超声医学科主治医师-20

超声医学科主治医师-20

超声医学科主治医师-20 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A3 型题 (总题数：5，score:38 分) 患者男性，42 岁。乙型肝炎病史十余年，近来右上 腹不适，腹胀。超声表现右叶缩小，左叶增大，肝被 膜不光滑，实质回声增粗增强，欠均匀，肝静脉细 窄，走行迂曲，管壁不平整。【score:12 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】慢性肝炎 【B】急性肝炎 【C】肝硬化 【此项为本题正确答案】 【D】急性肝坏死 【E】肝纤维化 本题思路： (2).CDFI 脐静脉可见血流信号，脾脏厚径 6.0cm，脾 门区脾静脉扩张屈曲蛇形，门静脉内径 14mm，提示 此患者【score:2 分】 【A】脾静脉瘤样扩张 【B】脐静脉瘤样扩张 【C】门静脉血栓 【D】肠系膜上静脉血栓 【E】门脉高压 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).下面哪一项是此类患者最常见的并发症和死亡主 要原因【score:2 分】 【A】胃底食管静脉破裂出血 【此项为本题正确 答案】 【B】门静脉扩张和门静脉海绵窦样变 【C】感染 【D】急性肝坏死 【E】肝肺综合征 本题思路： (4).门静脉内径 14mm，门静脉内可见栓子形成，此 时需要鉴别的是【score:2 分】 【A】门静脉血栓和癌栓 【此项为本题正确答 案】 【B】门静脉扩张和门静脉海绵窦样变 【C】门静脉有否高压 【D】病毒性肝硬化和酒精性肝硬化 【E】肝硬化和慢性肝炎 本题思路： (5).如果栓子局部门静脉管壁规整显示清晰，最可能 是【score:2 分】 【A】门静脉血栓 【此项为本题正确答案】 【B】弥漫型肝癌浸润肝内血管 【C】门静脉癌栓 【D】门静脉血管瘤 【E】门静脉瘤 本题思路： (6).如果门静脉管腔内充满等至稍强回声栓子，门静 脉管壁模糊、显示不良，在栓子内可见不规则，不正 常屈曲的动脉血流，最可能是【score:2 分】 【A】门静脉血栓 【B】门静脉瘘 【C】门静脉癌栓 【此项为本题正确答案】 【D】门静脉血管瘤 【E】门静脉瘤 本题思路：[解析] 肝脏右叶缩小，左叶或尾状叶代 偿性增大是中晚期肝硬化肝脏大小典型变化。肝静脉 的内径、管壁及走行改变是肝硬化的灵敏指标；表现 为走行弧度不自然，蛇形，管径粗细不均，管壁不平 整。肝实质回声增粗增强也符合肝硬化肝实质回声的 改变。故第 1 小题 C 为正确答案。门脉高压的诊断依 据是脾大、脾静脉扩张、侧支循环形成。脐静脉是门 静脉三支重要的侧支之一，脐静脉开放是诊断门静脉 高压的重要指标。故第 2 小题 E 为正确答案。胃底食 管静脉破裂出血为肝硬化较为常见和严重的并发症， 多突然发生大量呕血或黑便，引起出血性休克或诱发 肝性脑病，病死率很高。故第 3 小题 A 为正确答案。 肝硬化或门静脉高压时，由于门静脉血流缓慢及脾 大、脾功能亢进以及血小板降低对凝血机制的影响等 因素，门静脉易发生血栓。肝细胞性肝癌浸润肝内血 管时超声显示管腔内中等或较强回声的癌栓，尤其弥 漫型肝癌与结节性肝硬化有时很难鉴别，弥漫型肝癌 常见门静脉内充满等～稍强回声癌栓。故第 4 小题 A 为正确答案。血栓时，局部门静脉管壁规整清晰，无 破坏或中断征象；而如果超声扫查从门静脉栓子内取 得搏动性血流信号，可以诊断不是血栓而是癌栓。故 第 5 小题 A 为正确答案，第 6 小题 C 为正确答案。 男性，45 岁，消瘦，腹泻，HbsAg(+)，AFP 正常。 【score:6 分】 (1).