骨科主治医师-3-2

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骨科主治医师-3-2 (总分：100 分，做题时间：90 分钟) 一、{{B}}简答题{{/B}}(总题数：25，score:100 分) 1.肩袖损伤与哪些因素有关? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(目前研究证实，肩袖损伤是多种因素共 同作用的结果。除肩袖的解剖因素外，肩袖自身的退 行性变也是主要原因，而肩峰下撞击、创伤等因素也 是导致肩袖损伤的重要原因。) 本题思路： 2.肩袖损伤的病理及临床分类如何? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩袖损伤按其损伤程度可分为挫伤、不 完全性肌腱断裂(部分厚度肩袖撕裂)和完全性肌腱断 裂(全厚肩袖撕裂)。部分厚度肩袖撕裂可分为关节 面、滑囊面和腱中部分撕裂三种类型。全厚肩袖撕裂 又可分为小撕裂(＜1cm)、中撕裂(1～3cm)、大撕裂 (3～5cm)和超大撕裂(＞5cm)，大撕裂或超大撕裂通 常产生临床症状。因此，临床上将肩袖损伤分为有症 状肩袖撕裂和无症状肩袖撕裂。) 本题思路： 3.肩袖损伤有哪些临床症状? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)外伤史：大多数病人有肩关节急性损 伤或慢性累积性劳损史。 (2)颈肩部疼痛：最典型的 疼痛是颈肩部的夜间疼痛和“过顶位”活动疼痛(当 病人的患肢高举超过自己头顶时)。 (3)肩关节无 力。 (4)肩关节主动活动受限：主要是上举和外展受 限。 (5)肌肉萎缩：病程超过 3 周者，肩周肌可出现 不同程度的萎缩，以冈上肌、冈下肌、三角肌最常 见。 (6)关节继发性挛缩：病程超过 3 个月者，肩关 节活动范围有不同程度的受限，以外展、外旋及上举 受限较明显。) 本题思路： 4.肩袖损伤的特殊体征有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)疼痛弧征阳性。 (2)撞击试验阳性。 (3)臂坠落试验阳性：被动抬高患臂至上举 90°～ 120°范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂 坠落和疼痛即为阳性。 (4)盂肱关节内摩擦音：即盂 肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦音或轧砾 音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。) 本题思路： 5.肩袖损伤的影像学检查有哪些特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)X 线平片：对本病诊断无特异性。肩 袖撕裂可使肱骨头上移，使肩峰下间隙狭窄。X 线平 片还可显示肩峰下和肩锁关节退行性变或骨赘形成， 低位肩峰或肩峰前下方钩状畸形等情况，均提示有肩 袖损伤的可能。 (2)关节造影：肩关节造影是诊断肩 袖损伤的重要方法之一。此法具有简单、廉价的优 点，对全厚肩袖撕裂的阳性诊断率较高。但关节造影 是侵入性检查，且与操作者的熟练程度有关。正常情 况下，肩峰下和三角肌下滑囊与关节腔并不相通，如 果造影剂从关节腔进入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊， 说明肩袖已有破损，根据此征象可以确定肩袖全层破 裂。另外，关节造影对冈上肌以外的肩袖肌腱撕裂和 冈上肌前后方的小撕裂，以及滑囊面的部分厚度肩袖 撕裂不易作出诊断。 (3)B 超检查：超声检查具有无 创、快速、低成本、可动态观察、反复检查等优点， 目前已成为诊断肩袖损伤和观察疗效的常用方法。B 超检查肩袖挫伤可见肩袖水肿、增厚；部分厚度肩袖 撕断裂显示肩袖缺损、萎缩变薄；全厚肩袖撕裂能显 示断裂及裂隙。 (4)MRI 造影检查：MRI 检查是目前 临床较常用于诊断肩袖损伤的方法，其无创伤、软组 织分辨力高，而且能多平面成像，可更为直观地观察 肩袖肌腱及其损伤情况。但 MRI 检查价格昂贵，使用 受到一定限制。