规范化治疗方案执行

规范化治疗方案执行

ICU CRRT规范化治疗方案执行 CRRT临床的关注 • AKI 患者 • 多脏器支持患者 适应症 • CVVH，HV-CVVH • CVVHDF • 其他 治疗模式 • 20 ~ 25ml/kg/hr CRRT剂量(流出液量) • 全身抗凝—肝素，低分子肝素 • 局部抗凝—枸橼酸钠 • 无抗凝—生理盐水 抗凝治疗   加强对开展CRRT单位的质量控制 狠抓三个环节 . 置换液的质量 . 病历档案的管理 . 控制经血源等途径传染疾病 CRRT质量控制 CRRT 质量 控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 《《ICUICU中血液净化应用指南中血液净化应用指南》》 推荐意见8 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行 RRT治疗。[D级] 推荐意见9 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时， 建议剂量不低于45ml/kg/h。[D级] 推荐意见12 适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接 受血液滤过。[C级] 推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺 炎的辅助治疗。[C级] 推荐意见15顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。 [B级] 推荐意见16横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤 过治疗。[C级] 创伤病人早期应用CVVH有临床意义 心脏手术后伴有肾脏损伤或衰竭可尽早ＲＲ Ｔ 高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机 难定 中毒 无推荐意见 肾脏疾病  重症急性肾损伤（AKI） 伴血流动力学不稳定 和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并 严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、 肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）、外科术后、严重感染等。  慢性肾衰竭（CRF） 合并急性肺水肿、尿毒症脑 病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。 血液净化标准操作规程（2010 版） 非肾脏疾病  非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒 血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、 挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外 循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、 严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、 肿瘤溶解综合征、过高热等。 血液净化标准操作规程（2010 版） 禁忌症 CRRT无绝对禁忌证， 但存在以下情况时应慎用：  无法建立合适的血管通路  严重的凝血功能障碍  严重的活动性出血，特别是颅内 出血 血液净化标准操作规程（2010 版） 何时开始CRRT？ • 目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不 统一。 • Getting等报道：早期开始（BUN 42.6mg/dl） 比晚期（BUN 94.5mg/dl）生存率高（39%-- 20%） Intensive Care Med 1999;25:805-813. 治 疗 时 机 的 选 择 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞ 354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h) ，持续24 小时以上，或无尿达12 小 时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至 基线水平2～3 倍，或尿量＜ 0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可 行CRRT。 血液净化标准操作规程（2010 版） 治 疗 时 机 的 选 择 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、 MODS、ARDS 等危重病患者应及早 开始CRRT 治疗。 当有下列情况时，立即给予治疗：严 重并发症经药物治疗等不能有效控制 者，如容量过多包括急性心力衰竭， 电解质紊乱，代谢性酸中毒等。 血液净化标准操作规程（2010 版） 应用CRRT模式选择        临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT 模式及设定参数。 