2021医保局年度总结及下步计划范文五篇

2021医保局年度总结及下步计划范文五篇

2021医保局年度总结及下步计划范文五篇【篇一】今年以来，在区委、区政府的正确领导下，在省、市医疗保障局的业务指导下，我局全面贯彻党的十九大精神和习近平总书记考察**时重要讲话精神，认真落实市医疗保障工作会议的部署，积极推进区域医疗保障事业发展新局面，各项工作取得显著成效。现将**年工作总结及2020年工作计划报告如下：一、**年主要工作情况（一）完成机构改革后的各项事务工作**区医疗保障局为**年机构改革后新成立的单位，**区医疗保险事业管理局作为二级事业单位从区人社局划归区医疗保障局管理。**区医疗保障局成立后，在区委区政府的关心支持下，迅速制定了三定方案，调整了办公用房，配齐了工作人员，理顺了单位隶属关系和财务管理制度，为医疗保障工作的顺利开展奠定了基础。（二）认真做好基本医疗保险各项业务工作1.巩固成果，努力确保基本医疗保险全覆盖。在**年度缴费结束前，我局进一步加大医保宣传力度，向社区居民发放医疗保险宣传材料，利用医保信息系统查询功能，清理出**年已缴费但**年未缴费人员名单，通过短信通知其及时缴费。截止12月底，我区参保城乡居民基本医疗保险共计17.2万人。降低职工基本医疗保险、生育保险缴费基数，由城镇非私营单位就业人员月平均工资的6566元调整为至全口径城镇单位就业人员月平均工资5703元，提高中小微企业员工、灵活就业人员和新业态从业人员的参保积极性。2.落实政策，切实解决困难企业职工医疗保障。贯彻落实中共**市委、**市人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发[2009]25号）文件精神。将区属国有及国有控股已关闭破产改制企业退休人员、连续停产停业一年以上的国有困难企业、城镇困难大集体企业63家，职工6785人全部纳入城镇职工医疗保险范围，保障其基本医疗待遇，做到应保尽保。 3.加强协调，平稳推进社会保险费征缴职责划转交接工作。主动加强与税务部门的对接与沟通，及时与税务部门交流、研究社会保险费征政策，协调改革推进中出现的情况和问题；积极参与税务统一征收的经办模式、经办规程和信息系统等的构建工作；做好城镇职工医疗保险、大病医疗保险、机关事业单位医疗保险、城乡居民医疗保险、生育保险等征缴相关的基础数据的清查整理工作。努力做到社会保险费征缴职责划转交接工作平稳过渡、无缝街接。4.贯彻落实门诊统筹制度，保障参保群众医疗待遇。我局认真贯彻落实《医保政策秋冬集中宣传活动工作方案》和《**市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，共印发五万份宣传资料，通过“五进”方式开展秋冬集中宣传活动。**年11月12日联合区卫健委开展**市城乡居民普通门诊统筹签约启动仪式。12月13日，**市首例享受“两病”门诊用药待遇受益人在**区产生。5.改进作风，努力提高服务群众水平。深入推进“放管服”改革，强化服务窗口作风建设，通过不断建立完善各项规章制度，取消不必要的证明材料，积极推进“一次不跑”和“只跑一次”，促进医疗保障各项工作高效地开展。一是改变过去排外（排除第三方责任）需要参保人在单位或者社区盖章证明后交至医保局审核，参保人只需要住院时在医院填写承诺书；二是简化特种病申报程序，恶性肿瘤、肾功能衰竭血透腹透等慢性门诊病种，参保人可直接在医院申请审核，由医院将审核结果报至医保局，不需要前往医保局窗口申请；三是实行异地就医备案制，不再需要定点医院审核，需转至异地就医的参保人员可将通过电话、邮箱进行备案，今年已为652人办理异地转诊、87人办理异地安置。（三）落实城镇贫困群众脱贫解困政策1.落实基本医疗保险和大病保险脱贫解困政策。我局认真按照省市有关文件要求，制定了做好我区城镇贫困人员医疗保障工作的具体意见，并编制宣传手册，加大对此项政策的宣传。同时，严格落实政策要求，为城镇贫困群众办理城乡居民基本医疗保险，其个人缴费部分，由区财政全额补助。实行重大疾病医疗补充保险，拟参照农村建档立卡贫困人口标准为全区3310名城镇贫困群众购买重大疾病医疗补充保险，并实行动态管理，确保城镇贫困患者最终实际报销比例达到90%。2.大力实施医疗救助。我局从**年4月份开始选派人员到区民政局参与医疗救助相关工作，为此项工作的平稳顺利交接做好准备。认真按照市政府办公厅印发《关于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见》的相关规定，将城镇特困人员纳入医疗救助筹资人群范围，将城镇支出型贫困低收入人员纳入医疗救助范围。对城镇贫困群众政策范围内的医疗费用，在现行救助比例的基础上提高5个百分点。合理设置支出型贫困低收入家庭大病患者自负医疗费用救助起付线。全区**年已完成医疗救助655.45万元。 （四）强化监管，确保医保基金安全运行1.健全医疗保障基金安全防控机制。建立健全医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，加强定点零售药店的日常规范医保刷卡检查和对定点医院的日常稽核工作，确保医疗保障资金合理使用、安全可控。推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担。2.开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。为切实强化医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序。按照国家、省、市医保部门统一部署，在全区范围内组织开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动和专项治理工作，严厉打击医疗保障领域欺诈。专门成立了稽核工作小组，对辖区内的15家医院、22家卫生诊所及121家药店进行了检查，并发放了400张宣传单，对已发放宣传单的药店进行了回头看。根据群众举报线索积极开展稽核行动，发现问题医院3家（**东大肛肠医院，**市十二医院，**省水利水建医院），责令整改后并对以上3家违规定点医药机构处罚，合计处罚金额70886.6元，切实维护了我区参保人员的医疗合法权益，为我区医疗专项资金的合法使用提供了强有力的保障。（五）加强机关党建工作，深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育1.健全机关党组织建设，积极开展党组织活动。**年9月6日，我局召开党员大会选举中共**区医疗保障局机关支部支委会。10名正式党员通过无记名投票和差额选举的办法，选举产生了5名支部委员会委员。机关党支部积极组织党员到方志敏纪念馆、市廉政教育馆和挂点社区开展党员活动日活动，加强理想信念教育，增进服务群众意识。 2.扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育活动。9月17日下午召开了**区医疗保障局“不忘初心、牢记使命”主题教育部署会，深入贯彻落实习近平总书记在“不忘初心、牢记使命”主题教育工作会议上的重要讲话精神和市委、区委部署要求，对全局开展主题教育工作进行全面部署。参照区委实施方案制定了本单位的主题教育实施方案和《学习教育》、《调查研究》、《检视问题》、《整改落实》工作方案。9月22日--24日，举办局机关党员干部主题教育专题《学习班》，通过集中学习研讨、观看红色教育和警示电教片、参观红色记忆馆等方式学习习近平新时代中国特色社会主义思想，树牢初心意识。局领导班子成员认真落实把“调查研究贯穿始终”的要求，开展好专题调查研究工作，并撰写调研报告2篇。**年12月12日,局党组召开专题民主生活会,局党组书记带头查摆了突出问动认领、主动担责;班子逐一作了对照检查,对号入座、勇于领责。