医学考试-普外科主治医师专业实践能力-4

医学考试-普外科主治医师专业实践能力-4

普外科主治医师专业实践能力-4 (总分：99.99，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}{{/B}}(总题数：6，score:100 分) 患者女，36 岁。发现颈部肿大 6 天，有隐痛，查 体：体温 37.5℃，右侧甲状腺肿大，质地中等，有 触痛，无明显结节。【score:24 分】 (1).在病史方面还应侧重 • 【A】有无怕热、心慌、性情急躁 • 【B】有无呼吸、吞咽困难 • 【C】有无低热、盗汗 • 【D】有无近期感冒 • 【E】有无咽喉部疼痛 • 【F】有无甲状腺家族病史 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (2).应行的辅助检查是 A．胸片 B．心电图检查 C．甲状腺 B 超检查 D．血常规 E．甲功七项 F．颈 部 CT 检查 G．全身骨扫描 H．甲状腺细针穿刺活检 I．基础代谢率测定【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. H. I. 【此项为本题正确答案】 本题思路： (3).如果基础代谢率升高，T3、T4 升高，可能的诊 断是 • 【A】单纯性甲状腺肿 • 【B】原发性甲状腺功能亢进 • 【C】结节性甲状腺肿 • 【D】结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤 • 【E】急性甲状腺炎 • 【F】亚急性甲状腺炎 • G.慢性淋巴性甲状腺肿 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路： (4).如果需进一步明确诊断，需行的检查是 • 【A】颈部 CT • 【B】全身骨扫描 • 【C】甲状腺同位素扫描 • 【D】甲状腺细针穿刺活检 • 【E】促甲状腺激素受体抗体检测 • 【F】甲状腺局部切除行病理检查 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (5).如果甲状腺同位素扫描提示甲状腺摄取率下降， 应考虑诊断为 • 【A】单纯性甲状腺肿 • 【B】原发性甲状腺功能亢进 • 【C】结节性甲状腺肿 • 【D】结节性甲状腺肿继发高功能腺瘤 • 【E】急性甲状腺炎 • 【F】亚急性甲状腺炎 • G.慢性淋巴性甲状腺肿 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 G. 本题思路： (6).下一步治疗方案应为 • 【A】抗生素+甲状腺干制剂 • 【B】抗生素+肾上腺皮质激素 • 【C】抗生素+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂 • 【D】肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂 • 【E】碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制剂 • 【F】抗生素+碘剂+肾上腺皮质激素+甲状腺干制 剂 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 亚急性甲状腺炎又有亚急性肉芽 肿性甲状腺炎、(假)巨细胞甲状腺炎、亚急性非感染 性甲状腺炎、移行性甲状腺炎等多种称谓。本病呈自 限性，是最常见的甲状腺疼痛疾病。多由甲状腺的病 毒感染引起，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴 全身炎症反应为特征。 患者女，24 岁，体检时发现甲状腺右叶内有一 1cm 大小的孤立结节，无任何自觉症状。【score:12 分】 (1).根据患者的情况，可能的疾病有 • 【A】结节性甲状腺肿 • 【B】甲亢 • 【C】甲状腺腺瘤 • 【D】甲状腺癌 • 【E】甲状旁腺癌 • 【F】转移性肿瘤 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (2).该患者行手术时病理检查(冰冻)：“甲状腺乳头 状腺癌”为主，部分为“滤泡状腺癌”被膜侵犯，无 肿大淋巴结，其手术治疗疗案应是 • 【A】肿瘤分化良好，有完整包膜，应行肿瘤摘 除 • 【B】属分化良好型，应选用右叶与峡部全切 除，左叶次全切除 • 【C】肿瘤只限于右叶，又无被膜侵犯，应行甲 状腺右叶全切除 • 【D】有滤泡状腺癌成分，应行甲状腺全切除与 双侧颈部淋巴结清扫术 • 【E】应行右叶全切除与右颈部淋巴结清扫术 • 【F】应行右叶全切除术 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).