临床执业医师2017年真题-(8)

临床执业医师2017年真题-(8)

临床执业医师 2017 年真题-(8) (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、A1 型选择题(总题数：13，score:26 分) 1. 烧伤后第一个 8 小时应输入的液体量为估计伤 后第一个 24 小时补液总量的 • 【A】2/3 • 【B】1/3 • 【C】1/2 • 【D】1/4 • 【E】1/5 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 第 1 个 24 小时补液总量的一半于伤后 8 小时内输完，后 16 小时输入另一半。 记忆型题。 2. 具有降低食管下括约肌压力作用的药物是 • 【A】钙通道阻滞剂 • 【B】质子泵抑制剂 • 【C】H2 受体拮抗剂 • 【D】β 受体拮抗剂 • 【E】促胃肠动力剂 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 钙通道阻滞剂可引起食管下括约肌一过 性松弛或功能障碍。 食管下括约肌功能障碍患者应避免应用降低 LES 压的药物及引起胃排空延迟的药物，如硝酸甘 油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。 3. 腹部钝性损伤，腹壁未破裂却导致腹内下列某 一脏器破裂，出现腹膜炎症状最晚的是 • 【A】空肠 • 【B】回肠 • 【C】结肠 • 【D】十二指肠 • 【E】胃 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 结肠内容物液体成分较少而细菌含量较 多，导致腹膜炎发生较晚，但是较严重。 腹部损伤若未波及胃壁全层，可无明显症状， 若全层破裂，可立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征。小 肠损伤后，即可产生明显的腹膜炎。十二指肠损伤如 发生在腹腔内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔 而早期引起腹膜炎。 4. 甲状腺患侧腺叶大部切除术适用于 • 【A】甲状腺乳头状癌 • 【B】青少年原发性甲亢 • 【C】单纯性弥漫性甲状腺肿 • 【D】甲状腺高功能腺瘤 • 【E】桥本病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 高功能腺瘤是甲亢的手术指征之一。甲 亢的手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度 以上的原发性甲亢；③腺体较大伴有压迫症状，或胸 骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或 131I 治 疗后复发者或坚持长期用药困难者；⑤妊娠早、中期 的甲亢患者凡具有上述指征者，应考虑手术治疗，并 可以不终止妊娠。 手术禁忌证为：①青少年患者；②症状较轻 者；③年老患者或有严重器质性疾病不能耐受手术 者。故排除 B、C、E 选项。甲状腺乳头状癌实行甲状 腺全切或近全切以及颈部淋巴结清扫。 5. 下列指导低血容量性休克补液治疗最可靠的检 测指标是 • 【A】血红蛋白 • 【B】颈外静脉克盈度 • 【C】中心静脉压 • 【D】肢端温度 • 【E】血细胞比容 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 低血容量性休克的治疗首先以输注平衡 盐溶液为主，配合适当的胶体液、血红蛋白或全血， 恢复足够的循环血量。一般应作中心静脉压监测维持 正常 CVP 值。 中心静脉压(CVP)代表了右心房或者胸腔段腔静 脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间 的关系。CVP 的正常值为 5～10cmH2O。当 CVP＜ 5cmH2O，表示血容量不足。 6. 霍乱的典型临床表现是 • 【A】发热，腹痛，黏液脓血便，里急后重 • 【B】大量水样便，剧烈呕吐，无发热或明显腹 痛 • 【C】发热，腹痛，果酱样便 • 【D】无发热，剧烈呕吐，少量黄水样便 • 【E】发热，剧烈腹痛，水样便或血便 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 霍乱典型临床表现为无痛性剧烈腹泻伴 呕吐，腹泻多为首先出现的症状，无发热，无腹痛， 无粪臭，无里急后重(记忆为“四无”)，多为米泔水 样便或洗肉水样便。每日可达数十次。呕吐多发生于 腹泻之后，多为喷射性，少有恶心。呕吐物多为胃内 容物，严重者为米泔水样液体。 注意以下疾病的鉴别：①霍乱——无痛性腹 泻，米泔水样便，无里急后重。②细菌性痢疾——腹 痛腹泻，畏寒发热，粘液脓血便，伴里急后重。③阿 米巴痢疾——腹痛腹泻，果酱样便。 7. 与动、静脉血栓形成及反复流产相关的自身抗 体是 • 【A】抗 SSA 抗体 • 【B】抗核抗体 • 【C】抗 Sin 抗体 • 【D】抗 dsDNA 抗体 • 【E】抗心磷脂抗体 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 抗磷脂抗体与血栓形成、习惯性流产、 血小板减低相关。 