贫困户信息采集表(1)

贫困户信息采集表(1)

‎ 贫困户信息采集表 一、基本信息 家庭住址：___________省（区、市） ___________市（地、州、盟） ___________县（市、区、旗） _________镇（乡、苏木） _______村______自然村（屯）‎ 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：‎ 识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准 贫困户属性（单选）： ‎ ‎□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 是否军烈属：□是 □否 是否独生子女户：‎ ‎□是 □否 是否双女户：□是 □否 二、家庭成员信息 序号 姓名 性别 证件号码 与户主关系 民族 政治面貌 健康状况 ‎ 文化程度 在校生状况 ‎ 劳动技能 务工情况 ‎ ‎ ‎ 务工时间 是否现役军人 ‎ ‎ 是否参加大病医疗保险 ‎1‎ 户主 外出务工地点、企业名称 ‎2‎ ‎3‎ 三、致贫原因 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 四、返贫原因 ‎ (单选):‎ ‎□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败 五、收入情况 工资性收入（元）‎ ‎　‎ 转移性收入（元）‎ ‎　‎ 养老保险金（元）‎ ‎　‎ 生产经营性收入（元）‎ ‎　‎ 计划生育金（元）‎ ‎　‎ 生态补偿金（元）‎ ‎　‎ 财产性收入（元）‎ ‎　‎ 低保金（元）‎ 其他转移性收（元）‎ ‎　‎ 五保金（元）‎ ‎　‎ 生产经营性支出（元）‎ ‎　‎ ‎　‎ ‎ 六、生产生活条件 耕地面积（亩）‎ ‎　‎ 是否通生产用电 ‎　‎ 主要燃料类型 ‎　‎ 有效灌溉面积（亩）‎ ‎　‎ 与村主干路距离（公里）‎ ‎　‎ 是否加入农民专业合作社 ‎　‎ 林地面积（亩）‎ ‎　‎ 入户路类型 ‎　‎ 有无卫生厕所 ‎　‎ 退耕还林面积(亩)‎ ‎　‎ 住房面积（平方米）‎ ‎　‎ 林果面积（亩）‎ ‎　‎ 是否通生活用电 ‎　‎ 牧草地面积（亩）‎ ‎　‎ 饮水是否困难 ‎　‎ 水面面积（亩）‎ ‎　‎ 饮水是否安全 ‎　‎ ‎　‎ 七、帮扶责任人 序号 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话 ‎1‎ 2‎ ‎2‎ ‎3‎ 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 年 月 日 ‎ 2‎