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于ARF伴高分解代谢者 CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者 CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。 血液净化标准操作规程（2010 版） SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 血流量（ml/min） 50～100 50～200 50～200 50～200 透析液流量（ml/min） － － 10～20 10～20 清除率（L/24h） 12～36 14～36 20～40 超滤率（ml/min） 2～5 8～25 2～4 8～12 中分子清除力 ＋ ＋＋＋ － ＋＋＋ 血滤器/透析器 高通量 高通量 低通量 高通量 置换液 无 需要 无 需要 溶质转运方式 无 对流 弥散 对流＋弥散 有效性 用于清除液体 清除较大分 清除小分子 清除中小分 子物质 物质 子物质 CRRT常用治疗模式比较 何剂量 治疗剂量?  30ml/kg?  60ml/Kg? CRRT治疗剂量 15 CRRT治疗剂量的最佳实践范围 16 何抗凝 抗凝方法?  无肝素?  低分子?、普通  枸橼酸？等 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 1 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 2 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 3 血液净化标准操作规程（2010 版） 抗 凝 方 案 4 何置换液 置换液配方?  成品？  碳酸氢盐？  乳酸盐？  电解质配比？葡萄糖？ 糖：浓度通常为100～200 mg/dl，无糖 置换液可引起低血糖反应，高糖溶液可 能引起高血糖症，不建议使用。 血液净化标准操作规程（2010 版） 置 换 液 温度：在温度较低的环境中补充大量未 经加温的置换液可能导致不良反应。应 注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查：必须使用无菌置换液。高 通量透析可能存在反向滤过，应使用无 菌透析液 血液净化标准操作规程（2010 版） 带涤纶环长期导管若 预计治疗时间超过3 周，使用带涤纶环的 长期导管，首选右颈 内静脉。 临时导管常用的有颈 内、锁骨下及股静脉 双腔留置导管，右侧 颈内静脉插管为首选， 置管时应严格无菌操 作。提倡在B 超引导 下置管, 可提高成功 率和安全性。 血管通路 CRRT质量控制 CRRT 质量 控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 CRRT前规范告知制度 可能 并发症 治疗 目的 预防 措施 方式 选择 风险 CRRT质量控制 CRRT 质量 控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 建立规范诊疗流程 严格遵守： 诊疗技术规范 操作规程 诊疗指南 规范流程 严格掌握： 适应证 禁忌证 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防1 出入量管理2 凝血功能监测3 电解质酸碱平衡的监测4 及时处理各种报警故障5 CRBSI的预防 导管感染的四个途径 CRBSI的预防 中心静脉导管置管: 经过培训的人员 严格的手卫生,无菌操作 最大范围的无菌单 皮肤消毒 新技术下操作(超声) CRBSI的预防 置换液配置 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 使用成品液 现配现用 配置好的置换液的存放 CRBSI的预防 管路的安装与连接 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 管路连接紧密 预冲管路的密闭 与导管连接的紧密 连接时的大无菌范围 CRBSI的预防 CRRT过程的管理 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 保证CRRT过程的管路 做好导管穿刺部位护理 定期感染知识进行培训 CRBSI的预防 CRRT治疗中的管理 经过培训的人员进行 严格的手卫生,无菌操作 管路连接紧密 预冲管路的密闭 与导管连接的紧密 连接时的大无菌范围 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防1 出入量管理2 凝血功能监测3 电解质酸碱平衡的监测4 及时处理各种报警故障5 出入量管理 出入量 管理 知晓常规剂量 评估出入量评估出入量 评估生命体征评估生命体征 评估血流动力学评估血流动力学 重症患者RRT过程中易发生血流动力学不稳 定，特别是IHD治疗时发生率更高。CRRT过 程中，平均动脉压 (MAP)和全身血管阻力 可逐渐升高，同时也允许第三间隙的液体 缓慢转移回血液循环，从而保持正常的前 负荷。重症患者常伴有体液潴留而需负水 平衡，但是在负水平衡开始过程中必需密 切监测血流动力学，防止引发医源性有效 容量缺乏导致组织器官的低灌注。 一般需要持续监测神志、心率（律）、血 压、CVP、每小时尿量等临床指标，严重 SIRS/Sepsis，伴血流动力学不稳定者CRRT 全过程需血流动力学监测，以便及时给予 相应处理。 