抗 SSA 抗体与干燥综合征相关，在干燥综合征 中出现率最高，但也可以出现在其他自身免疫性风湿 病。抗 Sm 抗体是诊断红斑狼疮的特异性抗体。抗核 抗体是 SLE 的筛检抗体。检测抗 dsDNA 抗体浓度对于 预测和治疗 SLE 有辅助作用。 8. 属于破伤风较为特异的临床表现是 • 【A】稽留热 • 【B】张口困难 • 【C】恐水 • 【D】昏迷 • 【E】坏痘 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 破伤风痉挛毒素为主要的致病物质，它 主要侵袭神经系统的运动神经元，因此会产生牙关紧 闭，阵发性痉挛，强制性痉挛等临床表现。 狂犬病可导致恐水、呼吸困难、吞咽因难等症 状。 9. 下列乳腺癌病理类型中，预后最好的是 • 【A】黏液腺癌 • 【B】硬癌 • 【C】单纯癌 • 【D】髓样癌 • 【E】导管内癌 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 导管内癌属于非浸润性癌，属于早期， 预后较好，其余选项均为浸润性癌。 黏液腺癌属于浸润性特殊癌，此型分化一般较 高，预后尚好。硬癌、单纯癌、髓样癌属于浸润性非 特殊癌，此型分化一般较低，预后较差。 10. 孕早期妇女感染下列哪种病原体易导致胎儿先 天性感染 • 【A】人乳头瘤病毒 • 【B】沙眼衣原体 • 【C】白假丝酵母菌 • 【D】淋病奈瑟菌 • 【E】巨细胞病毒 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 孕期 3 个月内，人巨细胞病毒(HCMV)可 通过胎盘引起胎儿原发感染，出现死胎或先天性疾 病。其中，5%～10%的新生儿出现临床症状，称为巨 细胞包涵体病。 人乳头瘤病毒(HPV)与子宫颈癌的发生密切相 关。沙眼衣原体通过产道感染和出生后接触，可引起 婴儿包涵体结膜炎或婴幼儿肺炎。 11. 来源于 T 淋巴细胞的淋巴瘤类型是 • 【A】滤泡性淋巴瘤 • 【B】套细胞淋巴瘤 • 【C】边缘区淋巴瘤 • 【D】毛细胞白血病 • 【E】蕈样霉菌病 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 蕈样霉菌病为 T 淋巴细胞型。 其余选项均为 B 淋巴细胞型。 12. 正常成人热量的基本需要量是 • 【A】25kcal(kg·d) • 【B】55kcal(kg·d) • 【C】45kcal(kg·d) • 【D】35kcal(kg·d) • 【E】15kcal(kg·d) 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 正常成人热量的基本需要量是 25kcal(kg·d)。 记忆型题。 13. 向肝脏输送血液最多的血管是 • 【A】肝静脉 • 【B】胃右动脉 • 【C】肝动脉 • 【D】门静脉 • 【E】肠系膜上动脉 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 肝的血液供应 25%～30%来自肝动脉， 70%～75%来自门静脉。门静脉汇集来自肠道的血液， 供给肝营养。 由于肝动脉压力大，其血液含氧量高，所以它 供给肝所需氧量的 40%～60%。肝静脉是肝血液的流 出管道。 二、A2 型选择题(总题数：23，score:46 分) 14. 男，62 岁。上腹胀、隐痛 2 个月，伴食欲减 退、乏力、消瘦、大便发黑。查体：消瘦，浅表淋巴 结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律 齐，腹软，无压痛。上消化道钡剂造影见胃窦部小弯 侧黏膜紊乱，可见直径 3.5cm 不规则充盈缺损，胃壁 僵直。其最常见的扩散转移途径是 • 【A】直接浸润 • 【B】腹腔内种植 • 【C】胃肠道内转移 • 【D】淋巴结转移 • 【E】血行转移 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 根据患者症状及 X 线钡餐检查结果，诊 断为胃癌，转移途径以淋巴结转移较常见。 胃癌的转移有 4 条途径，通常以淋巴转移和直 接蔓延为主，在晚期也可经血行转移。此外，癌细胞 可以直接种植于腹腔内。 15. 男，32 岁。发热、下腹痛、腹泻 1 个月。体 温最高 38.1℃，大便 3 次/日，黄稀便，无脓血。查 体：T37.5℃，P90 次/分，R18 次/分， BP120/80mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心 律齐，腹软，无压痛。腹部 B 超示右下腹部肠壁增 厚。对诊断最有意义的检查是 • 【A】腹腔镜 • 【B】下消化道 X 线钡剂造影 • 【C】腹部 CT • 【D】结肠镜 • 【E】腹部 X 线平片 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 患者青年男性，腹痛腹泻发热一月，无 脓血便，超声检查可见右下腹肠管壁增厚，考虑为肠 道感染性肠病或炎性肠病，最有意义的检查是结肠 镜。 肠镜检查对于肠管病变有确诊价值，通过直视 下反复观察结肠的肉眼变化及组织学改变，既能了解 炎症的性质和动态变化，又可早期发现癌前病变，能 在镜下准确地采集病变组织和分泌物以明确诊断。 16. 女，35 岁。颈前包块 8 年，心慌、气短、怕 热、多汗半年。