绿叶圈降低非计划性拔管率

绿叶圈降低非计划性拔管率

绿叶圈降低非计划性拔管率 成果发布 一、圈的组织 圈名：绿叶圈 成立日期： 2011 年 8 月 圈长：余 晓 辅导员：朱晒红、丁四清、严谨 圈员：王晓琳 肖 莎 林婉丽 赵丽霞 潘伊枝 唐迎际 周孙媛 邹小艳 杨 尧 徐 龙 所属单位：中南大学湘雅三医院 主要工作：气道安全管理 活动期间： 2011 年 8 月－ 2012 年 5 月 二、圈徽寓意 圈名：绿叶圈 呼吸像绿叶一样顺畅自然。 圈徽： 树枝的形状类似气管的结构，绿色 的树枝寓意着保持气道畅通，像绿 叶一样自由呼吸，健康之树常绿， 生命之树常青。 成员一览表 序号 姓名 性别 学历 职称 小组分工 1 余晓 女 医学学士 主管护师 方案审核 2 王晓琳 女 医学学士 护师 方案策划 3 肖莎 女 医学学士 护师 方案实施 4 林婉丽 女 医学学士 护师 5 赵丽霞 女 医学学士 主管护师 标准化 6 潘伊枝 女 医学学士 护师 7 周孙媛 女 本科 护师 8 唐迎际 女 本科 主管护师 9 邹小艳 女 本科 护士 10 杨尧 女 本科 护师 效果确认 11 徐龙 男 本科 护士 记录员 三、主题选定 气管插管机械通气是救治严重呼吸衰竭患者的一种呼吸支持疗法，非计划性拔管（ Unplanned extubation ， UEX ）是常见的严重并发症之一。 据报道，国外非计划性拔除气管插管（ UEE ）的发生率占气管插管的 3.4% - 22.5% ，国内约为 5.4% - 15.5% 。 各类导管 UEX 中，患者自主拔除占绝大部分，为 UEX 的 76% - 92% 。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达 25% 。 1. 发掘问题 三、主题选定 UEX 的发生可危及患者生命导致死亡。 再次气管插管易致患者气管损伤、延迟拔管、延长住院天数、患者医疗费用增加，还使重插管率增加，增加了院内感染的机会。 1. 发掘问题 2 、主题评估 将其相似性分类成亲和图 全体圈员通过头脑风暴法，列出所有有待解决的问题 步骤 1 步骤 2 步骤 3 步骤 4 确定活动主题： 降低非计划性拔管发生率 采用评价法对亲和图所总结出的问题就上级政策相符重要性、迫切性、圈能力 4 个方面分别打分 主题 上级 政策 重要性 迫切性 圈能力 总分 顺序 选定 1 、降低气管插管非计划性拔管率 31 35 27 25 118 1 ☆ 2 、降低气管食管瘘发生率 29 32 28 24 113 3 3 、降低 VAP 发生率 22 26 24 26 98 6 4 、降低吸痰过程中对气道粘膜的损伤率 26 28 22 26 102 4 5 、降低气管插管致脸颊皮肤及口腔黏膜破损率 28 30 30 26 114 2 6 、提高脱机试验的执行有效率 26 24 29 22 101 5 评分赋值说明 分数 上级政策 重要性 迫切性 圈能力 1 没听说过 不可行 一年后再说 需多部门配合 3 偶尔为之 较可行 下次解决 需一个部门配合 5 总常提醒 可行 尽快解决 自行能解决 2 、主题评估 气管插管非计划性拔管 非计划性拔管（意外脱管） (Unplanned Extubation ， UEX) 是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当至拔管。 气管插管非计划性拔管发生率 = 气管插管非计划性拔管例数 / 接受气管插管带管 24 小时患者数* 100% 。 主题相关概念 3 、选题理由 病人 减少患者痛苦与不适感，降低医疗成本，提高危重症患者救治质量及成功率。 同仁 减少工作量，提高工作效率，交接工作更严谨更科学。 医院 提高危重患者救治效率，经济效益与社会效益均得到提高。 