中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床效果

中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床效果

中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床 效果 论文摘要：目的观察中西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者 的临床效果。方法在北京市怀柔区中医医院住院的慢性心力衰竭患者 100 例，按随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组各 50 例。 对照组给予常规西医治疗，治疗组在此基础上联合给予中西医结合心 脏康复治疗。治疗前、治疗后 6 个月对两组患者纽约心脏病协会 （NYHA）心功能分級、6min 步行试验（6MWT）及中医症状疗效 进行评价。结果治疗组心功能疗效总有效率（84.0%）、中医症状 疗效总有效率（90.0%）均高于对照组（70.0%、80.0%），差异 均有统计学意义（均 P<0.05）。治疗后，两组 6MWT 均较治疗前 明显增加，且治疗组增加更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论中西医结合心脏康复能显著改善慢性心力衰竭患者的心功能、运 动耐量及中医症状。 关键词：中西医结合心脏康复,慢性心力衰竭,临床效果 慢性心力衰竭是指由各种疾病引起心肌收缩功能减弱，使心脏的 血液输出量减少，不足以满足机体需要，由此产生一系列症状和体征 的临床综合征，是多种心脏疾病的终末阶段。慢性心力衰竭一旦发生， 病情进行性加重，需反复住院治疗，给个人生活、家庭经济带来沉重 的负担，同时增加了社会医疗卫生支出，心力衰竭已成为我国心血管 病领域重要的公共卫生问题。 近年来，心脏康复已经成为心血管疾病综合治疗体系中重要的组 成部分，即在规范的药物治疗基础上，通过多种干预措施，包括运动 训练、饮食指导、心理调节、定期监测各项指标和接受健康教育等， 改善患者生活质量，回归正常社会，降低心血管病患者的再住院率和 病死率。以运动训练为核心的心脏康复能减少心血管病危险因素，改 善冠脉血流，增加心肌供氧，改善心功能，提高患者的生活质量[1]。 中医康复学以阴阳五行、脏腑经络、病因病机、气血津液学说为基础， 以中医学整体观念和辨证论治为指导，强调整体康复和辨证康复，通 过精神意识驾驭形体运动，形神俱养，与西医心脏康复具有较强的互 补性，其在缓解心血管病患者的临床症状、提高生存质量等方面具有 一定的优势[2]。本研究制订了慢性心力衰竭患者的中西医结合心脏 康复模式，依据患者的个体差异，选择合适的运动方式，在慢性心力 衰竭患者治疗中取得了较好的临床效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2015 年 1 月～2016 年 1 月北京市怀柔区中医医院（以下 简称“我院”）住院的慢性心力衰竭患者 100 例作为研究对象，将其 随机分为治疗组和对照组，每组各 50 例。治疗组男 27 例，女 23 例；平均年龄（62.5±10.1）岁；病程 1～7 年，平均（4.5±2.8） 年；按照美国纽约心脏病协会（NYHA）制订的心功能分级标准，Ⅱ 级 12 例，Ⅲ级 38 例。对照组 50 例，男 29 例，女 21 例；平均年 龄（61.3±11.2）岁；病程 1.5～10 年，平均（5.6±3.1）年；NYHA 心功能分级，Ⅱ级 10 例，Ⅲ级 40 例。两组患者性别、年龄、病程 及心功能分级等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可 比性。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。 1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准慢性心力衰竭诊断参照《心脏病学》[3]中关 于慢性心力衰竭的诊断标准，心功能分级参照 NYHA 制订的心功能 分级标准[4]。 1.2.2 中医诊断标准中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导 原则（试行）》[5]。 1.3 纳入与排除标准 1.3.1 纳入标准①符合慢性心力衰竭诊断标准；②NYHA 心功能 分级Ⅱ～Ⅲ级或心功能Ⅳ级者经治疗转变为Ⅱ～Ⅲ级者；③中医诊断 为心力衰竭，于我院心力衰竭诊疗常规方案中属稳定期者；④年龄 40～75 岁；⑤受试者知情，自愿签署知情同意书。 1.3.2 排除标准①能增加病死率的因素，如急性心肌梗死、心源 性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻型心肌病、 未修补的瓣膜病、缩窄性心包炎、心脏压塞、肺栓塞、有明显感染， 以及没有控制的高血压等患者；②合并有肝、肾、造血系统、内分泌 系统等严重疾病及骨关节病、精神病者；③过敏体质者；④妊娠、哺 乳期妇女；⑤近 1 个月内参加其他临床试验者。 1.4 方法 两组患者均给予常规西医治疗，包括消除诱因，控制钠盐摄入， 依据疾病类型及个体差异给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等，以及 治疗伴随的其他疾病。 治疗组患者在常规西医治疗的基础上联合给予中西医结合心脏 康复治疗，填写生活质量评价表，在院内从Ⅰ期运动康复开始，逐渐 过渡到Ⅱ期运动康复。患者要熟悉一些客观和主观运动强度指标，如 脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。院内Ⅰ期运动康复采用步行训 练，最初 1 周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，根据个人的脉 搏、自感劳累度，开始运动时每 2～3 分钟休息 1min，运动时间可 从 1～2min 逐渐增加至 6min 以上。运动应为低水平的，靶心率比 立位休息时心率多 10～20 次/min，开始几天，不超过休息心率 5～ 10 次/min，并由固定 1 名主治医师及 2 名护士每天上午帶领学习八 段锦。