查体：P110 次/分，BP160/70mmHg， 无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光 滑，随吞咽可上下移动。实验室检查：T3、T4 增高， TSH 降低，TPOAb 及 TGAb 均阴性。最可能的诊断是 • 【A】慢性淋巴细胞性甲状腺炎 • 【B】结节性甲状腺肿继发甲亢 • 【C】甲状腺自主高功能腺癌 • 【D】单纯性甲状腺肿 • 【E】原发性甲状腺功能亢进症 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患者青年女性，先发现颈部结节，后出 现心慌气短怕热多汗等甲亢症状，可诊断为结节性甲 状腺肿继发甲亢。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状 腺炎，是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎症性 自身免疫性疾病，血清 T3、T4、FT3、FT4 一般正常或 偏低，即使有甲亢症状的患者，T3、T4 水平也常呈正 常水平，抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)多阳性。单纯性 甲状腺肿一般不影响甲状腺功能。原发性甲抗是指在 甲状腺肿大的同时出现功能亢进症状，患者年龄多在 20～40 岁之间。腺体肿大为弥漫性两侧对称常伴有 眼球突出。 17. 男，7 岁。发热、头痛、恶心、呕吐 2 天，嗜 睡 1 天。查体：T39.5℃，浅昏迷，瞳孔等大，对光 反射存在，腹部可见多个出血点，颈抵抗(+)，克氏 症(+)。实验室检查：血 WBC19×109/L，N0.85。最可 能的诊断是 • 【A】结核性脑膜炎 • 【B】流行性脑脊髓膜炎 • 【C】流行性乙脑炎 • 【D】中毒型细菌性痢疾 • 【E】肾综合征出血热 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎球菌引起 的化脓性脑膜炎，主要临床表现为突起发热、头痛、 呕吐、皮肤有瘀斑、瘀点及颈项强直等脑膜刺激征。 流行性乙型脑炎患者以儿童多见，但有严格季 节性，在 7～8 月间流行，突起高热、惊厥、昏迷， 无皮肤黏膜瘀点及口角疱疹。 18. 女，35 岁。肛门周围肿胀伴发热 3 天。排便 时疼痛加重。查体：T38.5℃，P80 次/分，R18 次/ 分，BP120/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音，心律齐，腹软，无压痛。肛门周围皮肤发红、压 痛明显。最可能的诊断是 • 【A】肛门周围脓肿 • 【B】直肠下黏膜脓肿 • 【C】肛门括约肌间隙脓肿 • 【D】盆骨直肠间隙脓肿 • 【E】直肠后间隙脓肿 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患者肛门周围肿胀发热、皮肤发红且伴 明显压痛，首先考虑为肛门周围脓肿。肛门周围脓肿 主要症状为肛周持续跳动性疼痛，全身感染性症状不 明显。 骨盆直肠间隙脓肿主要表现为全身中毒症状， 肛门局部表现不明显，指诊在肛提肌上方可摸到肿胀 和触痛。B、C、E 三项，由于位置较深，局部症状大 多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感、排便时 疼痛加重；患者同时有不同程度的全身感染症状。 19. 女，21 岁。1 小时前被人发现昏迷，身边有空 瓶，瓶内有刺激性气味。查体：P60 次/分，全身大 汗，呼吸有蒜臭味，瞳孔针尖大小，两肺满布湿性啰 音。最可能的诊断是 • 【A】糖尿病酮症酸中毒 • 【B】镇静剂催眠药中毒 • 【C】一氧化碳中毒 • 【D】乙醇中毒 • 【E】有机磷杀虫药中毒 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 呼吸有蒜臭味伴针尖样瞳孔为有机磷杀 虫药中毒的特征性症状。 糖尿病酮症酸中毒呼吸有烂苹果味。一氧化碳 中毒口唇颜色多为樱桃红。乙醇中毒患者呼吸有酒精 味。 20. 男，32 岁。锐器刺伤右上腹 1 小时。查体： T36.5℃，P100 次/分，R26 次/分，BP100/65mmHg， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 100 次/ 分，心律齐。诊断性腹腔穿刺抽出不凝血。急症手术 探查。正确的腹腔探查顺序首先探查 • 【A】小肠 • 【B】胃后壁及胰腺 • 【C】右肾 • 【D】肝脏 • 【E】胃、十二指肠 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 患者右腹部外伤后诊断性腹腔穿刺抽出 不凝血考虑腹腔内有活动性出血，应为实质性器官损 伤所致，右上腹实质器官主要为肝脏，若为左上腹则 考虑脾脏。 腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应 首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始 有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃 肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探 查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、 胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检 查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。 