骨科主治医师-27

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骨科主治医师-27 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.踝关节创伤性关节炎的诊断标准有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)患侧踝关节有慢性积累性关节损伤史 或明显的外伤史，有先天或后天畸形，发病过程缓 慢。 (2)早期受累关节酸痛，运动僵硬感，活动后好转， 但过度劳累后症状又加重。后期关节疼痛与活动有 关，活动时可出现粗糙摩擦感，可出现关节交锁或关 节内游离体，致使关节变形。 (3)X 线检查可见关节间隙变窄，软骨下关节面硬 化，关节边缘有程度不等的骨刺形成。晚期可出现关 节面不整，骨端变形，关节内有游离体。 (4)实验室检查创伤性关节炎没有特异性的检验。白 细胞计数、血细胞比容、血清蛋白电泳均属正常。除 全身性原发骨关节炎及附加有创伤性滑膜炎外，大多 数病例红细胞沉降率正常。 2.踝关节创伤性关节炎应与哪些疾病相鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)踝关节骨关节炎：该病常发于老年病 人，是因关节软骨退行性变所引起、以骨质增生为主 的关节病变。创伤性关节炎症状同上述症状相似，但 最大的区别是由关节内骨折或骨折畸形愈合所致。 (2)类风湿关节炎：本病为结缔组织病，表现为关节 肿痛畸形，活动障碍。类风湿关节炎常同时侵犯多个 近侧指间关节，单发于负重大关节者少见。检验示红 细胞沉降率增快，RF 阳性。创伤性关节炎检查均在 正常范围。 (3)大骨节病：本病在儿童发育期高发，以关节软 骨、骺软骨和骺板软骨变性坏死为基本病变的地方性 骨病。其表现为全身多个关节对称而不均衡的发病。 病人发生于流行病区，是大骨节病 X 线诊断的有力依 据。 3.踝关节创伤性关节炎如何进行非手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)矫正畸形，防止关节软骨退行性变： 创伤性关节炎是骨折移位和关节软骨骨折的晚期并发 症，所以必须早期矫正导致创伤性关节炎的各种畸 形，特别是在骨折的治疗中，应多考虑其未来的后果 和功能影响的大小，将旋转移位和成角移位缩小到最 低限度，对关节内应尽量达到解剖复位，以降低创伤 性关节炎的发病率。 (2)药物治疗：药物的辅助治疗可以减轻症状，消炎 镇痛药种类颇多，目前常用的比较安全药物的有塞来 昔布、依托考昔、布洛芬等。应禁用糖皮质激素类药 物，因糖皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成。 (3)物理治疗：在物理因素作用下，人体组织产生的 组胺、类组胺、乙酰胆碱等浓度的改变，同时对人体 功能起到调节的作用，减轻关节炎的症状和体征。 4.踝关节创伤性关节炎的手术治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)关节清理术：适用于关节内有游离 体，边缘骨刺比较明显，但关节负重面尚比较完整的 病例。 (2)截骨术：适用于明显的踝内翻、踝外翻和骨折明 显成角畸形愈合者，通过截骨可以减少骨内压力，矫 正重力线，并使比较完整的关节面承担更多的体重负 荷。 (3)关节融合术：适用于关节破坏严重而又比较年 轻、需要从事行走或站立工作的病人。常用的踝关节 融合术的方法包括踝关节前融合术、踝关节经腓骨融 合术、关节内单纯植骨融合术和加压融合术等(见下 图 1，图 2)。 图 1 踝关节前方融合术 图 2 踝关节经腓骨融合术 (4)人工踝关节置换术：适用于疼痛严重、关节破坏 严重的老年人。 5.儿童胫腓骨远端骺的发育和解剖特点是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胫骨远端骨骺二次骨化中心出现在出生后 4～24 个月，胫骨远端骺生长板为横向，从后向前内 侧呈波浪状形态。