骨科主治医师-15

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骨科主治医师-15 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、简答题(总题数：31，score:100 分) 1.髋关节骨性关节炎的理疗效果如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节骨关节炎属于非细菌性炎症，主要 病理特点是由于关节组织的血液循环障碍，导致组织 细胞的营养供给不良，致使组织细胞发生病变。髋关 节骨性关节炎急性期物理治疗可以止痛消肿，改善关 节功能；慢性期理疗可以增强局部血液循环、改善关 节功能。针灸推拿也有一定效果。 微波热疗是近些年国内外开展非常成功的理疗手段， 对细胞功能的康复和致炎物质的清除有非常好的疗 效。人体组织吸收由体外穿透的电磁波，组织温度得 到提升，导致血管扩张，打通阻滞的毛细血管的血液 循环，从而促进炎症的吸收和受损细胞的修复。通过 改善血液循环，促进白细胞、巨噬细胞的免疫作用， 实现消炎和消肿，使人体组织的酶类功能恢复正常， 保证正常的新陈代谢。 2.治疗髋关节骨性关节炎的药物有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)透明质酸钠：为关节腔滑液的主要成 分，是软骨基质的成分之一，在关节腔内起润滑作 用，可以减少组织间的摩擦。关节腔内注入透明质酸 钠后可明显改善滑液组织的炎症反应，增强关节液的 黏稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的 愈合与再生，缓解疼痛，增加关节的活动度。透明质 酸钠常于关节内注射，每次 25mg，每周 1 次，连续 5 周，须严格执行无菌操作。 (2)氨基葡萄糖：为构成关节软骨基质中聚氨基葡萄 糖(GS)和蛋白多糖最重要的单糖，正常人可通过葡萄 糖的氨基化来合成 GS，但在骨关节炎者的软骨细胞 内 GS 合成受阻或不足，导致软骨基质软化并失去弹 性、胶原纤维结构破坏、软骨表面腔隙增多，使骨骼 磨损及破坏。氨基葡萄糖可阻断骨关节炎的发病机 制，促使软骨细胞合成具有正常结构的蛋白多糖，并 抑制损伤组织和软骨酶(如胶原酶、磷脂酶 A 2 )的产 生，从而减少软骨细胞的损坏，改善关节活动，缓解 关节疼痛，延缓骨关节炎症病程。氨基葡萄糖口服， 每次 250～500mg，每日 3 次，就餐服用最佳。 (3)非甾体抗炎药：外用贴剂可抑制环氧化酶和前列 腺素的合成，对抗炎症反应，缓解关节水肿和疼痛。 可选用布洛芬每次 200～400mg，1 日 3 次；或氨糖美 锌 1 次 200mg，1 日 3 次；或尼美舒利 1 次 100mg， 每日 2 次，连续 4～6 周。也可选用中药。若有局限 性压痛点，可采用局部注射，常用药物为泼尼松龙和 普鲁卡因，每周 1 次，3 次为一疗程。 3.如何进行髋关节骨性关节炎的手术治疗? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节骨性关节炎的手术治疗包括镜下关 节清理术、关节融合术和人工关节置换术。镜下关节 清理术可以很好地鉴别和估计关节的病变程度，对关 节腔进行灌洗和清理，能清除关节腔内的游离体，使 病人的活动能力得到一定程度的改善。如果病人病情 发展到严重阶段，关节软骨丢失严重，关节间隙过 小，关节功能丧失，严重影响日常生活，经保守治疗 无效者，应考虑人工髋关节置换手术(见下图)。通过 关节置换能比较好的恢复关节的活动能力，提高病人 的生活质量，但人工关节置换手术创伤较大，置换的 人工关节的使用寿命也有一定限度，并且手术费用较 高。 人工髋关节置换术 4.人工髋关节假体的适应证有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：随着人工髋关节假体的发展，全髋关节置 换越来越广泛地应用于临床，它可使病人免除痛苦， 改善关节功能。其适应证为：①严重疼痛经各种治疗 无效者；②发生功能障碍影响日常生活者。人工关节 有一定寿命限制，病人的手术年龄一般要求在 65 岁 以上，但随着假体材料和手术技术的发展，年龄限制 有所降低。 5.如何预防髋关节骨性关节炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)应尽量减少关节的负重和大幅度活 动，以延缓病变的进程。 (2)肥胖者应减轻重、减少关节的负荷。 (3)下肢关节有病变时，可用拐杖或手杖，以减轻关 节负担。 (4)发作期应遵医嘱服用非甾体抗炎药，尽量饭后服 用。关节局部可选用湿热敷。 (5)病变的关节应用护套保护。 (6)注意天气变化，避免受潮、受冷。 6.什么是髋关节类风湿关节炎? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：类风湿关节炎(RA)是一种以累及周围关节 为主的全身性炎症性自身免疫性疾病，其特征是慢性 对称性的炎性关节病变，可伴有全身多个系统受累。 未经系统治疗的 RA 可反复迁延多年，最终导致关节 畸形、功能丧失。病变累及髋关节，即称为髋关节类 风湿关节炎，约占 RA 总数的 5%(见下图)。 髋关节类风湿关节炎 7.髋关节类风湿关节炎的病因和发病机制是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节类风湿关节炎的确切病因尚不清 楚。研究表明，RA 的发病可能是一个受抗原驱动的 “激发-链锁反应”式的病理过程。感染、分子模拟 及自身免疫反应是 RA 发病及迁延的中心环节，而遗 传、内分泌及环境因素等则增加了 RA 的易感性。 (1)感染因素：RA 的发病和分布不具有典型的感染性 疾病的流行病学特征。但长期以来，人们一直怀疑感 染因素可能引起 RA。许多微生物被认为是诱发慢性 滑膜炎的病原体，包括细菌、支原体、衣原体、病毒 等。但到目前为止，还没有找到一个明确的感染因 子。 (2)免疫遗传因素：RA 病人家系以及同卵和异卵双生 子的研究结果表明，遗传因素在 RA 的发病中起重要 作用。如果同卵双生子中的一个患 RA，那么他们患 病的一致率为 30%～50%，如果父母双方有一人患 RA，那么异卵双生子的发病率为 2%～5%，而一般人 群的发病率不到 1%。遗传因素在 RA 发病中的作用主 要有以下四点：①造成疾病易感的遗传多态性是由于 基因漂移的选择性和随机效应等多种原因引起的；② 等位基因的变异体可与环境因素相互作用，增加患病 的危险性；③随机因素在发病中也起一定作用，但往 往被忽视；④上述因素相互作用，最终影响疾病的结 局。近年来，随着生物技术的飞速发展，特别是全基 因组扫描和侯选基因的方法使人们对 RA 基因的遗传 背景有了更深入的认识。 (3)随机因素：近年来的研究使人们越来越认识到随 机因素对 RA 发病的重要作用。它们主要从以下三方 面体现其在 RA 发病中的作用：体细胞遗传突变、后 生效应和与生理过程相关的随机变化。近来有研究认 为，在 RA 滑膜中出现的体细胞突变是造成侵蚀性滑 膜血管炎的原因之一。 (4)性激素：长期以来人们对各种性激素的研究表 明，RA 病人性腺和交感肾上腺激素介体的产生和作 用异常，说明它们对 RA 的发生、发展有重要作用。 同其他自身免疫性疾病相似，RA 在女性病人中多 见，男女之比为 1:(2～4)，说明性激素在其发病中 可能起一定作用。 8.髋关节类风湿关节炎的病理变化有何特点? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：髋关节类风湿关节炎病变的组织变化虽可 因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：① 弥漫或局限性组织中的淋巴细胞或浆细胞浸润，甚至 淋巴滤泡形成；②血管炎伴随内膜增生，管腔狭小、 阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死；③类风湿性肉芽肿 形成。 (1)关节腔早期变化：滑膜表面充血、水肿及大量单 核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润，有时有淋巴滤泡形 成，常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂，并 覆有纤维素样沉积物。纤维素样沉积物由含有少量 γ 球蛋白的补体复合物组成，关节腔内有包含中性 粒细胞的渗出物积聚。滑膜炎的进一步变化是血管翳 形成，其中除增生的成纤维细胞和毛细血管使滑膜绒 毛变粗大外，并有淋巴滤泡形成、浆细胞和粒细胞浸 润，不同程度的血管翳和滑膜细胞也随之增生。在这 种增生的滑膜细胞、淋巴细胞、浆细胞中含有可用荧 光素结合的抗原来检测出的 RF、γ 球蛋白或抗原抗 体原合物。 血管翳可以自关节软骨边缘处的滑膜逐渐向软骨面伸 延，被覆于关节软骨面上，一方面阻断软骨和滑液的 接触，影响其营养。另外，也由于血管翳中释放的某 些水解酶对关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱中的胶 原基质有侵蚀作用，使关节腔破坏，上下面融合，发 生纤维化性强硬、错位，甚至骨化，导致功能完全丧 失，相邻近的骨组织也产生失用性的稀疏。 (2)关节外病变：有类风湿小结，见于 10%～20%病 例。在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性 肉芽肿结节；中央是一团由坏死组织、纤维素和含有 IgG 的免疫复合物沉积形成的无结构物质，边缘为栅 状排列的成纤维细胞；再外侧则为浸润着单核细胞的 纤维肉芽组织。