2020年1月15日，按照市委、区委的统一部署要求，**区医疗保障局在区委主题教育领导小组第五指导组**同志的指导下召开了“不忘初心、牢记使命”主题教育总结大会。（六）认真改进作风，积极开展机关文化活动1.局领导班子一直高度重视干部队伍自身建设，坚持不懈地进行反腐倡廉教育和党性党风党纪教育。结合两学一做教育，严格规范工作秩序，严肃工作纪律，转变工作作风，提高工作效率，通过建立完善的领导班子廉政建设岗位责任制、行风建设工作责任制，从源头上强化工作人员遵纪、守规意识，促进机关廉政勤政建设，杜绝“庸懒散奢”和以权谋私等不良风气。2.组织全局职工出游踏青、参观革命纪念馆、观看爱国主义教育电影。积极参加区总工会组织的羽毛球、工间操等各项比赛活动，并在工间操比赛中荣获三等奖。二、2020年工作计划2020年，我局将以党的十九大报告精神和习近平总书记考察**时重要讲话精神为指引，在区委、区政府的正确领导下，努力推动医疗保障事业发展取得新突破。我局将着力抓好以下四个方面的工作：（一）进一步推进医保政策改革工作我局将继续认真贯彻基本医疗保险相关制度，对我区生育保险资料进行整理，为基本医疗保险和生育保险合并实施做好准备；积极配合全市城乡居民医保基金市级统筹工作的开展；贯彻执行市政府出台《**市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法》，按照文件精神开展业务工作。（二）抓好医保经办服务，简化办事程序 进一步深化“放管服”改革，以便民为原则，梳理办事流程，探索推进跨省异地就医直接结算，让信息多跑路，群众少跑腿，解决群众异地就医难的问题。推行就医“一站式”结算服务。继续完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助、重大疾病医疗补充保险“一站式”费用结算信息平台建设，积极推进辖区内城镇贫困群众住院先诊疗后付费。（三）进一步落实医疗救助政策，积极完善城镇贫困群众医疗保障措施加强与民政部门对接，精准识别城镇贫困群众医疗保障服务对象。实行城镇贫困人口动态管理，实现数据共享，医保信息系统提供接口给民政部门，民政部门及时变更城镇贫困人口信息，确保城镇贫困群众精准识别到人，及时享受待遇。全面落实基本医疗保险和大病保险脱贫解困政策，城镇贫困群众在各级定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，大病保险起付线降低到50%。对符合条件、确实无力支付医疗费用的急重危伤病贫困群众，实施疾病应急救助。（四）加大力度打击欺诈骗保行为，强化监管，确保医保基金安全运行我局将进一步建立健全医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，加强定点零售药店的日常规范医保刷卡检查和对定点医院的日常稽核工作，确保医疗保障资金合理使用、安全可控。推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求，减轻医药费用负担，切实强化医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序。【篇二】**年，是市医疗保障局成立元年。按照市委机构改革的部署，通过职能整合优化，去年3月组建了市医疗保障局，在市委市政府的正确领导下，在全体干部职工的共同努力下，我市医疗保障工作开启了新的篇章，取得新的成绩。一、**年工作情况（一）完成医保局机构组建、人员转隶、职能划转 3月17日，市医保局正式挂牌成立。3月24日，三定方案印发。根据三定方案，我局行政编制11人，设办公室、待遇保障和医药服务管理股、规划财务和基金监管股、医药价格和招标采购股四个内设机构。我局现有公务员6人，职工1人，借调人员4人，工作职能与人社、卫生、民政、发改顺利衔接完成，股室职责分工明确，业务开展平稳。（二）参保和基金情况医保覆盖面不断扩大。**年我市基本医疗保险参保人数为117.44万人，其中城乡居民医疗保险参保111.78万人，城镇职工医疗保险参保5.65万人；参加生育保险参保达到3.99万人，基本实现了基本医疗保险全覆盖。全市医保基金运行总体平稳。**年全市城镇职工医保基金总收入16380万元，总支出18851万元，历年累计结余2543万元；城乡居民医保基金总收入83289万元，总支出76903万元，历年累计结余68769万元；生育保险基金总收入1271万元，总支出2162万元，历年累计结余-1487万元。我市群众享受医保受惠情况为：1月至12月份报销支出53256.72万元。其中门诊享受待遇约为59.99万人次，报销178.59万元；**市内住院享受待遇13.03万人次，报销37272.94万元；特殊病种门诊享受待遇4.04万人次，报销2795.20万元；零星住院享受待遇5.32万人次，报销6186.17万元，异地就医联网结算2.70万人次，报销1227.58万元；大病保险享受待遇1.99万人次，报销1366.57万元。（三）医疗救助财政专户收入及支出情况**年我市城乡医疗救助财政专户收入6105万元，全年支出共6376.57万元，故本年收支结余-271.57万元，年末滚存余额889.23万元。**年政府资助参保金额为1872.09万元，医疗救助共计42523人次，医疗救助支出金额4504.48万元，其中巡视反馈整改**-**年应救未救人次共19051人次，涉及金额1083.49万元。（四）扎实推进医保扶贫工作 近年来，我市不断完善基本医疗保险制度，大力推进医保精准扶贫计划，切实减轻贫困群众医疗负担，全面保障困难人群应保尽保，应救尽救。一是城乡居民医保待遇、大病保险待遇适当向困难人群倾斜。**年12月，**市出台了《关于印发**市城乡居民大病保险实施办法的通知》（茂府规〔**〕10号），将普通参保人大病保险的支付比例统一提高到80%，待遇从2020年1月1日起实施。办法不仅下调了贫困人口的大病保险起付标准，而且提高其报销比例和年度最高支付限额，进一步缓解我市参保贫困人员的就医负担。二是开通绿色通道，允许贫困人员中途参保缴费。三是将享受零起付线待遇的人群由五保户扩大至全部的特困供养人员。四是政府全额资助困难人员参保全面落实贫困人员纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助保障范围，截至**年12月，我市核定建档立卡的贫困人员42544人已经100%纳入政府资助参加基本医疗保险保障范围，确保困难群体100%参保、100%精准标识、100%享受医保待遇。五是实现市域内医疗救助“一站式”结算。**年7月起，我市40家定点医疗机构已全面实现市域内医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算服务，实现了市、县、镇三级全覆盖；12月底市内符合要求的30家定点医院已实现省内和跨省医疗救助异地就医“一站式”直接结算服务，切实解决群众垫支跑腿问题。**年建档立卡贫困人员医疗救助共932.90万元，救助人次19053人次，救助人数6057人，其中“一站式”结算服务13758人次，涉及救助金额804.66万元。六是进一步完善城乡医疗救助制度，根据**市医疗保障局《关于印发<**市医疗救助业务经办规程>的通知》（茂医保〔**〕35号）规定，符合条件的医疗救助对象可享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。（五）严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全稳定医疗保障基金安全直接关系民生，直接关系群众切身利益。**市定点医药机构体量庞大，现有医保定点医疗机构831家，医保定点药店179间，共1010家。