骨科主治医师-4-1

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骨科主治医师-4-1 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：25，score:100 分) 1.肩胛骨骨折按稳定程度如何分类? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)稳定的关节外骨折：包括肩胛体部骨 折、喙突骨折。肩胛颈部骨折，即使有一定的移位， 也属于稳定关节外骨折。 (2)不稳定的关节外骨折： 肩胛颈部骨折合并喙突骨折、肩峰骨折或锁骨骨折。 (3)关节内骨折：为关节盂的横行骨折或大块的盂缘 骨折，常合并肱骨头脱位或半脱位。) 本题思路： 2.肩胛骨骨折的临床表现是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩胛骨骨折后由于疼痛，上臂处内收 位，肩关节活动时疼痛常加重。当肩胛骨体部骨折 时，由于血肿的刺激可引起肩袖肌肉的痉挛，使肩关 节主动外展活动明显受限，临床上表现为假性肩袖损 伤的体征。当喙突骨折或肩胛体部骨折时，由于胸小 肌和前锯肌带动骨折部位活动，深吸气可使疼痛加 剧。移位的肩胛颈或肩峰骨折时，肩外形变扁。肩胛 骨骨折严重时，可见肩部软组织肿胀，皮下淤血、瘀 斑，并有触痛。诊断肩胛骨骨折时，应特别注意检查 肋骨、脊柱以及胸部器官的损伤。) 本题思路： 3.肩胛骨骨折的治疗要点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩胛骨骨折中绝大多数病例采用非手术 方法治疗，由于血液循环丰富，骨折愈合快，只有少 数病例需行手术治疗。对于肩胛骨体部骨折、肩胛冈 骨折及肩峰骨折一般可采用非手术治疗，伤后 2 日内 局部采用冷敷、制动，以减轻局部出血及肿胀的程 度，可减轻疼痛症状；也可用三角巾或吊带保护患 肢，伤后 1 周内，争取早日开始肩关节钟摆样功能锻 炼，以防肩关节粘连。对于涉及关节盂且累及关节面 者，保守治疗可能导致肩关节创伤性关节炎，可采取 切开复位内固定的方法。) 本题思路： 4.哪些肩胛骨骨折病人需要行手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肩胛体部骨折移位明显或体部外缘骨 折刺入盂肱关节，影响关节活动者。 (2)肩胛颈部骨 折移位≥10mm 和横断面、冠状面成角≥40°，或合 并有肩关节上部悬吊复合体(SSSC)损伤者。 (3)喙突 骨折合并喙肩韧带或喙锁韧带损伤，出现分离移位或 压迫血管神经者。 (4)肩峰骨折下陷 5～8mm，影响 肩袖功能及肩峰下关节活动者。 (5)肩胛冈骨折 5～ 8mm 或粉碎性骨折影响冈上肌和冈下肌正常滑动者。 (6)盂缘骨折累及盂窝前部 1/3 或后部 1/3 并移位＞ 10mm 或合并肱骨头脱位、盂肱不稳者。 (7)盂窝骨 折关节面台阶移位＞5mm 或合并 SSSC 损伤者。 (8) 肩胛骨骨折合并锁骨骨折、血管神经损伤、肩锁关节 脱位、肩关节功能障碍者。 (9)肩胛骨开放性骨折 者。) 本题思路： 5.肱骨近端骨折包括哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节 及肱骨干骨后端。肱骨头与大小结节和干骨后端相连 的部位为肱骨解剖颈，在大小结节基底下缘处为肱骨 外科颈。肱骨近端骨折包括肱骨外科颈在内及其以上 部位的骨折(下图)，多由间接暴力引起，常见于中老 年人。 [*] 肱骨近端骨折 ) 本题思路： 6.肱骨近端骨折的分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(Neer 于 1970 年提出了肱骨近端骨折的 四部分分类法，将肱骨上端四个组成部分——肱骨 头、大结节、小结节和肱骨上端(关节部或解剖颈、 大结节、小结节、骨干或外科颈)相互移位程度分为 6 个基本类型，即移位大于 1cm 或成角大于 45°，否 则不能认为是移位骨块。 (1)Ⅰ型：轻度移位骨折肱 骨上端可为一处骨折(如单一肱骨外科颈骨折、单一 大结节骨折或小结节骨折等)，也可以是多处骨折， 即同时有两处或两处以上部位的骨折(如外科颈骨折 合并大结节骨折等)，但任何一处骨折的移位都不大 于 1cm，骨端成角不大于 45°。从病理损伤考虑，这 种骨折软组织损伤较轻或骨端间有紧密的嵌入，骨折 比较稳定，一般骨折愈合较快。这种类型骨折占肱骨 上端骨折的绝大多数。