少数病人肉芽肿结节出现在内脏器官 中。 (3)炎性细胞浸润：类风湿关节炎时脉管常受侵犯， 动脉各层有较广泛的炎性细胞浸润。急性期用免疫荧 光法可见免疫球蛋白及补体沉积于病变的血管壁。其 表现形式有三种：①严重而广泛的大血管坏死性动脉 炎，类似于结节性多动脉炎；②亚急性小动脉炎，常 见于心肌、骨骼肌和神经鞘内小动脉，并引起相应症 状；③末端动脉内膜增生和纤维化，常引起指(趾)动 脉充盈不足，可导致缺血性和血栓性病变，缺血性病 变表现为雷诺现象、肺动脉高压和内脏缺血，缺血性 病变可致指(趾)坏疽，如发生于内脏器官则可致死。 (4)肺部损害：①慢性胸膜渗出，胸腔积液中所见类 风湿(RA)细胞是含有 IgG 和 IgM 免疫复合物的上皮细 胞。②Caplan 综合征是一种肺尘埃沉着病，即与类 风湿关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病。已发现该肉 芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积，并在其邻近的浆细 胞中查获类风湿因子。③间质性肺纤维化，其病变周 围可见淋巴样细胞的集聚，个别有抗体的形成。 (5)淋巴结增大：可见于 30%的病例，有淋巴滤泡增 生。 9.髋关节类风湿关节炎的临床表现有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：大约半数 RA 病人出现髋关节受累，以髋 关节为首发症状者不足 5%。其临床上表现为髋关节 活动时疼痛、内旋活动受限或腹股沟区疼痛。髋关节 滑膜炎或积液不易发现。关节活动时，痛及“4”字 试验阳性有助于诊断。X 线检查可发现股骨头囊性 变、骨质吸收甚至塌陷，髋臼可有骨质侵蚀性改变及 变形(见下图)。 人工全髋关节置换术后 10.髋关节类风湿关节炎的病变活动分期如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)急性活动期：以关节的急性炎症表现 为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状 较重，常有低热或高热，红细胞沉降率超过 50mm/h，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类 风湿因子(RF)阳性，且滴定度较高。 (2)亚急性活动期：关节处晨僵、肿痛及功障较明 显，全身症状多不明显，少数可有低热，红细胞沉降 率异常但不超过 50mm/h，白细胞计数正常，中度贫 血，RF 阳性，但滴定度较低。 (3)慢性迁延期：关节炎症状较轻，可伴有不同程度 的关节僵硬或畸形，红细胞沉降率稍增高或正常，RF 多阴性。 (4)稳定期：关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶 段，可留下畸形并产生不同程度的功能障碍。 11.如何进行髋关节类风湿关节炎的功能活动分级? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障 碍。 (2)Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活 动。 (3)Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自 理。 (4)Ⅳ级：生活不能自理或卧床。 12.髋关节类风湿关节炎病变关节的主要症状和体征 分级方法有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)0 级：无疼痛、无压痛、无肿胀、无 晨僵。 (2)Ⅰ级：不活动时无疼痛，活动时有轻度疼痛；压 迫时病人主诉疼痛；关节肿胀，但尚未超过关节附近 的骨突出部；晨僵时间在 1 小时之内。 (3)Ⅱ级：不活动时也感疼痛，活动时疼痛加重；压 迫时不仅主诉疼痛，尚有畏惧表情或缩回该关节现 象；肿胀明显与骨突出部相平，软组织凹陷消失；晨 僵时间在 1～2 小时之内。 (4)Ⅲ级：疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限； 病人拒绝医师做压痛检查；关节高度肿胀并高出附近 的骨突出部；晨僵时间大于 2 小时。 13.髋关节类风湿关节炎的实验室检查有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)RF：RF 是类风湿关节炎病人重要的检 验指标，但该指标特异性不强，许多结缔组织病及非 结缔组织病也可出现低滴度阳性，正常人也可出现低 阳性率，且随年龄增大而阳性率增加。