我局对打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作高度重视，对侵害群众利益的欺诈骗保行为坚决零容忍。今年，我局组织全市医疗保障系统，联合卫生健康、公安、市场监督、社保等部门，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。截至目前，已对全市1010间定点医药机构进行全覆盖检查。其中处理定点医疗机构17家，包括违反医疗服务协议扣罚金额的医药机构有15家，约谈5家，暂停医疗服务协议机构2家。通过专项检查，有效规范了定点医药机构诊疗、收费的行为，受到广大群众的好评，树立了医保队伍形象。（六）推进医疗机构药品跨区域集中采购工作，合理管控药品价格。为了进一步推进医保支付方式改革，统筹推动**三大医药采购平台价格联动，邀请广州市药品交易平台和**市全药网药业有限公司于5月16日到我市举办医疗机构药品跨区域集中采购培训班，组织全市32家定点公立医疗机构进行了培训学习，鼓励医疗机构自主选择省、广州、**三个交易平台开展药品集团采购，鼓励开展跨区域联合采购，促进三个平台形成有序良性竞争，统筹推动三个平台实时共享采购数据，实施价格联动，合理管控药品价格。12月，及时贯彻落实省、**市相关招采政策，参加全市公立医院“4+7”扩围工作培训会，正式落实带量采购政策，目前全市“4+7”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。**年底，公立医院已全面取消药品加成。 （七）加强党建建设和队伍建设紧扣全面从严治党主线，落实全面从严治党要求，将党建和队伍建设相结合，严格落实“一岗双责”制度，做到党建建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实。强化对重要岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作。局党组带头，全面深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利益问题，开展“欺诈骗保问题”专项整治，认真开展批评和剖析，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，真正把“两个维护”成为自觉。二、存在问题（一）医保部门干部队伍力量配备不足医保局现在职公务员才6名，合计借调人员共11名，承担着全市113万的参保任务、831家定点医疗机构和179家定店零售药店的管理、19个镇（区、街道）医疗救助的业务审批等，工作量大，人员配备少的问题亟待解决。（二）在编人员业务不够熟悉，执法力量薄弱。职能划转后，目前只有2人是从人力资源和社会保障局隶转过来的，其他均是从不同单位调过来的，业务不熟悉，缺乏一专多能的复合型人才，且人员大多没有执法证，执法力量薄弱。三、下阶段工作计划总体目标是：深化医保支付方式改革，推进医疗服务价格改革，深化药品耗材集中采购改革；提升医保经办管理服务水平，群众报销结算更加方便，就医满意度进一步提高。一是深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式。 二是开展药品集中带量采购，实现降价控费。推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。三是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。加强部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。四是加强队伍建设，让干部队伍力量壮大起来。加强医保业务培训力度，提高业务能力。【篇三】**年是医疗保障机构新设后的开局之年，市医疗保障局在市委市政府的坚强领导和省医保局的有力指导下，全面学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，强化”以人民为中心”的发展理念，把握“稳待遇、优服务、强改革、严监管”的工作主线，稳中求进，狠抓落实，全面完成年度各项任务，实现医保机构良好开局、医保事业持续发展，群众的医保获得感进一步提高。一、**年主要工作（一）以机构组建为统揽，实现医保工作规范有序运转。一是机构组建按时顺利完成。机构明确以后，全面快速承接人社、卫健、发改、民政四个部门划转的管理服务职能，编制“三定”方案,优化运行机制，确保医保政策执行连续性、医保经办不脱节。通过转隶、选调等方式组建干部队伍，针对转隶干部业务水平不统一问题，坚持定期开展医保专业知识培训，提升医保业务水平和办事能力。同时，根据县（区）医保机构与卫健部门合署运行的实际，指导做好县(区)经办机构划转等工作。二是制度建设得到全面加强。坚持党建引领，加强建章立制工作，先后制定党建制度和各项业务制度40余项，以此规范各项工作流程，规范党组议事决策行为，做到用制度管人管事。把思想政治建设放在首位，自觉落实党风廉政建设责任制，明确全面从严治党主体责任清单，开展党员警示教育月活动，加强岗位廉政风险点排查防控，着力打造“清廉医保”。 三是主题教育不断走深走实。认真贯彻市委统一部署，扎实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，按照“守初心、担使命、找差距、抓落实”的总要求，精心制定实施方案，立足真学深学、先查先改，深入基层一线、“两定”机构和偏远海岛，开展专题调研、广泛征求意见，对收集的情况认真对照检视，逐条研究解决。自觉将学习教育、调查研究、检视问题、整改落实贯穿始终，确保思想教育入心入脑，基层实情全面掌握，问题查摆深入具体，整改措施富有成效。（二）以医保政策制定完善为抓手，推动医保待遇提质扩面。一是完成参保扩面任务。按照”应保尽保”原则，扩大户籍人口参保覆盖面。全面梳理未参保人员信息，推动任务下层，做到精准扩面。充分调研，精细部署，做好2020年度城乡居民医保参保缴费工作。截至**年10月底，全市参保人数达到99.87万人，比上年末增加3.04万人，户籍人口参保率达到99.12%，达到省局要求的99%以上目标。二是提高城乡居民慢性病待遇。着力抓好这一省政府民生实事，出台《关于完善基本医疗保险慢性病门诊保障制度的通知》，统一将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民医保慢性病门诊病种范围，基层医疗机构门诊报销比例提高到60%，同时将电子外配处方资格扩大到基层医疗机构，一次处方用药量最高可达12周。全市可刷卡购买慢性病病种相关药品的医保定点药店达66家，超过省定数量的20%。按照民生实事督查要求建立月报制度，开展定期督导检查。按照国家和省补充政策要求，将二级医疗机构的城乡居民医保慢性病门诊报销比例提高到50%。三是统筹大病保险政策落实。全市大病保险年人均筹资标准从40元提高到60元；大病保险年度起付标准从3万元下降到2.5万元，符合起付标准为上年度居民可支配收入50%的要求，其中贫困人群起付线再下降50%为1.25万元；合规费用报销比例12万元以下为60%，12万元以上为65%，困难人群分别再提高5个百分点。四是深化医疗救助托底保障。出台《关于进一步加强医疗救助工作的通知》，全面完善舟山市医疗救助的资助参保、待遇保障等政策，符合条件人员由政府全额资助参加城乡居民基本医保和大病保险，医疗费用救助比例全部达到或高于省定要求。同时加强与民政、残联等部门沟通对接，建立定期数据交换与核对机制，确保符合条件的贫困人群基本医保参保率达到100%、医疗救助政策落实率达到100%。（三）以提高医保基金使用绩效为导向，全面落实各项控费监管措施。 一是优化基金总额控费管理办法。健全“预算总额由市编制、基金监管分级负责”的总额控费机制，全市所有定点医药机构的年度总额由市统一核定，控费指标予以合理增长。