21. 男，32 岁。炸石作业时不慎炸伤右大腿 5 小 时。伤后出血约 400ml。查体：T36.5℃，P80 次/ 分，R18 次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，双肺呼 吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压 痛。右大腿可见一长约 10cm 不规则皮肤伤口，肌肉 部分破损。对该患者处理错误的是 • 【A】清创后一期缝合伤口 • 【B】扩创、引流后延期缝合 • 【C】同时应用抗生素和 TAT • 【D】清创时探查深部组织损伤情况 • 【E】伤口近心端扎止血带，送医院 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 一期缝合一般伤口浅，创缘整齐，不伴 随细菌感染。 患者右腿炸伤，伤口不规则且肌肉有部分损 伤，不能行一期愈合，其余四个选项均为应采取的处 理措施。 22. 女，28 岁。阴道分泌物增多 5 天。有不洁性 交史。检查：右侧大阴唇可见 1.0cm×1.0cm、质 硬、无痛隆起物。本例最可能的诊断是 • 【A】巨细胞病毒感染 • 【B】淋病 • 【C】生殖器疱疹 • 【D】尖锐湿疣 • 【E】梅毒 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者为青年女性，既往不洁性交史，阴 道分泌物增多且外阴可见无痛硬结，应考虑梅毒，梅 毒可出现硬下疳。 ①淋病主要症状有尿频尿急、尿痛、尿道口流 脓或宫颈口阴道口有脓性分泌物等，通过淋球菌培养 可确诊。②生殖器疱疹女性患者好发于外阴、阴道及 宫颈，患处先有烧灼感，随即出现多个群集的红色斑 丘疹，并迅速变成小水疱，疱液起初清亮，以后渐变 为脓性，水疱易破溃，形成糜烂或浅溃疡，伴明显疼 痛。③尖锐湿疣患者典型皮损为生殖器或肛周等潮湿 部位出现丘疹，乳头状，菜花状或鸡冠状肉质赘生 物，表面粗糙角化，醋酸白试验阳性，病理切片可见 角化不良及凹空细胞。 23. 女，45 岁。肛门肿胀 1 周，为持续性痛，逐 渐加重，排便和行走时出现剧痛，有里急后重感和排 便困难，伴发热，全身不适。查体：T39.6℃，肛门 左侧红肿，有明显压痛，直肠指诊：直肠左侧饱满， 压痛(+)，有波动感。血常规：Hb102g/L， WBC21.0×109/L，N0.92，Plt210×109/L，决定立即 行切开引流术，最主要的依据是 • 【A】排便有困难 • 【B】局部饱满有波动感 • 【C】高热，全身症状 • 【D】血白细胞增高 • 【E】行走时出现剧痛 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 肛周脓肿若局部饱满有波动感应立即行 切开引流术。 脓肿切开引流是治疗直肠肛周脓肿的主要方 法，一旦诊断明确，即应切开引流。 24. 男，55 岁。出车祸后 6 小时。6 小时来未排 尿，放置导尿管导出黄色尿液 50ml。查体： T36.5℃，P140 次/分，R28 次/分，BP65/50mmHg，意 识模糊，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律 齐，腹部膨隆，四肢冰冷。最可能的诊断为 • 【A】轻度休克，神经源性休克 • 【B】重度休克，神经源性休克 • 【C】重度休克．低血容量性休克 • 【D】中度休克，低血容量性休克 • 【E】中度休克，神经源性休克 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 患者车祸后血压低于 90/60mmHg，诊断 为大量失血致低血容量性休克，现意识模糊、脉搏 140 次/分，无尿，四肢冰冷考虑重度休克。 休克分度如下。①轻度(代偿期)：出血量小于 800ml，小于血容量的 20%，脉搏 100 次/分以下，尚 有力，尿量正常，神志清楚伴痛苦表情，精神紧张伴 轻度口渴。②中度：出血量为 800～1600ml 之间，占 血容量的 20%～40%，脉搏为 100～200 次/分，尿 少，面色苍白，口干、神志清楚、表情淡漠。③重 度：出血量为 1600ml 以上，占血容量的 40%以上， 脉搏速而细弱或触不到，尿少或无尿，四肢阙冷，出 现意识模糊甚至昏迷。 25. 男，45 岁。突发中上腹持续性疼痛，伴呕 吐、尿黄 2 小时，发病前 3 小时大量饮酒，并进食较 多油腻食物。查体：T37.5℃，P98 次/分，R22 次/ 分，BP130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰 音，心率 98 次/分，心律齐，上腹有压痛及反跳痛。 最有诊断价值的检查是 • 【A】腹部 CT • 【B】胃镜 • 【C】尿淀粉酶 • 【D】腹部 X 线平片 • 【E】血清淀粉酶 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者饮酒、进食大量油腻食物后突发中 上腹部疼痛并呕吐、尿黄，查体可见上腹部压痛及反 跳痛，考虑诊断为急性胰腺炎。