手术治疗 2 年后，患者右颈部出现一个 1cm 大小 肿大淋巴结，应采取的治疗是 • 【A】放射性 131 碘治疗 • 【B】对右颈部淋巴结行局部放射治疗 • 【C】口服甲状腺素，使血中 TSH 下降至“0” • 【D】再次行甲状腺全切除及双侧颈部淋巴结清 扫术 • 【E】手术切除肿大淋巴结，同时探查同侧颈部 有无肿大淋巴结，对可疑者行病理检查 • 【F】细针穿刺病理检查 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 甲状腺癌的临床表现：初期无症 状，常为甲状腺质硬、不平结节，结节生长迅速；如 吞咽活动度降低，提示为未分化癌。晚期可因压迫喉 返神经、气管、食管和颈交感神经而出现声嘶、呼吸 困难、吞咽困难和 Horner 综合征。局部转移为颈部 淋巴结，远处转移常为扁骨，有时转移灶为首发症 状。儿童甲状腺结节 50%为恶性，年轻男性单发结节 警惕恶性，结节生长迅速警惕恶性。多结节者多为良 性，质硬、不平、单结节者警惕恶性，颈部同侧淋巴 结肿大者警惕恶性。辅助检查包括：①B 超：可鉴别 结节为囊性或实性及有无局部浸润；②放射性 131I 或 99mTc 扫描：了解结节有无功能，分为热结节(功能亢 进)、冷结节(无功能)、温结节(功能正常)及凉结节 (较正常功能低)。甲状腺癌为冷结节，实性冷结节警 惕恶性。亲肿瘤放射性核素扫描：冷结节处放射性浓 聚警惕恶性；③细针穿刺细胞学检查：甲状腺癌诊断 正确率 80%，但误诊率高；④术中冷冻切片检查：实 性结节均应于术中行此检查。甲状腺乳头状腺癌的处 理原则包括：①无转移者，行同侧腺体及峡部全切， 加对侧腺体大部切除，5 年治愈率 90%；有颈部淋巴 结转移的，同时清除淋巴结；②甲状腺行全切或次全 切除后，应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能 减退和抑制 TSH，此为内分泌治疗；③术后应用 131I 适合于：45 岁以上；多发癌灶；局部侵袭性肿瘤； 存在远处转移。 患儿男，5 岁。因发热 20 小时，腹痛 8 小时急诊入 院。腹痛部位不能准确描述，呈间歇性痛，伴呕吐胃 内容物 2 次，解糊状大便 1 次。查体：T 39.2℃、P 94 次/分、R 30 次/分，急性热病容，扁桃体Ⅱ度肿 大充血，腹部微饱满，触诊右侧中下腹有肠管积气 感，右下腹麦氏点偏内有深压痛，多次检查该压痛部 位固定，疼痛轻，无肌紧张及反跳痛，未扪及包块， 肠鸣音 5～6 次/分，音调略高。入院急查血常规： WBC 11.4×109/L，中性粒细胞 64%，淋巴细胞 36%。 【score:12 分】 (1).该患儿的入院诊断为 • 【A】急性胃肠炎 • 【B】急性阑尾炎 • 【C】肠道蛔虫症 • 【D】急性肠系膜淋巴结炎 • 【E】急性肠梗阻 • 【F】上呼吸道感染 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路： (2).入院后急诊行腹部 B 超检查提示，右下腹肠系膜 有数个 1～2cm 大小的肿大淋巴结样结构，下一步处 理应采用 • 【A】禁食、补液 • 【B】急诊手术腹腔探查 • 【C】观察治疗 • 【D】单种抗生素静脉滴注 • 【E】进食流质 • 【F】腹腔镜微创腹腔探查 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (3).经住院治疗，次日患儿腹痛加重，T 38.8℃，右 下腹压痛，伴明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音减少。进 一步处置应为 • 【A】禁食、补液 • 【B】急诊手术腹腔探查 • 【C】继续观察治疗 • 【D】继续观察，加用 2～3 种抗生素及加强抗感 染治疗 • 【E】急诊行腹部探查明确诊断 • 【F】加用甲硝唑抗感染 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 【此项为本题正确答案】 本题思路：[解析] 1．患儿上呼吸道感染表现成立。 该患儿先发热后腹痛，“症状体征分离”(发热明显 而腹部体征轻微)，提示急性肠系膜淋巴结炎。小儿 急性阑尾炎早期表现常不典型，亦可继发于上呼吸道 感染或肠系膜淋巴结炎，故应考虑。腹部 B 超检查提 示：右下腹肠系膜有数个 1～2cm 大小的肿大淋巴结 样结构。2．腹部 B 超检查结合临床表现及血常规等 特点进一步证实急性肠系膜淋巴结炎，手术可暂不考 虑。