这种没有明显移位的骨折，由 于仍有软组织将骨折块连为一体，因此属于“一部分 骨折”。 (2)Ⅱ型：关节段移位骨折按解剖部位命名 即为肱骨解剖颈骨折，且骨端间移位大于 1cm 或成角 畸形大于 45°。此种骨折肱骨头的血液循环受到破 坏，常发生肱骨头缺血性坏死。这种一处骨折因有明 显的移位(或同时有轻度移位的大结节骨折、小结节 骨折)，从而使肱骨头与肱骨干上端形成分离的两部 分，因此属于“二部分骨折”。 (3)Ⅲ型：骨干移位 骨折从解剖部位命名即为外科颈骨折，骨折移位大于 1cm 或成角畸形大于 45°。单一骨干移位，肱骨上端 分成两个分离的部分，因此也属于“二部分骨折”； 当同时再合并一个结节骨折且移位也大于 1cm 时，因 为肱骨上端分成三个各自分离的部分，因此属于“三 部分骨折”；若同时合并两个结节的骨折，且均有大 于 1cm 的移位，肱骨上端则分成四个各自分离的骨 块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端，这种 骨折属于“四部分骨折”。 (4)Ⅳ型：为大结节骨 折，且移位大于 1cm。大结节有三个面作为冈上肌、 冈下肌和小圆肌的附着点，外伤时可造成整个大结节 骨折移位，也可为大结节的一个面撕脱骨折。若为部 分撕脱骨折且有明显移位时，则说明肩袖有纵行撕 裂。若大结节移位骨折同时合并外科颈的移位骨折， 则关节段骨块由于受附着于小结节的肩胛下肌的牵拉 而发生内旋。 (5)Ⅰ型：小结节移位骨折可为单独小 结节撕脱骨折，移位大于 1cm，即属于“二部分骨 折”。若同时合并外科颈骨折且有明显移位，则属于 “三部分骨折”。此时关节段由于只受附着于大结节 的肩袖牵拉，因此可发生外展、外旋移位。 (6)Ⅵ 型：肱骨上端骨折合并盂肱关节脱位。肱骨上端骨折 脱位是指肱骨上端骨折同时合并盂肱关节的真正完全 脱位，而不是指肱骨头的旋转移位或关节内的半脱 位。在“二部分骨折”或“三部分骨折”脱位的病 例，肱骨头仍可能有一定的血液循环。当发生“四部 分骨折”脱位时，肱骨头血液循环遭受破坏，易造成 肱骨头缺血性坏死。) 本题思路： 7.肱骨近端骨折的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(一般肱骨近端骨折均有明显的外伤史。 伤后患侧肩部疼痛、肿胀、活动受限。外伤 24 小时 以后可出现皮下瘀斑，范围可延及胸背部。由于肩部 肿胀，局部畸形并不明显。需要注意的是，诊断骨折 的同时必须排除神经血管的损伤。) 本题思路： 8.如何治疗肱骨近端骨折? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨近端骨折的治疗原则是争取理想的 复位，尽可能保留肱骨头的血液循环供应，保持骨折 断端的稳定，并能早期开始功能锻炼。但也要认识 到，肩关节是全身活动范围最大的关节，因此一定程 度的畸形，由于活动范围的代偿，一般不会造成明显 的功能障碍。肱骨近端骨折中有 80%～85%为轻度移 位骨折，一般均可采用非手术治疗。大多数“二部分 骨折”脱位的病例也可应用非手术治疗。明显移位的 肱骨大小结节骨折常需手术复位固定。而“三部分骨 折”、“四部分骨折”及骨折脱位和肱骨头的劈裂骨 折脱位的病例多需手术治疗。) 本题思路： 9.肱骨近端骨折的内固定包括哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(目前，肱骨近端骨折主要的内固定(下 图)方法有拉力螺钉固定、张力带钢丝固定、克氏针 固定、髓内针固定、钢板固定、关节置换、关节融 合、关节镜手术等。 [*] 肱骨近端骨折的内固定 ) 本题思路： 10.什么是肱骨外上髁炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨外上髁炎是一种位于肱骨外上髁 处，前臂伸肌总腱起点(特别是桡侧腕短伸肌)附近的 慢性损伤性炎症。因早年发现网球运动员、羽毛球运 动员容易发生此病，故俗称“网球肘”，在骨科门诊 病人中较常见。) 本题思路： 11.肱骨外上髁炎的病因及病理改变有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨外上髁炎是由于前臂伸肌起点引起 的慢性撕脱伤，由于这些肌肉在反复收缩过程不断牵 拉肌肉的起点，形成反复累积性损伤。网球运动员、 羽毛球运动员、搅拌工及家庭妇女等易发此病，也有 少数病人没有明确的病因。镜下发现局部瘢痕组织形 成，以及包裹瘢痕组织中的撕脱骨块是其病理改 变。) 本题思路： 12.