为明确诊断，CT 是 最具有诊断价值的影像学检查，不仅能诊断急性胰腺 炎，而且能鉴别是否有胰腺坏死，还可发现胰腺周围 脏器组织间有无胰外积液和坏死感染征象。 血尿淀粉酶测定是急性胰腺炎最常用的诊断方 法。血清淀粉酶在发病数小时后开始升高，24 小时 可达高峰，4～5 天恢复到正常。尿淀粉酶在 24 小时 才开始升高，48 小时可达高峰，下降缓慢，1～2 周 后恢复正常。该患者发病 2 小时，淀粉酶可能尚未升 高。 26. 男，55 岁。右上腹疼痛 3 个月。呈持续性钝 痛，向右肩背部放射，伴乏力，发病以来体重减轻 6kg。查体：T36.5℃，P80 次/分，R18 次/分， BP120/80mmHg，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心律齐，肝肋下 3cm，质地稍硬，有结 节感。实验室检查 AFP800μ/L，CEA 正常。腹部 B 超：肝右叶 8cm×6cm 占位性病变，向外生长，周边 血流量增强，门静脉正常。最理想的治疗方法是 • 【A】肿瘤切除加放疗 • 【B】姑息性肝切除术 • 【C】根治性肝切除术 • 【D】局部射频治疗 • 【E】经肝动脉化疗栓塞 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患者中年男性、近期体重减轻、右上腹 疼痛、肝脏占位性病变且血清 AFP800μg/L(≥400μg/L)，可诊断为原发性肝癌。 腹部 B 超示肝癌向外生长，应选择根治性肝切除术。 部分性肝切除是治疗肝癌首选和最有效的方 法。出现下列情况可作根治性肝切除：①单发的微小 肝癌和小肝癌；②单发的向肝外生长的大肝癌或巨大 肝癌，受肿瘤破坏的肝组织少于 30%，肿瘤包膜完 整，周围界限清楚；③多发肿瘤，但肿瘤结节少于 3 个，且局限在肝的一段或一叶内。 27. 女，21 岁。关节疼痛、口腔溃疡 4 个月，双 手指遇冷变白、变紫 2 个月，发热、下肢水肿 2 周。 实验室检查：血 Hb89g/L，WBC2.3×109/L， Plt80×109/L；尿蛋白(++)；尿红细胞(++)。最可能 的诊断是 • 【A】再生障碍性贫血 • 【B】肾结核 • 【C】系统性红斑狼疮 • 【D】急性肾小球炎 • 【E】类风湿性关节炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 患者青年女性，表现为全身多个系统受 累，关节疼痛、口腔溃疡，出现雷诺现象，伴有肾脏 受累表现，考虑为系统性红斑狼疮。 系统性红斑狼疮(SLE)是一种多发于青年女性的 累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，活动期 患者多有全身症状。特异性皮疹包括颊部蝶形红斑 等；非特异性皮疹包括光敏感、脱发、甲周红斑、口 腔渍疡、雷诺现象等。关节痛是常见症状之一，常对 称性痛、肿。病程中可出现肾脏受累，主要表现为蛋 白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压，甚至肾衰竭。 血红蛋白下降、白细胞和(或)血小板减少，可有溶血 性贫血。 28. 女，35 岁。发热、牙龈出血 20 天。查体：左 侧颈部触及一个 2cm×2cm 大小淋巴结，质韧，无压 痛。胸骨压痛(+)，肝肋下未触及，脾肋下 2cm。血 常规：Hb105g/L，WBE3.6×109/L，骨髓细胞学检查 示大的原始细胞占 0.80，细胞大小均一，胞浆内可 见明显空泡，PAS 细胞(+)。该患者最可能的诊断是 • 【A】急性髓细胞白血病(M1) • 【B】急性淋巴细胞白血病(L1) • 【C】急性细胞白血病(M2) • 【D】急性淋巴细胞白血病(L2) • 【E】急性淋巴细胞白血病(L3) 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： 患者青年女性、发热、牙龈出血、颈部 淋巴结肿大、脾大且伴胸骨压痛，骨髓细胞学检查示 大的原始细胞占 80%，PAS 细胞(+)，综上诊断为急性 淋巴细胞型白血病(L3)。 急性淋巴细胞白血病分型：①L1：原始和幼淋 巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主。②L2：原始和 幼淋巴细胞以大细胞(直径＞12μm)为主。 ③L3(Burkitt)：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主， 大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色 深，PAS 细胞(+)。M1、M2 型为急性髓系白血病的分 型。 29. 男，32 岁。肛门肿胀伴畏寒、发热 4 周。症 状反复发作并逐渐加重，伴有排尿不适，肛门旁出现 局部红肿疼痛，继之破溃流出脓液。确保疗效的关键 步骤是 • 【A】瘘管切开，形成敞开的创面 • 【B】抗感染治疗后手术 • 【C】1:5000 高锰酸钾溶液坐浴 • 【D】明确破溃外口和内口的位置 • 【E】首先充分扩肛 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 肛瘘的手术治疗原则是将瘘管切开或切 除，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量 减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘 的复发。