内科主治医师风湿与临床免疫学（专业知识）-试卷19

内科主治医师风湿与临床免疫学（专业知识）-试卷19

内科主治医师风湿与临床免疫学【专业知识】-试卷 19 (总分：56 分，做题时间：90 分钟) 一、 A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分) 女性，21 岁。6 个月来低热，2 周前血尿，尿沉渣 RB(：满视野／HP，80％为变形红细胞。尿蛋白 (++)。面部及四肢有皮疹。血压 150／90mmHg。血白 细胞 3．0×10 9 ／L，血浆 Alb3．6g／L，SCr80μ mol／L，IgG18．2g／L，C 3 58g／L，ANA1：640。 患者临床首先考虑的是系统性红斑狼疮。【score:4 分】 (1).对狼疮肾病性质的诊断，最有帮助的检查是 【score:2 分】 【A】尿常规 【B】肾穿刺活组织检查 【此项为本题正确答 案】 【C】尿红细胞计数 【D】尿三杯试验 【E】尿红细胞位相显微镜检查形态 本题思路： (2).假设此病例为Ⅳ型狼疮肾炎，其治疗的原则是 【score:2 分】 【A】用抗生素 【B】止血药 【C】生白细胞药 【D】激素加 CTX 【此项为本题正确答案】 【E】细胞毒药物 本题思路： 二、 A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分) 女性，30 岁。着凉后发热，关节痛 2 个月，近 l 周 全身浮肿、尿少住院。X 线检查：心包及胸腔有积 液。化验：尿蛋白(+++)，血浆白蛋白 24g／L， Hb83g／L，网织红细胞 0．20，血小板 60×10 9 ／ L，抗 dsDNA 抗体(+)，红细胞沉降率 110mm／1h。 【score:6 分】 (1).此患者首选治疗【score:2 分】 【A】大量利尿剂 【B】氯喹每日 500mg，口服 【C】泼尼松每日 60mg，口服 【此项为本题正确 答案】 【D】CTX 200mg 隔日静脉注射 【E】吲哚美辛(消炎痛)25mg，每日 3 次，口服 本题思路：本例符合 SLE 诊断。鉴于病情处于活动 期，有多脏器损害，因此足量(每日 1mg／kg)肾上腺 皮质素应作为首选治疗。 (2).1 周后病人出现黑便，隐血(++++)，治疗首选 【score:2 分】 【A】继续上述治疗加止血药物 【B】停原来用药，给予环磷酰胺加止血药 物 【此项为本题正确答案】 【C】停原来用药，给予环孢素加止血剂 【D】停止原来用药，只给止血剂 【E】中草药加止血剂 本题思路：病人在 1 周后出现上消化道出血，考虑与 皮质激素引起急性胃黏膜病变有关，因此，应停用皮 质激素。由于病人病情处于活动期，脏器损害在继续 进展，此时可选用对 SLE 疗效肯定的免疫抑制剂，如 环磷酰胺。 (3).2 个月后尿蛋白阴转，出现发热、咳嗽，咳白黏 液，口腔内有白色伪膜，涂片找到白色念珠菌，选用 哪种药物最适合【score:2 分】 【A】酮康唑 【B】环丙沙星 【C】克霉唑 【D】制霉菌素 【E】氟康唑(大扶康) 【此项为本题正确答案】 本题思路：在激素和免疫抑制剂治疗后，尿蛋白转 阴，表明治疗有效，病人出现发热咳嗽，口腔伪膜涂 片找到白色念珠菌，提示有真菌性肺炎可能，氟康唑 对抗真菌症有效，不良反应少，应作为首选。 三、 A3/A4 型题(总题数：1，score:12 分) 患者，女性，20 岁。头昏、乏力、面部浮肿、多关 节酸痛、脱发、口腔溃疡 5 个月。曾拟诊“肾炎”， 疗效不佳，因贫血输全血一次，贫血反而加重。 ESR120ram／1h，WBC4．5×10 9 ／L，RBC2．