一般在 7 岁前内踝轮廓在 X 线不显 影，7 岁后内踝轮廓开始出现，并逐渐向下延伸，至 10 岁时形成完全内踝。骨骺闭合的时间，女性为 15 岁，男性为 17 岁。胫骨远端骨骺从开始闭合到完全 闭合需 18 个月。闭合顺序是先中间部分闭合，然后 是内侧部分闭合，最后是外侧部分的闭合。 腓骨远端骨骺二次骨化中心出现在出生后 2～3 岁， 至 10 岁时完全形成。腓骨远端骺生长板开始也是横 向，至 3～4 岁以后出现波浪形轮廓，正常情况下， 腓骨远端骺生长板应与胫骨远端骨骺在同一平面。在 二次骨化中心骨化过程中，可能显示不规则骨化，应 与骨折相鉴别。 胫腓骨远端骨骺副骨化中心：在内踝的骨化过程中， 偶见分离的副骨化中心，位于内踝的顶端，称为内踝 副骨化中心，一般双侧对称存在。外踝极少呈现副骨 化中心。所有的副骨化中心均在内踝的软骨内，两骨 骺之间无分离，故称胫骨远端骨骺为双极骨骺。 6.胫腓骨远端骺损伤的发病率如何?好发于哪个年龄 段? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：胫腓骨远端骺损伤占儿童全部骺损伤的 25%～38%，仅次于桡骨远端骺损伤。儿童胫腓骨远端 骺损伤比胫腓骨下段骨折多见。因儿童的韧带比骺软 骨强度大，因而在成年人导致韧带损伤的力量可引起 儿童骺损伤。男性多于女性。胫骨远端骺损伤的常见 年龄是 8～15 岁，腓骨远端骺损伤常见的年龄是 8～ 14 岁。15～16 岁的病人，因骨骺已闭合可见到成人 类型的踝关节骨折。 7.胫腓骨远端骺损伤的机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：儿童多数的踝关节损伤是由间接暴力引起 的，当足固定于某一位置上时，小腿发生旋转即可发 生骨折。高能量的直接暴力损伤垂直压缩骨折罕见， 但可导致严重的后遗症。在 1978 年前儿童踝关节骨 折主要根据解剖和损伤机制分为两大类。 8.胫腓骨远端骺损伤如何分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)解剖分类法：是根据干骺端骨折的部 位而分类。常使用的是 Salter-Harris 骺损伤分型， 这种分型法由于适用于所有的骺损伤，故至今仍被广 泛接受。它的优点是容易记忆，不用想象受伤时足的 位置，同时对骨折预后的判断有帮助。但缺点是它同 于儿童踝关节特有的分型，不能为手法复位提供依 据。Salter-Harris 骺损伤分型如下： 1)Ⅰ型：很少见，可由外旋外力引起胫骨下端骨骺分 离。 2)Ⅱ型：最常见，外旋型损伤引起时，干骺端骨折片 位于胫骨下端后侧；外展型损伤引起时，其干骺端骨 折片位于外侧，同时腓骨下端常合并骨折。一般Ⅱ型 损伤不遗留发育畸形，但明显移位者可以发生骨骺早 闭，畸形不易随发育而自行矫正。 3)Ⅲ型：又可分为内收损伤与外旋损伤，内收损伤又 称栏杆骨折，移位明显时可出现内翻畸形。外旋损伤 则类似于成人的 Tillaux 骨折(图 1)，由于胫骨下端 前外侧 1/4 骨骺是最后闭合的部位，当其受到外旋外 力时，该部位可被下胫腓前韧带撕脱而发生Ⅲ型的骨 骺损伤，但由于骨骺已接近闭合。因此，对生长发育 一般无影响(图 2)。 图 1 Tillaux 骨折 图 2 内收型骨骺损伤 4)Ⅳ型：较少见，多由内收外力引起，但可引起发育 障碍而遗留畸形。 5)Ⅴ型：损伤则多由垂直压缩外力引起，常发生骨骺 早闭，导致内翻畸形。 (2)按损伤机制分类法：不仅反映了骨折的解剖类型 而且还涉及骨折块间的位置关系，其最大的优点是指 导临床行反损伤机制的手法复位。1955 年 Carothers-Crenshaw 将踝关节的骺损伤分为外旋 型、外展型、内收型、跖屈型和垂直压缩型损伤。每 一型又分为三度。但这个分型比较混乱并且不能精确 判断预后。 有些学者使用 Lauge-Hansen 的成年人踝关节骨折分 类法，其最大的缺点是儿童无韧带损伤。 (3)目前常用 Dias 和 Tachdjian 1978 年提出的儿童 踝关节骨折的分型：旋后内翻型(SI)、旋后跖屈型 (SPF)、旋后外旋型(SER)及旋前外翻外旋型(PEER)。 1985 年他们又增加了四型：垂直压缩型、青少年 Tillaux 骨折、三平面骨折及其他骺骨折。该分类法 融合了 Lauge-Hansen 的分类方法及 Salter-Harrs 的 骺损伤分型，分类法的第一个词表示受伤时足的位 置，第二个词表示施于踝关节的异常外力。 9.胫腓骨远端骺损伤 Dias 和 Tachd jian 1978 年提 出的分型包括哪些内容? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)旋后内翻型：又分为Ⅰ度与Ⅱ度两个 亚型。 1)Ⅰ度：内翻的应力作用于旋后的足上，由于外侧韧 带的牵拉产生腓骨远端 Saltex-Harris Ⅰ型或Ⅱ型 骨折。偶见外侧骺生长板周围部分，或外踝尖的撕脱 骨折，其可伴有或不伴有干骺端骨折片，由于骺软骨 X 线平片不显影，故这种损伤经常容易漏诊而被误诊 为踝关节扭伤。 2)Ⅱ度：如果内翻的外力持续作用，距骨撞击胫骨远 端关节面的内侧部分将产生 Salter-Harris Ⅲ、Ⅳ 型骨折。极少数也可发生胫骨远端的 Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折，也可表现为内踝的横行骨折。 此型特点：Ⅰ度损伤为中外踝尖的撕脱骨折，可能因 软骨损伤不显影而误诊。Ⅱ度损伤是 Dias 和 Tachd jian 1978 年提出的分型中唯一的 Salter-HarrisⅢ 型、Ⅳ型骨折，愈后差。 (2)旋后跖屈型：此型是足处于完全的旋后位，而踝 关节受到了向后跖屈的暴力引起胫骨远端骨骺 Salter-HarrisⅡ型骨折，偶见 Salter-Harris Ⅰ型 骨折。骨折线在侧位 X 线平片最易见到，而正位片很 难发现骨折，干骺端骨块向后移位。这型损伤无腓骨 骨折。 此型特点：正位 X 线平片很难发现骨折，侧位 X 线平 片干骺端骨块向后移位。 (3)旋后外旋型：此型足是处于完全的旋后位。踝关 节受到外旋的应力。该损伤分为Ⅰ度与Ⅱ度两个亚 型。 1)Ⅰ度：胫骨远端 Sater-HarrisⅡ型骨骺骨折，骨 折块向后移位。与旋后跖屈型的 X 线侧位片表现十分 相似，但正位片可见骨折线起自远端外侧向近端内侧 走行，干骺端骨折块位于内侧。偶见胫骨远端旋转而 无移位。 2)Ⅱ度：如果外旋的力量继续作用，可同时发生腓骨 的螺旋型骨折。骨折线起自内下向外上走行，骨折远 端向后移位。 此型特点：胫骨干骺端骨折块位于内后侧，可合并腓 骨螺旋型骨折。 (4)旋前外翻外旋型：足处于旋前位时受到了外翻， 同时有外旋的应力，将发生此类型的骨折。旋前外翻 外旋型骨折表现为胫骨骨骺和腓骨同时发生骨折。最 常见的表现是胫骨远端骨骺 Salter-Harris Ⅰ型、 Ⅱ型骨折，同时合并腓骨骨折。胫骨干骺端骨折块位 于外侧。而腓骨表现为横行骨折或距腓骨远端 4～ 7cm 处的短斜型骨折，偶尔有旋前外展型损伤表现为 内踝的横行骨折。 此型特点：胫骨干骺端骨折块位于外侧，腓骨为高位 的横行或短斜型骨折。 (5)垂直压缩型：垂直压缩型是一种较罕见的损伤， 即 Sater-HarrisV 型骨骺损伤。这种损伤在伤后即刻 X 线平片很难发现，常被认为是严重的踝关节扭伤， 而当病人出现骨骺早闭时才可以确诊，预后很差。 (6)青少年 Tillaux 骨折：骨折外旋应力引起胫骨远 端骨骺前外侧部分 Salter-HarrisⅢ型的骨折。骨折 线从关节面向近端延伸，经骺生长板横行至骨骺的外 侧，而胫骨远端已闭合的内侧和中间部分骨骺不受 累。 (7)三平面骨折：外旋应力引起胫骨远端骨骺在正位 的 X 线平片上显示为 Salter-HarrisⅢ型骨折，而同 时在侧位 X 线平片上显示为 Salter-HarrisⅡ型骨 折。 (8)其他的损伤：所有不符合上述七种分类的骨折， 如割草机所致软骨周围环形损伤、应力性骨折及开放 性的交通伤等。 10.如何诊断胫腓骨远端骺损伤? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：临床表现随损伤程度的不同而不同，有明 显骨折移位的病人可以表现为剧烈疼痛和畸形、皮肤 肿胀和瘀斑、固定触痛。无移位或轻度移位者仅表现 为轻度肿胀和疼痛，而无畸形。 对于有明显畸形的踝关节创伤者，应摄踝关节正、侧 位 X 线平片。为了排除高位的腓骨骨折有时需摄胫腓 骨全长的 X 线正、侧位片，对于无明显畸形的踝关节 创伤者，除摄踝关节正、侧位 X 线平片外，还应摄斜 位 X 线平片。在标准的踝关节 X 线正位片上胫骨远端 的外侧部分与腓骨重叠，容易掩盖胫骨远端外侧 Salter-HarrisⅢ型骨折线。因此，需摄斜位 X 线平 片消除腓骨内侧缘的遮挡。 踝关节 CT 一般只需行横切面的检查，以有助于了解 关节内骨折的移位情况。无移位的青少年的胫骨远端 Tillaux 骨折或三平面骨折在 X 线平片上很容易漏 诊。CT 检查可精确诊断 Tillaux 骨折和三平面骨 折。MRI 检查有助于了解关节面的损伤情况，并可判 断骺早闭。 11.如何治疗胫腓骨远端骺损伤? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：多数的胫骨远端骺损伤均可经保守方法治 疗，通过反损伤机制的方法闭合复位。无移位的骨 折，可能只需行简单的制动即可；移位的骨折闭合复 位后用石膏制动，不稳定者也可考虑用经皮穿针和外 固定架的方法。若闭合复位失败，可以行切开复位、 内固定或石膏制动。 12.胫腓骨远端骺损伤的常见并发症有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)不愈合或延迟愈合：胫骨远端骺骨折 出现不愈合或延迟愈合是十分罕见的。其偶尔见于内 踝的 Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折。 (2)旋转畸形：旋转畸形愈合通常发生于三平面骨 折，这种畸形可以是由于复位不良或短腿石膏制动未 控制旋转而引起，但也有 Salter-Harris Ⅰ型和Ⅱ 骨折引起旋转畸形愈合的报道。 (3)跖屈畸形：踝关节的跖屈畸形或向前成角，多发 生于旋后跖屈型(Salter-HarrisⅡ型)踝关节骨折的 病人。从理论上讲，如果踝关节跖屈的角度大于踝关 节背伸的角度将发生马蹄畸形。但实际上这种情况是 很罕见的，可能是由于此角度的畸形和关节的运动在 同一平面，所以随着生长可以塑形矫正。 (4)外翻畸形：除合并有较大的垂直压缩应力可导致 外翻畸形外，一般很少见到有骨骺生长的不对称阻滞 而引起的外翻畸形。年龄较小的儿童外翻畸形有可能 随着生长发育而自发矫正。年龄在 12 岁以上儿童的 外翻畸形几乎不能自发矫正。 (5)内翻畸形：内翻畸形是旋后内翻Ⅱ度损伤最常见 的并发症。Salter-HarrisⅢ型或Ⅳ型骨折后可于骺 生长板的内侧部生长骨桥，使胫骨远端骨骺的生长受 阻滞，而腓骨远端的骨骺并不受累，其继续生长并沿 着胫骨的外侧面弯曲凸起。 (6)生长停滞：骺早闭后的两个主要的畸形是进行性 的短缩、进行性成角，或者两者同时存在。 (7)胫骨远端骺的缺血性坏死：儿童胫骨远端骺创伤 和反复的手法整复都可导致骨骺发生缺血性坏死，骨 骺发生缺血性坏死可继发肢体不等长和踝畸形。 13.发生完全性骺早闭引起肢体不等长的病例是否需 要治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于踝关节骨折多数是发生在大龄的儿 童，其胫骨远端生长潜力很少(大约每年生长 0.6cm)，故即使发生完全性骺闭合而引起肢体不等长 的也相对较少。差异在 2cm 以下的双下肢不等长，不 需要治疗。如果肢体的差异超过 2cm，在适当年龄， 对短肢可行胫骨延长术。 