要避免损伤肛门括约肌，首先就要明确内外 口的位置，故选 D。 肛周脓肿破溃流出脓液考虑形成肛瘘，肛周脓 肿最易发生肛瘘，肛瘘是一直接联通直肠内与肛门外 皮肤，而不通过肛门的瘘管，手术时应明确瘘管内、 外口的具体位置以确保疗效。 30. 男，62 岁。进行性吞咽困难 2 月余。既往体 健。查体：T36.5℃，P80 次/分，R18 次/分， BP120/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹 软，无压痛。上消化道 X 线钡剂造影：食管下段黏膜 紊乱，部分管壁僵硬。为明确诊断，首选的检查是 • 【A】食管 B 超 • 【B】胃镜 • 【C】PET-CT • 【D】胸部增强 CT • 【E】食管拉网细胞学检查 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 老年男性表现为进行性吞咽困难，钡餐 示食管下段黏膜紊乱、部分管壁僵硬，考虑为食管 癌。胃镜能够直接观察食管黏膜的病变情况，通过活 体组织切片能明确诊断，对于中、晚期食管癌的确诊 率高达 100%，是食管癌确诊的金标准。 食管癌的其他辅助检查包括：①X 线检查，食 管 X 线钡剂检查是诊断食管癌最主要的方法之一。主 要表现为食管有充盈缺损、黏膜纹理破坏、管腔狭 窄、不规则。②CT 扫描可以清晰显示食管与邻近纵 隔器官的关系。如食管壁厚度增加，与周围器官分界 模糊，则表示食管病变存在。③细胞学检查(拉网 法)，食管癌通过拉网法采取脱落细胞检查，其阳性 率可达 90%以上，对于发现早期食管癌是一种重要可 靠的手段。④PET 用于食管癌的术前分期检查。 31. 男，32 岁。因十二指肠溃疡行毕Ⅱ式胃大部 切除术后 6 个月。术后出现反酸、烧心症状。应用抑 酸剂治疗无效。上述症状逐渐加重，并呕吐胆汁样 物，上腹部及胸骨后灼烧样疼痛，体重减轻。查体： T36.5℃，P80 次/分，BP120/80mmHg，贫血貌，消 瘦，营养不良，巩膜无黄染，心肺查体未见异常。胃 镜检查见黏膜充血、水肿、糜烂，胃液中无游离酸， 最适当的治疗措施是 • 【A】采取少食多餐方式 • 【B】行 Roux-en-Y 胃空肠吻合术 • 【C】长期应用消胆胺治疗 • 【D】应用 H2 受体桔抗剂 • 【E】注意餐后平卧 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 根据患者临床表现可诊断为碱性反流性 胃炎，此为胃大部切除术后常见并发症。碱性肠液返 流至残胃，导致胃黏膜充血、水肿、糜烂，破坏了胃 黏膜屏障。临床表现为胸骨后或上腹部烧灼痛，呕吐 物含胆汁，体重下降。一般采用综合治疗，考虑患者 年纪较轻，长期服用药物的依从性较差。故手术治 疗。 胃空肠 Roux-en-Y 术式是胃大部切除后，十二 指肠断端关闭，取 Treitz 韧带以远 10～15cm 空肠横 断，远断端与残胃吻合，近断端与距前胃肠吻合口 45～60cm 的远断端空肠行端侧吻合。此术可防止胆 胰液流入残胃招致的反流性胃炎。 32. 女，28 岁。发热、皮肤出血点 2 周。查体： 贫血貌，四肢皮肤散在出血点，胸骨压痛(+)，左肺 可闻及少许湿啰音，腹软，脾肋下 1cm。血常规： Hb71g/L，WBC3.0×109/L，Plt6×109/L。骨髓细胞学 检查见原始细胞占比 0.90，细胞化学染色： MPO(-)，PAS(+)，骨髓染色体检查为正常核型。应首 选的治疗是 • 【A】全反式维 A 酸口服液 • 【B】VDLP 方案化疗 • 【C】甲磺酸伊马替尼口服 • 【D】DA 方案化疗 • 【E】环孢素口服 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患者青年女性，出血贫血倾向，胸骨压 痛，脾大。骨髓细胞学检查示 MPO(-)、PAS 细胞 (+)，可诊断为急性淋巴细胞型白血病。成人 ALL 的 化疗强调大剂量多种药物联合化疗，首先是诱导缓解 治疗，DVLP 方案是目前最常用的有效诱导方案，即 长春新碱(VCR)+泼尼松(P)+柔红霉素(DNR)+左旋门冬 酰胺酶(L-ASP)。 DA 化疗方案用于治疗急性非淋巴细胞型白血 病。 33. 男，32 岁。间断上腹痛 3 年。腹痛多发生在 饥饿时，进食后可缓解。查体：T36.5℃，P18 次/ 分，R18 次/分，BP100/60mmHg。双肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音，心律齐，腹软，无压痛。胃镜检 查：十二指肠溃疡愈合期，13C 尿素呼气实验阳性。 最有效的治疗方案是 • 【A】奥美拉唑+枸缘酸秘钾+克拉霉素 • 【B】西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星 • 【C】奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑+枸缘酸秘钾 • 【D】奥美拉唑+硫糖铝 • 【E】法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素+铝碳酸镁 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 根据患者临床症状诊断为十二指肠溃 疡，呼气试验阳性可知存在幽门螺杆菌感染。