超声所见肝脏外形大小尚正常，肝被膜增厚欠光 滑，肝实质回声呈增粗增强欠均匀，肝静脉稍细窄， 最可能的是【score:2 分】 【A】肝硬化 【此项为本题正确答案】 【B】急性肝炎 【C】急性肝坏死 【D】非均匀性脂肪肝 【E】重症肝炎 本题思路： (2).靠近门静脉左外下支可见一弱回声肿块，肿块位 于下面哪项分区【score:2 分】 【A】.S2 【B】.S3 【此项为本题正确答案】 【C】S2 与 S3 之间 【D】.S4 【E】.S1 本题思路： (3).肿块大小为 32mm×31mm，周边见细窄晕，可见 侧方声影，最可能的诊断是【score:2 分】 【A】结节型肝癌 【此项为本题正确答案】 【B】肝良性腺瘤 【C】肝硬化结节 【D】肝腺瘤样增生 【E】肝转移癌 本题思路：[解析] 肿瘤位于或靠近门静脉某一分 支，即为某区，位于两分支之间即位于两分区之间， 故第 2 小题 B 为正确答案。结节型肝癌常伴有严重肝 硬化，表现为肝内一个或多个圆形或椭圆形结节，其 直径多在 2～5cm，边界较清晰，以弱回声多见，合 并坏死可呈强回声，肿瘤增大，回声也随之逐渐增 强、不均，多有 1 毫米至数毫米的边缘弱回声晕，与 肝实质分界清楚，故第 3 小题 A 为正确答案。 男性，60 岁，上腹部不适，低热，黄疸 1 周。超声 可见肝内胆管显著扩张，左右肝管于汇合处中断，可 见 20mm×22mm 边缘欠清晰的等回声肿块，无晕，胆 囊萎缩【score:4 分】 (1).该肿块最可能为【score:2 分】 【A】小肝癌 【B】结节型肝癌 【C】胆管细胞癌 【此项为本题正确答案】 【D】肝腺瘤 【E】肝囊腺瘤 本题思路： (2).关于黄疸，下面哪种说法是正确的【score:2 分】 【A】低位梗阻性黄疸 【B】高位梗阻性黄疸 【此项为本题正确答案】 【C】肝细胞性黄疸 【D】溶血性黄疸 【E】生理性黄疸 本题思路：[解析] 发生于近肝门部的胆管细胞癌， 患者早期可出现黄疸症状。局限实块型胆管细胞肝癌 多为类圆形或不规则形，可呈等回声及强回声，边缘 欠清晰，与周围肝组织分界不清，少见晕征，末梢部 胆管异常显示为其重要的间接征象，故第 1 小题 C 为 正确答案。因为有肝内胆管的扩张，且左右肝胆管汇 合处可见一实性肿块，胆囊萎缩，所以此黄疸为梗阻 性黄疸。梗阻位于肝总管与胆囊管汇合处以上为高位 梗阻，反之为低位梗阻，故第 2 小题 B 为正确答案。 患者，男性，60 岁，进食后饱胀 2 个月余，血便。 超声检查肝右叶可见 34mm×36mm 边界清楚的强回声 实性肿块，外周绕以较宽的声晕，中心部可见不规则 无回声区，呈“同心圆”征，其余肝组织回声稍粗 糙。升结肠可见假肾状实性肿块【score:8 分】 (1).关于肝脏实性肿块，最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肝转移癌 【此项为本题正确答案】 【B】原发性肝癌 【C】结节型肝癌 【D】肝腺瘤合并中心坏死液化 【E】肝棘球蚴囊肿实变型 本题思路： (2).可能的原发癌为【score:2 分】 【A】肺癌 【B】乳腺癌 【C】肝癌 【D】甲状腺癌 【E】结肠癌 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).“同心圆”征是下列哪种疾病的特征性图像 【score:2 分】 【A】结节型肝癌 【B】肝血管内皮细胞肉瘤 【C】肝转移癌 【此项为本题正确答案】 【D】肝腺瘤合并中心坏死液化 【E】肝棘球蚴囊肿实变型 本题思路： (4).下列哪项不是该疾病的声像图表现【score:2 分】 【A】常见多发，大小相近 【B】典型图像呈“牛眼”征或“同心圆”征 【C】圆形或椭网形 【D】边界清楚 【E】“块中块”征 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 由于转移癌缺乏营养血管，较大 的肿瘤中心容易发生坏死液化，肿瘤从中心到边缘形 成特有的无回声—强回声—弱回声三层同心圆结构即 同心圆征。