学生健康承诺书

学生健康承诺书

郑州二十中学生健康承诺书 依据有关规定，为了您和大家健康，请如实填写本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。‎ 请学生本人如实填写以下内容 姓名：_________ 班级：________班 性别：男□ 女□ 出生日期：□□□□年□月□日 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□‎ 手机号码：□□□□□□□□□□□‎ ‎14天内行程： 月 日- 月 日前往 省 市 县 ‎ 月 日- 月 日前往 省 市 县 ‎ 月 日- 月 日前往 省 市 县 ‎(1) 14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。是□ 否□‎ ‎（2）14天内是否曾有发热，持续干咳症状。是□ 否□‎ ‎（3）14天内家庭成员是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者。‎ 是□ 否□‎ ‎（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史。‎ 是□ 否□‎ ‎（5）14天内是否与发热患者有过密切接触。是□ 否□‎ ‎（6）14天内是否到过湖北、漯河、平顶山等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史。是□ 否□‎ ‎（7）返校前承诺做到：做好个人防护、没有外出聚餐聚会。是□ 否□‎ ‎（8）疫情期间在学校内承诺做到：全程戴口罩，服从学校所有管理制度。‎ 是□ 否□‎ 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人和监护人承担一切法律责任和相应后果。‎ 承诺人（签字）： 监护人（签字）：‎ ‎ 2020年4月 日