5×10 12 ／L，Hb50g／L，血小板 5．5×10 9 ／L，网织红 细胞 0．10；尿常规：RBC5～8／HP，尿蛋白 (++++)，透明管型(+)，颗粒管型(+)。【score:12 分】 (1).最可能的诊断是【score:2 分】 【A】急性肾炎 【B】慢性肾炎 【C】SLE 【D】自身免疫性溶血性贫血 【E】SLE+Evans 综合征 【此项为本题正确答 案】 本题思路：该患者为女性，有多系统受累表现，首先 考虑 SLE，同时合并 Evans 综合征。Evans 综合征即 同时或继发自身免疫性溶血性贫血和血小板减少性紫 癜的综合征。 (2).以下哪一项有确诊意义【score:2 分】 【A】ANA(+)，RF(+)，ESR↑ 【B】ANA(+)，狼疮细胞(+) 【C】高球蛋白血症，低补体血症 【D】ANA(+)，抗 ds—DNA 抗体↑，Coombs 试验 (+) 【此项为本题正确答案】 【E】Coombs 试验(+)，血小板减少 本题思路：ANA(+)，抗 ds—DNA 抗体↑为确诊 SLE 的 抗体，Coombs 试验(+)为确诊 Evans 综合征的抗体。 (3).以下哪一项提示病情明显活动【score:2 分】 【A】24 小时尿蛋白定量增加 【B】ESR↑ 【C】发热 【D】ANA 滴度升高 【E】溶血性贫血加重 【此项为本题正确答案】 本题思路：全部选项均可揭示病情活动，但 E 提示病 情明显活动。 (4).假设 BP113／75mmHg(15／10kPa)，24 小时尿量 700ml，血电解质基本正常，肾功能：BUN17．5mnlol ／L，Cr420μmol／L；肾穿刺结果：15 个肾小球中 10 个为细胞型新月体，多数肾小球系膜和内皮细胞 弥漫性增生。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛免 疫球蛋白和补体沉积。目前无感染证据。请选择最佳 治疗方案【score:2 分】 【A】糖皮质激素+环孢素 【B】大剂量糖皮质激素冲击 【C】大剂量糖皮质激素冲击+环磷酰胺冲击 【此 项为本题正确答案】 【D】大剂量丙种球蛋白冲击 【E】血液透析 本题思路：该患者为女性，有多系统受累表现，且肾 穿刺活检有广泛免疫球蛋白和补体沉积，诊断考虑 SLE。目前病情活动，肾功能不全，呈急进性肾小球 肾炎，有激素和环磷酰胺冲击指征。 (5).假设肾穿刺结果：15 个肾小球中 12 个硬化，3 个为纤维性新月体，肾间质纤维化。肾功能： BUN30mmol／L，Cr620μmol／L。24 小时尿量 400ml。最佳治疗为【score:2 分】 【A】糖皮质激素+环孢素 【B】大剂量糖皮质激素冲击 【C】大剂量糖皮质激素冲击+环磷酰胺冲击 【D】大剂量丙种球蛋白冲击 【E】透析治疗 【此项为本题正确答案】 本题思路：肾脏病理提示广泛肾小球硬化，到慢性肾 功能不全期，激素和免疫抑制剂效果差，应透析治 疗。 (6).假设患者好转出院，以下哪一项出院医嘱不妥 【score:2 分】 【A】避免妊娠 【B】避免肾损害药物 【C】避免日光及紫外线 【D】必要时输血 【此项为本题正确答案】 【E】定期门诊随访 本题思路：A、B、C、E 均是 SLE 合并肾衰的出院注 意事项，如 Hb 不低于 60g／L 可不需输血。 四、 A3/A4 型题(总题数：2，score:16 分) 男性，23 岁。不规则发热 1 个月余，伴双手指关节 肿痛，四肢关节肌肉痛，口腔溃疡就诊。化验： RF(+)，尿液检查尿蛋白尿(+++)。【score:8 分】 (1).