骨科主治医师-28

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骨科主治医师-28 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：25，score:100 分) 1.跟腱自发性断裂原因有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：跟腱自发性断裂的原因可能是多方面的， 先天性胶原异常、感染性疾病、风湿免疫性疾病、内 分泌性疾病、神经功能异常、激素水平异常、跟腱退 行性变、使用类固醇激素或喹诺酮类药物、肌腱钙化 等均可导致跟腱发生自发性断裂。 2.跟腱断裂的发生机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：跟腱断裂往往发生在踝过伸位突然用力 时，断裂最多发生部位为跟腱止点上方 2～6cm 处， 发生断裂的机制为：①跟腱自上而下逐渐变窄增厚， 于跟骨结节上方 2～6cm 最窄；②跟腱营养动脉造影 显示下段区域血液供应相对较少；③跟腱中的血管数 量随年龄的增大而逐渐减少；④跟腱长期慢性牵拉劳 损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱 血液供应。 3.跟腱断裂后的病理变化分期有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)第一时期：为 10 日内，此时期跟腱纤 维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度轻，缝合组 织对缝线的把持力好。 (2)第二时期：为伤后 10～20 日，此时腱周组织肿 胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持 力弱，缝合牢固性降低。 (3)第三时期：为 20 日以后，此时期跟腱纤维肿胀消 退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强。 4.跟腱断裂有哪些临床分型? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：根据跟腱断裂的时间可以将其分为急性断 裂、亚急性断裂和陈旧性断裂。一般地，受伤 3 周以 内的跟腱断裂称为急性断裂，受伤 3～4 周的跟腱断 裂称为亚急性断裂，而 4 周后的跟腱断裂称为陈旧 性。对于初次跟腱断裂治疗(包括保守和手术治疗)后 的再次撕裂，一般认为是陈旧性跟腱断裂。 5.如何诊断跟腱断裂? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：跟腱自发性断裂疼痛相对较轻，出现跛行 并伴足跟上方的肿胀。体格检查时可以在病人跟腱所 在部位触及由于跟腱完整性消失产生的凹陷。此外， 还可以让病人单足踮立，或者病人取屈膝位挤压小腿 肌肉，观察踝关节活动程度。可行影像学检查协助诊 断，常用的影像学检查包括超声检查和磁共振检查。 6.什么是 Kager 征及其阳性? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：跟腱断裂后 X 线检查可发现 Kager 征， Kager 三角为脂肪影像，由跟腱前缘、跟骨上缘及深 部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮 廓模糊、密度增高或三角区影像消失，称为 Kager 征 阳性。 7.跟腱断裂后 MRI 检查的评价标准是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)完全断裂：跟腱增粗，腱束分离，局 部 T 1 MI、T 2 WI 信号均匀增高或局部信号不均匀增 高，腱束重叠交织但不连续。 (2)部分撕裂：跟腱增粗，局部 T 1 WI、T 2 WI 信号 不均匀增高，内见部分连续的腱束影。 8.如何治疗急性跟腱断裂? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性跟腱断裂的治疗有保守治疗和手术治 疗两种。保守治疗主要是让踝关节处于极度跖屈位， 进行石膏固定 4 周，使跟腱断端接触，自行愈合。在 此期间，需要严格扶拐行走，患肢绝对不能负重，也 不能有小腿肌肉收缩的动作，以后再用支具固定 4 周，以确保充分愈合。手术治疗一般是指缝合跟腱两 侧断端，以缝线将跟腱断端固定使其达到充分牢固的 接触，然后以石膏固定 4～6 周，使跟腱断端达到充 分愈合(见下图)。 