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加，可过 渡到Ⅱ期运动康复。出院后依据患者个体差异（如患者病情、个人体 质、目标心率、自感劳累度等）选择合适的运动方式，其中第一种为 单纯八段锦康复，第二种为八段锦与步行相结合，第三种为八段锦与 慢跑相结合，并给予日常生活指导，行综合风险和运动风险评估，纠 正不良生活方式，评价患者运动后血压、心率、自感劳累程度等情况， 给予相应的运动处方。期间于入组后 2 周及 1、2、4 个月评价患者 的一般情况，根据患者的自身情况调整运动处方，共观察 6 个月。慢 性心力衰竭患者安全而有效的目标心率=（负荷试验中的最大心率- 静息心率）×0.6（或 0.8）+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间 应尽量错开，以避免血压下降等危险。 1.5 观察指标 1.5.1NYHA 心功能分级根据患者自觉活动能力观察治疗前后的 NYHA 心功能分级，参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5] 确定疗效标准。显效：心力衰竭基本控制或心功能提高 2 级以上者； 有效：心功能提高 1 级但不足 2 级者；无效：心功能提高不足 1 级 或心功能较前恶化。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。 1.5.26min 步行试验距离（6MWT）患者在平直的走廊里尽可 能快步行走，测定 6min 的步行距离。 1.5.3 中医疗效参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5] 制订疗效判定标准。疗效指数（%）=（治疗后得分-治疗前得分）/ 治疗前得分×100%。疗效评定标准如下，显效：临床症状、体征明 显改善，疗效指数≥70%者；有效：临床症状、体征均有好转，疗效 指数≥30%而<70%者；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或 加重，疗效指数<30%者。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。 1.6 统计学方法 采用 SPSS21.0 统计学软件对所得数据进行分析。计量资料采用 均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用 t 检验。计数资料采用百 分比表示，组间比较采用χ2 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组心功能疗效比较 治疗组心功能疗效总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。见表 1。 2.2 两组治疗前后 6min 步行试验距离比较 治疗前两组患者 6MWT 比较差异无统计学意义（P>0.05），治 疗后两组 6MWT 均较治疗前显著增加（P<0.05），且治疗组显著 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 2。 2.3 两组中医疗效比较 治疗后，治疗组中医疗效总有效率显著高于对照组，差异有统计 学意义（P<0.05）。见表 3。 3 讨论 心力衰竭系各种心脏疾病的终末阶段，心功能处于失代偿状态， 常常因劳累、感染、水电解质失衡或用药不当而诱发急性加重，甚至 死亡。随着我国人口老龄化速度的加快以及心脏疾病救治水平的提高， 心力衰竭患者日趋增多。传统治疗心力衰竭强调卧床休息，严格限制 活动，然而长时间休息或静止导致肌肉萎缩，运动耐量降低，肺通气 功能下降，血栓形成，焦虑抑郁等诸多弊端而影响患者的长期预后。 随着整体医学的发展，心力衰竭的治疗模式已从以往的改善血流动力 学模式转变为减少心血管事件发生、提高生活质量和延长寿命的治疗 模式。2009 年，ACC/AHA 成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南把运 动康复列为慢性心力衰竭患者Ⅰb 推荐证据[6]。肾素-血管紧张素- 醛固酮系统的激活是促进交感神经兴奋进而加重心功能恶化的主要 原因[7]。研究表明[8-9]，以运动为基础的心脏康复可阻断肾素-血 管紧张素-醛固酮系统的过度激活，降低交感神经张力，阻止心功能 恶化，降低心血管事件的发生率。此外，心脏康复有助于改善心肺储 备功能，提高运动耐力，降低炎症因子的表达，改善血管内皮细胞功 能[10-13]。 慢性心力衰竭属中医“心悸”“怔忡”“喘证”“水肿”“心水”等范畴， 是不同原因引起的心气、心阳亏虚，痰浊、瘀血、水饮内停，导致脏 腑功能失调的一类证候群。八段锦是我国民间广为流传的一种传统养 生健身术，属于古代养生导引法的一种，由 8 个动作组成，每一段锻 炼侧重点不同，要求形体活动与呼吸运动相结合，能整体调节人体五 脏六腑、气血经络，同时对肌肉耐力和躯体柔韧性、呼吸肌群进行锻 炼，是机体内外全面调养的健身功法。现代研究认为，八段锦能增强 心脏泵血功能，提高肺循环功能，改善血管顺应度[14-15]，且对血 压、血脂、血糖产生有利影响[16-19]。与西医单纯运动处方相比， 八段锦兼具调神、调心的特点，能在一定程度上改善睡眠，缓解不良 情绪[20-22]。最近一项 Meta 分析证明，太极拳、气功、八段锦能 降低心血管病患者的血压及血脂水平，改善心力衰竭患者的心功能 [23]。 本研究以中西医理论为指导，针对慢性心力衰竭患者制订了西医 心脏康复与中医康复相结合的康复模式，结果显示治疗组患者的 NYHA 心功能疗效、6MWT 及中医疗效均明显优于对照组，提示该 心脏康复模式能明显改善心力衰竭患者的心功能，提高运动耐量。本 研究心脏康复模式采用院内医护人员监护下心脏康复与院外自我康 复相结合的方式，方法简单易行，医疗成本低，且八段锦动作柔和缓 慢，运动量适中，适合慢性心力衰竭患者练习。 综上所述，西医心脏康复联合八段锦能显著改善心功能及临床症 状，值得临床推广应用。本研究的不足之处在于未将心力衰竭的生物 标志物脑钠肽纳入观察，日后研究应与生物标志物结合，全面反映中 西医结合心脏康复治疗慢性心力衰竭患者的临床效果。