类风湿关节炎 的 RF 效价往往都很高，效价常在 1:80 以上，阳性率 达 70%～80%，RF 效价的高低与疾病严重程度并不呈 比例关系，但高效价则说明病情处于活动期。RF 是 RA 的诊断标准之一，但阴性并不能排除 RA，必需结 合临床综合考虑。 IgG 类的 RF 与髋关节类风湿关节炎病人的滑膜炎、 血管炎和关节外症状有关，IgA 类的 RF 是髋关节类 风湿关节炎病人临床活动性的指标，也见于硬皮病、 Felty 综合征和系统性红斑狼疮。 (2)抗环瓜氨酸抗体(抗 CCP 抗体)：抗 CCP 抗体是一 种对 RA 有较高特异性的新诊断指标，其阳性预测值 高，有利于 RA 的早期诊断。同时，联合其他 RA 的血 清标志物(如抗 Sa 抗体、RF 等)，可提高诊断的灵敏 度和特异性。 抗 CCP 抗体阳性与 RA 的进展存在一定的关系，阳性 者 RA 的进展率显著快于阴性者，但关节外表现与抗 CCP 抗体的阳性与否无关。最近研究发现，抗 CCP 抗 体阳性的 RA 病人骨破坏较抗体阴性者严重，因此抗 CCP 抗体与 RA 的骨侵蚀可能有一定的关系。有学者 认为，RA 病人就诊时检测抗 CCP 抗体可预测 2 年后 是否发生骨侵蚀。 (3)抗 Sa 抗体：抗 Sa 抗体在 RA 中诊断敏感度约为 44%，特异度约为 89%，它可在疾病的早期检出，且 其滴度随疾病活动性变化而消长。因此，该抗体可用 于 RA 早期诊断外，还可以作为 RA 活动的监测指标。 (4)抗异质性胞核核糖核蛋白(RA33/36)抗体：约 30% 类风湿关节炎病人有 RA33/36 抗体。最初报道，该抗 体对 RA 诊断具有高度特异性，但后来发现系统性红 斑狼疮也可呈阳性。RA33/36 抗体可以出现在疾病的 起病阶段，所以有早期诊断价值。 (5)抗核周因子(APF)抗体：约 50%，类风湿关节炎病 人 APF 抗体阳性，在 RF 阴性的 RA 病人中仍有较高阳 性率，故对 RA 的辅助诊断有一定价值。APF 抗体对 RA 的诊断特异性随抗体滴度升高而增加。APF 抗体可 以在 RA 发病前出现，所以有早期诊断价值。 (6)抗角蛋白抗体(AKA)：AKA 的 IgM 型抗体阳性对 RA 诊断无特异性，但 IgG 型抗体特异性很高，30%～60% 类风湿关节炎病人可呈阳性，特异度达 95%～100%。 另外，RF 阴性的 RA 病人约有 30%AKA 抗体阳性，故 该抗体有助于 RA 的诊断。有文献报道，AKA 可以在 RA 发病前若干年出现，所以有早期诊断价值。 (7)抗类风湿关节炎相关核抗原抗体(抗 RANA 抗体)： 抗 RANA 抗体的抗原是受：EB 病毒诱导与 RA 发病有 关的一种酸性可溶性蛋白。抗 RANA 抗体在 RA 病人中 的阳性率(62%～95%)显著高于其他风湿性疾病及正常 人，也高于其他与 EB 病毒感染有关的疾病(如鼻咽 癌)。抗 RANA 抗体阳性的病人多有关节损害，对诊断 类风湿关节炎和伴有口眼干燥综合征的病人有参考意 义。抗 RANA 抗体在 RF 阴性的 RA 病人中有 38.5%的 阳性率。近年发现，其他结缔组织病和正常人检出率 也较高，故对其特异性有待深入研究。 (8)关节腔穿刺液：①常规检查，关节腔穿刺液为不 透明草黄色渗出液，中性粒细胞升高。在急性类风湿 关节炎时，白细胞数可达 20×10 9 /L，疾病活动期 可见白细胞胞质中含有 RF 和 IgG 补体复合物形成的 包涵体吞噬细胞，称为类风湿细胞。②细菌培养，髋 关节类风湿关节炎时关节腔液培养无细菌生长，此指 标可用于与化脓性关节炎相鉴别。 14.髋关节类风湿关节炎的病情进展分期有哪些 X 线 表现? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一期：关节周围软组织肿胀伴关节附 近轻度骨质疏松。 (2)二期：关节间隙变窄、模糊，骨质疏松明显。 (3)三期：除骨质疏松外，尚有明显的软骨和骨质的 破坏，关节畸形(如半脱位、尺侧偏斜)。 (4)四期：同第三期，伴有骨性强直。 15.美国风湿病协会 1987 年提出的类风湿关节炎的诊 断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)晨僵每天至少持续 1 小时，病程至少 6 周。 (2)有 3 个或 3 个以上的关节肿胀，至少 6 周。 (3)腕关节、掌指关节、近指关节肿胀，至少 6 周。 (4)对称性关节肿胀，至少 6 周。 (5)有皮下结节。 (6)手 X 线平片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭 窄)。 (7)RF 阳性(滴度＞1:20)。 凡符合上述 7 项者为典型的类风湿关节炎。符合上述 4 项者为肯定的类风湿关节炎。符合上述 3 项者为可 能的类风湿关节炎。