对有急性外伤史的肩袖肌腱全层撕 裂，MRI 可表现为断裂端口回缩、裂口呈关节液样高 信号，其诊断准确性、特异性极高；而对于老年退行 性变、无明显外伤史、部分厚度肩袖撕裂病例，MRI 表现多样，诊断准确性、特异性相对较差。结合肩关 节腔造影和常规 MRI 扫描特点，MRI 肩关节腔造影既 可直观地观察肩袖肌腱的形态和信号，又能够比较准 确地评价肩袖损伤。有文献报道，MRI 肩关节腔造影 诊断肩袖撕裂的准确性可达 100%。) 本题思路： 6.如何治疗肩袖损伤? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩袖损伤治疗方法的选择取决于损伤类 型及时间，可分为保守治疗与手术治疗。保守治疗适 用于挫伤、部分厚度肩袖撕裂和全厚肩袖撕裂的急性 期。其方法包括休息、三角巾悬吊制动、口服非甾体 抗炎药、肩峰下间隙封闭治疗等。随着疼痛减轻，开 始进行渐进性的肌力增强训练，直到肩关节完全无痛 为止。对于肩袖的大型撕裂或经保守治疗无效的病 人，可行手术治疗，其方法包括传统的切开或关节镜 下肩袖重建。) 本题思路： 7.肩关节有哪些解剖生理特点? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩关节属于杵臼关节，是人体中活动最 多、活动幅度最大的关节。肩关节由肱骨头及肩胛骨 的关节盂构成。肩胛骨的后方为肩峰，前方为喙突， 借喙间韧带将两个突起相连，构成肩穹隆，三角肌被 覆于肩穹隆上，限制上肢上举及外展。肩胛骨关节面 本身周围绕有纤维软骨环，使关节窝变的较深且较 广。肩关节正常外展和前屈均可达 180°，内收 50°、后伸 40°、外旋 60°～80°、内旋 100°～ 110°。肩关节的前、后、外三方面均被三角肌覆 盖，其下方是腋窝，其中充满脂肪和神经血管。当暴 露肩关节时，要切断部分三角肌才能进入肩关节，但 不能损伤位于该肌深层自后向前走行的腋神经，否则 三角肌将萎缩(图 1，图 2)。 [*] 图 1 肩关节(冠状切面) [*] 图 2 正常肩关节的 X 线平片 ) 本题思路： 8.肩关节结核的诊断依据是什么? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)有结核病史或与结核病病人接触史。 (2)可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等全身中毒症 状。 (3)肩关节疼痛、压痛、肿胀、活动度受限，三 角肌萎缩。 (4)可出现寒性脓肿，破溃形成窦道。 (5)结核活动期红细胞沉降率增快。 (6)X 线平片可 显示肱骨头或肩关节有骨质破坏。) 本题思路： 9.肩关节结核的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩关节周围肌肉丰富，局部血运好，脓 肿易被吸收，因此曾称肩关节结核为干性骨疡，但不 多见。肩关节结核早期肩部隐痛，劳累时加重，上肢 多呈内收姿势，此时为单纯骨结核。当单纯骨结核变 成全关节结核时，由于炎性渗出液增加，关节腔内压 力升高、疼痛加重；随后脓液穿破关节囊，关节内压 力下降，局部疼痛又减轻；窦道继发化脓性感染时， 局部疼痛又加重；至晚期关节纤维强直疼痛消失。单 纯骨结核时肩关节运动仅有轻度受限。全关节结核功 能明显障碍，患臂不能高举，外旋、外展、前屈和后 伸均受限；患侧三角肌、冈上肌、冈下肌萎缩，出现 方肩畸形；伴有上肢重力，肱骨头常呈向下半脱位。 全关节结核较多见。脓肿可沿肱二头肌间沟至上臂内 侧，也可在腋前方、腋后方或腋窝内，常破溃形成窦 道。) 本题思路： 10.肩关节结核的 X 线平片表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(单纯肩关节滑膜结核时，X 线平片仅见 局部骨质疏松和软组织肿胀，有时可见关节间隙增 宽。而在肩峰、关节盂或肱骨头的病变常为中心型破 坏，或有死骨形成；肱骨大结节的病变可呈中心型、 边缘局限性模糊，或骨质破坏。晚期全关节结核，关 节严重破坏，关节间隙变窄、肱骨头变形，有时可见 半脱位。) 本题思路： 11.如何治疗肩关节结核? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)单纯骨结核：按病变的部位采取不同 的手术途径。 1)肩峰结核：部位表浅、显露较容 易，可根据病灶和脓肿的范围做纵向切口、横切口或 绕肩峰远端走向的弧形切口。若肩锁关节也被波及， 可一并切除。术后用三角巾将患肢悬吊 3 周。 2)肱 骨大结节结核：于肩峰下，围绕肱骨大结节做一切 口，若有脓肿，根据其位置切口可适当偏前或偏后。 沿切口方向，在离三角肌起点 1cm 处切断三角肌，并 连同皮肤向下牵开，显露脓肿，切开脓肿，吸净后行 病灶清除。术后用外展支架固定患肢或用三角巾悬吊 3～4 周。 3)肱骨头或关节盂结核：根据脓肿在肩前 或肩后，采用前切口或后切口进入病灶，行病灶清除 时注意勿将关节囊切开。术后固定同肱骨大结节结 核。 (2)早期全关节结核：早期全关节结核是行病灶 清除术的最佳时期。手术治疗不仅能很快治愈病变， 而且能保留大部分关节功能。年老体弱的病人不具备 手术条件，只能采用非手术疗法，但关节将最终丧失 功能。 (3)晚期全关节结核：目的是清除病灶及在功 能位融合肩关节，使患肢稳定有力。肩关节在功能位 融合后，由于肩锁、胸锁和肩胸关节的代偿，病人仍 可将上肢外展、前屈 90°，仍可胜任一般的工作。) 本题思路： 12.如何鉴别肩关节结核和肩周炎? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩关节结核与肩周炎均有肩部疼痛和功 能受限的表现，但肩关节结核起病缓慢，常有午后低 热、夜间盗汗、全身乏力、面色苍白、颧部桃红等全 身症状。由单纯骨结核发展成全关节结核者，骨质破 坏明显，骨质疏松较轻；而由于单纯滑膜结核发展成 全关节结核者，骨质破坏轻，且仅限于滑膜附着处， 但骨质疏松明显。肩关节因肌肉较厚而局部肿胀不明 显，皮肤颜色不红，故肩周炎病人常因疼痛和肌肉挛 缩而伴有运动障碍，其 X 线平片可见早期关节间隙变 窄，但如果有关节液增多时，则关节间隙增宽，软骨 下骨板可有少量破坏。) 本题思路： 13.什么是肩关节脱位?其发生机制有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩关节脱位是指组成肩关节的肱骨头与 关节盂在外力作用下发生移位，失去正常的对应关 系。肩关节脱位占全身关节脱位的 40%以上，多见于 青壮年，男性多于女性。 肩关节由关节盂和肱骨头 构成，关节盂小而浅，肱骨头呈半球形，其面积为关 节盂的 4 倍。肩关节囊薄弱松弛，活动范围大，易发 生脱位。肩关节的关节盂小，肱骨头大并且其活动范 围大，故稳定性差，易发生脱位。脱位可由直接暴力 和间接暴力引起。根据受伤的时间可分为新鲜脱位和 陈旧性脱位；根据肱骨头脱出的位置又分为前脱位和 后脱位。而前脱位最多见，并可分为盂下、喙突下、 锁骨下和胸腔内脱位。当跌倒时，手掌或肘着地，上 肢内旋后伸，由于传导暴力或杠杆外力的作用，随暴 力大小可分别造成盂下、喙突下或锁骨下前脱位。) 本题思路： 14.肩关节脱位有哪些临床表现? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤 史，常有肩部疼痛、肿胀和功能障碍。患肢处于轻度 外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂，外观 呈“方肩”畸形(图 1)，肩峰明显突出，肩峰下空 虚；在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。患肢轻 度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不 能同时接触对侧肩部。上臂外侧贴放一直尺可同时接 触到肩峰与肱骨外上髁(直尺试验)。X 线检查可明确 脱位类型和确定有无骨折情况(图 2)。应注意检查有 无合并症，肩关节脱位病例有 30%～40%合并大结节 骨折，也可发生肱骨外科颈骨折或肱骨头压缩骨折； 有时合并关节囊或关节盂缘自前面附着处撕脱，愈合 不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头腱可向后滑 脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可 被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以损 伤腋动脉。