治疗上采用单种抗生素较为合理，继续禁食补 液，密切观察病情变化。经住院治疗，次日患儿腹痛 加重，T 38.8℃，右下腹压痛，伴明显肌紧张及反跳 痛，肠鸣音减少。3．急性肠系膜淋巴结炎，可因阑 尾淋巴组织肿大造成阑尾腔梗阻，而继发急性阑尾 炎，本病例出现右下腹腹膜刺激征，小儿急性阑尾炎 或化脓性肠系膜淋巴结炎均有可能，需急诊手术治 疗。阑尾炎一般均有需氧菌和厌氧菌的混合感染，故 需加用甲硝唑抗厌氧菌。 患者男，26 岁。因从约 5 米高处坠落伤及胸、腹 部，疼痛、呼吸困难 1 小时入院。查体：呼吸 30 次/ 分，脉搏 110 次/分，血压 88/40mmHg。神志恍惚， 气管偏向左侧，右胸呼吸音较低。腹胀，全腹压痛。 【score:20 分】 (1).考虑患者存在休克及胸部、腹部损伤，必须首先 进行 • 【A】大量补液抗休克 • 【B】拍摄胸片 • 【C】胸腔闭式引流术 • 【D】胸部 CT • 【E】气管插管 • 【F】腹部 CT 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).经过上述处理后，腹部穿刺阳性，应该 • 【A】术前准备，等待手术 • 【B】立即行剖腹探查术 • 【C】先行液体复苏后手术 • 【D】待呼吸、血压稳定后手术 • 【E】立即气管插管为手术准备 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (3).手术中探查发现肝破裂，裂口较大呈星形裂伤， 腹腔内较多血性及胆汁样液体，术中患者血压进一步 下降，出现呼吸心搏骤停，此时采用的措施为 • 【A】继续手术 • 【B】大量输血 • 【C】肝切除修补 • 【D】创面填塞止血终止手术 • 【E】腹腔引流终止手术 • 【F】大量输液 【score:4 分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路： (4).如手术中采用了填塞物止血，术后生命体征逐渐 平稳，可在术后几天考虑开始拔出填塞物 • 【A】1～2 天 • 【B】3～5 天 • 【C】5～7 天 • 【D】7～10 天 • 【E】10～14 天 • 【F】14 天以后 【score:4 分】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (5).拔出填塞物后可能出现的并发症是 • 【A】出血 • 【B】胆瘘 • 【C】感染 • 【D】肝坏死 • 【E】腹腔脓肿 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路：[解析] 肝脏是腹腔内最大的实质性脏 器，质地脆弱，容易受伤，在各种腹部损伤中，肝破 裂占 15%～20%。由于闭合伤有时诊断不易，又常合 并其他损伤，死亡率可高达 30%。凡肝脏实质性裂 伤，并有大出血或广泛实质损伤，伴有肝静脉或肝动 脉损伤者属于重度肝创伤，约占肝外伤的 30%，常造 成死亡，故及时手术治疗十分必要。 患者男，52 岁。间歇发作上腹部疼痛 15 年，加重 1 周入院。患者于 15 年前出现上腹部隐痛，进食后可 缓解，当时未予以重视，患者近 1 周前出现上腹部疼 痛加重，伴呕吐症状，呕吐物为宿食量多，未见血 块，无黑便，无咳嗽、气促、发热，体重减轻 2kg。 【score:16 分】 (1).该患者所患疾病可能为 • 【A】胃癌 • 【B】幽门梗阻 • 【C】溃疡性穿孔 • 【D】溃疡性出血 • 【E】慢性胃炎 • 【F】肝炎 • G.直肠癌 [提示] 患者腹部可见胃蠕动波，上腹部有压 痛、反跳痛，可扪及剑突下有一包块，可闻及振 水音，心肺未见异常。消化道钡餐示胃内 24h 后 有钡剂残留，胃镜示幽门口狭窄，肿瘤标志物 (—)。 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 G. 本题思路： (2).该患者应诊断为 • 【A】胃癌 • 【B】幽门梗阻 • 【C】溃疡性穿孔 • 【D】溃疡性出血 • 【E】慢性胃炎 • 【F】肠梗阻 • G.肝炎 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 G. 本题思路： (3).诊断依据为 • 【A】消化道钡餐示 24 小时后有钡剂残留 • 【B】胃镜幽门口狭窄 • 【C】肿瘤标志物(—) • 【D】查体 • 【E】临床症状 • 【F】以上都不是 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (4).