符合上述标准不足 2 项而具备下 列标准 2 项以上者为可疑的类风湿关节炎：①晨僵； ②持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少 6 周； ③现在或过去发生关节肿大；④皮下结节；⑤红细胞 沉降率增快或 C 反应蛋白阳性；⑥虹膜炎。 16.目前髋关节类风湿关节炎的统一诊断标准是什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：晚期髋关节类风湿关节炎病人因已出现多 关节病变及典型畸形，所以诊断多无困难。但本病早 期及少数关节受累病例，诊断时常有困难。目前，对 于类风湿关节炎的诊断各国有不同的标准。1958 年，美国风湿病学学会提出了经过修改的诊断标准， 许多国家都采用这一标准。现介绍如下： (1)晨僵。 (2)至少一个关节活动时疼痛或有压痛。 (3)至少一个关节肿胀(软组织肥厚或积液而非骨质增 生)。 (4)至少另一个关节肿胀(两个关节受累所间隔的时间 应不超过 3 个月)。 (5)对称性关节肿胀，同时侵犯机体两侧的同一个关 节[如果侵犯近侧指间关节、掌指(趾)关节时不需要 完全对称]，远侧指间关节的累及不能满足此项标 准。 (6)骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节。 (7)标准的 X 线平片所见(除骨质增生外，必须有受累 关节附近的骨质疏松)。 (8)RF 阳性。 (9)滑膜液中黏蛋白凝固不佳。 (10)具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：①明 显的绒毛增生；②表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；③ 明显的慢性炎性细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润 及形成淋巴结的趋势；④表层或间质内致密的纤维素 沉积；⑤灶性坏死。 (11)皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死 灶，围绕着呈栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性 炎性细胞浸润。 典型髋关节类风湿关节炎，其诊断标准需符合上述项 目中的 7 项。在(1)～(5)项中，关节症状至少持续 6 周。 肯定髋关节类风湿关节炎，其诊断需符合上述项目中 的 5 项。在(1)～(5)项中，关节症状至少持续 6 周。 可能髋关节类风湿关节炎，其诊断需符合上述项目中 的 3 项，(1)～(5)项中至少有 1 项。其关节症状至少 持续 6 周。 可疑髋关节类风湿关节炎，其诊断需符合下列各项中 的 2 项，而且关节症状的持续时间应不少于 3 周：① 晨僵；②压痛及活动时痛，间歇或持续至少 3 周；③ 关节肿胀史或所见；④皮下结节；⑤红细胞沉降率增 快，C 反应蛋白阳性；⑥虹膜炎(除非为儿童类风湿 关节炎，否则价值可疑)。 17.髋关节类风湿关节炎应与哪些疾病鉴别? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)髋关节骨性关节炎：本病多见于 50 岁 以上者，关节痛不如髋关节类风湿关节炎明显，且以 运动后痛、休息后缓解为其特点。红细胞沉降率增快 多不明显，血清 RF 阴性。髋关节骨性关节炎为退行 性骨关节病，发病年龄多在 40 岁以上，主要累及负 重关节，活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。 髋关节骨性关节炎通常无游走性疼痛，大多数病人红 细胞沉降率正常，RF 阴性或低滴度阳性。X 线检查示 髋关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或有骨囊肿形 成。 (2)化脓性髋关节炎：多由金黄色葡萄球菌引起，常 继发于其他部位的化脓感染灶，病菌通过血流而累及 髋关节。邻近软组织、骨髓的感染，以及关节外伤也 是其发病的主要诱因。本病较多见于儿童，也可见于 新生儿。患儿常有高热、寒战、白细胞增多等急性炎 症症状，局部关节出现红、肿、热、痛及功能障碍， 关节部位可有波动感。 18.髋关节类风湿关节炎的一般治疗和理疗包括哪些 内容? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：(1)一般治疗：应适当休息、关节制动。 症状较重时应完全休息。行外旋、内旋、外展和内收 锻炼可避免关节挛缩。 (2)理疗：急性期物理治疗可以止痛消肿，改善关节 功能；慢性期物理治疗可以增强关节局部血液循环、 改善关节功能。针灸推拿也有一定的效果。 19.治疗髋关节类风湿关节炎的非甾体抗炎药有哪些? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：非甾体抗炎药(NSAIDs)用于本病初发或轻 症病例，其作用机制主要是抑制环氧化酶，使前腺素 生成受抑制而起作用，以达到抗炎止痛的效果，但不 能阻止类风湿关节炎病变的自然过程。本类药物因体 内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用，故不主张 联合应用，应注意个体化。 (1)水杨酸制剂：能抗风湿、抗感染、解热、止痛。 其剂量为每日 2～4g，若疗效不理想，可酌情增加剂 量，有时每日需 4～6g 才能有效。一般在饭后服用或 与制酸剂同用，也可用肠溶片减轻胃肠道刺激。 (2)吲哚美辛：是一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、 解热和镇痛的作用。对不能耐受阿司匹林的病人可换 用吲哚美辛，常用剂量为 25mg，每日 2～3 次，每日 100mg 以上时易产生不良反应。其不良反应有恶心、 呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。 (3)丙酸衍生物：是一类可以代替阿司匹林的药物， 包括布洛芬、萘普生和芬布芬，作用与阿司匹林相类 似，疗效相仿，消化道不良反应小。常用剂量：布洛 芬每日 1.2～2.4g，分 3～4 次口服；萘普生每次 250mg，每日 2 次。其不良反应有恶心、呕吐、腹 泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统 紊乱(如易激惹)等。 (4)灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物，其作用与阿 司匹林相仿，可选用氯芬那酸每次 200～400mg，每 日 3 次。其不良反应有胃肠道反应，如恶心、呕吐、 腹泻及食欲不振等，偶有皮疹、肾损害、头痛等。 20.金制剂对髋关节类风湿关节炎治疗疗效如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：目前公认，金制剂对类风湿关节炎有肯定 的疗效，常用的金制剂为硫代苹果酸金钠。其用法 为：第 1 周 10mg，肌内注射；第 2 周 25mg。若无不 良反应，以后每周 50mg。总量达 300～700mg 时多数 病人即开始见效，总量达 600～1000mg 时病情可获得 稳定改善，维持量为每月 50mg。因停药后有复发的 可能，国外有用维持量多年直至终者的病例。金制剂 用药愈早，效果愈显著。但金制剂的作用慢，3～6 个月才开始见效，且不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物 并用。若治疗过程中总量已达 1000mg，而病情无改 善时，应停止用药。其不良反应有大便次数增多、皮 疹、口腔炎、肾损害等，停药后可恢复。 口服金制剂金诺芬是一种磷化氢金的羟基化合物，剂 量为 6mg，每日 1 次，2～3 月后开始见效，对早期病 程短的病人疗效较好。口服金制剂效果与金注射剂相 似，但其不良反应比注射剂轻，常见为腹泻，但为一 过性，缓解显效率为 62.8%。 21.在髋关节类风湿关节炎的药物治疗中，青霉胺如 何应用? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：青霉胺是一种含巯基的氨基酸药物，治疗 慢性髋关节类风湿关节炎有一定效果。它能选择性抑 制某些免疫细胞，使 IgG 及 IgM 减少，其不良反应有 血小板减少、白细胞减少、蛋白尿、过敏性皮疹、食 欲不振、视神经炎、肌无力、氨基转移酶增高等。其 用法为：第 1 个月每日口服 250mg，第 2 个月每次 250mg，每日 2 次。无明显效果者第 3 个月每次 250mg，每日 3 次，每次总剂量达 750mg 为最大剂 量。多数病人在 3 个月内临床症状改善，症状改善后 用小剂量维持，疗程约 1 年。 22.氯喹对髋关节类风湿关节炎有何疗效? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：氯喹有一定的抗风湿作用，但显效甚慢， 常 6 周至 6 个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制 剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服 250～500mg，每日 2 次。疗程中常有较多胃肠道反应 (如恶心、呕吐和食欲减退)等，长期应用须注意视网 膜的退行性变和视神经萎缩等。 23.左旋咪唑对髋关节类风湿关节炎治疗作用如何? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：左旋咪唑可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时 间。其使用剂量为：第 1 周 50mg，每日 1 次；第 2 周 50mg，每日 2 次；第 3 周 50mg，每日 3 次。左旋 咪唑的不良反应有眩晕、恶心、过敏性皮炎、视力减 退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝损害、蛋白 尿等。 24.髋关节类风湿关节炎哪种情况下需用免疫抑制剂? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：免疫抑制剂适用于其他药物无效的严重髋 关节类风湿关节炎病人，在停药情况下或激素减量的 病人常用的有硫唑嘌呤，每次 50mg，每日 2～3 次； 环磷酰胺每次 50mg，每日 2 次。当症状或实验室检 查结果有所改善后，逐渐减量。其维持量为原治疗量 的 1/2～2/3，连续应用 3～6 个月。免疫抑制剂的不 良反应有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝损害及 胃肠道反应、脱发、闭经、出血性膀胱炎等。 甲氨蝶呤(MTX)有免疫抑制与抗炎症作用，可降低红 细胞沉降率、改善骨侵蚀，每周 5～15mg，肌内注射 或口服，3 个月为一疗程。其不良反应有畏食、恶 心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药 物性间质性肺炎与皮疹。它可能成为继金制剂和青霉 胺之后被选用的另一种缓解性药物。 25.糖皮质激素对髋关节类风湿关节炎的治疗机制是 什么? 【score:3 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：糖皮质激素对关节肿痛、控制炎症、消炎 止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机制毫 无影响，一旦停药，短期即复发，对 RF、红细胞沉 降率和贫血也无改善。长期应用可导致严重不良反 应，因此不作为常规治疗，仅限于严重血管炎引起关 节外损害而影响重要器官功能者，如眼部并发症有引 起失明危险者、中枢神经系统病变者、心脏传导阻滞 者、关节有持续性活动性滑膜炎者可短期应用，或经 NSAIDs、青霉胺等治疗效果不好，症状严重、影响日 常生活者，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类 固醇。若奏效不显著可酌情增加，症状控制后应逐步 减量至最小维持量。 醋酸氢化泼尼松混悬液可行局部关节腔内注射，适用 于某些单个大关节顽固性病变，每次向关节腔内注射 25～50mg，严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松 特丁乙酸酯是一种适合关节内给药的长效皮质类固 醇，一次量为 10mg，膝关节为 30mg。 26.雷公藤总苷治疗髋关节类风湿关节炎前景如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：经国内多年临床应用和实验研究，雷公藤 总苷治疗髋关节类风湿关节炎有良好疗效。其既有抗 感染作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症 状，使红细胞沉降率和 RF 效价降低。雷公藤总苷剂 量为 60mg/d，1～4 周可出现临床效果。雷公藤总苷 的不良反应有女性月经不调及停经，男性精子数量减 少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛、腹泻等，停 药后不良反应可消除。 27.如何进行髋关节类风湿关节炎的手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：本病的手术治疗包括滑膜切除术、关节融 合术和人工关节置换术，手术治疗的目的是防止或延 缓病情的发展、矫正畸形、恢复关节功能。 常用的手术方法有：①滑膜切除术，该手段可以通过 关节镜微创途径实施，其作用是减少关节液渗出、防 止血管翳形成，保护软骨及软骨下骨，减轻症状；也 可以用大量生理盐水(0.9%氯化钠溶液)反复加压冲洗 关节腔，清除致炎因子，同时切除病变滑膜。②关节 成形术或全关节置换术，病变后期症状严重、关节功 能丧失的病人可行人工全髋关节置换术(见下图)。 人工全髋关节置换术后 28.畸形性骨炎和髋关节畸形性骨炎的定义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：畸形性骨炎又称变形性骨炎，是一种以局 部骨重建异常导致的慢性进行性代谢性骨病，其病变 特点是过多的破骨细胞失控后引起快速骨溶解，并导 致成骨细胞增多和骨形成过多、生成的骨组织结构脆 弱、骨盐及胶原的转换率显著增高，致使骨局限性膨 大、疏松，易发生病理性骨折、骨周围血管增生或骨 肉瘤。