肩关节后脱位的临床症状不如前脱位明 显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在 肩胛下部可以摸到突出的肱骨头，上臂略呈外展及明 显内旋的姿势，肩部头脚位 X 线平片可明确显示肱骨 头向后脱位。 [*] 图 1 肩关节脱位的“方肩”畸形 [*] 图 2 肩关节脱位的 X 线平片 ) 本题思路： 15.肩关节脱位的手法复位方法有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)足蹬法(Hippocrate 法)：病人仰 卧，医师位于患侧，双手握住病人患肢腕部，足跟置 于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足 跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。 复位时可听到响声。 (2)科氏法(Kocher 法)：此法 在肌肉松弛下进行，容易成功，切勿用力过猛，防止 肱骨颈受到过大的扭转力而发生骨折。手法步骤：医 师一手握病人腕部，屈肘到 90°，使肱二头肌松 弛，另一手握病人肘部，持续牵引，轻度外展，逐渐 将上臂外旋，然后使肘部沿胸壁近中线内收，再内旋 上臂，此时即可复位。复位同时可听到响声。 (3)牵 引推拿法：病人仰卧，一助手用布单套住胸廓向健侧 牵拉，第二助手用布单通过腋下套住患肢向外上方牵 拉，第三助手握住患肢手腕向下牵引并外旋内收，三 方同时缓慢持续牵引。医师用手在腋下将肱骨头向外 推送还纳复位。两人也可做牵引复位。) 本题思路： 16.哪些肩关节脱位的病人需要手术治疗? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(大部分肩关节脱位的病人通过手法即可 复位，但有少数肩关节脱位病人需要手术复位。其适 应证为肩关节前脱位并发肱二头肌长头腱向后滑脱阻 碍手法复位者；肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱 骨头与关节盂之间影响复位者；合并肱骨外科颈骨 折，手法复位不能整复者；合并喙突、肩峰或关节盂 骨折，移位明显者；合并腋部大血管损伤者。) 本题思路： 17.陈旧性肩关节脱位应怎样处理? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(脱位在 3 个月以内、年轻体壮、脱位的 关节仍有一定的活动范围、X 线平片显示无骨质疏松 和关节内外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行 患侧尺骨鹰嘴牵引 1～2 周；如果脱位时间短，关节 活动障碍轻者也可不做牵引。复位在全身麻醉下进 行，先行肩部按摩和轻轻的摇摆活动，以解除粘连， 缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用牵引推拿法 或足蹬法，复位后的处理与新鲜脱位者相同。 必须 注意的是，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经 血管损伤。若手法复位失败，或脱位已超过 3 个月， 对于青壮年伤员，可考虑手术复位。若发现肱骨头关 节面已严重破坏，则应考虑行肩关节融合术或人工关 节置换术。肩关节复位手术后，活动功能不满意者， 可加强肩部活动；对老年病人，不宜行手术治疗。) 本题思路： 18.什么是肩锁关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩锁关节脱位是指锁骨外端与肩峰相连 的关节发生脱位、移位，失去相应的对应关系(下 图)。 [*] 肩锁关节脱位 ) 本题思路： 19.肩锁关节脱位的分型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)第一型：肩锁关节囊与韧带扭伤，并 无确切的韧带断裂。 (2)第二型：肩锁关节囊与韧带 破裂，锁骨外侧端“半脱位”。 (3)第三型：肩锁韧 带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱 位”。) 本题思路： 20.肩锁关节脱位的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)第一型：在肩锁关节处有轻度肿胀与 压痛，临床检查与 X 线平片都不能发现锁骨外侧有 “半脱位”或“真性脱位”。 (2)第二型：在肩锁关 节处与第一型有相同的体征，与对侧相比较，锁骨外 侧端较高，用力按压有弹性感。X 线平片上可看到锁 骨外侧端隆起，与对侧比较，至少 1/2 以上已脱位， 但不是完全陛脱位。 (3)第三型：锁骨的外侧端已隆 出于肩峰的上方，局部肿胀也比上述两型严重，肩关 节活动也受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节 疼痛。) 本题思路： 21.肩锁关节脱位的治疗措施有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：((1)第一型：不必特殊处理，用三角巾悬 吊数日即可。 (2)第二型：有多种处理方法。①按第 一型处理，因为并不是每个第二型病例都会有慢性疼 痛；一旦出现疼痛，再行手术也不迟；②采用压垫与 吊带强迫锁骨外侧端复位，这种方法只适用于儿童； ③电视透视下闭合复位与内固定，在局部麻醉下，由 助手压住锁骨外侧端做闭合复位，术者在电视透视监 护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内；④切开复 位及张力带法固定。 (3)第三型：应手术治疗，有两 种手术方法比较常见，即切开复位与张力带法固定、 再加做锁骨-喙突拉力螺钉固定术。) 本题思路： 22.胸锁关节脱位的类型有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(锁骨内端与胸骨柄的锁骨切迹发生脱 位、移位，失去对应关系，称为胸锁关节脱位。胸锁 关节脱位包括锁骨内端向上、向前突出的前脱位和锁 骨内端向下、向后突出或锁骨头向胸骨柄后内方滑动 的后脱位。) 本题思路： 23.胸锁关节脱位的临床表现有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(胸锁关节部位疼痛、肿胀，颈部向前和 患侧屈曲，抬头和肩部活动均可诱发疼痛，深呼吸、 打喷嚏可使疼痛加剧，关节畸形、锁骨内侧端松弛， 压痛(+)。前脱位可见锁骨内侧端向前突出，并有异 常活动。当锁骨头压迫气管和食管时，可有窒息感和 吞咽困难。若刺破肺尖可产生皮下气肿，触诊时胸锁 关节部空虚。) 本题思路： 24.如何治疗胸锁关节脱位? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(胸锁关节脱位轻度损伤者，主要是对症 处理。其上肢做三角巾悬吊固定，最初 24～36 小时 内局部用冰袋冷敷，以后热敷，4～5 日后逐渐实施 功能锻炼，一般 10～14 日可完全恢复。脱位程度较 重者，可采用切开复位、克氏针或张力带内固定术 (下图)。陈旧性脱位者，可采用锁骨内端切除术。 [*] 胸锁关节脱位采用张力带方式固定 ) 本题思路： 25.肩胛骨骨折的解剖生理特点有哪些? 【score:4 分】 ______________________________________________ ____________________________________________ 正确答案：(肩胛骨为三角形的扁骨，位于胸廓上方 两侧偏后。肩胛骨平面与胸廓冠状面成 30°～40° 角(下图)。肩胛骨骨折较为少见，文献报道仅为 0.4%～1%。肩胛骨骨折按解剖部位可分为肩胛骨体部 骨折、肩胛颈部骨折、肩胛冈骨折、关节盂骨折、喙 突骨折和肩峰骨折。肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折的 常见类型，多为粉碎性骨折。其骨折线可为斜行、纵 行或星形，也可贯通至肩胛冈。由于肩胛骨被肌肉、 筋膜紧紧包裹，骨折移位多不明显。 [*] 肩胛骨的解剖标志(前面观) ) 本题思路：