出台了**年度全市职工和城乡居民医保基金支出预算和总额控费方案，围绕总额增长不超过10%目标，做好控费工作，并调整分配考核机制，探索建立医保基金总额控费与医疗机构运行绩效挂钩的管理模式。细化定点医药机构协议管理，明确相应控费细则，完成**年申请新进医保定点医药机构评估确认工作。开展专项调研分析，指导和督促岱山县推进长期护理保险试点工作，并在基金支付控制、护理模式设置等方面明确指导意见，并全市推广实施提供基础经验。二是探索推进支付方式改革。9月底出台《医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》，全面实施多元复合式支付方式改革。住院费用按DRGs点数付费工作已正式启动，完成历年住院数据采集工作，加快进行数据分析整理和分组工作，计划在明年一季度完成第三方服务招标采购。对精神病医院和养老机构内设医疗机构分别开展了按床日付费，确定了每床日每天医保费用支付定额。在部分区域推进门诊医疗结合家庭医生签约服务，实行了按人头付费。三是联动实施药品集中带量采购和医疗服务价格调整。按照“政府组织、联合采购、平台操作”原则，指导市级公立医院和县（区）医共体成立采购联合体，完成药品集中带量采购工作。此次带量采购涉及药品35种，采购总金额约1.6亿元，药品年度降价5000多万元。率先探索了药品采购和医疗服务价格调整联动的模式，确定药品集中采购谈判价作为医保支付价，产生的价差金额，部分让利给参保群众，部分作为医疗服务价格提高的调腾空间。按照“控制总量、调整结构、有升有降、逐步到位”原则，拟订医疗服务价格改革方案，计划调整项目10类321项，其中价格提高项目283项、价格降低项目38项，上调价格与下调空间达到1:1.1要求。该方案已通过市政府常务会议审议，计划年底前实施。四是组织开展基金监管专项行动。印发《舟山市医疗保障基金监管三年行动计划（**-2021年）》，大力开展打击欺诈骗保专项治理工作，维护基金运行安全。截止10月底，以地市间交叉飞行检查、市和县（区）医保部门联动检查形式，对全市定点药店实行全面检查，并组织开展定点医疗机构专项检查，追回违规费用62万元；暂停医保服务协议7家，17名医保医师被扣除年度积分，13名参保人员被暂停医保刷卡。细致分析上半年医保基金运行情况，对9家骨伤医院组织开展专题检查，据目前统计数据，发现不合理或违规医疗费用200万元左右。依托信息化手段，发挥医保智能系统监管作用，1-10月发现和扣除医药机构不合理费用近300万元。（四）以“最多跑一次”改革为牵引，打造便民优企新环境。 一是加快落实医保经办服务事项“领跑者”标准。全力推进“互联网+政务服务”改革，根据省医保经办服务“领跑者”标准，结合舟山情况，梳理确定33个医保服务经办事项，逐一制定工作标准，梳理工作流程，解决信息技术难题，目前全部事项纳入网上经办，“网上办、掌上办、跑零次”、材料电子化率均达到100%，承诺期限压缩比95%，即办率75%。按照布局扩点、事项下沉、关卡前移的要求，将更多的事项落到基层办、医院办、银行办，努力打造30分钟服务圈，让群众就近享受更便捷的医保经办服务。二是加快实施“一卡全享医保服务”工程。加强医保卡信息采集，推广电子医保卡使用，全面提升医保卡在医疗就诊、医保办事中应用功能。全市已有60%以上定点医药机构实现电子医保卡应用。与卫健委共同推进电子社保卡与电子健康卡融合，为实现就医全流程服务奠定基础。完成“3+N”报销结算联办系统改造，参保群众符合医疗救助、优抚保障、职工医疗互助等待遇条件的，均实现“一站式”报销结算。参保人员凭医保卡可以办理全部医保经办事项。三是加快建设医保移动支付和基础信息共享平台。所有医保服务经办事项均纳入"浙里办"医保专区。完成市医保系统和省移动支付平台的对接工作，目前有4家医院已实现医疗就诊费用移动支付，年底前确保达到7家以上。按时接入全省医保基出数据共享平台,建立特殊病门诊的疾病和药品目录库，将25种特殊病种对应的4千多种疾病和7千多种药品纳入系统目录，在省内率先实现特殊病门诊异地刷卡结算,并实现医保省内医保关系转移接续全程网上办理。实现与**600余家定点医院异地门诊刷卡直接结算。积极推进市外人员在我市就医门诊费用直接刷卡结算，率先在全省实现市二、三级综合性公立医院全面接入目标。同时，我们也看到，对照医保事业高质量、可持续发展的要求，我市现行医疗保障体制和制度存在一些不足，医保运行质量和保障绩效有待提高。一是基本医保制度尚未成熟和定型。虽然我市率先在全省实现了医保基本制度全市统一和大病保险市级统筹，但基础还不扎实，有待进一步完善和提升。城乡居民基本医保长期稳定增长的基金筹集机制和个人分担机制、职工基本医保的筹资比例和个人缴费政策尚不健全；医保基金尚未完全实现市级统收统支，医保经办管理服务还没真正实现全市“一盘棋”。二是医保基金绩效管理还需探索更加科学有效的机制。分级诊疗、双向转诊等制度成效尚未显现，各级医疗机构总医疗费用均呈较快增长趋势，削弱和对冲了医保基金绩效，导致医保购买的医疗服务性价比不高，患者的获得感不强。三是医保监管和治理能力有待提升。与兄弟地市相比，我市医保机构人员编制相对不足，一定程度影响服务管理质量提高。因缺乏基金监管专职队伍，制约了打击欺诈骗保、维护基金安全工作全面落实。二、2020年工作思路 2020年是“十三五”规划的收官之年，也是建成全面小康之年。我局将深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和十九届四中全会精神，围绕不断健全医保治理体系和提升医保治理能力的总体要求，以高质量发展为主线，以绩效提升为重点，以规范运作为导向，全力抓改革、强管理、夯基础、建队伍。确保全市户籍居民参保率得到99%以上，年度医保基金收支保持平衡，基金管理和使用得到进一步提升。（一）构建更加统一公平的医疗制度政策体系。深入把握医保事业高质量发展方向，围绕全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的医保体系，对医保政策制度进行再设计、再优化，进一步提升公平性和可持续性。一是探索建立更高质量的医保制度市级统筹模式。发挥医保制度市级统筹基础较好的优势，积极争取设立全省医保高质量发展示范区建设试点。在全市统一框架内，加强制度设计、精算平衡，研究医保基金的筹资缴费合理负担机制、从政策统筹到基金统收统支的实现途径、基金支付与医疗绩效联动考评、经办服务管理一体化的突破等问题，促进制度更加规范、待遇更加公平、基金更可持续，为全省医保更高层次统筹和高质量发展探索路径、积累经验。二是抓好各项政策的完善和落实。统筹基本医疗与大病保险、医疗救助间的衔接，进一步提升大病保险保障水平，更好地解决因病致贫、因病返贫问题。结合医共体制度、分级诊疗推进实施，加强医保待遇标准测算，在不影响医保待遇情况下，逐步推进政策整合和微调，促进解决医保政策碎片化问题。全面分析慢性病门诊保障、大病保险待遇提升、医疗救助政策完善、生育保险与职工医保合并实施等工作的运行情况，针对发现的问题采取有效措施，及时查漏补缺，确保各项政策执行到位、产生实效。指导岱山县进一步推进长护险试点，完善居家护理模式，引入建立专门护理机构，合理确定各个档次的居家护理、机构护理服务包，有效培育护理机构和护理队伍，为今后扩大试点和全面实施打好基础。三是全面落实医疗救助工作。始终将医疗救助工作作为一项政治任务，抓紧抓实，确保“应进尽进、应保尽保”。加强与民政、残联等部门的协同对接，实行动态比对、动态救助，健全定期通报、定期督查机制，层层压实责任，确保全面实现“两个100%”要求。（二）构建更加科学精准的医保基金支付管理体系。 围绕管好用好医保基金核心任务，打好“三医”联动改革组合拳，发挥药价保联动改革的叠加效应，优化医保基金分配结构，提高基金使用绩效。一是深化县域医共体支付方式改革。