畸形性骨炎的病变侵蚀广泛，全身骨骼均可受 累，其好发部位是股骨、胫骨、颅骨、脊柱的腰骶部 及骨盆(见下图)。1876 年该病由 James Paget 首次 描述，故又称 Paget 病，该病也发生于髋关节，称为 髋关节畸形性骨炎，受累髋关节骨质异常、功能受 限。 畸形性骨炎 29.畸形性骨炎发病的流行病学特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：畸形性骨炎有明显的地域分布，西欧和北 欧多于美洲，北美洲多于南美洲，亚洲多于非洲。我 国发病率远较欧美为低，国内病例报道甚少。其发病 年龄多在 40 岁以上，有阳性家族史者占 14%，男女 比例约为 4:1。 30.畸形性骨炎的 X 线分型与表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：畸形性骨炎一般有破骨与成骨两种基本 X 线征象，以此为基础的 X 线表现分为海绵、硬化和混 合型。X 线表现示海绵型以骨质破坏吸收为主，硬化 型以增生修复为主，吸收与修复均衡者为混合型。 (1)海绵型：病变部骨密度降低。严重者局部骨密质 和松质界限消失；髓腔消失，被粗大稀疏、排列紊乱 的骨小梁代替，呈高密度网格状改变；病变与正常皮 质骨分界处可见倒“V”形分界线，其边缘清晰锐 利。文献报道常可见病理性骨折。 (2)硬化型：病变部骨密度增高，骨骼粗大、弯曲， 皮质增厚，髓腔狭窄，病变部骨内高密度骨化影与粗 大骨小梁相间。 (3)混合型：病变部长骨骨骼粗大，密度极不均匀， 病变部骨内见囊状破坏区及粗大纵行骨小梁。 31.畸形性骨炎常伴发哪些疾病? 【score:5 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：() 本题思路：畸形性骨炎病人多因患部疼痛、畸形而就 诊，常因骨折、恶变或其他常规摄 X 线平片检查而偶 然发现。其常伴发的疾病主要有骨折、腰腿痛、关节 病变、心血管异常、耳聋、眼和皮肤病变及高尿酸血 症等。 (1)骨折：主要有三种类型的骨折，即裂纹骨折、长 骨断裂和椎体压缩性骨折，可在轻微外伤或无外伤情 况下发生，骨折不愈合率达 40%。 (2)腰腿痛：可能是由继发性小关节炎或病理性骨折 所致。 (3)关节病变：与畸形性骨炎相伴的关节病变有关节 畸形、退行性关节病变、软骨钙盐沉积和假性痛风、 钙化性关节周围炎等。骨病变畸形可能导致关节畸 形，但畸形性骨炎本身很少侵犯关节软骨面；当骨畸 形累及髋关节相邻部位时，因运动应力异常可导致关 节异常磨损、软骨缺损，而下层出现假血管瘤样物， 晚期出现髋臼内陷。膝关节也有类似情况，在远离病 灶的部位可出现钙化，与病变的扩展无关。 (4)心血管异常：畸形性骨炎累及骨骼达 30%以上时 或单独累及颅骨时可出现心排血量增加、血管钙化阻 塞，导致血流量增加。重症畸形性骨炎常并发心瓣膜 钙化及相关病变。主动脉狭窄达 30%，完全性房室传 导阻滞、不完全性房室传导阻滞、束支传导阻滞和左 心室肥厚的发生率分别为 11%、11%、20%和 13%，重 度颅底陷入时可伴有动脉“窃血”综合征。 (5)耳聋：颅骨外板增生可引起颅底孔道变窄，压迫 脑神经。其好发部位为颞骨岩部，故常合并听神经功 能障碍，导致感觉性听力丧失、中耳骨化和慢性炎症 等病变，或导致视盘水肿、眼肌病变、突眼、视神经 萎缩及失明。 (6)高钙血症和高钙尿症：仅见于一些病变广泛和长 期不活动者。此外，有些病人因尿酸过多可导致高尿 酸血症，部分病人可出现肾结石、高钙血症和高钙尿 症，可能与合并原发性甲状腺功能亢进或与广泛性骨 损害有关。 (7)恶性病变：畸形性骨炎并发肉瘤约占 1%，多数为 骨肉瘤，也可为纤维肉瘤或其他类型的肉瘤，继发性 骨巨型细胞瘤少见。畸形性骨炎合并骨肉瘤(Paget 骨肉瘤)主要发生于畸形性骨炎的老年病人伴多骨损 害时，Paget 骨肉瘤应与转移性骨肿瘤鉴别，约 1%的 畸形性骨炎合并骨肉瘤。但畸形性骨炎病人发生骨肉 瘤的概率为正常人的数千倍以上，其发病机制未明， 有学者认为与染色体 18q 21～22 体质性杂合子丢失 (LOH)有关。有学者发现，在染色体 18q 的 18S60 和 18S42 之间含有肿瘤抑制位点，丢失这些位点可导致 骨肉瘤的发生，同时这一部位也是家族性畸形性骨炎 和家族性扩张性骨溶解(FEO)的基因位点，故畸形性 骨炎易并发肉瘤。畸形性骨炎的病因存在不均一性， 除 18q21～22 外，还存在其他的遗传位点。 另外，畸形性骨炎病人往往伴有心理障碍。美国有研 究对 2000 例畸形性骨炎病人调查发现，47%的病人伴 有抑郁症。