治疗选 择铋制剂和抑酸剂另加两种抗菌药物。 三联疗法：PPI 抑制剂+一种抗生素+铋剂，四 联疗法在三联疗法基础上增加了一种抗生素。 34. 女，72 岁。腹部绞痛 4 小时，伴腹胀，无呕 吐、发热。下消化道 X 线钡剂造影见直肠上段钡剂受 阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。最可能的诊断是 • 【A】直肠癌 • 【B】乙状结肠癌 • 【C】小肠扭转 • 【D】乙状结肠扭转 • 【E】肠套叠 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 患者老年女性腹部绞痛、腹胀、无呕 吐，钡剂灌肠造影钡影尖端可见鸟嘴形，故诊断为乙 状结肠扭转。 钡剂灌肠造影因钡剂在直肠乙状结肠交界处受 阻，钡柱尖端呈锥形或鸟嘴形，此为乙状结肠扭转的 特征性表现。 35. 男，72 岁。胃大部切除毕Ⅰ式吻合术后 6 天，有肛门排气后开始进流质物质饮食，进食后腹胀 并呕吐，呕吐物中含胆汁。查体：心肺未见明显异 常，腹部可见胃型，无蠕动波。腹部 X 线片示残胃内 大量液体潴留。最可能的原因是 • 【A】残胃蠕动功能障碍 • 【B】吻合口不全梗阻 • 【C】吻合口水肿 • 【D】近端空肠逆流 • 【E】远端空肠梗阻 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 术后胃瘫是胃手术以后胃排空障碍为主 的综合征。常发生在术后饮食由禁食改为流质或流质 改为半流质时，患者出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿 色，可见胃型但无蠕动波。 吻合口梗阻：呕吐物含食物，不含胆汁，见于 毕Ⅰ式术后。 36. 男，45 岁。上腹痛伴烧心 4 年。多在餐后约 1 小时出现剑突下疼痛，1～2 小时后可缓解。内科规 范治疗 1 年，症状反复发作，曾有 2 次黑便。胃镜及 X 线钡剂造影均在胃角处见直径 1.6cm 大小溃疡，决 定手术治疗。首选的术式为 • 【A】胃大部切除毕Ⅰ式吻合术 • 【B】选择性迷走神经切断术加引流术 • 【C】Roux-en-Y 吻合术加迷走神经干切断术 • 【D】胃大部切除毕Ⅱ式吻合术 • 【E】高择性迷走神经切断术加引流术 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 餐后剑突下疼痛诊断为胃溃疡。胃溃疡 以胃大部切除为主。胃溃疡行胃大部切除术首选毕Ⅰ 式。 D 选项主要用于十二指肠溃疡的手术治疗。 三、A3/A4 型选择题(总题数：10，score:20 分) 男，55 岁。颈后肿痛 5 天。疼痛逐渐加重，伴畏 寒、发热。既往糖尿病病史 10 年。查体：T38.5℃， P90 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg，颈后红肿， 范围约 5cm，边界不清，中央多个脓点。双肺呼吸音 清，未闻及干湿性啰音，心律齐。【score:4 分】 (1). 该患者最可能的诊断是 • 【A】皮脂腺囊肿感染 • 【B】痈 • 【C】疖 • 【D】急性蜂窝织炎 • 【E】丹毒 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 若行切开引流术，下列处理措施错误的是 • 【A】切口要深达筋膜 • 【B】切口长度不要超过病变边缘 • 【C】可行“++”形切口切开引流 • 【D】未化脓但失活的组织也要清除 • 【E】术后创面内填塞敷料压迫止血 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： 患者既往糖尿病病史，现发热、畏寒、 颈后红肿痛伴中央多个脓点，诊断为痈。行手术引流 时应做“+”字或“++”形切口切开，手术刀应由外 向内切，切口深度要达痈的底部，四周应稍许超过痈 的边缘。尽量剪去坏死组织，伤口内用干纱布填塞止 血，术后 48～72 小时开始换药，每日 1～2 次。如伤 面过大不能自行愈合，待健康肉芽组织长入后，再行 植皮。 痈是多个相邻的毛囊或汗腺的急性化脓性感 染，或由多个疖融合而成。致病菌常为金黄色葡萄球 菌。本病多见于成年人，特别是有糖尿病史者，常发 生在颈项、背等厚韧皮肤部。行引流术时四周应超过 痈的边缘。 男，32 岁。发热、头痛伴呕吐 2 天，意识障碍半 天，于 8 月 20 日就诊。查体：T39.6℃，P130 次/ 分，R23 次/分，BP125/70mmHg，浅昏迷，皮肤未见 瘀点，颈抵抗(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(+)。 实验室检查：血 WBC16.0×109/L，N0.73，L0.27。 【score:6 分】 (1). 最可能的诊断是 • 【A】结核性脑膜炎 • 【B】流行性乙型脑炎 • 【C】新型隐球菌脑膜炎 • 【D】病毒性脑炎 • 【E】流行性脑脊髓膜炎 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 对明确诊断最有价值的检查是 • 【A】头颅 CT • 【B】血清特异性 IgM • 【C】脑脊液培养 • 【D】隐球菌抗原 • 【E】血培养 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3). 