Concept 第 10 月 3-6 月 7-9 月 第 1 月 选定主题 拟定计划 第 2 月 现状与目标 析因与对策 评估环境 对策实践 收集数据 效果确认 整改方案 巩固效果 头脑风暴法 PDCA 循环 鱼骨图 柏拉图 Tools 四、活动计划 活动计划表 WHAT WHEN WHO HOW WHERE 时间 项目 2011 年 2012 年 负责人 品管工具 活动地点 8 月 9 月 10-1 2月 1 月 2-4 月 5 月 主题选定 W1-2 严谨 头脑风暴 外科楼 7 楼 活动计划 W3-4 余晓 甘特图 外科楼 7 楼 现状调查 W1-2 王晓琳 检查表 外科楼 7 楼 目标设定 W3-4 余晓 柏拉图 外科楼 7 楼 风险分析 W1-2 余晓 特性要因图 外科楼 7 楼 措施制定 W3-4 赵丽霞 脑力激荡法 外科楼 7 楼 措施实施 W1-4 W1-2 潘伊枝 系统图法 外科楼 7 楼 评价分析 W3-4 W1-2 唐迎际 PDCA 循环模式 外科楼 7 楼 效果确认 W2-3 邹小艳 外科楼 7 楼 标准化 W3-4 周孙媛 外科楼 7 楼 分析整改 W3-4 余晓 柏拉图 外科楼 7 楼 标注 … 表示计划， --- 表示实施， W1-2 为当月的 1-2 周， W3-4 当月的 3-4 周，依次类推 五、把握现况 制作“非计划性拔管”查检表 回顾性分析医院2011年1月至2011年7月 1789 例插管病人中 共75 例非计划拔管患者资料，制作查检表，将相关情况记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比。 引起 UEX 的原因 发生次数 所占比例（ % ） 患者用手自拔 40 53.3 患者活动、翻身时脱出 13 17.4 护士搬运时牵拉脱出 8 10.7 护士协助翻身时牵拉脱出 6 8.0 家属协助翻身时牵拉脱出 4 5.3 患者脱衣时牵拉脱出 4 5.3 合计 75 100 现况数据分析 改善前柏拉图分析 现况数据分析 要因筛查结果 引起 UEX 的原因 发生次数 所占比例（ % ） 患者用手自拔 40 53.3 患者活动、翻身时脱出 13 17.4 护士搬运时牵拉脱出 8 10.7 根据80/20原则（80%的结果是由20%的原因造成的），得 出最主要的原因是前三者，故 本圈改善的重点是患者用 手自拔；患者活动、翻身、搬运时脱出 。 六、目标设定 通过品管方法的目标值设定公式进行设定。 目标值 ＝现况值－（现况值 × 改善重点 × 圈能力） 圈能力 = 圈员对圈能力评价平均值 3.5/5×100%=70% 现况值 = 发生例数 / 总插管例数 =75/1789=4.2% 改善重点累积百分比 = 患者用手自拔发生率 + 患者活动翻身时脱出发生率 =70.9% 故本次活动的目标值即将气管插管非计划性拔管发生率目标值 4.2% - （ 4.2% ×70.9%×70% ） =2.1% 七、对策拟定与实施 患者因素 导管因素 医生因素 护士因素 非计划性意外脱管 相关因素 意志消沉 意识状态 导管质量问题 导管固定方法 延迟拔管 躁动者未镇静 意识评估不到位 宣教不到位 麻醉医生未固定好 固定有效性评估不到位 导管舒适度 认识不足 缺乏保护意识 约束工具有效性 未按操作规范 要因整理分析 对策拟定 导管固定方法 固定效度评估 导管舒适评价 系统健康宣教 一、 改进固定方法 1 、选用粘性、韧性、透气性好的胶布如外科 强力胶带 对策实施 病人准备，用物准备 固定上唇，另一条绕管 对侧同样方法固定 气管口插管的固定： H 型 将胶带 撕 成“工”字型 固定上唇，两端绕管 同法，固定下唇，绕管 2 、固定器固定 对策实施 二、 加强固定效果评估 将固定效果纳入交接班的Checklist中。 对策实施 三、 增加舒适度 1、口腔护理改为口 腔冲洗护理，每班一次 对策实施 2 、使用镇静镇痛治疗： Ramsay 评分表 对策实施 四、 加强沟通与宣教 1、组织UEX 相关 知识培训。 2、向家属介绍适当约束的重要性，取得配合。 3、加强患者健康教育，满足患者合理需求，降低不适应感。 五、加强相关知识培训 对策实施 八、成果确认 收集 2012 年4月 1 日至 10 月 30 日非计划性拔管发生例数，同 期置管共 1 6 98 例，发生 UEX 28例，发生率为 1.7% 。 目标为 2.1% ，超过预期目标。 