以“控基金”和“提质量”为双目标，制定实施舟山市DRGs点数付费实施细则，及时建立工作领导小组、专家组等各类组织协调机构，2020年在全市全面实施住院费用DRGs点数付费改革工作，年度医疗机构医保费用决算实行医保基金DRGs点数付费与总额预算控费相结合的办法，健全科学合理的激励约束机制，促使医疗机构形成自觉控费的内生动力。围绕医养结合，合理界定医疗和护理的指症，划分医保支付的标准，探索完善按床日付费方式，逐步形成常态化的管理办法。扩大门诊按人头付费实施范围，进一步探索门诊费用总额预算和付费办法。二是推进药品集中带量采购扩围扩面。落实国家“4+7”药品集中带量采购扩围要求，督促各医疗机构落实好联盟地区药品集中采购中选产品约定采购量，将由此产生的减费额度直接在年初基金指标安排中扣除，让药品降价成果真正地惠及群众。加强全市公立医院联合体集中采购后续跟踪，会同卫健、财政等部门制定相应考核办法，确保降价成果落地。合理筛选药类品种，适时组织新一轮药品集中带量采购，探索实施耗材集中带量采购，切实挤压药品耗材价格虚高的水分，降低群众用药负担及医保基金支付。三是加强医疗服务价格和医保目录管理。督促各医疗机构严格履行医疗服务价格调整责任，使调结构、腾空间真正落实到位，确保医疗服务价格调整增收与空间调腾减收维持在1:1.1水平。全程跟踪分析各医疗机构医疗在服务价格调整后收入结构的变化，以医疗服务价格调整倒逼药品耗材、检验检查减量降费，遏制过度医疗、过度检查等行为，探索形成常态化的价格调整新机制。逐步实现全市不同等级之间公立医疗机构医疗服务价格的有序衔接。规范非公立医药机构药品目录，探索将原未进医保目录的药品耗材纳入医保支付价格管理，堵塞医保基金支出漏洞。（三）构建依法规范的医保基金监管体系。着眼长远，完善治本之策，着力解决医保基金管理缺队伍、缺执法权等问题，坚持从严监管，保持高压态势，堵塞制度漏洞，确保基金安全。一是突出重点实施从严治理。坚持源头把控，完善协议定点管理办法和服务协议文本，优化定点准入和协议管理内容，为加强基金监管、稽核提供规则依据。定期分析医保基金支出结构和趋势，分析阶段性医保违规行为特点，找准医保违规易发多发领域，统筹全市监管力量，开展交叉执法、对口检查，实施精准查处。及时跟进集中宣传，通报典型违规案例，举一反三落实监管举措，形成强大震慑效果。 二是创新方式提升治理实效。进一步提升现行监管系统功能，建立大数据分析平台，加强对各医疗机构医疗费用数据的综合分析，抽取各专项医疗数据进行综合建模、横向比对，及时发现医疗费用不合理的线索，跟进检查措施，并与年度控费决算相挂钩。进一步强化“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程审核。加强医保医师管理，完善年度积分扣除细则，进一步规范医保医师的诊疗行为。健全信息披露机制和有奖投诉举报机制，形成良好的社会监督氛围。三是整合力量提升治理能力。通过购买服务方式，加强与商业保险公司、信息化开发运维单位合作，建立一支基金运行监管和检查队伍，经常性分析全市医保基金运行情况，及时落实智能监管平台发现的违规数据的核实和查处，协调各县（区）开展医保基金专项检查。强化部门间联动监管和联合惩戒机制，各部门违规查处结果与医药机构定点、医师职称评定、个人诚信记录等相挂钩，提高违规成本，加强与公安、审计部门合作，共同打击欺诈骗保。探索建立定点医药机构协会，充分发挥行业自律、协议监管作用。(四）构建和完善高效便民的医保服务体系。推动医疗保障领域“最多跑一次”改革，按照“认识再深化、内涵再丰富、外延再扩展、质量再提升”的要求，着力推动从“跑一次”向“办的快”“办得好”纵深推进。一是加强医保经办标准化精细化建设。对照省医保经办服务“领跑者”标准，对业务流程进行再梳理、再精简、再优化，制定业务经办前置条件、所需材料、办理流程、办理时限等全要素全市统一标准，使群众办事更加便捷。精准落实职工医保大病保险、门诊慢特病、按病种付费等政策，做好医保目录动态调整、门诊慢特病病种和处方管理、待遇支付及按病种付费的病种准入退出等经办工作。二是全面推进医保“移动支付”“移动办事”。继续推进各医疗机构接入“移动支付”统一平台，实现二级以上医疗机构全覆盖，使医院就医实行“移动支付”成为常态化。进一步优化“网上办”、“掌上办”经办流程，将业务受理“前台”从固定的实体窗口延伸到网上大厅、手机APP、微信公众号、自助服务终端等各类端口，让企业和群众随时随地都能够把事情办好，使医保事项“网上办”、“掌上办”比例有明显提高。 三是继续打造30分钟医保经办服务圈。根据省医保事项“领跑者”任务部署，按照布局扩点、事项下沉、关卡前移的要求，对于实现即办的医保服务事项，全面下沉到医疗机构和基层服务机构办理。重点做好基层便民中心的医保业务承接、基层医院医保窗口的设立运行等工作，使群众就近就便享受医保政策解答、慢病待遇办理、异地就医备案、零星报销代办等服务项目。四是进一步优化跨省及省内异地联网结算。借助全省医保数据共享平台，动态完善特殊病门诊的疾病和药品目录库，促进更多的参保人员实行省内异地就诊刷卡结算，逐步实现省内就诊不再需要到医保窗口报销。梳理省内与**等地医保报销目录差异性，形成目录比较清单向社会公布，促使更多参保人员选择省外就医直接结算，便捷参保人员跨省就医，有效减少经办机构医保零星报销工作量。全面推进市内医疗机构接入异地联网结算系统。（五）构建全市紧密联动的医保工作体系。医保工作事关民生,与群众利益息息相关，涉及到每个参保人员体验感和获得感。要全面加强医保系统自身建设，织密医保服务网络，健全上下联动机制，为医保事业高质量发展提供坚强保障。一是加强医保系统干部队伍建设。坚持政治建局，始终把政治建设放在首位，从政治高度认识医保工作的职责，增强使命感，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，把成果转化为深化服务、促进工作的强大动力。大兴学习和调查研究之风，加强干部业务培训、能力锤炼，形成广大干部积极作为、勇于创新、无私奉献的干事创业氛围。深化“清廉医保”建设，研究医保工作特点，把准廉政风险点，深化党风廉政建设，筑牢不想腐的防线，形成不敢腐的威慑。按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的要求，健全基金运行内控制度，加强审计监督。加强行风效能建设，统一窗口服务规范，打造医保窗口品牌。二是健全医保业务协同联动机制。与县（区）医保局紧密联动，在医保政策执行、医保基金监管、医保经办服务等方面，统筹部署、步调一致、合力推进落实。与各医疗机构加强沟通交流，在药品平台集中采购、医疗服务价格调整、支付方式改革、基金总额控费等方面达成共识、共同参与、形成合力。面向各医疗机构、基层办事机构，定期开展医保政策和经办业务培训，促进各医疗机构规范医疗服务行为，提高医保基金使用绩效，促进基层办事机构更加精准提供医保经办服务。三是强化医保制度和政策常态化宣传机制。利用汇编的医保基本制度和政策、医保异地就医、医保经办服务指南等宣传资料，开展送医保政策下基层活动，通过广泛宣传、主动提供政策咨询，提高群众对医保政策的知晓度，使群众更好地享受医保政策待遇和“最多跑一次”改革红利。 【篇四】一、**年工作工作总结**年，**医保局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，全面贯彻中、省、市、区工作部署，按照医保“为民惠民、安全放心、人民满意”工作要求，更加积极主动发挥医疗保障职能作用，为人民群众看病就医保驾护航，切实当好健康美好生活守护人，让人民群众在医疗保障中更有获得感、安全感、幸福感，为加快健康**、和谐**、幸福**建设发展贡献医保力量。（一）落实医保政策，推进医保惠民利民更暖人心1.对接落实医保惠民政策。实现与区人社局生育险、区民政局医疗救助职能划转成功对接、平稳过渡；配合协调推进保费划转交由税务机关统一征收。