同心圆征是肝转移癌典型的声像图特征。 强回声型肝转移癌主要来源于消化系肿瘤及腺癌，研 究证明肿瘤内发生坏死或含有较丰富纤维组织、血管 结构是回声增强的基础。假肾征是结肠癌的典型图 像，故第 1 小题正确答案为 A，第 2 小题正确答案为 E，第 3 小题正确答案为 C，第 4 小题正确答案为 E。 患者，男性，75 岁，自觉有上腹痛，腹胀，食欲减 退 2 个多月，近感乏力，明显消瘦，无呕吐及腹泻。 检查：神清，皮肤及巩膜无黄染。【score:8 分】 (1).对该患者最快速、方便、有价值的辅助检查是 【score:2 分】 【A】MRI 【B】心电图 【C】CT 【D】B 超 【此项为本题正确答案】 【E】X 线 本题思路：[解析] 尽管其他检查也很重要，但是超 声具有快捷、方便、准确的优点。 (2).超声所见：肝脏形态尚正常，肝内回声不均匀， 于肝左右叶内均可见多个大小不等的较低回声包块， 最大一个位于肝右叶，大小约 33mm×29mm，最小的 一个位于肝左内叶，大小约 10mm×14mm，形状呈类 圆形，内部为低回声，不均匀，边缘清楚，周围有低 回声声晕，小的包块周边见“牛眼征”，后方回声无 变化。较大的包块周边肝内管状结构有绕行、屈曲改 变。门脉内径约为 11mm。CDFI：包块内部见血流， 周边血流丰富。超声可提示为【score:2 分】 【A】原发性肝癌 【B】转移性肝癌 【此项为本题正确答案】 【C】肝多发性血管瘤 【D】肝多发性囊肿 【E】肝多发性淋巴瘤 本题思路： (3).诊断依据不包括以下哪项【score:2 分】 【A】肝内可见大小不一的实性低回声结节，边界 清，边缘尚规整，呈圆形或椭圆形 【B】周边有低回声声晕 【C】部分结节呈牛眼征 【D】部分结节周围血管绕行 【E】肝内胆管扩张 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 肝内胆管扩张多在胆道梗阻时出 现。 (4).对于该患者，需要鉴别的疾病不包括【score:2 分】 【A】肝硬化结节 【B】局限性脂肪肝 【此项为本题正确答案】 【C】血管瘤 【D】原发性肝癌 【E】肝腺瘤 本题思路： 二、A4 型题 (总题数：3，score:22 分) 患者，男，45 岁。有牧区生活史，超声检查肝右叶 胆囊旁可见一 8cm×9cm 的囊性包块，边界清楚，壁 厚而回声高，内为无回声，囊液中有细小的点状回声 呈“飘雪征”【score:10 分】 (1).可能的诊断是【score:2 分】 【A】肝脓肿 【B】肝囊肿 【C】肝胆管囊肿 【D】肝棘球蚴囊肿 【此项为本题正确答案】 【E】肝恶性肿瘤中心液化 本题思路： (2).如果此囊性包块表现为“囊中囊”，是下列哪种 疾病的特征性表现【score:2 分】 【A】肝脓肿 【B】肝囊肿合并感染 【C】胆总管囊肿 【D】多囊型肝棘球蚴囊肿 【此项为本题正确答 案】 【E】肝恶性肿瘤中心液化 本题思路： (3).二年后复查，此囊性包块表现为“水上百合花 征”是由于【score:2 分】 【A】肝脓肿液化不全 【B】肝囊肿多发生长 【C】肝胆管囊肿与胆管相通 【D】多囊型肝棘球蚴囊肿 【E】肝棘球蚴囊肿变性、坏死及退化时，分离的 内囊破裂塌陷于囊液中 【此项为本题正确答案】 本题思路： (4).下列哪项不是该疾病的超声分型【score:2 分】 【A】单发囊肿型 【B】多发囊肿型 【C】子囊孙囊型 【D】囊壁钙化型 【E】囊肿塌陷型 【此项为本题正确答案】 本题思路： (5).下列哪项不是该疾病的并发症【score:2 分】 【A】合并感染 【B】破裂 【C】感染性休克 【此项为本题正确答案】 【D】血行转移 【E】术后原位复发 本题思路：[解析] 患者有牧区生活史，棘球蚴囊肿 多为圆球状或类圆球状，包膜较厚呈高回声，边界清 晰，典型者呈双层高回声，两层之间的无回声间隙通 常小于 1mm。