成果确认 1 、有形成果 （ 1 ） 目标值达标率 目标值 = 4.2%- （ 4.2%   ×70.9%×70% ） =2.1% 达标率 =∣ （改善后 - 改善前） / （目标值 - 改善前） |×100% 改善后发生率 = 发生 UEX19 例 / 插管患者数 1098 例 ×100%=1.7% UEX 达标率 =∣ （ 1.7%-4.2% ） / （ 2.1%-4.2%∣×100%= 119.04% （ 2 ） 目标改善率 目标改善率 =∣ （改善后 - 改善前）∣ / 改善前 ×100% UEX 目标改善率 =∣ （ 1.7%-4.2% ）∣ /4.2%= 59.52% — 新型专利 1 项 — 发表论文 8 篇 《 中华护理杂志 》3 篇。 有形成果 编号 评价项目 活动后 活动成长 +/- 合计 平均 1 和谐程度 12.85 1.29 42.45 4.25 2.96 ↑ 2 工作热情 23.55 2.36 45.35 4.54 2.18 ↑ 3 责任与荣誉 17.55 1.76 36.65 3.67 1.91 ↑ 4 沟通配合 25.85 2.59 41.55 4.16 1.57 ↑ 5 愉悦感 21.5 2.15 41.50 4.15 2.00 ↑ 6 团队凝聚力 28.50 2.85 48.50 4.85 2.00 ↑ 7 解决问题能力 24.50 2.45 45.60 4.56 2.11 ↑ 8 忠诚度 14.20 1.42 43.80 4.38 2.96 ↑ 9 品管手法 10.00 1.00 38.75 3.88 2.88 ↑ 标注 由圈员 10 人评分，每项最高 5 分，最低 1 分，总分 50 分 自我评价及上司评价 合计 平均 活动前 无形成果 成果雷达图比较 制定 《 气管插管管理手册 》 ，规范气管插管护理管理，不断改进工作。 制定高危患者 《 患者导管危险情况评估登记表 》 、镇静病人实施 《 镇静 Ramsay 评分表 》 。 规范脱管后应急处理预案。发生脱管后的分析改进流程。 九、巩固效果 标准化一：气管带管患者接待流程 标准化二：ICU交接班checklist 巩固效果 巩固效果 标准化三：患者导管风险评估表 标准化四：患者及家属防脱管知识调查表 巩固效果 标准化五：患者意外脱管原因分析登记表 标准化六：气管插管脱管防范及应急处理预案 巩固效果 标准化操作手册 十、持续改进 活动项目 优点 今后努力方向 主题选定 圈员从多个角度发现问题，并结合实际情况选定关键急需解决的问题 个别问题需要长时间解决，以后可从多个环节来考虑 活动计划拟定 能按照要求分配各个步骤的时间，比例合理 由于有的护士对流程的掌握不牢，导致活动效果下降 现状把握 项目设置合理细致，调查期间得到护士、医生、麻醉师、患者配合，合作愉快 气管插管患者自身变异性大，对效果进展观察影响较大 目标设定 圈员意见一致，统一共同目标 对圈能力的期待需要新检测 解析 能用各种管理手段进行分析 创新力度不够 对策拟定 拟定的对策可操作性强，可应用于插管的各类患者 无法对所有问题进行干预，问题的对策检测指标不敏感 对策实施与检查 能按照拟定的工作计划正确及时实施 由于实际操作中个别人员对对策的理解不当不能有效实施 效果确定 针对目标值能有效收集数据 医院不同时间段患者的构成比不一致，会导致效果的增强或减弱 标准化 程序简洁明了，可行性好 未对涉及气管插管患者的问题进行标准化设计 圈会形式 圈员积极性高，分工合作，氛围好 没有形成特有的全圈会议纪要 现存问题 由于执行和监督力度不够，部分对策效果不明确 下一步工作计划 将患者的管道管理安全列入监测目标，降低住院患者意外脱管率 — 活动检查 气管插管是急危重病患者重要的抢救和治疗措施 , 但气管插管后发生非计划性拔管的情况在临床中较为常见 , 一旦发生 UEX ，可能对患者造成伤害，甚至死亡。 — 加强 UEX 预防与监测是医院护理质量管理的重要工作。 心得体会 通过绿叶圈活动，利用全面质量管理的 PDCA 循环法、头脑风暴法、亲和图、特性要因图 ( 鱼骨图 ) 、柏拉图等工具，从排查质量缺陷入手，层层剖析，针对要因制定与实施对策，使质量管理更加科学化、系统化、精细化，并通过人性化运作，达到了降低非计划性拔管发生率的目标。 心得体会 通过此次品管圈活动，圈员学会了通过评价法选定主题，画柏拉图把握现状，用鱼骨图解析问题等一系列品管手法，为持续推行品管圈活动奠定了理论基础。 在执行过程中，赋予全体护士真实的参与感，使他们的自身价值得到最佳的发挥，增强了护士发现问题、解决问题的能力，同时，品管圈活动能有效地挖掘护理人员的管理潜能，有利于护理人员为患者提供全面、优质的服务。 心得体会 谢谢