全面实施全市统一的医疗救助政策，健全基本医疗保险、大病保险与医疗救助政策衔接机制，落实推进“病有所医，医有所保”全覆盖。截至目前，职工居民看病住院80546人次、申报费用34255.46万元；特殊门诊、特殊疾病跟踪服务、国家谈判药品费用报销6484人次、869.07万元；生育险费用报销115人次、192万元；实施医疗救助支出1840余万元。2.参保应缴尽缴全力推进。全年新办参保新生儿3000余人、失地人员3944人、大学生24851人；全区居民参保人数为400783人，与去年相比新增2%，超额完成全年居民参保（392916人）目标任务。办理退休到龄趸交、补费690余人，参保人员视同缴费年限认定936余人；退休人员工资有误门诊补差191余人。成功催收广南高速等失地人员医保补助金300万元。办理个人关系转入521余人次、转出117人次，死亡退费107人。3.医保扶贫全面兑现落实。全区建档立卡贫困人员参保12820人，参保率达100％；截至目前，区属贫困人员看病住院费用报销5254人次、1752万元（其中医保兜底428.44万元）；精准门诊报销325.99万元；实现建档立卡贫困人员县域内定点医疗机构就医费用个人支付10％以内的目标。（二)严格医保监管，维护医保基金安全更有作为 1.医保基金收支运行平稳。截至11月底，医保基金职工医保收入17895万元、支出18569万元；居民医保收入23022万元、支出23382万元。每月及时完成了与100余家医院、500余家药店医保结算支付。2.医保监管实现有力加强。坚持定点医药机构自查和医保监督抽查并举，以开展打击欺诈骗保专项行动为引领，积极开展打击欺诈骗保宣传，全面推进“智慧审核”系统监管，推出了“6+1”医保监管**模式，即健全完善一个分组分级全员监管机制，实施了医保信用监管、双随机抽查监管、医药协会协管、部门联动监管、重点人群监管、靶向监管六项监管方式。截至目前，共收到自查整改报告医疗机构70余份、药店诊所400余份，排查整改问题200余件；督查医院70家、药店373家；查处医院51家，拒付违规费用84.1万余元；查处药店6家，拒付违规费用12.4万余元；查处参保个人2人，拒付违规费用3.9万元；外伤调查拒付54起，涉及金额161.17万元；暂停医保服务协议医院1家、药店3家；解除医保服务协议医院1家、药店1家；移交司法机关2起。3.业务内部稽核监督有力。抽查审核异地报账费用245人次（其中涉及参保职工54人、居民191人），审核总费用1503余万元；对各乡镇、街道**年、**年领取医保收费票据使用情况进行了检查，督促**乡镇补缴医保基金65930元。（三）优化医保服务，打造满意医保品牌更有形象1.医保政策宣传更加深入。通过微**、今日**、“**医保”微信公众号、居民参保缴费专栏等方式进行医保专题宣传；通过各乡镇、街道分发城乡居民医保政策和宣传资料1万份；在全区定点医院、药店设置医保政策宣传栏和参保动员横幅；组织各乡镇、村社区悬挂参保动员横幅；组织开展义诊活动、医疗扶贫政策集中宣讲活动10余次，广泛宣传医保政策，形成了全社会关注医保、全民参加医保的良好氛围。2.医保业务经办更加便民。全面推行推广综合柜员制，实现医保业务集中一站式办理。积极协调畅通税务窗口及微信公众号、银行网点、手机APP、自助柜机、乡镇便民服务中心经办点等保费征缴渠道方式，实现网上缴、就近缴、随时缴。畅通异地就医微信公众号、电话备案，推进联网直结。截至目前，全区新增定点医药机构30家、门诊特殊疾病已全部下放到定点医药机构；门诊特殊病用药医保报销业务成功受理690人次，其中帮助278人次完成新办支付申请、412人次为疗效评估后继续支付申请；办理特殊门诊317件、跟踪服务居民429件、职工208件；续办跟踪服务居民253件、职工193件；处理不检查交叉住院105件；为精准扶贫户办理特殊门诊792件。办理异地就医费用报销2879人次、1399.92万元。 3.干部队伍建设全面加强。坚持从严治局，以开展“双评”、主题教育活动为引领，严格按部署要求完成规定动作，并结合实际推进自选动作；率先完成了机改医保三定方案中层机构设置，推行中层干部竞职上岗，对内设机构所有中层干部进行了轮岗交流；扎实开展医保领域民生问题专项治理、“八个一”医保领域行风问题专项整治，切实加强领导班子建设、党的建设、党风廉政建设、纪律作风建设，有效激发干部职工干事创业热情，大大提升了为民服务能力水平。二、存在的问题（一）参保征收扩面难度较大。**区是劳务输出大区，全家外出现象比较普遍，导致参保人员流失严重；**年通过摸排统计，全区外出务工、在校学生异地参保人数达42363人，有20955人常年在外或其他原因无法取得联系。加之居民医保缴费标准连年上调（**年120元/人、**年150元/人、**年180元/人、**年220元/人、2020年250元/人），居民反映非常强烈，给参保扩面征收带来极大压力。（二）医保基金监管压力巨大。根据我市医保工作事权划分，**年起市区医疗监管工作下放到各区县，实行“属地管理”，目前，**医保监管服务对象激增至600余万人，结算定点医药机构达到561家，监管任务量位居全市之首，面临着巨大的监管工作压力。（三）医疗救助资金缺口较大。今年医疗救助支出已近年初预算2061万元。据测算，到今年末对特困供养人员、孤儿、低保户、重度残疾人、精神病人、尿毒症专项医疗救助还需资金近900万元；全区低保对象目前有5.4万人，需政府全额资助2020年参保所需费用1350万元，共计医疗救助资金缺口2250万元。（四）医保基金潜在风险增大。随着老龄化社会来临，退保人群数量越来越大，加之基金征收增长乏力、支出范围扩大，在很大程度上会导致医保基金出现“收不抵支”潜在风险。目前，**职工医保已出现赤字运转，每年缺口高达500余万元。（五）机关运行保障不足。区医保局干部职工实有26名（空编10名）；医保服务中心三定方案尚未出台，相对监管服务对象任务总量而言，工作人员严重不足。医保监管工作经费尚未列入预算，机关运行经费非常紧张。区局现在绿地智慧城4号楼2楼层办公，仅有办公室15间（2楼12间、6楼3间），多人挤在一个办公室办公，办公室严重不足；未配备行政执法车辆。三、2020年工作思路 2020年，**医保局将以争创一流医疗保障机关为目标，以实施“三大工程”为重点，积极对接实施医保领域改革创新，全面加强医保基金日常监管，全力维护医保运行良好秩序，努力为人民群众提供更广覆盖、更高待遇、更优服务的医疗保障，实现新时代新医保新作为，切实增强人民群众医保的获得感、安全感、幸福感，为**三区两县建设（“主城功能核心区”“高端产业聚集区”“宜居宜业示范区”、争创全省县域经济发展强县、天府旅游名县）做出医保新的更大贡献。（一）实施参保扩面增量工程：积极组织开展医保政策“进机关、进学校、进企业、进社区、进乡村”巡回宣讲活动，针对不同人群采取多种形式开展医保政策宣传、动员全民参保、应保尽保；全面协调配合税务部门加大保费征缴力度，圆满完成居民、贫困人员参保年度目标任务。（二）实施医保待遇提升工程：积极争取增加医疗救助财政预算，紧紧围绕“降费提质”对接实施医保支付方式改革，严格兑现落实医保待遇政策。全面优化升级医保业务经办服务，规范生育险、医疗救助运行。深入开展医保扶贫、医疗救助，为敬老院、五保户、贫困人员、重慢特病患人群建档立卡，开通医保服务绿色通道，实施跟踪服务管理。（三）实施基金安全放心工程：以智慧医保建设为引领，加大医保信息化建设力度，对接实施医保监管信息统一平台建设；建立健全医保基金风险防范化解机制；加强医保监管专业化队伍建设，健全完善全员监管机制，全面推行医保双随机监管、信用监管、医药协会协管、部门联动监管、重点人群监管，组织开展医保领域联合执法检查，强化医保基金日常监管，实现智慧审核系统、监管检查定点医药机构全覆盖，切实维护医保运行良好秩序。