关于幽门梗阻的患者，应采取的手术方式是 • 【A】毕Ⅰ式胃切除术 • 【B】毕Ⅱ式胃切除术 • 【C】胃全切除术 • 【D】胃大部切除术 • 【E】胃全切除术、淋巴结清扫 • 【F】选择性迷走神经离断术 【score:4 分】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 有幽门梗阻的患者，常有上腹部 胀痛、胀满、嗳气和反酸，尤其在饭后更明显；而呕 吐则多在夜间发生，可以吐出隔日或隔夜的食物残 渣，且有酸腐味，一般无胆汁。呕吐量可以很大，甚 至一次可以达 1L 以上。呕吐后腹胀和腹痛可以减轻 或暂时缓解，但这些症状可以反复出现，由于患者惧 怕呕吐而自行限制饮食，常很快就出现消瘦、脱水、 尿少、便秘等，严重时可引起电解质和酸碱平衡紊 乱，乃至代谢性碱中毒。应择期行手术治疗。既往所 采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术， 不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术 或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神 经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。选 择性迷走神经切断术加胃窦切除术，并作胃十二指肠 吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术，但有 时十二指肠不易游离。则作选择性迷走神经切断术加 胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选 择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。 患者男，40 岁，右下肢大隐静脉曲张 13 年，左下肢 正常，体检：血压 140/98mmHg，右下肢自腹股沟至 内踝处都可见曲张的静脉团，皮肤紫红色，软，无结 节，浅静脉瓣膜功能试验、交通支瓣膜功能试验、深 静脉功能试验均为阳性，血总胆固醇 5mmol/L。 【score:15.99】 (1).患者所患疾病应考虑为 • 【A】小隐静脉曲张，瓣膜闭锁不全 • 【B】下肢深静脉阻塞 • 【C】深浅交通支之间瓣膜闭锁不全 • 【D】大隐静脉曲张 • 【E】大隐静脉曲张，股静脉处瓣膜闭锁不全 • 【F】大隐静脉曲张，深浅静脉间交通支瓣膜闭 锁不全 【score:5.33】 【A】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】 【F】 本题思路： (2).此病常见的后遗症有 • 【A】下肢水肿 • 【B】继发性静脉曲张 • 【C】皮炎 • 【D】色素沉着 • 【E】淤滞性溃疡 • 【F】以上都不是 【score:5.33】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【此项为本题正确答案】 【F】 本题思路： (3).其处理应是 • 【A】有效抗生素治疗 • 【B】高位结扎加静脉剥脱 • 【C】高位结扎术 • 【D】硬化剂局部注射 • 【E】溶栓治疗 • 【F】以上都不是 【score:5.33】 【A】 【此项为本题正确答案】 【B】 【此项为本题正确答案】 【C】 【此项为本题正确答案】 【D】 【此项为本题正确答案】 【E】 【F】 本题思路：[解析] 临床上见到，由于在发病早期， 对急性下肢深静脉血栓形成未能得到明确诊断和有效 治疗，在发病数月、数年后才来就诊，下肢深静脉血 栓形成综合征的患者远远多于急性下肢深静脉血栓形 成。下肢深静脉血栓形成早期，由于血栓形成阻塞静 脉，静脉血液回流障碍。到后期，静脉内血栓机化、 再通，但静脉呈缩窄、扩张、迂曲状，静脉瓣膜被破 坏，以及交通支静脉瓣膜遭到破坏，深静脉血液向浅 静脉倒流，使下肢静脉淤血，静脉压增高，组织缺 氧，最终出现下肢深静脉血栓形成综合征-静脉淤血 综合征。临床表现主要有：①下肢静脉曲张：从静脉 怒张到曲张，以及皮肤微细血管怒张，呈广泛性下肢 静脉曲张；②下肢肿胀；③湿疹性皮炎；④皮肤色素 沉着；⑤下肢继发感染。下肢长期处于淤血状态，局 部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝织 炎、丹毒等疾病。最常见的是小腿慢性炎症，出现发 红灼热疼痛硬块(慢性淤血炎症)，不发热。临床上常 见到，下肢深静脉血栓形成综合征，常继发丹毒反复 发作，高热 39～41℃，患部粗厚、硬韧，形成象皮 肿。下肢深静脉血栓形成并发象皮肿(慢性淤血重 症)，治疗相当困难。