囊肿可为单囊或多囊状，多囊型表现为 大囊肿内有多个大小不等圆球状小囊，形成肝棘球蚴 病特征性表现——“囊中囊”征象。囊液中有细小的 点状回声(棘球蚴)，随体位改变而出现滚动，即“飘 雪”征，故第 1 小题 D 为正确答案，第 2 小题 D 为正 确答案。肝棘球蚴囊肿变性、坏死及退化时，分离的 内囊破裂塌陷于囊液中时呈现卷曲的条带状高强回 声，可见脱落的内壁游离部分漂摆于囊液中，形成 “水上百合花”征，故第 3 小题 E 为正确答案。肝棘 球蚴囊肿分为六型：单发囊肿型、多发囊肿型、子囊 孙囊型、囊壁钙化型、囊肿实变型，故第 4 小题 E 为 正确答案。肝棘球蚴囊肿合并破裂者，不论破入何脏 器、何组织内，均可产生强烈的过敏反应，部分病人 可出现过敏性休克，故第 5 小题 C 为正确答案。 患者，32 岁，车祸后 3 小时，左侧肋骨骨折，血压 正常。【score:8 分】 (1).超声检查所见：腹腔未见明显液性暗区。肝实质 回声稍粗糙，胰腺未见明显异常，脾脏被膜下有少量 不规则片状液性暗区，相邻脾实质可见局限性弱回声 区，范围约 21mm×24mm，最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肝挫裂伤 【B】脾破裂 【此项为本题正确答案】 【C】肺损伤 【D】胃破裂 【E】肠破裂 本题思路： (2).该患者首选的治疗方案是【score:2 分】 【A】剖腹探查术 【B】脾修补 【C】脾栓塞 【D】在密切观察下采取非手术治疗 【此项为本 题正确答案】 【E】不能采取非手术治疗 本题思路： (3).患者 3 天后由于用力过度，突然出现左上腹部剧 烈疼痛，最可能发生了【score:2 分】 【A】迟发性脾破裂 【此项为本题正确答案】 【B】肝破裂 【C】肺损伤 【D】胃破裂 【E】肠破裂 本题思路： (4).该患者急行超声检查可见：腹腔大量液性暗区， 脾周片状液性暗区，肝肾间隙条状液性暗区，盆腔片 状液性暗区，脾被膜连续中断，此时可诊断为 【score:2 分】 【A】真性脾破裂 【此项为本题正确答案】 【B】中央破裂 【C】被膜下血肿 【D】被膜下血肿合并中央破裂 【E】边缘破裂 本题思路：[解析] 脾损伤较小，临床症状及体征不 严重，可在密切观察下采取非手术治疗，但应密切随 访复查，以防在外伤后经过一段时间(48 小时至数 日)，因病人活动或用力过度，可再发生被膜破裂出 血，临床上称为“迟发性脾破裂”。脾破裂分为中央 破裂、被膜下血肿、真性脾破裂，真性脾破裂表现为 脾脏轮廓线中断，从表面出现伸入脾实质内的楔形不 规则缺口，缺口部位乃至脾周围出现液性无回声区。 故第 1 小题 D 为正确答案，第 2 小题 A 为正确答案， 第 3 小题 A 为正确答案。 患者女性，56 岁，糖尿病病史 10 余年，肝区钝痛、 发热 5 日。超声检查肝内出现一个 45mm×56mm 强回 声团，形态不规则，边界模糊，内部回声不均匀，后 方回声稍增强【score:4 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】肝腺瘤 【B】结节型肝癌 【C】初期肝脓肿 【此项为本题正确答案】 【D】肝血管瘤 【E】巨块型肝癌 本题思路： (2).声像图伴随时间最不可能发生下面哪种改变 【score:2 分】 【A】内部开始出现不规则液性腔 【B】出现高回声的壁 【C】出现较大的液性腔 【D】内部出现气体回声 【E】边缘显示不完整的晕征 【此项为本题正确 答案】 本题思路：[解析] 糖尿病患者因身体抵抗力下降， 易发生肝脓肿。肝脓肿的初期，病灶部位的肝实质发 生急性炎症反应，声像图表现为一块块不均匀的强回 声团，边界模糊，此时组织水肿、浆液渗出，呈浆膜 性炎症，虽未形成脓腔，但透声性增加为一重要征 象，而肝癌在较小的时候后方回声会稍有增强。