肱骨外上髁炎有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨外上髁炎病人逐渐出现肘关节外侧 痛，有时可波及肘关节两侧，甚至向前臂放射。患肘 关节活动没有明显异常，局部肿胀不明显。用力握 拳、伸腕时疼痛加重而不能持物。) 本题思路： 13.肱骨外上髁炎的体格检查包括哪些方面? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肱骨外上髁(桡侧腕短伸肌起点)、桡 骨头及两者之间局限、敏锐的压痛。 (2)肘关节处的 皮肤无炎症表现，肘关节活动不受影响。 (3)伸肌腱 牵拉试验(Mills 征)：阳性。当伸肘、握拳、屈腕、 前臂旋前时，肘外侧出现疼痛即为阳性。) 本题思路： 14.肱骨外上髁炎的治疗原则是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)自限性疾病，应用非手术治疗常可见 效。 (2)限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳、伸腕 是治疗及预防复发的基础。 (3)痛点局部封闭治疗，如注射泼尼松 1ml 和 2%利多 卡因 1～2ml 的混合液注射到压痛最明显的部位，直 达骨膜。封闭治疗后 2 周内避免过度劳累，复发后可 再行痛点局部封闭治疗。 (4)减少运动量，于桡骨头下方伸肌上捆扎弹性保护 带，减少肌腱起点处的应力。 (5)可在压痛点处行激光、超激光等物理治疗。 (6)全身麻醉后，病人肌肉松弛，医师一手握其上 臂，另一手抓其腕部，将腕关节掌屈、前臂完全旋 前，肘关节屈曲一伸直牵拉数次，可有肘外侧粘连断 裂声。 (7)少数早期治疗不当，病程长、症状反复者可行伸 肌总腱起点剥离松解术。手术在臂丛神经组织下进 行，从患肘肱骨外上髁向后外侧做切口，逐层切开直 至深筋膜下，将肱骨外上髁处附着伸肌腱向下剥离， 宽度约 1.5cm，再将环状韧带的近侧半切断，肱骨外 上髁凿 0.5cm 并挫平，将剥离的伸肌腱重新缝合到肱 骨外上髁的软组织上。术后要求患肘关节屈曲 90°，前臂中立位石膏制动 2 周，去除石膏后开始进 行主动锻炼。部分学者主张，在前臂远端将桡侧腕短 伸肌腱做“Z”形延长，以松解桡侧腕短伸肌起点的 张力(下图)。 [*] 肱骨外上髁肌腱松解术 ) 本题思路： 15.肱骨外上髁炎手术治疗的适应证有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)疼痛是肱骨外上髁炎手术治疗的主要 适应证，持续、剧烈的疼痛影响关节的活动功能，影 响日常生活。 (2)疼痛局限于肱骨外上髁和桡侧腕短 伸肌和指总伸肌于外上髁的止点。 (3)经过一段时间 的保守治疗，包括至少 6 个月的活动姿势的纠正，前 臂悬带、抗炎药物及一个良好的康复计划后疗效不明 显者。 (4)目前不再认为只有激素注射无效时才考虑 手术，但如果激素治疗对病人不再起作用或根本无作 用时则需手术。) 本题思路： 16.肱骨外上髁炎需要与哪些疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)神经根型颈椎病：可表现为上肢外侧 疼痛，呈放射性痛，手及前臂有感觉障碍区。但该病 无局限性压痛，结合相关辅助检查(如颈椎 CT 及 MRI)有助于进一步鉴别。 (2)肘部掌侧骨间神经卡压 症：肘部外侧疼痛及放射性痛，局部压痛明显。掌侧 骨间神经支配肌肉可有乏力，感觉障碍不明显。其疼 痛沿桡神经向上臂和前臂放射，压痛在桡骨头区明 显，前臂旋后时肘部疼痛；而肱骨外上髁炎的压痛局 限于肱骨外上髁，且前臂旋前疼痛明显。此外，前臂 肌电图改变也支持肘部掌侧骨间神经卡压症的诊 断。) 本题思路： 17.肱骨内上髁炎的临床表现是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肱骨内上髁炎又称高尔夫肘，其受伤机 制与肱骨外上髁炎相似，由前臂屈肌起点反复牵拉所 致的累积性损伤。临床相对较少见，主要表现为肱骨 内上髁处疼痛和压痛，在前臂外旋、腕关节背伸时， 肘关节伸直可加剧疼痛。其治疗原则与网球肘相 似。) 本题思路： 18.何谓肘关节骨性关节炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘关节骨陛关节炎又称肘关节退行性关 节炎、增生性关节炎、肥大性关节炎或老年性关节炎 等，是一种以关节软骨退行性变、骨丢失、关节边缘 骨赘形成及关节畸形和软骨下骨质硬化为特征的慢性 关节疾病。) 本题思路： 19.