跟腱断裂缝合手术 9.如何选择急性跟腱断裂的手术时机? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：急性跟腱断裂最好的手术时机是伤后 6 小 时内，但这种情况在临床上很少见。以后随着时间的 延长，跟腱的断裂部分会回缩变性，最终导致不能直 接缝合。一般地，伤后 3 周内的跟腱急性撕裂进行直 接缝合均是可以的。而对于伤后 3 周以上的病人，可 能由于跟腱组织变性和回缩而不能直接缝合，需要通 过翻转肌腱来进行间接缝合或采用其他手术方式来处 理。同时这部分病人术后伤口不愈合的概率和术后的 功能恢复均不如直接缝合。因此，跟腱断裂需要尽早 行手术缝合治疗。 10.为什么陈旧性跟腱断裂要比急性跟腱断裂难以治 疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)跟腱断裂后，小腿肌肉回缩。病人的 带伤行走加重了跟腱断端回缩的程度，使跟腱断端之 间的距离逐渐加大。 (2)跟腱断裂后，由于断端缺乏正常血液供应，使跟 腱断端两侧的腱组织和肌肉快速退行性变吸收，残余 组织质地变差。 (3)大量积血形成的瘢痕导致局部粘连，使手术难度 增大。陈旧性跟腱断裂手术后伤口的问题是急性断裂 手术的 2 倍之多，而术后小腿肌肉力量等功能的恢复 也不如新鲜断裂。 11.陈旧性跟腱断裂的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：对于老年病人，如果能接受跛行的结果， 可以进行保守治疗，佩戴支具来改善功能。但对于年 轻病人而言，多不能接受终生跛行的结果，可以采用 手术治疗。 12.陈旧性跟腱断裂的手术疗法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)利用跟腱断端组织：将小腿肌肉(跟腱 断裂近端)翻转弥补断端，或劈开下拉肌肉使断端能 吻合(V-Y 形缝合术)(见下图)。 陈旧性跟腱断裂的 V-Y 缝合术 A．切口；B．V 形瓣的设计；C．Y 形修补的端对端缝 合 (2)肌腱移植：目前，采用肌腱移植来治疗陈旧性跟 腱断裂是一个较好的方法。这类方法采用周围或其他 位置的正常肌腱组织来替代跟腱两端之间的缺损，选 用的肌腱移植物可以分为以下四类：①邻近跟腱的肌 腱：主要是 长屈肌肌腱与腓骨短肌肌腱；②游离 自体肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌肌腱；③异体肌 腱；④人工韧带。 13.什么是距骨缺血性坏死? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨缺血性坏死是指距骨的血液供应遭到 破坏而发生的缺血性坏死，最终导致距骨体塌陷变 形，造成踝关节骨性关节炎。 14.距骨缺血性坏死好发于哪些部位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨缺血性坏死的好发部位见下表。 距骨缺血性坏死的好发部位 骨折分型 血液供应破坏 预后 周围骨折 循环完整无损 无坏死 距骨外侧 突 距骨后突 远侧距骨 颈 距骨头 距骨中央 骨折 无移位重要血液供应存在 很少坏死 近侧距骨 颈 距骨体 距骨中央 骨折 有移位骨内血液供应中断， 辅助血 液供应完整 常有坏死 近侧距骨 颈 距骨体 距骨骨折 脱位 骨内和辅助血液供应中断 几乎总有 坏死 近侧距骨 颈 距骨在踝 穴内 和距下脱 位 15.距骨缺血性坏死的分类有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)特发性的缺血性坏死：由非创伤和医 疗方面的因素所引起，其发生率低，约占距骨坏死的 10%。 (2)使用药物引起的坏死：常由于使用激素治疗其他 疾病所致，而且合理用量的激素使用也可造成距骨的 坏死，这类坏死约占 15%。 (3)创伤性的距骨坏死：占绝大多数，约为 75%，常 是距骨体和距骨颈的骨折造成的距骨缺血性坏死。 16.距骨血液供应与缺血性坏死有何关联? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨血液供应主要来自于骨外胫前动脉、 胫后动脉和腓动脉，共同构成骨外的血液供应环，环 绕距骨颈和跗骨窦，跗骨窦动脉由胫前动脉和腓动脉 分支组成，在稳定和复位距骨颈和距骨体骨折的过程 中，保护跗骨窦动脉至关重要。跗管动脉来自胫后动 脉，在三角韧带深面内踝下分出三角支，是距骨体的 重要血管，在整复距骨颈或距骨体骨折时，注意保护 此三角支甚为重要。