故第 1 小题 C 为正确答案，随着病情进展，炎性细胞破坏 引起肝组织发生坏死、液化，病灶内渐形成脓腔，外 周包裹增厚，但边缘不会出现晕征，故第 2 小题 E 为 正确答案。 三、B 型题 (总题数：3，score:40 分) • 【A】肝脏有圆形孤立性薄壁无回声区，后方回 声增强 • 【B】肝脏布满大小不等的无回声区呈蜂窝状， 囊与囊之间的肝实质回声增强 • 【C】肝脏有圆形孤立性无回声区，壁厚呈双层 结构，后方回声增强 • 【D】肝脏满布大小不等的无回声区呈蜂窝状， 囊壁不规则，囊肿与胆管相连 • 【E】肝脏有不规则形囊性占位，壁较厚，内透 声不好，可见较高回声的点状或斑片状回声 【score:12 分】 (1).多囊肝【score:3 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).肝囊肿【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).肝棘球蚴囊肿【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).肝脓肿【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： • 【A】肝左叶增大，右叶缩小，肝表面不光滑， 肝实质回声增强、增粗，呈网格状 • 【B】肝萎缩，肝表面不光滑，肝实质回声增 强、增粗，呈结节状 • 【C】肝大，肝表面光滑，肝实质回声减弱 • 【D】肝大，肝表面光滑，肝实质回声细密、增 强，深部回声减弱 • 【E】肝大，肝表面光滑，肝实质回声增密、稍 增粗、肝静脉明显增宽 【score:13 分】 (1).符合肝硬化声像图改变的是【score:3.25】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2).符合脂肪肝声像图改变的是【score:3.25】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (3).符合急性肝炎声像图改变的是【score:3.25】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (4).符合肝血吸虫病慢性期声像图改变的是 【score:3.25】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： • 【A】门静脉内等回声团，其与管壁间血流变 细，局部门静脉管壁规整清晰 • 【B】门静脉内稍强回声团，门静脉管壁残缺或 不清楚 • 【C】门静脉主干为条索样强回声，周围可显示 网络状管道，可见门静脉血流 • 【D】肝实质内纺锤形或卵圆球状无回声，与门 静脉相通，内可见门静脉血流 • 【E】门静脉内径＞13mm，脾门区脾静脉内径＞ 10mm 【score:15 分】 (1).哪项是门静脉高压的声像图表现【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).符合门静脉血栓声像图表现的是【score:3 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3).符合门静脉癌栓声像图表现的是【score:3 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (4).可诊断为门静脉瘤的是【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (5).哪项是门静脉海绵样变性的声像图表现 【score:3 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：