健康档案基本要求

健康档案基本要求

健康档案基本要求 一、基本要求 ‎（一） 档案填写一律用钢笔或圆珠笔, 不得用铅笔或红色笔书写。 字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去， 并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。‎ ‎（二） 在居民健康档案的各种记录表中， 凡有备选答案的项目 ， 应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字， 如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1 男” 对应的数字 1。 对于选择备选答案中“其他” 或者是“异常”这一选项者， 应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容， 并在项目 栏的“□”内填写与“其他” 或者是“异常” 选项编号对应的数字， 如填写“个人基本信息表” 中的既往疾病史时，‎ ‎ 若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”， 则在该项目中应选择“其他”， 既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”， 同时在项目 栏“□”内填写数字 13。 对各类表单中没有备选答案的项目 用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。‎ ‎（三） 在为居民提供诊疗服务过程中， 涉及到疾病诊断名称时， 疾病名称应遵循国际疾病分类标准 ICD-10 填写， 涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。‎ 二、居民健康档案编码 统一为居民健康档案进行编码， 采用17位编码制， 以国家统一的行政区划编码为基础， 村（居） 委会为单位， 编制居民健康档案唯一编码。 同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。第一段为6位数字， 表示县及县以上的行政区划， 统一使用《中华人民共和国行政区划代码》‎ ‎（GB2260）；‎ 第二段为3位数字， 表示乡 镇(街道) 级行政区划， 按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；‎ 第三段为3位数字， 表示村（居）民委员会等， 具体划分为： 001-099 表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；‎ 第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时， 必须填写居民健康档案编号， 但只需填写后8位编码。‎ 三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴 服务对象在健康体检、 就诊、 会诊时所做的各种化验及检查的报告单据， 都应该粘贴留存归档。 可以有序地粘贴在相应健康体检表、 接诊记录表、 会诊记录表的后面。‎ 双向转诊（转出） 单存根与双向转诊（回转） 单可另页粘贴， ‎ 附在相应位置上与本人健康档案一并归档。‎ 四、其他 各类表单中涉及的日期类项目， 如体检日期、 访视日期、 会诊日期等， 按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。‎