最可能诊断是【score:2 分】 【A】类风湿关节炎 【B】系统性红斑狼疮 【此项为本题正确答案】 【C】多发性肌炎 【D】慢性肾小球肾炎 【E】贝赫切特综合征(白塞病) 本题思路： (2).下列哪项检查有助于确立诊断【score:2 分】 【A】关节 X 线摄片、滑膜液检查 【B】抗 dsDNA 抗体检查 【此项为本题正确答 案】 【C】肌电图、肌肉活检 【D】肾功能测定、肾穿刺活检 【E】免疫球蛋白、红细胞沉降率测定 本题思路：抗 dsDNA 抗体检查对系统性红斑狼疮的诊 断有特异性。 (3).该患者在体检时，除哪项体征外余均可能出现 【score:2 分】 【A】面部蝶形水肿性红斑 【B】关节畸形、肌肉萎缩 【此项为本题正确答 案】 【C】胸腔积液 【D】贫血面容 【E】雷诺现象 本题思路： (4).[假设信息]假如化验结果为肾功能正常，抗 dsDNA 抗体及抗 Sin 抗体均阴性，抗 RNP 抗体强阳 性，病人最可能诊断是【score:2 分】 【A】系统性红斑狼疮 【B】干燥综合征 【C】混合性结缔组织病 【此项为本题正确答 案】 【D】重叠性结缔组织病 【E】贝赫切特综合征(白塞病) 本题思路：混合性结缔组织病(MCTD)指 SLE、硬皮病 (进行性系统硬化症)和皮肌炎或多发性肌炎三种病混 合而不全存在。具有三种疾病的部分临床表现，而不 能确定为哪一种病。目前对 MCTD 尚无统一诊断标 准，其中突出表现为雷诺现象，手或面部肿胀，皮肤 紧张、增厚，弹性差，但不变硬，手指呈腊肠样，伴 关节痛或关节炎，四肢肌肉病变呈近端肌肉疼痛、压 痛、无力，食管蠕动功能减弱。轻度或不累及肾，不 到 10％病人可有神经系统病变。抗 dsDNA 及抗 Sm 抗 体阴性。血中有高效价斑点型荧光抗体和抗核糖核蛋 白(RNP)抗体，具有确诊价值，本病用皮质激素治疗 效果好，预后较好。 女性，20 岁，反复高热伴游走性关节痛，口腔溃 疡、脱发 1 个月。辅助检查示血 RF1：20(+)，抗 SSA 抗体(+)，抗双链 DNA 抗体(+)，尿蛋白(++)，颗粒管 型 5 个／HP。【score:8 分】 (1).诊断首先考虑【score:2 分】 【A】风湿性关节炎 【B】类风湿关节炎 【C】系统性红斑狼疮、狼疮肾炎 【此项为本题 正确答案】 【D】慢性肾小球肾炎急性发作 【E】干燥综合征 本题思路： (2).为明确狼疮肾炎的性质，最有帮助的检查是 【score:2 分】 【A】尿常规 【B】肾活检 【此项为本题正确答案】 【C】尿红细胞计数 【D】尿红细胞位相显微镜检查形态 【E】尿三杯试验 本题思路： (3).肾穿结果显示弥漫增殖型肾炎。首选治疗药物最 佳组合为【score:2 分】 【A】羟氯喹+双氯氛酸 【B】非甾体抗炎药+小剂量糖皮质激素 【C】糖皮质激素+甲氨蝶呤 【D】雷公藤+抗生素 【E】糖皮质激素+环磷酰胺 【此项为本题正确答 案】 本题思路： (4).治疗过程中查血小板降至 7×10 9 ／L，白细胞 及血红蛋白均于正常范围，下列哪项治疗可暂不考虑 【score:2 分】 【A】长春新碱 【B】人静脉用免疫球蛋白 【C】环孢素 【D】达那唑 【E】脾切除 【此项为本题正确答案】 本题思路：内科保守治疗无效时可考虑脾切除。 五、 案例分析题(总题数：1，score:18 分) 女性，50 岁。间断呕吐、腹泻 2 年，双下肢浮肿 2 个月来诊。曾就诊发现胸腔积液、贫血。2 个月前尿 中泡沫增多。查体：BP135／80mmHg，头发稀疏，双 下肢重度浮肿。WN1．9x10。／I。，Hb77g／L， PLT180×10 9 ／L。【score:18 分】 (1).