14.下胫腓韧带复合体是如何组成的?其作用是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下 胫腓后韧带、骨间韧带、下胫腓横韧带及骨间膜的远 端部分，这些韧带协同作用可对抗造成胫腓骨分离趋 势的轴向、旋转、平移应力(见下图)。 下胫腓韧带复合体 AITFL 下胫腓韧带；PITFL 为下胫腓后韧带； IOL 为骨间韧带；ITL 为胫腓横韧带 15.什么是下胫腓联合分离? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：下胫腓联合分离是指下胫腓韧带复合体损 伤后导致胫腓骨下端的距离异常增大或活动度异常增 大。 16.下胫腓联合分离的损伤机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：外旋应力是引起下胫腓联合分离的主要机 制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端发生外 旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂；下 胫腓后韧带保持完整，并作为铰链连接胫骨和腓骨远 端，使两者之间保持最小距分离。当外旋暴力过大或 伴有足外展并累及骨间膜时，下胫腓联合韧带完全断 裂，导致下胫腓联合分离。 17.如何诊断下胫腓联合分离? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝部外伤后，出现局部肿胀、疼痛、足背 伸活动受限，内外踝挤压痛，或踝前胫腓骨间区压痛 (+)，应考虑下胫腓联合韧带损伤的可能。目前国内 外对下胫腓联合分离诊断主要依据 X 线诊断，X 线平 片上正常下胫腓解剖关系为：①前后位或踝穴位片上 下胫腓骨间隙≤6mm；②前后位片上胫腓骨重叠＞6mm 或大于腓骨宽度的 42%；③踝穴位片上胫腓骨重叠影 ＞1mm。若超过上述范围，则认为损伤或分离。在常 规 X 线平片不能明确而又高度怀疑的情况下，进一步 行双侧 X 线平片对比或摄应力下正位或踝穴位 X 线平 片。此外，踝关节 MRI 扫描、关节镜检查均助于诊 断。 18.下胫腓联合分离的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：下胫腓联合分离的治疗原则是复位和固 定，大多数急性单纯下胫腓联合分离可通过保守治疗 (石膏或负重石膏固定 6～8 周)恢复，多数预后良 好。 对合并踝部内外侧柱结构损伤的下胫腓联合分离则需 行下胫腓螺钉固定。 AO 推荐 1～2 枚直径 3.5～4.5mm 的皮质骨螺钉紧靠 下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜 25°～30°，固定三层皮质(腓骨双侧、胫骨外侧皮 质的方法如下图所示)，目的是在踝关节活动中适应 下胫腓联合的正常微动。 下胫腓联合分离的螺钉固定方法 19.什么是踝管综合征? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝管综合征又称为跖管综合征、跗管综合 征，是指由胫后神经通过位于内踝后下方的踝管内被 卡压所引起的以足底跖侧麻木、疼痛等为主要表现的 一系列临床症状和体征，由 Keck 于 1962 年首先报 道。此病多发于青壮年，主要为从事强体力劳动者或 长跑运动员。 20.踝管综合征的病因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)骨赘形成：踝部退行性骨关节疾病， 风湿、类风湿关节炎等可形成增生的骨赘，骨赘突入 踝管压迫胫神经，可引起踝管综合征。 (2)骨折：跟骨及胫骨远端骨折，或畸形愈合可使踝 管容积减小。另外，踝管的基底部不光滑可对胫神经 产生压迫和摩擦而引起踝管综合征。 (3)踝部慢性损伤：强体力劳动者、长跑运动员、长 途行走以及踝关节频繁高强度跖屈背伸运动者，由于 肌腱滑动增多、摩擦增加，发生腱鞘炎、腱鞘充血、 水肿，同时屈肌支持带增厚，使踝管伸缩性减小，内 压力增高，胫神经受压，其血液供应受影响，产生相 应神经卡压症状和体征，引起踝管综合征。 (4)先天性因素：跗外展肌肥大、副跚外展肌、扁平 足、先天性马蹄内翻足、跟骨外翻畸形、先天性垂直 距骨等都可使踝管的有效容积减小，从而卡压胫神 经，引起踝管综合征。 (5)踝管内容物异常增加：踝管内腱鞘囊肿、血管 瘤、脂肪瘤、静脉曲张等可导致踝管容积相对减小， 胫神经受卡压，从而引起踝管综合征。 21.踝管综合征的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝管综合征常为单侧发病，一般起病缓 慢。早期主要表现为足底、足跟部间歇性疼痛、憋胀 不适或有麻木感，疼痛有时向小腿放射，久站或行走 后加重，有时夜间痛醒，多数病人在脱鞋后能缓解。 随着病情的进展，疼痛逐步加重，进一步可出现胫神 经在足部的支配区感觉减退或消失，而足跟部的皮肤 感觉正常。晚期可出现足趾皮肤发亮、少汗等自主神 经功能紊乱征象，甚至有足内在肌萎缩。查体两点间 辨别距离消失，内踝后下方的 Tinel 征阳性，将足外 翻外旋时可诱发疼痛。 22.踝管综合征常进行的检查有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)X 线检查：可观察踝关节及跟骨骨 折，以及骨折愈合情况。 (2)肌电图检查：可见足底内外侧神经传导速度减 慢、潜伏期延长。 (3)CT 及 MRI 检查：两者双侧对比，有助于发现踝管 内的囊肿及肿瘤等。 23.踝管综合征需与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)跖痛症：该病多见于 30 岁左右的女 性，以穿尖头高跟鞋者好发，最早的症状是前足底疼 痛、灼痛或束紧感，严重者疼痛可累及足趾或小腿， 一般在更换鞋后可缓解，检查时跖骨头外有压痛，可 伴有胼胝，足趾可呈屈曲畸形。 (2)糖尿病足：病人有糖尿病史。病人的小血管发生 硬化、变性，使神经缺血、缺氧，代谢减低。此外， 由于糖尿病病人抗感染能力下降，易引起感染。在足 部表现为足趾缺血性疼痛，以小趾多见，足部的振动 觉、痛温觉消失，足内在肌萎缩，形成爪形趾畸形， 严重者小趾坏死、感染。X 线平片可见跖部血管钙化 阴影，足部骨质溶解疏松，夏科关节炎。 (3)类风湿关节炎：女性病人多见，跖趾关节最先受 累，可侵及足的任何部位，表现为足底部痛，行走时 加重，可伴发腱鞘炎。晚期出现前足畸形，如足内外 翻、拇外翻等。发作时红细胞沉降率增快，X 线平片 可见关节间隙狭窄、骨质疏松、关节破坏及脱位等。 (4)痛风性关节炎：多见于男性，初发时多在第 1 跖 趾关节，突然发病，疼痛剧烈、红肿和压痛明显，可 持续数日，常反复发作，饮食是诱因，间歇期无任何 症状，发作期血尿酸可增高，关节穿刺液中若找到尿 酸钙结晶可明确诊断，慢性病人 X 线平片可见关节面 有虫蚀样阴影。 24.踝管综合征的治疗方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)保守治疗：对症状轻者，以及在发病 早期可给予口服消炎镇痛药物、抬高患肢，踝管内注 射泼尼松龙等进行封闭治疗，应用支具矫正足部畸 形，可使屈肌支持带松弛、踝管变大而缓解疼痛。 (2)踝管切开减压：对保守治疗无效、神经卡压症状 明显者，可做踝管切开减压术，手术松解屈肌支持 带，松解足底内外侧神经。 25.什么是跟腱断裂? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：跟腱断裂是指跟腱组织的断裂。跟腱是人 体最粗大、最强壮的肌腱，跟腱长约 15cm，由小腿 三头肌(比目鱼肌，腓肠肌内头、外头)的肌腱融合形 成。一般发生在单侧肢体，断裂可以在跟腱一跟骨连 接部，也可以在跟腱-肌腹连接处或是跟腱组织本 身。