距骨不同部位血液供应分布不 同，距骨头血液供应丰富，主要由胫前动脉供给；距 骨体中间和近段的骨内循环主要由跗骨窦血管和三角 支供给；距骨体前外侧和后结节血液供应稀少。距骨 血液供应丰富但脆弱，易导致距骨距骨缺血性坏死 (见下图)。 距骨血液供应不惹图 17.哪些因素易导致距骨缺血性坏死? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨骨折后缺血性坏死发生率与距骨自身 血液供应、损伤机制、骨折类型密切相关。由于血运 丰富，距骨头骨折后发生缺血性坏死的概率最低；距 骨颈骨折，尤其是 HawkinsⅢ、Ⅳ型骨折后缺血性坏 死的发生率高；距骨体骨折缺乏公认的与骨折预后密 切相关的分型方式，但距骨体剪切力骨折易导致距骨 缺血性坏死发生。 18.距骨缺血性坏死的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨缺血性坏死病人早期表现为踝关节疼 痛、肿胀、活动受限与跛行。体格检查一般无特殊发 现，侧副韧带有局限性压痛，在某种体位，如背伸或 跖屈时，可引起疼痛。晚期表现为关节僵直、疼痛， 行走和活动时疼痛，可出现关节交锁征象及活动受 限。检查可见关节不稳定，有骨摩擦感，站立或行走 易发生踝关节扭伤。 19.距骨缺血性坏死临床分期有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：Mont 根据 Ficat 分级方法从 X 线上对距 骨缺血性坏死进行分期：①Ⅰ期，无异常表现；②Ⅱ 期，有囊性变或硬化表现，距骨外形尚完整；③Ⅲ 期，有新月征，或软骨下塌陷；④Ⅳ期，关节间隙狭 窄，距骨远端有囊变、骨赘形成或软骨破坏等继发性 变化。 20.什么是距骨缺血性坏死的：Hawkins 征阳性? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨颈骨折 4～8 周 X 线平片上距骨滑车 皮质下可见一横行透亮带，称为 Hawkins 征阳性。 Hawkins 征阳性是由于骨充血、骨吸收多于骨形成的 缘故，因此距骨滑车下透亮带的存在表明距骨维持着 血液供应，发生缺血性坏死的可能性小，但 Hawkins 征阴性也不能说明必然出现距骨缺血性坏死。 21.距骨缺血性坏死的 MRI 检查有何诊断价值? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：MRI 检查及组织学检查有助于及早发现距 骨缺血性坏死，MRI 是检测距骨缺血性坏死的最敏感 检查方法。距骨坏死在 MRI 中的表现为距骨顶承重部 位或上方可见 T 1 WI 呈低信号，多条不规则带状、 裂隙样低信号病灶，T 2 WI 呈高信号，伴有骨髓水肿 的坏死病灶、骨密质破坏或完整。 22.如何治疗距骨缺血性坏死? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：距骨缺血性坏死发生后并不一定会导致距 骨的塌陷出现骨性关节炎而影响足功能。保守治疗包 括患肢不负重与支具固定，手术治疗应根据受累关节 面来决定手术方法，如坏死骨切除植骨术、踝关节融 合和距下关节融合术。 23.何谓踝关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：踝关节脱位通常伴有内踝或外踝或胫骨远 端关节前面或后缘的骨折，骨折的单纯脱位极为罕 见，约 1/3 为开放性脱位。以脱位为主，合并有较轻 微骨折的踝部损伤，称为踝关节脱位，此种损伤以后 脱位最多见，前脱位次之，向上脱位最为少见(见下 图 1，图 2)。 图 1 无骨折的踝关节脱位 A．复位前；B．复位后 图 2 有骨折的踝关节脱位 24.踝关节脱位的致伤原因是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：当踝关节跖屈位时，小腿突然受到强有力 的向前冲击力，导致踝关节后脱位。当踝关节背伸位 时，自高处坠落、足跟着地时，导致踝关节前脱位； 当压缩性损伤使下胫腓关节分离时，导致踝关节向上 脱位。 25.什么是踝关节后脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：由于踝穴顶前宽后窄，踝关节跖屈位时， 小腿突然遭受强有力的向前冲击力，踝关节前方韧带 较软弱，又无像跟腱一样的肌腱保护，使距骨脱至踝 穴顶的后方。这种后脱位可合并一侧或两侧踝关节骨 折或胫骨后唇骨折(后踝骨折)，极少数的病人无骨 折，只有韧带撕裂伤。可见内外踝由于距骨被强力脱 出而出现分离现象。