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防1 出入量管理2 凝血功能监测3 电解质酸碱平衡的监测4 及时处理各种报警故障5 凝血功能监测 凝血功 能监测 选择何种抗凝选择何种抗凝 上机前评估凝血功能上机前评估凝血功能 定期监测凝血功能定期监测凝血功能 治疗中观察出血情况治疗中观察出血情况 CRRT应用抗凝剂时易发生出血。应密切观 察患者皮肤粘膜出血点、伤口和穿刺点渗 血情况、以及胃液、尿液、引流液和大便 颜色等。 定期行凝血的化验检查，以便及时调整抗 凝方案和发现HIT综合征。 CRRT过程中凝血发生动态变化而需检测： 抗凝剂、HIT、无抗凝后凝血恢复 《《ICUICU中血液净化应用指南中血液净化应用指南》》 对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液 净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状 态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量 血液净化过程中凝血状态的监测，需要同时采集 血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检 测，两者结合才能全面地判断血液透析过程中的 凝血状态。   《《血液净化操作规程（血液净化操作规程（20102010版）版）》》  1、肝素 ACT；也可采用APTT。ACT/APTT 维持于治疗前 的1.5～2.5 倍。  2、低分子肝素 采用抗凝血因子Ⅹa 活性进行监测。建 议无出血倾向维持在500～1000 U/L，伴有出血倾向维持 在200～400 U/L。  3、枸橼酸钠 监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度； 也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间 （APTT），ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，  4、阿加曲班 可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行 监测。APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，。  《《血液净化操作规程（血液净化操作规程（20102010版）版）》》 CRRT规范化治疗 CRBSI的预防1 出入量管理2 凝血功能监测3 电解质酸碱平衡的监测4 及时处理各种报警故障5 电解质酸碱平衡的监测 内环境 的监测 内环境目标内环境目标 上机前的检查上机前的检查 定期监测内环境定期监测内环境 置换液配方更改置换液配方更改 CRRT过程中可能出现电解质、酸碱紊乱， 应定期监测。重症患者本身常存在应激性 血糖升高，在应用高糖配方的超滤液或透 析液时更易发生高血糖。而一项回顾性研 究表明，采用碳酸氢钠配方进行血滤治疗 时可出现低血糖，因此，应根据需要选择 恰当的血糖监测和控制方案。 过程：纠正不过急  定期监测，时间？ 目标：维持内环境稳态 及时处理各种报警故障 平衡报警平衡报警 汽泡报警汽泡报警 及时解决报警及时解决报警 避免进空气避免进空气 压力报警压力报警 减少血泵停止时间减少血泵停止时间 固定管路固定管路 漏血报警漏血报警 报警 加强人员培训，定期进行CRRT操作培训。 CRRT质量控制 CRRT 质量 控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 CRRT中健全患者医疗记录 CRRT医疗记录包括： 首次CRRT使用记录 CRRT记录 病程记录体现 各种监测记录 用药记录  评估：使用指征，禁 忌症，治疗剂量，抗 凝方式、通道等。  穿刺记录。  过程记录：各种指标 变化，治疗方案的改 变等。  并发症相关记录及处 理措施  病程中治疗药物使用 方法的改变等， CRRT质量控制 CRRT 质量 控制 治疗前的评估 治疗前的告知 治疗中的规范化 治疗后的记录及评估 应急预案及持续质量改进 火警 停电 停水 管理脱离 凝血 CRRT机故障 应急预案应急预案 CRRT时建立应急预案 透析器破膜 感染暴发        坚持持续性质量改进  持续质量改进（Continuous quality improvement， CQI）既是一种管理的哲学理念，又是一套系统的管理 方法  上世纪80至90年代，CQI的实践几乎普及到西方发达国家 的所有医疗机构，国外很多中心通过CQI的方法改善病 人预后，降低医疗费用  CQI是CRRT质量控制和改进中心义不容辞的任务         坚持持续性质量改进  作为每一个开展CRRT单位，应该如何做好CQI  了解每一个病人及总体的医疗情况（各种并发症的 控制及其用药）  分析存在的问题及其原因，制定切实可行的措施  实施改进措施,进行再评价 质量控制应行制度化管理 工作人员管理制度 收费管理制度 安全管理制定 设备维修保养制度 感染管理制度 质量控制制度 血液净化耗材使用规范 结 语  随着CRRT技术的日益成熟，对其治疗理念和目标均发生 了很大的变化  研究新技术、有效防治并发症，是提高存活率的基础  我国CRRT技术水平远较西方国家低，需要全社会和医护 人员的共同奋斗  从不规范走向规范化