【篇五】根据市委市政府的部署，我局于**年1月11日正式挂牌运作，整合了市人力资源和社会保障局城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险职责，市发展改革局药品和医疗服务价格管理职责，市民政局医疗救助职责。我局内设办公室、政策法规科、医药服务管理科、基金监督科四个科室，行政编制13名。设局长1名，副局长2名；正科级领导职数4名，副科级领导职数3名（其中1名负责党务工作）。在省医疗保障局的大力支持指导和市委市政府的正确领导下，我局坚持以人民为中心的发展理念，坚持“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的指导思想，深化医疗保障制度改革，加强医保基金监管，加大“三医联动”改革力度。作为新组建部门，我局克服人手少、工作量大等困难，迎难而上，知难而进，积极主动化解矛盾，确保工作顺利推进、衔接顺畅，推动了我市医疗保障事业持续健康发展。 一、工作推进情况（一）巩固和扩大基本医疗保险覆盖范围**年至目前止，参保人数达271.29万人，其中:城乡居民医疗保险达241.29万人，城镇职工医保达30.30万人，参保率达巩固在99.9%以上。（二）稳步提高医保待遇水平，减轻看病负担1、城镇职工医疗保险待遇（1）住院报销比例：社区卫生服务中心住院报销比例退休人员88%，在职职工86%，一级医院退休人员84%，在职职工82%；二级医院退休人员82%，在职职工80%；三级医院退休人员78%，在职职工76%。（2）城镇职工高额补充医疗保险赔付标准是：在一个保险年度内，被保险人住院和特殊门诊就医（不分医院级别）发生的符合**市基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，个人自付累计超过12000元（不含起付线）以上的费用，按90%的比例进行赔付，最高赔付20万元。城镇职工医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到30万元。城镇职工基本医疗保险特殊门诊病种28种。2、城乡居民医疗保险待遇标准（1）住院报销比例：一级医院报销提高到90%，二级医院报销提高到75%，三级医院报销提高到60%。起付线：一级医院200元，二级医院400元，三级医院700元，市外住院900元。城乡居民医保政策范围内统筹基金最高支付金额达到30万元（基本医疗保险统筹10万元、高额补充险10元、大病保险10万元）。城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种29种。 （2）完善城乡居民大病保险政策。一是我市城乡居民大病保险政策按自付费用高低，分段设置支付比例，大病保险起付标准为15000元，参保人在一个年度内符合政策范围的住院费用个人自付费用累计达到15000元至65000元报销比例为60%，65000元以上最高报销70%。二是大病保险政策适当向困难群体倾斜。对困难群体下调大病保险起付标准，并提高报销比例，不设年度最高支付限额。其中，特困供养人员、孤儿起付标准下调80%，报销比例达到80%；建档立卡的贫困人员等困难群众起付标准下调70%，报销比例达到70%。（三）有序推进医疗救助职能移交工作印发了《**市医疗救助“一站式”结算工作实施方案》（阳医保通〔**〕15号），拟定了《**市医疗救助“一站式”结算工作实施规程》（征求意见稿），开设了医疗救助基金银行专户，成功搭建基本医疗信息系统，**年9月1日在市内、省内实行医疗救助“一站式”结算。**年，我市医疗救助资助参加基本医疗保险人数113980人，支付资金2519万元；至目前止，住院救助人次22575人，门诊救助人次3162人；住院救助资金支付4956万元，门诊救助资金支付265万元。（四）做好2020年城乡居民医保宣传发动参保工作2020年城乡居民医保宣传发动参保工作从**年10月15日开始至12月31日结束，个人缴费250元/人.年。为扩大基本医疗保险覆盖范围，允许持我市居住证人员参加我市城乡居民基本医疗保险。（五）加大财政投入，稳定筹资机制一是提高财政补助标准，由**年490元/人.年提高到**年520元/人.年。二是提高大病保险筹资水平，由**年62元/人.年提高到**年77元/人.年。（六）做好2020年市本级基金预算工作2020年城乡居民基本医疗保险市本级配套资金预算计划6209.12万元，医疗救助市本级配套资金预算计划746.26万元。 （七）稳步推行公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革工作。一是按照省推广药品集团采购工作有关文件要求，我局扎实推进我市药品集团采购各项工作。今年6月20日，市政府成立了**市药品跨区域联合集团采购领导小组，统筹协调推进药品集中采购工作；结合本市实际，于9月18日以市政府印发了《**市人民政府关于印发**市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》（阳府函【**】359号）；10月28日组建**市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购药事管理委员会；为了加快推进我市集中采购工作，全面贯彻落实国家组织药品集中采购试点工作决策部署，增强药品供应保障能力，降低药品采购价格，减轻群众药费负担，11月5-7日组织市药事管理委员会成员同志外出参观学习清远市、广州市、**市等地的先进药品集中采购经验和做法；11月21日市医保局、市卫健局、市财政局、市市场监管局联合印发《**市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购工作实施方案》。二是全面贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作。为推进落实我市药品跨区域联合集中采购和国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，11月22日下午，我局组织召开落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作会议；11月28日下午，我局在**市委党校报告厅举办了全市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购业务培训班，同时，联合市卫健局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市市场监管局印发《**市落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作方案的通知》和《**市实施国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作的通知》。（八）落实公立医院取消医用耗材加成补偿新机制。一是今年1月份机构改革成立**市医疗保障局以来，我局在市发改局、市卫生健康局、市人力资源社会保障局、市财政局联合印发的《**市公立医院医疗服务价格调整方案》（阳发改收费〔**〕18号）基础上，会同各有关单位、相关公立医疗单位认真贯彻执行医疗服务价格，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，使医疗服务价格调整体现医务人员技术劳务价值，进一步理顺医疗服务项目比价关系。二是自7月份起，按照《**省人民政府办公厅关于加快推进深化医药卫生体制改革政策落实的通知》（粤府办〔**〕7号）及《**省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，我局选定了12间医院作为我市的样本评估医院，参加取消医用耗材加成后全省医疗服务价格调整政策效果评估工作。 （九）深化医保支付方式改革工作。一是争取到省的支持，确定**县为**省唯一的紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，试点工作已于8月6日正式启动实施；积极指导**结合本地实际，制定医共体医保支付改革工作实施细则，按照基本医疗保险基金“以收定支、略有结余”的原则，探索紧密型医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式，提升基层医疗卫生机构能力，优化医疗资源合理配置，促进医共体从以治疗为中心向以健康为中心转变，让老百姓享受就近就地就医的优质医疗服务，更好地解决老百姓看病难、看病贵问题。二是为切实保障我市基本医疗保险参保人的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，提高医保基金使用效率，根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔**〕70号）、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔**〕3457号）精神，借鉴先进地区经验并结合我市**年总额控制下按病种分值付费政策落实实际情况，对《**市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》（阳人社发〔**〕294号）进行了修订完善，形成了《**市基本医疗保险定点医疗机构住院费用总额控制下按病种分值结算实施办法》。（十）按照国家和省落实抗癌药等谈判药品的支付情况统计上报工作。**年，根据省医保局转发国家医保局文件要求，认真做好第一批31种谈判药品有关情况报送工作，并且每月按要求将17种谈判抗癌药支付情况汇总统计上报省医保局；同时，按照国家和省政策有关要求，将第一批31种谈判药品及17种抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围，并要求医保经办机构按要求做好医保报销工作。（十一）开展打击欺诈骗保专项治理，强化基金监管工作根据《**市医疗保障局关于**年开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，我局组织各县（市、区）医保、社保部门分别对辖区内定点医药机构进行专项检查。4-5月份在全市范围内开展了打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动：一是充分利用各类现代传媒开展集中宣传，二是举办打击欺诈骗保维护基金安全医疗保障现场咨询活动，三是召开“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传大会，营造我市打击欺诈骗保的良好氛围，推动全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作。集中宣传月活动开展以来，全市各类定点医疗机构显示屏滚动播放打击欺诈骗保宣传标语1000多条，悬挂横幅90多条，通过电视台、电台以及大型户外广告屏在黄金时段播放宣传标语、宣传动漫视频800多时次。共计发放宣传册子和宣传单张2020份，接受现场咨询人数近740人次。（十二）开展**年度医疗服务行为检查，提升我市医保监管能力为规范我市医疗服务行为，控制医保基金不合理支出，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》（国办发〔**〕58号）和《关于做好**医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔**〕14号）等有关法律法规、政策和文件精神，省医保局于8-9月派出专家组协助我市对全市定点医疗机构**年医疗服务行为进行全面检查。检查发现我市医疗机构普遍存在违规医疗服务行为有：轻症入院、过度检查和过度用药、不规范用药、分解住院、入院只有检查而无治疗或手术等等。检查组通过云操作和大数据应用系统、现场抽查病例资料等方式对我市部分医保问题较为突出的医疗机构进行了全面细致的检查，并对检查中发现的问题进行了集中反馈，提出了针对性的意见和建议，取得较好的成效。 二、存在问题（一）人员编制不足，日常工作超负荷运转。基金支出必须实行“三级审核”，但经办机构在编人员少，一些业务科室必须要经常加班才能完成工作任务。新组建的医保局，有些只划转了职能，但没有相应划转编制和人员，因而工作上有些被动。特别是党建和基金监管工作越来越重要，信息化程度越来越高，因此，文秘、财会、医学、计算机等相关专业人员的缺乏成了制约我局事业发展的瓶颈。（二）现医保行政机构与医保经办机构分离，医保经办机构为市人社局下属部门，造成经办工作沟通不顺、协调不畅，特别是各县（市、区），问题尤为突出。而医保部门各项工作的开展，更多要依托经办机构，长此以往，可能会造成责任不清，运转不灵，不但会造成部门之间产生矛盾，而且会影响参保人的利益。（三）医疗救助“一站式”结算系统对象信息更新时间较长，每月由省政数局更新一次，影响了新增救助对象“一站式”结算工作。三、下一步工作计划（一）按照省的统一部署，推进整合职工基本医疗保险和生育保险、推进城乡基本医疗保险一体化。（二）按照省的统一部署推进基本医疗保险省级统筹等各项工作。（三）资助贫困人员参加城乡居民医疗保险。（四）拟调整家庭医生的服务费、城乡居民医保市外就医报销比例和规范乙类药品报销办法等政策制度。 （五）推进完善公立医院补偿新机制。我局将结合市委、市政府部署的工作实际，继续按省政府加快推进深化医药卫生体制改革政策落实有关文件精神，并按《**省医疗保障局关于做好全省医疗服务价格调整政策效果评估工作的通知》要求，配合省医保局做好取消耗材加成后我市医疗服务价格调整政策效果评估结果，会同市有关单位进一步共同推进我市医疗服务价格改革各项工作。（六）进一步深化医保支付方式制度改革，并结合工作实际，完善我市按病种分值付费实施方案，继续规范经办管理，强化考核措施，逐步建立完善与病种分值付费方式相适应的监管体系，按省医保要求，做好**县医共体医保支付方式综合改革试点工作。（七）继续按照省有关加快推进跨省异地就医直接结算工作要求，积极扩大全市各相关医疗机构上线直接结算覆盖范围。（八）根据市政府印发《**市人民政府关于印发**市推进公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案的通知》，按照我市公立医疗机构药品跨区域联合集中采购改革试行方案要求，积极推进全市公立医疗机构药品集中采购各项有关工作。落实平台遴选工作，并与所选平台进行药品集中采购上线运行对接工作，尽快实现药品集中采购信息联网对接，确保上线运行等相关工作，扎实推进我市药品集团采购各项相关工作。（九）按照国家和省医保政策有关要求，及时做好我市谈判抗癌药等有关谈判药品的支付情况汇总统计工作，配合做好各类抗癌药纳入我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品医保报销工作。（十）开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，建立长效工作机制，同时，结合本次省专家组对我市**年度医疗服务行为的检查，重点加强对逐利行为突出的定点医疗机构的监督检查，进一步强化定点医疗机构和参保人员的法制意识，不断提高监管水平和监管效能，建立健全医保基金的长效监管机制，提升我市医保监管总体能力，切实保障参保人合法权益，控制医保基金不合理支出，防范基金欺诈风险，持续保持打击欺诈骗保高压态势，营造全社会关注医保、共同维护医保基金安全的良好氛围，确保医保基金用在真正有需要的患者身上。