经分析，该患者怀疑【score:2 分】 【A】肾小球肾炎 【B】肾病综合征 【此项为本题正确答案】 【C】系统性红斑狼疮 【此项为本题正确答案】 【D】再生障碍性贫血 【E】不全肠梗阻 本题思路：该患者有浮肿及大量蛋白尿，符合肾病综 合征，但为继发的。综合病史，有多系统受累表现， 考虑系统性红斑狼疮可能。 (2).应做的化验检查包括【score:2 分】 【A】尿常规 【此项为本题正确答案】 【B】24 小时尿蛋白 【此项为本题正确答案】 【C】ANA。ENA 【此项为本题正确答案】 【D】免疫球蛋白 【此项为本题正确答案】 【E】补体 C 3 ，C 4 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).结果显示 24 小时尿蛋白 3．8g，CRP0．22mg／ dl，RF20IU／L，C 3 降低，ESR80mm／1h，ANA1： 1000(+)，肝肾功正常。哪种物理检查有帮助 【score:2 分】 【A】心电图 【此项为本题正确答案】 【B】胸片 【此项为本题正确答案】 【C】脑电图 【D】胸部 CT 【此项为本题正确答案】 【E】肌电图 本题思路：该患者有消化道症状，应行胃镜＼肠镜检 查明确病情。曾有胸腔积液，应行胸部 X 线和 CT 检 查明确肺部情况。 (4).结果显示，心电图正常，胸片示双侧少量胸腔积 液，诊断为【score:2 分】 【A】肾盂肾炎 【B】肾小球肾炎 【C】系统性红斑狼疮 【此项为本题正确答案】 【D】狼疮肾炎 【E】再生障碍性贫血 本题思路：多系统受累，抗核抗体阳性，系统性红斑 狼疮诊断成立。 (5).哪种检查对 SLE 有较大意义【score:2 分】 【A】ANA 【B】(抗)Jo—1(抗体) 【C】(抗)U1RNP(抗体) 【D】(抗)Sm(抗体) 【此项为本题正确答案】 【E】(抗)核小体抗体 【此项为本题正确答案】 本题思路：A 为结缔组织病粗筛，对系统性红斑狼疮 特异性差，B 为皮肌炎特征性抗体，C 为混合性结缔 组织病的特异性抗体，也可出现于狼疮，G 为系统性 血管炎的抗体，H 在类风湿关节炎及很多结缔组织病 中均可阳性。 (6).如果患者白细胞低，贫血，应选用哪种免疫抑制 剂【score:2 分】 【A】环磷酰胺 【B】甲氨蝶呤 【C】雷公藤多苷 【D】正清风痛宁 【E】骁悉 【此项为本题正确答案】 本题思路：E 为治疗狼疮肾炎较好的药物，骨髓抑制 轻。ABCEF 也可用于治疗，但骨髓抑制明显。 (7).环磷酰胺的不良反应有哪些【score:2 分】 【A】血糖升高 【B】感染 【此项为本题正确答案】 【C】头痛 【D】胃肠道反应 【此项为本题正确答案】 【E】骨髓抑制 【此项为本题正确答案】 本题思路： (8).还应选择哪些药物【score:2 分】 【A】大剂量激素冲击 【此项为本题正确答案】 【B】小剂量口服强的松 【C】隔日口服强的松 【D】抗生素 【E】胸腺肽 本题思路：该患者病情活动明显，肾脏和血液系统均 受累较重，有激素冲击指征。F 为治疗狼疮肾炎较好 的药物，骨髓抑制轻。无感染征象可不用抗生素，不 用胸腺肽等增强免疫的药物。 (9).患者免疫球蛋白很低，合并肺部感染，间质性肺 炎，宜选用以下哪些药物【score:2 分】 【A】继续用骁悉 【此项为本题正确答案】 【B】应加用抗生素 【此项为本题正确答案】 【C】大剂量激素冲击治疗 【D】丙种球蛋白 【此项为本题正确答案】 【E】雷米封 本题思路：原发病致间质性肺炎的存在，骁悉仍需继 续应用。存在感染且免疫球蛋白低，不应用激素冲击 治疗，以防感染加重。应用抗生素抗感染，并可应用 丙种球蛋白，既治疗原发病又有非特异性抗感染作 用。