目前迫切需要采取的措施是 • 【A】静脉点滴抗生素 • 【B】物理降温 • 【C】快速静脉点滴甘露醇 • 【D】静脉高营养 • 【E】快速镇静 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： 患者青年男性夏季出现发热头痛呕吐伴 意识障碍、查体脑膜刺激征阳性应考虑诊断为流行性 乙型脑炎。乙脑特异性 IgM 抗体对于诊断乙脑阳性率 高达 97%，有快速敏感的特点。患者已出现颅内高压 及意识障碍，故应立即给予脱水降颅压治疗。 流行性乙型脑炎，简称乙脑。是由乙脑病毒引 起的自然疫源性疾病，经蚊媒传播，流行于夏秋季。 突起高热、惊厥、昏迷，无皮肤黏膜瘀点及口角疤 疹。结核性脑膜炎无季节性，多有结核病史或结核病 接触史，婴幼儿多无卡介苗接种史，起病缓慢，病程 较长，脑膜刺激征较显著，而脑症状如意识障碍等较 轻，且出现较晚。化脓性脑膜炎中的流行性脑脊髓膜 炎患者多见于冬春季，大多有皮肤黏膜瘀点。 男，72 岁。1 年来阵发性腹痛，自觉有“气块” 在腹中窜动，大便次数增加，近 3 个月腹胀、便秘。 近 3 天无肛门排气、排便，呕吐物有粪便臭味，伴乏 力、低热。【score:6 分】 (1). 根据病史考虑肠梗阻类型为 • 【A】低位不完全梗阻 • 【B】高位完全梗阻 • 【C】高位不完全梗阻 • 【D】低位完全梗阻 • 【E】血运性肠梗阻 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： (2). 引起该患者梗阻的病因最可能的是 • 【A】粪块 • 【B】肿瘤 • 【C】炎性狭窄 • 【D】肠系膜血栓 • 【E】粘连带 【score:2 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (3). 禁忌使用的检查是 • 【A】结肠镜 • 【B】腹部 CT • 【C】腹部 B 超 • 【D】上消化道 X 线钡剂造影 • 【E】腹部 X 线平片 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 患者老年男性、阵发性腹痛 1 年，近三 个月出现便秘、近三天停止排便排气，考虑肠梗阻。 因患者呕吐出现较晚且呕吐物也伴有粪臭味，故诊断 为低位完全梗阻。完全性肠梗阻患者严禁行上消化道 X 线钡餐检查。 高位完全性肠梗阻老年人发生肠梗阻最常见原 因是粪块阻塞，但该患者近一年出现腹泻、便秘交 替，提示肠道肿瘤。 男，45 岁。近 3 个月自觉轻度乏力。母亲 HBsAg(+)。实验室检查：血 ALT420U/L， TBiL64μmol/L，PTA88%，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗 HBc(+)，HBV DNA4.5×105copics/ml。【score:4 分】 (1). 首选的治疗药物是 • 【A】恩替卡韦 • 【B】护肝片 • 【C】茵栀黄口服液 • 【D】甘草酸二胺 • 【E】干扰素 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 化验结果正常后的随访间隔时间最好是 • 【A】30 天 • 【B】15 天 • 【C】180 天 • 【D】60 天 • 【E】90 天 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 本题思路： HBV 感染病毒 DNA＞105copies/ml 应抗 病毒治疗。病情好转后每 3 个月复查。 恩替卡韦为鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒 (HBV)多聚酶具有抑制作用。目前主要用于乙肝抗病 毒治疗，具有起效快，抵制乙肝病毒强，低耐药的特 点，是慢性乙肝患者抗病毒治疗的首选。 四、B1 型选择题(总题数：4，score:8 分) • 【A】革 • 【B】犬 • 【C】啮齿动物 • 【D】猪 • 【E】病人 【score:4 分】 (1). 肾综合征出血热的传染源是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路： (2). 流行性乙型脑炎的传染源是 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 肾综合征出血热的传染源是啮齿动物， 乙脑的传染源是猪，传播途径是蚊。 记忆性题目。 • 【A】肝左下后间隙 • 【B】肝左上间隙 • 【C】肝右下间隙 • 【D】肝左下前间隙 • 【E】肝右上间隙 【score:4 分】 (1). 网膜囊位置在 【score:2 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【D】 【E】 本题思路： (2). 位于肝胃韧带和胃前方的间隙为 【score:2 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 本题思路： 网膜囊位于肝左下后间隙。肝左下前间 隙位于肝胃韧带和胃前方。 肝肾隐窝位于肝右下间隙的深处而与肝右上后 间隙相通。