肘关节骨性关节炎的病因及发病机制是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(长期或曾经从事一定强度体力劳动的中 老年人较易患肘关节骨性关节炎，这是由于频繁用上 肢提举或负重，如操劳家务、提取重物、擦拭门窗、 搬抬家具等，容易使肘关节受磨损甚至破坏，关节软 骨中的Ⅱ型胶原纤维出现退化，逐渐出现胶原的断裂 及变短，使关节软骨失去原有的弹性，接着发生裂 缝、大疱、溃疡及糜烂，使软骨表面呈毛刷状、粗糙 不堪，不光滑的软骨表面相互摩擦，使软骨的损伤进 一步加重，致使关节软骨的完整性遭到破坏。随着疾 病的发展，软骨脱落使软骨下骨裸露，还可以在软骨 下骨板发生囊变，这些囊变可以穿过骨板破向关节 腔，此时关节软骨面更残缺不全，从而进一步加重肘 关节骨性关节炎。) 本题思路： 20.肘关节骨性关节炎的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘关节骨性关节炎临床症状不明显，但 可导致肘关节严重的功能障碍性疼痛、交锁及活动丧 失。在运动极限时的机械撞击痛是其特点，通常伸肘 比屈肘更为常见。而运动弧中间段的疼痛仅在病变晚 期才出现。X 线检查可见肘关节软骨下骨质硬化、鹰 嘴及冠状突骨赘形成，骨赘可充满鹰嘴和冠状窝，常 有游离体，部分病人出现肘关节软骨下骨囊性变，甚 至出现肘关节变形。在晚期，桡尺关节和肱桡关节可 以受累。) 本题思路： 21.肘关节骨性关节炎应与什么疾病鉴别? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肘关节类风湿关节炎：肘关节类风湿 关节炎始于滑膜而不是软骨，其发病年龄较肘关节骨 性关节炎早，多发于 30～40 岁的人群。肘关节类风 湿关节炎侵犯多个关节，并且往往是双侧关节对称性 发病，病人通常要持续 1 小时以上的晨僵，类风湿因 子(RF)阳性。 (2)肘关节创伤性关节炎：肘关节创伤 性关节炎是肘关节创伤后的继发性病变，主要表现为 肘关节疼痛和活动受限，其改变主要表现在关节软骨 软化、脱落，软骨下骨质增生、硬化，最后关节面大 部分消失、关节间隙狭窄。) 本题思路： 22.肘关节骨性关节炎的非手术疗法包括哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)注意休息，适量活动肘关节。 (2)对 症物理治疗(如冲击波、超短波、偏振红外波、中药 熏蒸等)，尤其适用于药物不能缓解症状及不能耐受 者。急性期以止痛、消肿、改善功能为主；慢性期以 增强局部血液循环、改善功能为主。 (3)应用消炎镇 痛药物进行对症治疗。 (4)氨基葡萄糖既有抗感染、 镇痛，又有延缓骨性关节炎发展的作用。 (5)关节腔 内注射玻璃酸钠可缓解疼痛，也可增加关节的润滑程 度。) 本题思路： 23.如何进行肘关节骨性关节炎的手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)肘关节镜下或切开关节清理术：切除 冠突、尺骨鹰嘴骨赘，取出游离体，冠突窝、鹰嘴 窝、桡窝成形，对严重挛缩的关节囊和侧副韧带等给 予必要的松解。这种治疗的优点是创伤小、恢复快。 它适用于病程相对较短，保守治疗未见明显效果者。 (2)截骨矫形术：如果患肘关节出现畸形，保守治疗 效果较差，可以考虑行截骨矫形术，以改善畸形，恢 复功能。 (3)全肘关节置换术：主要适用于患肘症状 较重，各种治疗无效者；发生功能障碍，严重影响日 常生活者。) 本题思路： 24.肘关节神经营养障碍性关节炎的定义是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肘关节神经营养障碍性关节炎是指一种 继发于神经感觉和神经营养障碍的破坏性关节疾病。 Charcot 于 1868 年首先描述该病是发病于关节神经 部位的疾病，故又称为 Charcot 关节病，即夏科关节 病。此类疾病为无痛觉所引起，故又称为无痛性关节 病。) 本题思路： 25.肘关节神经营养障碍性关节炎是如何发病的? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)导致肘关节神经营养障碍性关节炎的 首位原发疾病是糖尿病，但也可发生于中枢神经系统 梅毒、脊髓空洞症、脊柱脊髓损伤、小脑扁桃体下疝 畸形、糖尿病性神经病、脊髓脊膜膨出、先天性痛觉 缺如等。此时，肘关节由于没有痛觉的保护机制，导 致关节过度使用、撞击发生破坏。 (2)长期应用激 素、镇痛药及手术创伤等引起的医源性关节破坏而致 病。) 本题思路：