修补术：在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟 疝最有效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下： ①Ferguson 法（弗格森法）：加强腹股沟管前壁。在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹 股沟韧带上。 ② Bassini 法（巴西尼法）：最常见的加强腹股沟管后壁，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。 ③ Halsted 法（霍尔斯特德法）：加强腹股沟管后壁。 ④ McVay 法（麦克维法）：主要用于股疝。 ⑤ Shouldice 法（肖尔代斯法）：加强腹横筋膜。 ⑥无张力疝修补术：是用人工材料在无张力的情况下进行缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位， 有糖尿病，有感染可能的患者不能用。 考点 257、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合的患者，一般仅作疝囊高位结扎，而不作修补术，以免因感染而 致修补失败。 三、股疝 考点 258 1、多见中年妇女。腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，容易嵌顿，引起急性机械性肠梗阻表现。 2、在斜疝，直疝和股疝中，股疝最易嵌顿，直疝最不易嵌顿。 3、治疗：股疝易嵌顿，所以确诊后及时手术，用高位结扎术+McVay 法（麦克维法）修补。 第十一节、腹部损伤 考点 259、腹部闭合性损伤 1、腹壁损伤：常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛。 2、实质性脏器破裂：是内出血。表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。 除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。 3、空腔脏器破裂（胃肠道、胆道、膀胱）：主要表现为强烈的腹膜刺激征。 考点 260、诊断 1、腹部损伤的诊断：首选腹腔穿刺。腹腔少量出血可用腹腔灌洗。 腹穿禁忌：因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者；有肝性脑病先兆的；严重腹胀；包虫病； 巨大卵巢囊肿者；大量腹水伴有严重电解质紊乱者；大月份妊娠、及躁动不能合作者， 不宜做腹腔穿刺。 2、X 线：立位。 3、B 超：实质脏器破裂最常见。 考点 261、治疗 1、处理原则：对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，做好紧急术前准备，力争早期手术。 禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。 2、急诊手术探查指征：先探查实质脏器然后空腔脏器。 3、非手术探查指征：①15-30 分观察一次脉率、血压、呼吸； ②半个小时观察一次腹部体征； ③ 30-60 分钟一次血液检查。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 二、常见腹部脏器损伤 考点 262、脾破裂 1、是最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占 40%～50%。临床所见 85%为真性破裂 2、临床特点：有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。 85%为真性破裂，内出血症状，好发部位：左季肋部。腹膜刺激征不明显。 3、诊断最重要的是：诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。因为腹膜的去纤维化的作用。 4、手术方式：成人脾切除。 考点 263、肝破裂 占 16%-20%，不罕见。右肝多见。 1、分型：有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。 2、典型的表现：内出血+腹膜刺激征。内出血更显著。 中央型破裂的最容易发生肝脓肿。可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征明显。 血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。 右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤。 3、手术治疗：一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。 正常人常温下阻断肝血流的时限可达 30 分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不 超过 15 分钟。 考点 264、胰腺损伤 1、胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。 胰腺损伤+肿块=胰腺假性囊肿。 2、诊断：诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高。 内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性。 3、手术治疗原则：①全面探查，弄清胰腺伤情；②彻底清创；③完全止血；④制止胰液外 漏及处理并伤；⑤术后放置引流以防胰瘘。 注：如果行腹腔探查术，最有可能发现合并有胆总管损伤在各种腹部损伤中占 1%～2%。位置深， 隐蔽所以最容易漏诊。 考点 265、小肠破裂 肠道损伤中发病率最高。 1、发生机会比结肠高，腹膜炎出现的最早，一旦确诊应立即手术治疗。 2、腹部 X 线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。 3、手术方式：简单修补、小肠部分切除术。 考点 266、结肠破裂 1、发病率较小肠为低，特点：腹膜炎出现得较晚，但较严重。 2、手术应以结肠造口术或肠外置为主，3～4 周病情好转后再关闭瘘口。 考点 267、直肠损伤 1、损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重； 如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。 直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。 执业医师手把手教冲刺班 消化系统第四讲 距离 2013 年执医考试还有 87 天 联系 QQ：1216021431 2、手术：上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术，上段损伤的 2-3 个月关口。下段损伤直到愈 合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。 题眼：胃肠道破裂（穿孔）：膈下新月形阴影； 肝破裂=出血+腹膜刺激征+右膈肌升高； 脾破裂=方向盘撞中上腹部+左季肋部+内出血+胃大弯有锯齿状压迹； 肠破裂=单纯的腹膜刺激征，早：小肠 晚：结肠（严重） 花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔。 口渴烦躁---急诊剖腹探查。